Aproximación al diagnóstico de las masas
APROXIMACION AL DIAGNOSTICO DE LAS MASAS MEDIASTINICAS MEDIANTE LOS DIFERNTES METODOS DE IMAGEN • 7º congreso sociedad castellano manchega de patología respiratoria • Albacete 13-14 de marzo de 2015 • Facultad de medicina UCLM • Dr. Miguel Villar • Adjunto al servicio de radiodiagnóstico del CHUA 14-02-2015 DIVISION DEL MEDIASTINO • El mediastino es una estructura situada a nivel central en la caja torácica que está limitada: • Lateralmente por la pleura • Superiormente por el estrecho torácico • Anteriormente por el esternón • Inferiormente por el diafragma • Posteriormente por la columna DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 DIVISION DEL MEDIASTINO • En su interior existen multiples estructuras : • Viscerales ( corazón, esófago, traquea, timo..). • Vaculares ( vena cava, aorta, TSA…). • Ganglionares • Neuronales ( nervio vago, recurrente laríngeo, esplancico ) • Mesenquimales • Se ha intentado crear una división arbitraria en la que se han utilizado límites no anatómicos y limites anatómicos DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 Radiografía simple de tórax Existen varias clasificaciones : Anatómica clásica Mediastino superior Mediastino inferior ( anterior, medio y posterior) Radiológica clásica ( Felson) Mediastino anterior , medio y posterior Radiológica actual modificada. Mediastino anterior , medio y posterior DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 DIVISION DEL MEDIASTINO Anotómica DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE Radiológica 14-02-2015 Modificada DIVISION DEL MEDIASTINO • Qué contiene el mediastino anterior. • Timo • Ganglios • Grasa • Vasos mamarios internos • Tiroides DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 DIVISION DEL MEDIASTINO • Que contiene el mediastino • TSA • Vasos pulmonares medio: • Corazón • Tráquea y bronquios principales • Pericardio • Ganglios • Aorta ascendente y cayado • Nervio frénico y recurrente laríngeo • VCS y VCI • grasa DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 DIVISION DEL MEDIASTINO • Que contiene el mediastino • Ganglios posterior: • grasa • Esófago • Aorta descendente • Ácigos y hemiácigos • Conducto torácico DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE • Nervio vago y esplácnico 14-02-2015 DIVISION DEL MEDIASTINO • Patología mas frecuente en mediastino anterior • Bocio ( T tiroides) • Adenopatías ( T terrible linfoma) • Lesiones tímicas ( T timoma) • Tumores de células germinales ( T teratoma) • Grasa epicárdica o mesentérica • Hemangiomas y linfangiomas DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 DIVISION DEL MEDIASTINO • Patología mas frecuente en mediastino medio • Adenopatías • Aneurismas aórticos • Aumento del tamaño vasos pulmonares • Quistes duplicación • Quistes pericárdicos • Tumores cardiacos • Lesiones traqueales DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 DIVISION DEL MEDIASTINO • Patología mas frecuente en mediastino posterior • Hernia de hiato y lesiones esofágicas • Quiste duplicación • Aneurisma aorta descendente • Tumores neurogénicos • Meningoceles laterales • Hematopoyesis extramedular DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 DIFERNTES METODOS DE IMAGEN • Radiografía tórax • RXVI • TC • Medicina Nuclear • RM • Ecografía DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 Radiografía simple de tórax • Que son los rayos X • Proyecciones estándar • Proyecciones especiales DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 Radiografía simple de tórax • Los RX son parte del espectro de radiaciones electromagnéticas DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE ondas de radio microondas infrarrojos luz visible luz ultravioleta rayos x rayos gamma. 14-02-2015 Radiografía simple de tórax DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 Radiografía simple de tórax • Fueron descubiertos en 1985 por Roentgen en 1895 • Propiedad de penetración en la materia • Efecto luminiscente al incidir sobre ciertas sustancias • Efecto fotográfico o ennegrecimiento de películas fotográficas • Efecto ionizante o efecto de añadir o quitar electrones a los gases • Efecto biológico DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 Radiografía simple de tórax • Rx postero anterior • Rx lateral • Proyecciones especiales lordótica antero posterior sedestación espiración estudios baritados sin o con fluoroscopia. DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 Radiografía simple de tórax • La Rx de tórax ha sido y sigue siendo la prueba de diagnostico inicial en la valoración de patología mediastínica. • Esta patología se asocia a una alteración en el contorno mediastínico. • Por tanto es fundamental un preciso conocimiento de la anatomía normal y de los diferentes recesos y líneas mediastínicas. DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 Radiografía simple de tórax Línea de unión anterior y posterior Línea aórtica descendente Línea partraqueal derecha e izquierda Silueta cardíaca Línea traqueal posterior Líneas para vetebrales Línea aorto pulmonar Receso pleuro ácigos esofagica Línea VCS y subclavia izquierda DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 • Línea de unión anterior • 1-2 mm • Formada por la unión de la pleura visceral y parietal de LLSS a nivel retroestrnal • Línea de unión posterior • 1-2 mm • Formada por la unión de la pleura visceral y parietal de LLSS a nivel supraesternal • Línea paratraqueal derecha • 4 mm • Formada por la reflexión de pleura visceral y parietal en el margen derecho traqueal • Línea paratraqueal izquierda • 4 mm • Formada por la reflexión de pleura visceral y parietal en el margen izquierdo traqueal • Línea aorto pulmonar • Formada por la reflexión de pleura visceral y parietal entre el botón aórtico y cono pulmonar • Línea pleuro ácigos esofágica • Formada por la reflexión de pleura mediastinica sobre esófago y ven ácigos desde cayado hasta hiato. • Línea paravertebrales • 4 mm • Formada por la reflexión de pleura sobre cuerpos vertebrales desde cayado hasta diafragma. TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC • El primer scanner data de los años 70 creado por Housfield. • En los 80 se desarrollo la tecnología axial. 4 generaciones • En los 90 comienza el gran desarrollo tecnológico con la tecnología helicoidal • Y es a principios del nuevo siglo cuando surge la tecnología mulltidetector o multicorte ( TCMD) • 4,16,40,64,128,256, • Doble fuente o duales DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC • La tecnología TCMD ha conseguido lo que conocemos como voxel isotrópico. • Resolución espacial igual en los tres ejes. • Debido a espesor de corte inferior a 1 mm • Esto también permite la mejoría en los estudios VR y 3D DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC • A menor espesor de corte mayor radiación • criterio ALARA. • (As Low As Reasonably Achievable). • Es decir, “tan bajo como sea razonablemente posible DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC • Sin embargo la valoración radiológica a pesar de la espectacularidad de las imágenes sigue estando en lo que conocemos como imágenes fuente o “raw data”. • Es decir lo que los radiólogos seguimos utilizando para el diagnostico en la imagen fuente o axial. DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC • Evidentemente la clasificación utilizada en RX de división mediastínico en tres compartimentos también es aplicable al TC. • Anterior • Medio • posterior DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC • A la hora del diagnóstico semiológico por TC tendremos en cuenta los siguientes criterios: • Localizacion ( anterior, medio, posterior) • Tamaño • Componentes densitométricos • Liquido • Grasa quístico, necrótico. lipoma, teratoma. • Tipo de realce • Evolución en el tiempo ( imprescindible correlación con estudios previos). DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC • Masas mediastínicas anteriores • Masas tiroideas • Masas tímicas • Bocio • Carcinoma • Hiperplasia tímica • Timoma • Masas del seno cardiofrénico • Linfoma • Hodgkin • No Hodgkin • • • • • Tumores de células germinales • Teratoma • Dermoide DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 Grasa pericárdica Quistes pericárdicos Linfoadenopatía metastásica Hernia de Morgagni TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC • Masas del mediastino medio • Vascular • Adenopatías metastásicas • Arco aórtico derecho • Anomalías venosas (ácigos como continuación de la vena cava) • Carcinoma broncogénico • Otros orígenes • Linfoma • Patología esofágica • Hodgkin • No Hodgkin • • • • • Adenopatías inflamatorias • Tuberculosis • Histoplasmosis • Sarcoidosis DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE Hernia de hiato Acalasia Carcinoma Varices esofágicas • Miscelánea • Lipomatosis mediastínica • Quistes broncogénicos • Tumores traqueales primarios 14-02-2015 TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC • Masas mediastínicas posteriores • Inflamación • Neoplasias neurales • Absceso paraespinal (tuberculosis) • Sarcoidosis • Schwanoma • Neurofibroma • Ganglioneuroma • Vascular • Aneurisma aórtico • Neoplasias no neurales • Linfoma • Metástasis (carcinoma broncogénico) DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 • Miscelánea • Hernia de Bochdaleck • Hematopoyesis extramedular TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC Timoma Bocio Adenopatias DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE Teratoma Ganglioneuroma 14-02-2015 RESONANCIA MAGNETICA RM • Los principios físicos de la RM giran entorno al protón de hidrogeno H+. • Sabemos que sometidos a un campo magnético o imán éstos se alinean al eje de ese campo. • Al someterlos a pulsos de radiofrecuencia conseguimos desestabilizarlos y recoger la señal eléctrica que emiten hasta que se vuelven a alinear. • En función de los tiempos de relajación de cada tejido obtendremos imágenes potenciadas en espin eco T1 o T2 STIR DP. • Si por el contrario sometemos a los protones a cambios de gradiente obtendremos imágenes ultrarrápidas conocidas como ECO de gradiente, BALANCE, DIFUSION , PERFUSION… DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 RESONANCIA MAGNETICA RM • Mayor capacidad de discriminación entre los diferentes tejidos • Grasa, sangre…… hiperintenso en T1. • Quites ………………. Hiperintenso en T2. • Edema , abscesos… Hiperintensos en STIR , DWI • Tumoraciones solidas.. Hiperrealice tras la administración de gadolinio. • Composición bioquímica …Espctroscopia DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 RESONANCIA MAGNETICA RM Sangre negra T1 DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE Sangre blanca T2 14-02-2015 Coronal T2 RESONANCIA MAGNETICA RM Quiste tímico T1 y T2 DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE Timoma T1 sin y con gadolinio 14-02-2015 RESONANCIA MAGNETICA RM Teratoma secuencia balance T2 y supresión grasa DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE Teratoma secuencia fase y fuera de fase 14-02-2015 RESONANCIA MAGNETICA RM • Difusión y perfusión. DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 ULTRASONIDOS – ECOGRAFIA Las propiedades físicas del diagnostico de la ecografía consiste en la emisión y recepción de ondas sonoras a través del cuerpo así como su transformación en imagen tipo M, B o asociando el efecto Doppler Utilizamos sonidos de alta frecuencia o ultrasonidos ( > 20000Hz) DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 ULTRASONIDOS – ECOGRAFIA • No es la técnica de primera elección en el estudio del mediastino debido a la mala ventana sónica que este tiene debido a que ni el hueso ni el gas son buenos transmisores del sonido • Clásicamente hay tres abordajes: • Supraesternal. • Subcostal • Paraestenal. • Actualmente en alza por el uso endoscópico • Ecoendoscopia transesofágica • Ecoendoscopia transbronquial. DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 ULTRASONIDOS – ECOGRAFIA • Semiológicamente podemos hacer una aproximación diagnostica por el comportamiento de la lesiones: • Anecoicas…….Quistes • Tabicadas…….Hemangiomas, Linfangiomas.. • Solidas ……….. Timomas, tumores neurogénicos, adenopatías.. • Mixtas…………..Bocio, teratoma … DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 ULTRASONIDOS – ECOGRAFIA DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 ARTERIOGRAFIA- RXVI • La arteriografía diagnostica consiste en la introducción de un catéter en una arteria de forma selectiva ( aorta, bronquiales, pulmonares, intercostales) . • Realizar un mapa vascular de alta resolución mediante un tubo de Rx y con técnica de escopia. • A la vez que administras contraste yodado DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 ARTERIOGRAFIA- RXVI • Una vez realizado el diagnostico se puede además realizar la intervención terapéutica necesaria para cada patología. • Embolización…tumores hipervasculares previo a la cirugía. Lesiones con sangrado activo • Alcoholización…quistes hidatídicos • Colocación de endoprótesis….Aneurismas DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 ARTERIOGRAFIA- RXVI DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 MEDICINA NUCLEAR • Gammagrafia o escintografia • Inyección de un radiotrazador o isotopo radiactivo y se recoge la señal de los fotones emitidos en una gammacamara proyectada sobre un escáner de todo el cuerpo. • Tiroides……Iodo radiactivo (I-131). • Paratiroides….Tecnecio-sestamibi (99m TC sestamibi). • Feocromocitoma ..Metaiodobencilguanidina. • PET-TAC: • La PET con 2-(F)-fluoro-2-desoxi-Dglucosa(PET-FDG) se basa en el elevado metabolismo de la glucosa en el interior de las células tumorales en comparación con las células sanas, que se produce como resultado de un incremento en la expresión de las proteínas transportadoras de la glucosa como la GLUT1 y de la hexoquinasa (una enzima que fosforila la glucosa). • Posteriormente se realiza una adquisición tomográfica en un TC y en una cámara gammagráfica y se fusionan las imágenes DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 MEDICINA NUCLEAR DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015 ¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!! DR. VILLAR SERVICIO RADIODIAGNOSTICO COMPLEJO HOSPTITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE 14-02-2015
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