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Disfagia Post Ictus de Circulación
Posterior: evaluación y tratamiento.
A propósito de un caso.
Sonia Nieto Cadalso
Logopeda especializada en neurologopedia y disfagia en el Hospital de la Esperanza,
Barcelona. Docente de prácticas de alumnas de Grado de Logopedia impartido por la FUB
(Fundación Universitária del Bages), Universidad Autónoma de Barcelona.
Que és la disfagia?
• Es un trastorno que afecta a la habilidad para tragar, muy
frecuente en pacientes que han sufrido un AVC
• Está relacionada con la disfunción del IX (glosofaríngeo) y el X
(Vago) par craneal.
PREVALENCIA DISFAGIA AVC
GRADO DE SEVERIDAD
Lesiones hemisf. izquierdo
Disfagia
NO disfagia
2750%
50%
Lesiones en Hemisf. derecho
+ aspiraciones
+
Aspiraciones
Disfagia en AVC Tronco Cerebral
• La disfagia es una alteración muy común en este tipo de AVC.
PREVALENCIA DISFAGIA
Lesiones
Bilaterales de
Tronco
Lesiones
Unilaterales
Tronco
TIPO AFECTACIÓN
Dismotilidad
Simetría faríngea
71%
13%
Relajación EES
Diagnóstico de la Disfagia
Métodos Clínicos
• Exploración Física
• Test deglución: MECV
Exploraciones
Complementarias
• Vídeofluorosocopia (“Gold
Standard”)
• Manometrias, FESS
Objetivo Estudio
Describir y valorar las alteraciones provocadas
por un ictus bilateral de circulación posterior
Establecer un tratamiento multimodal con una
temporalidad de 9 meses
Caso Clínico
Paciente de 70 años que ingresa
post ictus de pedúnculo
cerebeloso-protuberancia derecha.
• Antecendentes: Ictus pedúnculo cerebeloso-derecho izquierdo,
HTA, cardiopatia hipertensiva, diabetes Mellitus II, dislipemia.
• Al ingreso se realiza: angioplástia y stent de tronco basilar;
colocación de SNG por alto riesgo de desnutrición,
deshidratación y pérdida de >10kg en 2 meses.
Metodologia
• Exploración Física: pares craneales (VII, IX,X,XII) y OBF, MECV.
• Exploración videofluoroscópica: parámetros de eficacia y
seguridad de la fase oral y faríngea.
• Temporalidad: 9 meses /5 sesiones semanales de 45’
• Evaluación de la evolución clínica:
videofluoroscópicos + 3 exploraciones clínicas
3
controles
Intervención Terapeútica
OBJETIVO GENERAL
Mejorar la fisiologia de la deglución, así como el tono, sensibilidad y
motricidad de estructura oral y de la musculatura suprahioidea.
• Mejorar tonicidad lingual y de orbiculares
1era Etapa. • Reducir protrusión lingual instaurando respiración nasal
3 meses
• Estimular reflejo deglutorio
• Mejorar tonicidad y sensibilidad lingual, de orbiculares, muscul. faríngea y
suprahioidea
2da Etapa.
6 meses • Reducir grado de obertura bucal
• Instaurar reflejo deglutorio autónomo sin estímulo externo
3era Etapa. • Aumentar fuerza de propulsión lingual
9 meses
1 era Etapa. 3 meses. Videofluoroscopia
Insuficiencia
sello palatogloso
Alto resíduo en
valécula, hipofaringe y
EES (25-50%)
Aspiración deglutoria por
déficit en el cierre del
vestíbulo laríngeo
Pérdida <25% bolo
Sello labial deficitario
Aspiración
postdeglutoria por
rebosamiento de resíduo
en valécula
 Deglución fraccionada
 Falta de sensación de
resíduo oral
Reflejo nauseoso no
presente
1era Etapa. Exploración Física
MECV
• Tos, sello labial incompetente, resíduo oral, deglución fraccionada y
resíduo faríngeo a 5, 10 néctar y a 5cc puding. A 5cc líquido cambio
de voz con tos tardía, alteración del sello labial.
EXPLORACIÓN
FÍSICA
• Parálisis facial derecha central hipertónica y parálisis facial izquierda
supranuclear hipotónica. Hipotonia lingual severa. Sialorrea.
Respiración bucal. Pérdida sensitiva del tercio posterior lingual.
Movimientos linguales nulos. Apraxia. Alto residuo oral.
LENGUAJE
ORAL
• Lenguaje fluente, organizado gramaticalmente y con contenido
informativo adecuado. Habla con abundantes imprecisiones
articulatorias con importante componente apráxico e hipotonicidad
severa de OBF.
Intervención. 1era Etapa
 Ejercicios analíticos durante 15-20’ para ampliar la extensión de las
estructuras trabajadas
 Musculatura lingual y orbicular del labio:
 Presiones contralaterales
 Co –contracciones con presiones firmes y aleatorias en orbicular y lengua
para provocar contracción muscular
 Tracción por detrás de los labios (3-4 seg.)
 Presiones firmes y continuas entre el labio superior y nariz para estimular
el cierre y reducir el babeo.
 Tapping por debajo de la mandíbula para crear sensación de cierre.
 Maniobra de Masako sin deglución (reducción residuo valécula)
 Maniobra de Mendelson (mejorar ascenso y anteriorización del hioides)
como alternativa a la de Shaker
2ª Etapa. 6 meses
Correcta recepción del
bolo. Sello labial
competente
 Deglución fraccionada
 Falta de sensación de
residuo oral
 Reflejo nauseoso no
presente
Insuficiencia sello
palatogloso y debilidad en
la propulsión del bolo
Persiste aspiración por déficit
en cierre del vestíbulo
laríngeo y rebosamiento de
bolo desde EES
Exploración
Física
• Reducción de la hipertonia hemilado derecho. Aumento
tonicidad hemilado izquierdo. Movimientos linguales de
elevación, descenso, lateralización y retropulsión correctos.
Reducción apráxia. Alteración moderada de sello labial. No
babeo. Menor residuo oral.
Intervención. 2ª Etapa
 Combinación de ejercicios analíticos iniciales
 Ejercicios de incremento sensorial:
 Estimulación térmica en orbiculares del labio y lengua mediante pases rápidos
de hielo y en los pilares anteriores de la faringe (4-5 veces en cada lado)
 Estimulación gustativa: combinaciones de salado-dulce
 Estimulación sensitiva: vibraciones con cepillo eléctrico
 Masajes en el músculo mentoniano para potenciar la acción del mismo
(elevación del labio)
 Masajes mediante movimientos anteroposteriores en dirección al cuello y
presión firme para inhibir protrusión lingual
 Entrenamiento respiratorio para instaurar respiración nasal
 Entrenamiento deglutorio: administración de 1,5ml de bolo
3ª Etapa. 9 meses
 Deglución fraccionada sólo a 10N resto
única deglución
 Disminución del resíduo oral respecto
a la anterior
 Reflejo nauseoso presente
Sello palatogloso más competente
Disminución de residuo en
valécula
Penetración por rebosamiento
desde EES
Exploración
Física
• Reducción de la hipertonia hemilado derecho. Aumento
tonicidad hemilado izquierdo. Movimientos linguales de
elevación, descenso, lateralización y retropulsión correctos.
Reducción apráxia. Sello labial competente. No babeo
Intervención. 3ª Etapa
 Combinación de todos los ejercicios anteriores (ejercicios analíticos +
incremento sensorial + entrenamiento deglutorio).
 Estimulación gustativa con pequeños bolos agrios (2-3 gotas de zumo
de limón) para facilitar la respuesta deglutoria.
 Entrenamiento del cierre velofaríngeo, aumentando la presión intraoral
realizando 3 inspiraciones contra presión de 5 cm tres veces al dia.
Dificultades
• Apraxia bucolingual
• Rigidez cervical severa que no permitió realizar:
– Maniobra de Shaker como ejercicio de potenciación de la musculatura
suprahioidea para mejorar la apertura del EES
– Flexión cervical anterior como medida de protección
– Trabajo de abducción de cuerdas para facilitar cierre de vestíbulo
faríngeo
• Medicación anticoagulante del stent (no permitió colocació de PEG).
• El componente apráxico y la fatiga no permitieron poner en práctica las
maniobras de deglución supraglótica o super praglótica descritas por
Logemman.
Resultados
• Evolución lenta pero favorable
• Mejoría de los parámetros de eficacia de la fase oral (no babeo, sello
palatogloso más competente, deglución única en todas las consistencias
menos 10N) y faríngea (disminución de resíduo en valécula)
• Mejora de la tonicidad en general de OBF
• Aumento del número y velocidad de degluciones: 3-4 segundos frente a
los 7-9 seg. Entre deglución y deglución. Degluciones a demanda por falta
de sensibilidad en cavidad oral.
• Recuperación del reflejo nauseoso
• Mejoria articulatoria: de disartria fláccida severa a disartria moderada
• Respiración nasal y cierre mandibular practicamente completo