Aproximación al diagnóstico de las masas

APROXIMACION AL DIAGNOSTICO DE LAS
MASAS MEDIASTINICAS MEDIANTE LOS
DIFERNTES METODOS DE IMAGEN
• 7º congreso sociedad castellano manchega de patología respiratoria
• Albacete 13-14 de marzo de 2015
• Facultad de medicina UCLM
• Dr. Miguel Villar
• Adjunto al servicio de radiodiagnóstico del CHUA
14-02-2015
DIVISION DEL MEDIASTINO
• El mediastino es una estructura situada a nivel central en la caja torácica que
está limitada:
• Lateralmente por la pleura
• Superiormente por el estrecho torácico
• Anteriormente por el esternón
• Inferiormente por el diafragma
• Posteriormente por la columna
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DIVISION DEL MEDIASTINO
• En su interior existen multiples estructuras :
• Viscerales ( corazón, esófago, traquea, timo..).
• Vaculares ( vena cava, aorta, TSA…).
• Ganglionares
• Neuronales ( nervio vago, recurrente laríngeo, esplancico )
• Mesenquimales
• Se ha intentado crear una división arbitraria en la que se han
utilizado límites no anatómicos y limites anatómicos
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Radiografía simple de tórax

Existen varias clasificaciones :


Anatómica clásica

Mediastino superior

Mediastino inferior ( anterior, medio y posterior)
Radiológica clásica ( Felson)


Mediastino anterior , medio y posterior
Radiológica actual modificada.

Mediastino anterior , medio y posterior
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DIVISION DEL MEDIASTINO
Anotómica
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Radiológica
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Modificada
DIVISION DEL MEDIASTINO
• Qué contiene el mediastino anterior.
• Timo
• Ganglios
• Grasa
• Vasos mamarios internos
• Tiroides
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DIVISION DEL MEDIASTINO
• Que contiene el mediastino
• TSA
• Vasos pulmonares
medio:
• Corazón
• Tráquea y bronquios principales
• Pericardio
• Ganglios
• Aorta ascendente y cayado
• Nervio frénico y recurrente
laríngeo
• VCS y VCI
• grasa
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DIVISION DEL MEDIASTINO
• Que contiene el mediastino
• Ganglios
posterior:
• grasa
• Esófago
• Aorta descendente
• Ácigos y hemiácigos
• Conducto torácico
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• Nervio vago y esplácnico
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DIVISION DEL MEDIASTINO
• Patología mas frecuente en mediastino anterior
• Bocio ( T tiroides)
• Adenopatías ( T terrible linfoma)
• Lesiones tímicas ( T timoma)
• Tumores de células germinales ( T teratoma)
• Grasa epicárdica o mesentérica
• Hemangiomas y linfangiomas
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DIVISION DEL MEDIASTINO
• Patología mas frecuente en mediastino medio
• Adenopatías
• Aneurismas aórticos
• Aumento del tamaño vasos pulmonares
• Quistes duplicación
• Quistes pericárdicos
• Tumores cardiacos
• Lesiones traqueales
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DIVISION DEL MEDIASTINO
• Patología mas frecuente en mediastino posterior
• Hernia de hiato y lesiones esofágicas
• Quiste duplicación
• Aneurisma aorta descendente
• Tumores neurogénicos
• Meningoceles laterales
• Hematopoyesis extramedular
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DIFERNTES METODOS DE IMAGEN
• Radiografía tórax
• RXVI
• TC
• Medicina Nuclear
• RM
• Ecografía
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Radiografía simple de tórax
• Que son los rayos X
• Proyecciones estándar
• Proyecciones especiales
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Radiografía simple de tórax
• Los RX son parte del espectro de radiaciones
electromagnéticas







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ondas de radio
microondas
infrarrojos
luz visible
luz ultravioleta
rayos x
rayos gamma.
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Radiografía simple de tórax
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Radiografía simple de tórax
• Fueron descubiertos en 1985 por Roentgen en 1895
• Propiedad de penetración en la materia
• Efecto luminiscente al incidir sobre ciertas sustancias
• Efecto fotográfico o ennegrecimiento de películas fotográficas
• Efecto ionizante o efecto de añadir o quitar electrones a los gases
• Efecto biológico
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Radiografía simple de tórax
• Rx postero anterior
• Rx lateral
• Proyecciones especiales
lordótica
antero posterior
sedestación
espiración
estudios baritados sin o con fluoroscopia.
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Radiografía simple de tórax
• La Rx de tórax ha sido y sigue siendo la prueba de diagnostico inicial en
la valoración de patología mediastínica.
• Esta patología se asocia a una alteración en el contorno mediastínico.
• Por tanto es fundamental un preciso conocimiento de la anatomía normal
y de los diferentes recesos y líneas mediastínicas.
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Radiografía simple de tórax

Línea de unión anterior y posterior

Línea aórtica descendente

Línea partraqueal derecha e izquierda

Silueta cardíaca

Línea traqueal posterior

Líneas para vetebrales

Línea aorto pulmonar

Receso pleuro ácigos esofagica

Línea VCS y subclavia izquierda
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• Línea de unión anterior
• 1-2 mm
• Formada por la unión de la
pleura visceral y parietal de
LLSS a nivel retroestrnal
• Línea de unión posterior
• 1-2 mm
• Formada por la unión de la pleura
visceral y parietal de LLSS a nivel
supraesternal
• Línea paratraqueal derecha
• 4 mm
• Formada por la reflexión de
pleura visceral y parietal en el
margen derecho traqueal
• Línea paratraqueal izquierda
• 4 mm
• Formada por la reflexión de pleura visceral y
parietal en el margen izquierdo traqueal
• Línea aorto pulmonar
• Formada por la reflexión de
pleura visceral y parietal
entre el botón aórtico y cono
pulmonar
• Línea pleuro ácigos
esofágica
• Formada por la reflexión de
pleura mediastinica sobre
esófago y ven ácigos desde
cayado hasta hiato.
• Línea paravertebrales
• 4 mm
• Formada por la reflexión de
pleura sobre cuerpos
vertebrales desde cayado
hasta diafragma.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC
• El primer scanner data de los años 70 creado por Housfield.
• En los 80 se desarrollo la tecnología axial. 4 generaciones
• En los 90 comienza el gran desarrollo tecnológico con la tecnología helicoidal
• Y es a principios del nuevo siglo cuando surge la tecnología mulltidetector o
multicorte ( TCMD)
• 4,16,40,64,128,256,
• Doble fuente o duales
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TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC
• La tecnología TCMD ha conseguido lo que conocemos como voxel
isotrópico.
• Resolución espacial igual en los tres ejes.
• Debido a espesor de corte inferior a 1 mm
• Esto también permite la mejoría en los estudios VR y 3D
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TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC
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TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC
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TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC
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TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC
• A menor espesor de corte mayor radiación
• criterio ALARA.
• (As Low As Reasonably Achievable).
• Es decir, “tan bajo como sea razonablemente
posible
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TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC
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TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC
• Sin embargo la valoración radiológica a pesar de la
espectacularidad de las imágenes sigue estando en lo que
conocemos como imágenes fuente o “raw data”.
• Es decir lo que los radiólogos seguimos utilizando para el
diagnostico en la imagen fuente o axial.
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TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC
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TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC
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TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC
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TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC
• Evidentemente la clasificación utilizada en RX de división
mediastínico en tres compartimentos también es aplicable al TC.
• Anterior
• Medio
• posterior
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TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC
• A la hora del diagnóstico semiológico por TC tendremos en
cuenta los siguientes criterios:
• Localizacion ( anterior, medio, posterior)
• Tamaño
• Componentes densitométricos
• Liquido
• Grasa
quístico, necrótico.
lipoma, teratoma.
• Tipo de realce
• Evolución en el tiempo ( imprescindible correlación con estudios
previos).
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TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC
• Masas mediastínicas anteriores
• Masas tiroideas
• Masas tímicas
• Bocio
• Carcinoma
• Hiperplasia tímica
• Timoma
• Masas del seno cardiofrénico
• Linfoma
• Hodgkin
• No Hodgkin
•
•
•
•
• Tumores de células germinales
• Teratoma
• Dermoide
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Grasa pericárdica
Quistes pericárdicos
Linfoadenopatía metastásica
Hernia de Morgagni
TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC
• Masas del mediastino medio
• Vascular
• Adenopatías metastásicas
• Arco aórtico derecho
• Anomalías venosas (ácigos como
continuación de la vena cava)
• Carcinoma broncogénico
• Otros orígenes
• Linfoma
• Patología esofágica
• Hodgkin
• No Hodgkin
•
•
•
•
• Adenopatías inflamatorias
• Tuberculosis
• Histoplasmosis
• Sarcoidosis
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Hernia de hiato
Acalasia
Carcinoma
Varices esofágicas
• Miscelánea
• Lipomatosis mediastínica
• Quistes broncogénicos
• Tumores traqueales primarios
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TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC
• Masas mediastínicas posteriores
• Inflamación
• Neoplasias neurales
• Absceso paraespinal (tuberculosis)
• Sarcoidosis
• Schwanoma
• Neurofibroma
• Ganglioneuroma
• Vascular
• Aneurisma aórtico
• Neoplasias no neurales
• Linfoma
• Metástasis (carcinoma broncogénico)
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• Miscelánea
• Hernia de Bochdaleck
• Hematopoyesis extramedular
TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC
Timoma
Bocio
Adenopatias
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Teratoma
Ganglioneuroma
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RESONANCIA MAGNETICA RM
• Los principios físicos de la RM giran entorno al protón de hidrogeno H+.
• Sabemos que sometidos a un campo magnético o imán éstos se alinean al eje de ese campo.
• Al someterlos a pulsos de radiofrecuencia conseguimos desestabilizarlos y recoger la señal
eléctrica que emiten hasta que se vuelven a alinear.
• En función de los tiempos de relajación de cada tejido obtendremos imágenes potenciadas en
espin eco T1 o T2 STIR DP.
• Si por el contrario sometemos a los protones a cambios de gradiente obtendremos imágenes
ultrarrápidas conocidas como ECO de gradiente, BALANCE, DIFUSION , PERFUSION…
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RESONANCIA MAGNETICA RM
• Mayor capacidad de discriminación entre los diferentes tejidos
• Grasa, sangre…… hiperintenso en T1.
• Quites ………………. Hiperintenso en T2.
• Edema , abscesos… Hiperintensos en STIR , DWI
• Tumoraciones solidas.. Hiperrealice tras la administración de gadolinio.
• Composición bioquímica …Espctroscopia
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RESONANCIA MAGNETICA RM
Sangre negra T1
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Sangre blanca T2
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Coronal T2
RESONANCIA MAGNETICA RM
Quiste tímico T1 y T2
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Timoma T1 sin y con
gadolinio
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RESONANCIA MAGNETICA RM
Teratoma secuencia
balance T2 y supresión
grasa
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Teratoma
secuencia fase y
fuera de fase
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RESONANCIA MAGNETICA RM
• Difusión y perfusión.
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ULTRASONIDOS – ECOGRAFIA
Las propiedades físicas del diagnostico de la ecografía consiste en la emisión y recepción
de ondas sonoras a través del cuerpo así como su transformación en imagen tipo M, B o
asociando el efecto Doppler
Utilizamos sonidos de alta frecuencia o ultrasonidos ( > 20000Hz)
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ULTRASONIDOS – ECOGRAFIA
• No es la técnica de primera elección en el estudio del mediastino debido a la mala ventana
sónica que este tiene debido a que ni el hueso ni el gas son buenos transmisores del sonido
• Clásicamente hay tres abordajes:
• Supraesternal.
• Subcostal
• Paraestenal.
• Actualmente en alza por el uso endoscópico
• Ecoendoscopia transesofágica
• Ecoendoscopia transbronquial.
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ULTRASONIDOS – ECOGRAFIA
• Semiológicamente podemos hacer una aproximación diagnostica por el comportamiento de la
lesiones:
• Anecoicas…….Quistes
• Tabicadas…….Hemangiomas, Linfangiomas..
• Solidas ……….. Timomas, tumores neurogénicos, adenopatías..
• Mixtas…………..Bocio, teratoma …
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ULTRASONIDOS – ECOGRAFIA
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ARTERIOGRAFIA- RXVI
• La arteriografía diagnostica consiste en la introducción de un catéter en una arteria de
forma selectiva ( aorta, bronquiales, pulmonares, intercostales) .
• Realizar un mapa vascular de alta resolución mediante un tubo de Rx y con técnica de
escopia.
• A la vez que administras contraste yodado
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ARTERIOGRAFIA- RXVI
• Una vez realizado el diagnostico se puede además realizar la intervención terapéutica
necesaria para cada patología.
• Embolización…tumores hipervasculares previo a la cirugía. Lesiones con sangrado activo
• Alcoholización…quistes hidatídicos
• Colocación de endoprótesis….Aneurismas
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ARTERIOGRAFIA- RXVI
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MEDICINA NUCLEAR
• Gammagrafia o escintografia
• Inyección de un radiotrazador o isotopo radiactivo y se recoge la señal de los fotones emitidos en una
gammacamara proyectada sobre un escáner de todo el cuerpo.
• Tiroides……Iodo radiactivo (I-131).
• Paratiroides….Tecnecio-sestamibi (99m TC sestamibi).
• Feocromocitoma ..Metaiodobencilguanidina.
• PET-TAC:
• La PET con 2-(F)-fluoro-2-desoxi-Dglucosa(PET-FDG) se basa en el elevado metabolismo de la glucosa en el
interior de las células tumorales en comparación con las células sanas, que se produce como resultado de un
incremento en la expresión de las proteínas transportadoras de la glucosa como la GLUT1 y de la hexoquinasa
(una enzima que fosforila la glucosa).
• Posteriormente se realiza una adquisición tomográfica en un TC y en una cámara gammagráfica y se fusionan las
imágenes
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MEDICINA NUCLEAR
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¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!!
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