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I CONGRESO LATINOAMERICANO DE GESTIÓN
AERONÁUTICA, SISTEMA DE GESTIÓN DE LA
SEGURIDAD OPERACIONAL “SMS” Y FACTORES
HUMANOS
Aplicación Métodos Proactivos/Predictivos en
Análisis y Evaluación de Riesgos de la Seguridad
Operacional
Olga Beatriz Martinez Mariño
b e a t r i z . m a r t i n e z @ a e r o c i v i l . g o v. c o
Ae r o n á u t i c a C i v i l d e C o l o m b i a
Ingeniera de Sistemas – U. Nacional de Colombia
Master en Gestión de Tránsito Aéreo y Explotación Aeronáutica – ENAC
– Francia
Miembro Panel de Expertos SMP: Gestión de Seguridad Operacional
- OACI
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Objetivo
 Dar a conocer algunas metodologías útiles en el análisis y evaluación de
riesgos.
 Presentar ejemplos con el uso práctico de los datos y metodologías.
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Agenda
 Algunas definiciones y antecedentes.
 De la teoría a la praxis.
 Ejemplos – cómo se aplica el análisis (en la vida real).
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Definiciones:
 Reactivo: De la Real Academia Española:
◦
1. adj. Que produce reacción.
◦
2. m. Quím. Sustancia que se emplea para provocar una reacción química.
 Proactivo: Capacidad e iniciativa para anticiparse a problemas o necesidades futuras.
(Esta definición aun no existe en la Real Academia Española de la Lengua)
 Predictivo: escenario que permite la aplicación de técnicas con el objeto de detectar
fallas o defectos en etapas incipientes de un proceso para evitar que tales fallas se
manifiesten en condiciones de mayor impacto durante la operación.
 Dato (Real Academia Española): (Del lat. datum, lo que se da).
◦ 1. m. Información sobre algo concreto que permite su conocimiento exacto o sirve para deducir
las consecuencias derivadas de un hecho.
◦ 2. m. Documento, testimonio, fundamento.
◦ 3. m. Inform. Información dispuesta de manera adecuada para su tratamiento por un ordenador.
 Seguridad Operacional: Es el estado en que el riesgo (operacional) se reduce y se
mantiene en un nivel aceptable o por debajo del mismo, por medio de procesos
continuos de Identificación de Peligros y Gestión del Riesgo.
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Antecedentes:
Metodologías de identificación de peligros
(Doc. 9859 3ª. Ed.)
Predictiva.
Proactiva.
Reactiva.
•Análisis de resultados o eventos
pasados. Los incidentes y
accidentes son claros indicadores
de deficiencias del sistema y, por
lo tanto, pueden usarse para
determinar peligros que
contribuyeron con el evento o que
estén latentes.
•Análisis de situaciones existentes, que
están ocurriendo o se evidencian en
tiempo real. Implica la búsqueda
activa de peligros en los procesos
existentes.  Búsqueda de Datos!!!
•Recopilación de datos para
identificar resultados o eventos
futuros posiblemente negativos, el
análisis de los procesos del sistema y
del entorno para identificar posibles
peligros futuros y el inicio de
medidas de mitigación.
Enfoque proactivo: recopilación y el
análisis rutinario de datos, con el fin de
controlar los riesgos de seguridad
operacional conocidos y detectar
problemas de seguridad emergentes.
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Enfoque de gestión de riesgos proactiva.
◦ Mediante el análisis estadístico de datos
datos, es posible identificar casos (eventos,
fallos) que requieren más atención
◦ Por ejemplo:
◦ En operación: alta ocurrencia de aterrizajes fuertes,
◦ En tránsito aéreo: frecuentes fallos en proceso de comunicación control-piloto,
◦ En mantenimiento: excesivas devoluciones de servicios por garantía,
◦ En aeródromos: continuos eventos de daño a neumáticos.
◦ Permite identificar elementos de mayor riesgo (alta frecuencia de ocurrencia
probabilidad o eventos con evidencia de alta severidad), y proactivamente
buscar las causas (cuando aplique), y corregir antes que ocurra cualquier evento de
mayor impacto o severidad.
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Después de la teoría…
Ahora cómo se hace lo práctico?
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Construcción de repositorios + Minería de datos:
Definir los datos
necesarios para
lograr los objetivos
deseados;
Definir las normas y
formatos para los
datos, incluida la
frecuencia de su
recolección;
Desarrollar
herramientas de
compilación de
datos;
Asegurar el acceso
adecuado de los
usuarios a los datos;
Considerar
condiciones de
protección de datos
y sus fuentes +
confidencialidad;
Administrar
(gestionar) datos en
todo su “ciclo de
vida”.
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Nota importante:
La(s) persona(s) que lleva(n) a cabo las
evaluaciones de riesgos de Seguridad Operacional
debe(n) conocer claramente:
◦ el contexto y los objetivos de la organización,
◦ la extensión y tipo de riesgos que son tolerables, y
cómo deben ser tratados los riesgos inaceptables,
◦ cómo se integra la evaluación de riesgos en los
procesos de organización,
◦ métodos y técnicas que se utilizarán para la
evaluación de riesgos, y su contribución al proceso
de gestión de riesgos,
◦ la responsabilidad que involucra su gestión frente a
la evaluación de riesgos,
◦ los recursos disponibles para llevar a cabo la
evaluación de riesgos,
◦ cómo se informará y revisará la evaluación del
riesgos.
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Construcción de repositorios + Minería de datos:
Fuentes de datos
Filtrado y Pre-proceso
Transformación
Estandarización
Producción de
Información
Modelamiento
• Clasificación
• Agrupamientos
• Asociaciones
• Secuenciación
Visualización y
reportes
• Datos
• Informes finales
• Gráficos
Medios
electrónicos
Otras bases
de datos
Repositorio
de la
Organización
Reportes
texto formatos
Recolección y almacenamiento
Compilación de datos “crudos”
Depuración y filtraje
Limpieza de:
• Datos no requeridos
• Datos incompletos
• Datos no clasificados
Transformación
• Eliminación de
redundancias.
• Validación de actualidad
de los datos.
• Protección de la
integridad de los datos.
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Indicadores de
Cantidad
Investigación
Reportesde
rendimiento
de
la
Auditorías
ede
MOR
–técnicos
Mandatory
Fallos
operaciones
oAccidentes
e
voluntarios
Seguridad
operacional
inspecciones
Occurrence
Report
Aeronavegabilidad
servicios
incidentes
serios
(SPI)
Análisis de datos
de Seguridad
Operacional
Se construye “Safety
Intelligence” para orientar
objetivamente…
Fuentes de datos de
eventos de Seguridad
Operacional.
… la toma de decisiones
sobre Seguridad
operacional!!!
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y
Evaluación de Riesgos
Ejemplo de Árbol de causalidad
Peligro genérico: Obra en aeródromo
Obra en aeródromo
Personal
ajeno
Objetos extraños
FO(D)
Ingestión
turbina
Daño de
aspas
Aeronave
inhabilitada
Cierre de
pista
Bloqueo
turbina
Disparo de
material
…
Incendio
turbina
Maquinaria
Señalización
deficiente
…
Mal manejo
comunicación
Obstrucción
visibilidad
Despegue
frustrado
…
Incursión en
pista
Congestión
aeródromo
Congestión
frecuencias
…
Incidente serio o
accidente
Buscar causas raíz…
Identificar consecuencias!
Identificar
probabilidades
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Un ejemplo rápido…
mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
App no
establ
Legs
800
758
801
777
784
790
795
782
808
756
785
789
Datos puros
Deep
Rejected Ground
landing
take-off
damage
10
5
2
5
12
6
3
6
13
7
2
2
14
3
1
4
16
4
0
8
12
6
3
10
14
7
2
10
12
10
7
5
mes
Legs
11
11
8
8
15
10
3
9 Enero
18
8
5
4 Febrero
19
9
6
5 Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Promedio
800
758
801
777
784
790
795
782
808
756
785
789
785
Tasas
App no
Deep
Rejected Ground
establ
landing
take-off
damage
13
6
3
6
16
8
4
8
16
9
2
2
18
4
1
5
20
5
10
15
8
4
13
18
9
3
13
15
13
9
6
14
14
10
10
20
13
4
12
23
10
6
5
24
11
8
6
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Un ejemplo rápido…
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Un ejemplo rápido…
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Un ejemplo rápido…
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Un ejemplo rápido…
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Un ejemplo rápido…
Alternativas…
Decisiones…
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Otro ejemplo rápido…
Año de análisis
Mes
ene
feb
mar
abr
may
jun
jul
ago
sep
oct
nov
dic
horas de
vuelo
834
792
750
750
818
824
900
815
888
879
978
888
vs. eventos
Tasa de
eventos*
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
9,59
10,10
10,67
10,67
9,78
9,71
8,89
9,82
9,01
9,10
8,18
9,01
Tomado de Doc. 9859, 3ª Ed., Cap. 5 Apéndice 6
Indicadores de rendimiento en materia de seguridad operacional del SMS
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Otro ejemplo rápido…
Año de análisis
Mes
ene
feb
mar
abr
may
jun
jul
ago
sep
oct
nov
dic
horas de
vuelo
834
792
750
750
818
824
900
815
888
879
978
888
vs. eventos
Tasa de
eventos*
8
9
7
5
5
4
8
7
9
8
10
11
9,59
11,36
9,33
6,67
6,11
4,85
8,89
8,59
10,14
9,10
10,22
12,39
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Técnicas de evaluación de riesgos (Fuente: ISO 31010)
Fault-tree analysis (FTA)
Ishikawa or Fishbone diagram
Cause-consequence analysis
Event tree analysis (ETA)
Cause-and-effect analysis
FN curves
Bow tie analysis
Probability
criteria
matrix
Hay 31 técnicas de evaluación
de riesgos que figuran en
ISO/IEC 31010.
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Ejemplo:
Excursión de pista
En búsqueda de la
causa raíz…
Y si combinamos
métodos de
evaluación…?
Aproximación
desestabilizada
Desorientación
Vuelo mal
planificado
Desconocimiento
(o carencia de
datos) de
meteorología
Incumplimiento
de
procedimientos
Falta o falla en
procedimientos
Mal entrenamiento
Carencia Programas
de Entrenamiento
Personal sin experiencia
Deficientes Políticas /
Métodos de
reclutamiento
Falta de supervisión o
control de procesos
Peligros
(Causas raíz)
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
En resumen:
Análisis
Eventos de seguridad operacional
Datos
Causa
raíz
Decisiones
Planes de Acción
 GESTION!!!
Métodos Proactivos/Predictivos en Análisis y Evaluación
de Riesgos
Gracias por su atención!!!
La proactividad debe ser a la gestión de
riesgos como la comunicación es al ser
humano.