Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO) Cigna-HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP) Planes médicos de HMO de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos que requieren receta médica de la Parte D 2015 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015 Plan de Cigna Dental Care® GUÍA DE INFORMACIÓN 856164 c SP 09/14 H0354_15_20280S Approved Introducción Gracias por su interés en el plan de Cigna Dental Care. La prima mensual para el plan Dental Care es de $20 para los afiliados de Cigna-HealthSpring Preferred, Cigna-HealthSpring Preferred Plus y Cigna-HealthSpring Achieve Plus. Usar el plan de Cigna Dental Care es fácil Atención preventiva La atención dental preventiva integral es fundamental para tener una sonrisa saludable y un buen estado de salud general. Para evitar demoras al comienzo del año, inicie un programa de atención preventiva cuando se inscriba por primera vez en el plan. Busque un dentista de la red Debe seleccionar el consultorio de un dentista general de la red de Cigna Dental Care que comienza en la página 21. El listado de este directorio está actualizado a julio de 2014. También puede buscar dentistas de la red con una ubicación cómoda llamando al localizador de consultorios dentales, al 1-800-367-1037 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., hora local. También puede visitarnos en línea en www.cigna.com. Además, hay mapas e instrucciones para llegar en auto disponibles a solicitud. Atención de especialidad Cuando se necesite un especialista (como un cirujano bucal), su dentista general de la red presentará una referencia. Sus costos seguirán siendo los mismos que figuran en la Tabla de cargos para el paciente de atención dental que comienza en la página 3, ya sea que reciba atención en el consultorio de su dentista general de la red o en el consultorio de un especialista de la red. Tabla de cargos para el paciente de atención dental La Tabla de cargos para el paciente de atención dental comienza en la página 3 y enumera los cargos que usted paga en virtud del plan de Cigna Dental Care cuando su tratamiento dental lo realiza un dentista general o un especialista de la red. Consulte la tabla de cargos para obtener más información sobre los servicios que cubre el plan, además de las exclusiones y limitaciones que pueden aplicarse. La Tabla de cargos para el paciente de atención dental se aplica a la atención de especialidad cuando se efectúa una referencia adecuada a un endodoncista, periodoncista, ortodoncista o cirujano bucal especialista de la red. Debe verificar con el dentista especialista de la red que su plan de tratamiento haya sido autorizado para que lo pague Cigna Dental Care. No se requiere autorización previa para referencias a especialistas por servicios de endodoncia. ¿Tiene una emergencia dental fuera de su hogar? Si se encuentra fuera de su hogar o no puede comunicarse con su dentista general de la red, podrá recibir servicios de emergencia a través de cualquier dentista con licencia. Para los servicios de emergencia cubiertos, usted será responsable del cargo para el paciente que figure en su Tabla de cargos para el paciente de atención dental. Cigna Dental Care le reembolsará la diferencia, si la hubiera, entre los honorarios habituales del dentista para los servicios de emergencia cubiertos y su cargo para el paciente de acuerdo con su plan de beneficios. Para recibir un reembolso, comuníquese con servicio al cliente de Cigna Dental Care para obtener más información. 1 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Dental Care Esta Tabla de cargos para el paciente enumera los beneficios del plan de Cigna Dental Care, incluidos los procedimientos cubiertos y los cargos para los pacientes para el período que se extiende del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015. Características más importantes • EstaTabladecargosparaelpacienteseaplica solo cuando los servicios dentales cubiertos son prestados por su dentista de la red, a menos que Cigna Dental autorice lo contrario, según se describe en los documentos de su plan. No todos los dentistas de la red brindan todos los servicios, por lo cual le sugerimos consultar a su dentista de la red antes de recibir los servicios. • EstaTabladecargosparaelpacienteseaplicaa la atención de especialidad cuando se efectúa una referencia adecuada a un periodoncista, ortodoncista o cirujano bucal especialista de la red. Debe verificar con el dentista especialista de la red que su plan de tratamiento haya sido autorizado para que lo pague Cigna Dental Care. No se requiere autorización previa para referencias a especialistas por servicios de endodoncia. • LosprocedimientosNOincluidosenestaTablade cargos para el paciente NO están cubiertos, y es responsabilidad del paciente pagar los honorarios habituales del dentista. • Laadministracióndesedaciónintravenosa,anestesia general y/u óxido nitroso no está cubierta, excepto en los casos que se indican específicamente en esta Tabla de cargos para el paciente. La aplicación de anestesia local está cubierta como parte de su tratamiento odontológico. • CignaDentalCareconsideraqueelcontrolde infecciones y/o la esterilización son inherentes a los servicios brindados y parte de los cargos que se cobran por ellos, por lo cual no se cobran por separado. • EstaTabladecargosparaelpacienteestásujetaa cambios anuales. • LosprocedimientosenumeradosenestaTabla de cargos para el paciente están sujetos a las exclusiones y limitaciones del plan que se describen en la página 18. • Todosloscargosquedebanpagarlospacientes deben coincidir con la Tabla de cargos para el paciente vigente a la fecha en que se inicie el procedimiento. • LaAmericanDentalAssociationpuedecambiar periódicamente los códigos CDT o las definiciones. Es posible que se usen distintos códigos para describir estos procedimientos cubiertos. Para obtener más información, llame al departamento de servicio al cliente de atención dental al 1-800-367-1037 (TTY: 711) de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., hora local O visítenos en línea en www.cigna.com Por cuestiones vinculadas con la facturación de primas, llame al 1-800-973-2580, opción n.° 5. 2 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Dental Care Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Cargo por visita al consultorio (por paciente, por visita al consultorio además de otros cargos que correspondan al paciente) Cargo por visita al consultorio $5 Servicios de diagnóstico/preventivos: las evaluaciones bucales se limitan a un total combinado de 4 de las siguientes evaluaciones durante un período de 12 meses consecutivos: evaluaciones bucales periódicas (D0120), evaluaciones bucales completas (D0150), evaluaciones periodontales completas (D0180) y evaluaciones bucales para pacientes menores de 3 años (D0145). Si su Dentista de la red certifica ante Cigna Dental que, por necesidad médica, usted necesita determinados Servicios cubiertos con una frecuencia mayor que la permitida por la limitación, Cigna Dental no aplicará la limitación correspondiente. Los Servicios cubiertos relevantes se identifican con un b. D9310 Consulta (servicio de diagnóstico brindado por un dentista o médico que no $0 es el que solicita el tratamiento) D9430 Visita al consultorio para observación – Sin realizar otros servicios $0 D9450 D0120 Presentación del caso – Planificación detallada y extensa del tratamiento Evaluación bucal periódica – Paciente establecido b D0140 D0145 Evaluación bucal limitada – Concentrada en un problema Evaluación bucal para paciente menor de 3 años y asesoramiento a la persona a cargo del niño b Evaluación bucal completa – Paciente nuevo o establecido b D0150 D0160 D0170 D0180 D0210 D0220 D0230 D0240 D0270 D0272 D0273 D0274 Evaluación bucal detallada y completa – Concentrada en un problema, según informe (límite de 2 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la articulación temporomandibular [TMJ, por sus siglas en inglés]) Reevaluación – Limitada, concentrada en un problema (que no sea una visita posoperatoria) Evaluación periodontal completa – Paciente nuevo o establecido Radiografías intrabucales – Serie completa (incluidas las aletas de mordida) (límite de 1 cada 3 años) b Radiografías intrabucales periapicales – Primera imagen radiográfica Radiografías intrabucales periapicales – Cada imagen radiográfica adicional Radiografías intrabucales – Imagen radiográfica oclusal Radiografías (aleta de mordida) – Una sola imagen radiográfica Radiografías – (aletas de mordida) 2 imágenes radiográficas Radiografías – (aletas de mordida) 3 imágenes radiográficas Radiografías – (aletas de mordida) 4 imágenes radiográficas $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $33 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 3 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Dental Care Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Servicios de diagnóstico/preventivos (continuación) D0277 Radiografías (aletas de mordida verticales) – 7 a 8 imágenes radiográficas $0 D0330 Radiografías (imagen radiográfica panorámica) – (límite de 1 cada 3 años) b $0 D0368 Captura e interpretación de tomografía computarizada de haz de cono para serie de TMJ con dos o más exposiciones (límite de 1 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la articulación temporomandibular [TMJ]) Examen de detección de cáncer bucal con fuente de luz especial Exámenes de la vitalidad de la pulpa Moldes de diagnóstico Informe de patología – Examen macroscópico de la lesión (solo cuando esté relacionado con una pieza dental) D0431 D0460 D0470 D0472 D0473 D1110 Informe de patología – Examen microscópico de la lesión (solo cuando esté relacionado con una pieza dental) Informe patológico – Examen microscópico de la lesión y del área circundante (solo cuando esté relacionado con una pieza dental) Profilaxis (limpieza) – Adulto (límite de 2 por año calendario) b D1120 Profilaxis (limpieza) adicional – Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas por año calendario Profilaxis (limpieza) – Niños (límite de 2 por año calendario) b D0474 Profilaxis (limpieza) adicional – Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas por año calendario D1206 D1208 Aplicación tópica de barniz de flúor (límite de 2 por año calendario). Existe un límite combinado total de 2 D1206 y/o D1208 por año calendario. b 4 $50 $14 $0 $0 $0 $0 $0 $45 $0 $30 $0 Aplicaciones tópicas de barniz de flúor adicionales – Además de cualquier combinación de 2 D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor) por año calendario. $15 Aplicación tópica de flúor (límite de 2 por año calendario). Existe un límite combinado total de 2 D1208 y/o D1206 por año calendario. b $0 Aplicación tópica de flúor adicional – Además de cualquier combinación de 2 D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor) por año calendario D1330 $240 Instrucciones para la higiene bucal $15 $0 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Dental Care Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Servicios de diagnóstico/preventivos (continuación) D1351 Sellador – Por pieza dental $12 D1352 Restauración preventiva con resina para pacientes con riesgo moderado a alto de caries – Pieza dental permanente Conservador de espacio – Fijo, unilateral Conservador de espacio – Fijo, bilateral Extracción de conservador de espacio fijo $12 D1510 D1515 D1555 $110 $170 $0 Servicios de restauración (empastes, incluido el pulido) D2140 D2150 D2160 Amalgama – 1 cara, piezas dentales primarias o permanentes Amalgama – 2 caras, piezas dentales primarias o permanentes Amalgama – 3 caras, piezas dentales primarias o permanentes D2161 D2330 D2331 D2332 D2335 D2390 D2391 D2392 D2393 D2394 Amalgama – 4 o más caras, piezas dentales primarias o permanentes Composite de resina – 1 cara, anterior Composite de resina – 2 caras, anterior Composite de resina – 3 caras, anterior Composite de resina – 4 o más caras o que involucre el ángulo incisal, anterior Corona de composite de resina, anterior Composite de resina – 1 cara, posterior Composite de resina – 2 caras, posterior Composite de resina – 3 caras, posterior Composite de resina – 4 o más caras, posterior $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $88 $88 $47 $59 $82 $115 Corona y puente: todos los cargos por corona y puente (dentadura postiza parcial fija) son por unidad (cada reemplazo o pieza dental de apoyo equivale a 1 unidad). La cobertura del reemplazo de coronas y puentes se limita a 1 cada 5 años. Cargo por pieza dental para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay, perno y muñón, y recubrimientos si su dentista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día. Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dentales que se crean en el consultorio dental mediante el uso de una impresión digital y una fresadora con tecnología CAD/CAM en el consultorio. $150 5 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Dental Care Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Corona y puente (continuación) 6 D2510 Incrustación inlay – Metálica, 1 cara $410 D2520 Incrustación inlay – Metálica, 2 caras $410 D2530 Incrustación inlay – Metálica, 3 o más caras $410 D2542 D2543 D2544 D2710 D2712 D2720 D2721 D2722 D2740 D2750 D2751 D2752 D2780 D2781 D2782 Restauración onlay – Metálica, 2 caras Restauración onlay – Metálica, 3 caras Restauración onlay – Metálica, 4 o más caras Corona – Composite de resina (indirecta) Corona – 3/4 de composite de resina (indirecta) Corona – Resina con metal muy noble Corona – Resina con metal predominantemente base Corona – Resina con metal noble Corona – Sustrato de porcelana/cerámica Corona – Porcelana fundida con metal muy noble Corona – Porcelana fundida con metal predominantemente base Corona – Porcelana fundida con metal noble Corona – 3/4 de metal moldeado muy noble Corona – 3/4 de metal moldeado predominantemente base Corona – 3/4 de metal moldeado noble $470 $470 $470 $245 $355 $365 $325 $345 $490 $450 $400 $425 $460 $410 $435 D2783 D2790 Corona – 3/4 de porcelana/cerámica Corona – Completa de metal moldeado muy noble $490 $460 D2791 D2792 D2794 D2799 D2910 Corona – Completa de metal moldeado predominantemente base Corona – Completa de metal moldeado noble Corona – Titanio Corona provisoria Recementado de incrustación inlay – Restauración onlay o recubrimiento parcial $410 $435 $460 $130 $43 D2915 Recementado de perno y muñón moldeados o prefabricados $43 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Dental Care Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Corona y puente (continuación) D2920 D2929 D2930 D2931 D2932 D2933 D2934 D2940 D2950 D2951 D2952 D2954 D2960 D6210 D6211 D6212 D6214 D6240 D6241 D6242 D6245 D6602 D6603 D6604 D6605 D6606 Recementado de corona Corona prefabricada de porcelana/cerámica – Pieza dental primaria Corona prefabricada de acero inoxidable – Pieza dental primaria Corona prefabricada de acero inoxidable – Pieza dental permanente Corona prefabricada de resina Corona prefabricada de acero inoxidable con ventana de resina Corona prefabricada de acero inoxidable con revestimiento estético – Pieza dental primaria Restauración protectora Reconstrucción de muñón, incluidos los pins Retención de pins – Por pieza dental, además de la restauración Perno y muñón – Además de la corona, fabricados indirectamente Perno y muñón prefabricados – Además de la corona Recubrimiento para piezas dentales anteriores (Laminado de resina) – En el consultorio Póntico – Metal moldeado muy noble Póntico – Metal moldeado predominantemente base Póntico – Metal moldeado noble Póntico – Titanio Póntico – Porcelana fundida con metal muy noble Póntico – Porcelana fundida con metal predominantemente base Póntico – Porcelana fundida con metal noble Póntico – Porcelana/cerámica Incrustación inlay – Metal moldeado muy noble, 2 caras Incrustación inlay – Metal moldeado muy noble, 3 o más caras Incrustación inlay – Metal moldeado predominantemente base, 2 caras Incrustación inlay – Metal moldeado predominantemente base, 3 o más caras Incrustación inlay – Metal moldeado noble, 2 caras $43 $165 $105 $105 $135 $165 $165 $13 $135 $13 $165 $135 $94 $450 $410 $435 $460 $450 $410 $435 $455 $450 $460 $390 $400 $415 7 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Dental Care Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Corona y puente (continuación) D6607 D6610 D6611 D6612 D6613 D6614 D6615 D6624 D6634 D6740 D6750 D6751 Incrustación inlay – Metal moldeado noble, 3 o más caras Restauración onlay – Metal moldeado muy noble, 2 caras Restauración onlay – Metal moldeado muy noble, 3 o más caras Restauración onlay – Metal moldeado predominantemente base, 2 caras Restauración onlay – Metal moldeado predominantemente base, 3 o más caras Restauración onlay – Metal moldeado noble, 2 caras Restauración onlay – Metal moldeado noble, 3 o más caras Incrustación inlay – Titanio Restauración onlay – Titanio Corona – Porcelana/cerámica Corona – Porcelana fundida con metal muy noble Corona – Porcelana fundida con metal predominantemente base $425 $440 $460 $390 $400 $415 $435 $450 $450 $500 $460 $410 D6752 D6780 D6781 D6782 D6790 D6791 D6792 Corona – Porcelana fundida con metal noble Corona – 3/4 de metal moldeado muy noble Corona – 3/4 de metal moldeado predominantemente base Corona – 3/4 de metal moldeado noble Corona – Completa de metal moldeado muy noble Corona – Completa de metal moldeado predominantemente base Corona – Completa de metal moldeado noble $435 $460 $410 $435 $460 $410 $435 D6794 Corona – Titanio Rehabilitación compleja: cargo adicional por unidad para múltiples unidades de corona/rehabilitación compleja (6 o más unidades de corona y/o puente en el mismo plan de tratamiento requieren rehabilitación compleja por cada unidad; consulte a su dentista para conocer las pautas) Recementado de dentadura postiza parcial fija $460 $135 D6930 8 $61 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Dental Care Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Endodoncia (tratamiento de conducto, sin incluir restauraciones definitivas) D3110 D3120 D3220 D3221 Recubrimiento pulpar – Directo (sin incluir restauración definitiva) Recubrimiento pulpar – Indirecto (sin incluir restauración definitiva) Pulpotomía – Extracción de pulpa, sin ser parte de un tratamiento de conducto Desbridamiento pulpar (no debe realizarse cuando se hace un tratamiento de conducto el mismo día) $14 $14 $72 $72 D3222 Pulpotomía parcial para apexogénesis – Pieza dental permanente con desarrollo radicular incompleto Tratamiento de conducto en piezas dentales anteriores – Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva) Tratamiento de conducto en premolares – Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva) Tratamiento de conducto en molares – Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva) Tratamiento de la obstrucción del conducto – Acceso no quirúrgico Tratamiento de endodoncia incompleto – Pieza dental inoperable, irrestaurable o fracturada Reparación interna de defectos de perforación de la raíz Repetición de tratamiento de conducto previo en piezas dentales anteriores Repetición de tratamiento de conducto previo en premolares Repetición de tratamiento de conducto previo en molares Apicectomía/cirugía perirradicular en piezas dentales anteriores Apicectomía/cirugía perirradicular en premolares (primera raíz) Apicectomía/cirugía perirradicular en molares (primera raíz) Apicectomía/cirugía perirradicular (cada raíz adicional) Empaste retrógrado, por raíz $72 D3310 D3320 D3330 D3331 D3332 D3333 D3346 D3347 D3348 D3410 D3421 D3425 D3426 D3430 $210 $245 $335 $97 $97 $97 $300 $345 $430 $275 $305 $340 $110 $72 Periodoncia (tratamiento de los tejidos de soporte [encía y hueso] de las piezas dentales) Los procedimientos regenerativos periodontales se limitan a 1 procedimiento regenerativo por sitio (o por pieza dental, si corresponde), cuando estén cubiertos en la tabla de cargos para el paciente. Los códigos de procedimiento relevantes son D4263, D4264, D4266 y D4267. La administración localizada de agentes antimicrobianos se limita a 8 piezas dentales (u 8 sitios, si corresponde) cada 12 meses consecutivos, cuando esté cubierta en la tabla de cargos para el paciente. D4210 Gingivectomía o gingivoplastia – 4 o más piezas dentales por cuadrante $180 D4211 Gingivectomía o gingivoplastia – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante $91 9 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Dental Care Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Periodoncia (continuación) D4212 Gingivectomía o gingivoplastia para permitir el acceso para realizar el procedimiento restaurativo, por pieza dental D4240 D4241 D4245 D4249 D4260 D4261 D4263 D4264 D4266 D4267 Colgajo gingival (incluido alisado radicular) – 4 o más piezas dentales por cuadrante Colgajo gingival (incluido alisado radicular) – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante Colgajo en posición apical Alargamiento clínico de la corona – Tejido duro Cirugía ósea – 4 o más piezas dentales por cuadrante Cirugía ósea – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante Injerto para reemplazo óseo – Primer sitio en el cuadrante Injerto para reemplazo óseo – Cada sitio adicional en el cuadrante Regeneración guiada del tejido – Barrera reabsorbible, por sitio Regeneración guiada del tejido – Barrera no reabsorbible, por sitio (incluye extracción de membrana) Procedimiento de injerto de pedículo de tejido blando Aloinjerto de tejido blando Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye la cirugía en el sitio del donante), primera pieza dental o posición desdentada (sin pieza dental) en el injerto Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye la cirugía en el sitio del donante), cada pieza dental contigua adicional o posición desdentada (sin pieza dental) en el mismo sitio del injerto Remoción del sarro y alisado radicular – 4 o más piezas dentales por cuadrante (límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos) Remoción del sarro y alisado radicular – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante (límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos) Desbridamiento de boca completa para permitir la evaluación y el diagnóstico (1 de por vida) Administración localizada de agentes antimicrobianos por pieza dental Mantenimiento periodontal (límite de 4 por año calendario) (solamente cubierto después del tratamiento periodontal activo) D4270 D4275 D4277 D4278 D4341 D4342 D4355 D4381 D4910 10 $91 $235 $125 $235 $255 $400 $240 $290 $225 $380 $430 $300 $310 $310 $155 $83 $42 $65 $45 $53 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Dental Care Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Prótesis (reemplazo de piezas dentales removibles – dentaduras postizas). Incluye hasta 4 ajustes dentro de los primeros 6 meses después de la colocación. El reemplazo se limita a 1 cada 5 años. D5110 Dentadura postiza superior completa D5120 Dentadura postiza inferior completa D5130 Dentadura postiza superior completa inmediata D5140 Dentadura postiza inferior completa inmediata D5211 Dentadura postiza superior parcial – Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales) D5212 Dentadura postiza inferior parcial – Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales) D5213 Dentadura postiza superior parcial – Marco de metal moldeado (incluye ganchos, soportes y piezas dentales) D5214 Dentadura postiza inferior parcial – Marco de metal moldeado (incluye ganchos, soportes y piezas dentales) D5225 Dentadura postiza superior parcial – Base flexible (incluye ganchos, soportes y piezas dentales) D5226 Dentadura postiza inferior parcial – Base flexible (incluye ganchos, soportes y piezas dentales) D5410 Ajuste de dentadura postiza completa superior D5411 Ajuste de dentadura postiza completa inferior D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial superior D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial inferior $625 $625 $680 $680 $525 $525 $715 $715 $605 $605 $43 $43 $46 $46 Reparación de prótesis D5510 D5520 D5610 D5630 D5640 D5650 D5660 Reparación de base de dentadura postiza completa rota Reemplazo de piezas dentales faltantes o fracturadas – Dentadura postiza completa (cada pieza dental) Reparación de base de dentadura postiza de resina Reparación o reemplazo de un gancho roto Reemplazo de piezas dentales fracturadas, por pieza dental Adición de una pieza dental a una dentadura postiza parcial existente Adición de un gancho a una dentadura postiza parcial existente $88 $76 $88 $110 $81 $88 $110 Recapado de dentadura postiza (límite de 1 cada 36 meses) D5710 D5711 Rebasado de dentadura postiza superior completa Rebasado de dentadura postiza inferior completa $250 $250 11 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Dental Care Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Recapado de dentadura postiza (continuación) D5720 D5721 D5730 D5731 D5740 D5741 D5750 D5751 D5760 D5761 Rebasado de dentadura postiza superior parcial Rebasado de dentadura postiza inferior parcial Recapado de dentadura postiza superior completa – En el consultorio Recapado de dentadura postiza inferior completa – En el consultorio Recapado de dentadura postiza superior parcial – En el consultorio Recapado de dentadura postiza inferior parcial – En el consultorio Recapado de dentadura postiza superior completa – En el laboratorio Recapado de dentadura postiza inferior completa – En el laboratorio Recapado de dentadura postiza superior parcial – En el laboratorio Recapado de dentadura postiza inferior parcial – En el laboratorio $250 $250 $145 $145 $145 $145 $210 $210 $210 $210 Dentaduras postizas provisorias (límite de 1 cada 5 años) D5810 D5811 D5820 D5821 Dentadura postiza completa provisoria superior Dentadura postiza completa provisoria inferior Dentadura postiza parcial provisoria superior Dentadura postiza parcial provisoria inferior $315 $315 $280 $280 Prótesis apoyadas en implantes/pilares: todos los cargos por corona y puente (dentadura postiza parcial fija) son por unidad (cada reemplazo en un implante de apoyo equivale a 1 unidad). La cobertura del reemplazo de coronas y puentes y de dentaduras postizas apoyadas en implantes se limita a 1 cada 5 años. Todos los cargos por una dentadura postiza apoyada en un implante se limitan al reemplazo de 1 cada 5 años. $150 Cargo por pieza dental para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay, perno y muñón, y recubrimientos. Si su dentista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día. Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dentales que se crean en el consultorio dental mediante el uso de una impresión digital y una máquina con tecnología CAD/CAM en el consultorio. D6053 Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco $925 completamente desdentado D6054 D6058 12 Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado Corona de porcelana/cerámica apoyada en pilar $1,015 $790 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Dental Care Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Prótesis apoyadas en implantes/pilares (continuación) D6059 Corona de porcelana fundida con metal (metal muy noble) apoyada en pilar $750 D6060 $700 D6061 Corona de porcelana fundida con metal (metal predominantemente base) apoyada en pilar Corona de porcelana fundida con metal (metal noble) apoyada en pilar D6062 Corona de metal moldeado (metal muy noble) apoyada en pilar $750 D6063 Corona de metal moldeado (metal predominantemente base) apoyada en pilar $700 D6064 Corona de metal moldeado (metal noble) apoyada en pilar $725 D6065 Corona de porcelana/cerámica apoyada en implante $790 D6066 $750 D6067 Corona de porcelana fundida con metal (titanio, aleación de titanio, metal muy noble) apoyada en implante Corona de metal (titanio, aleación de titanio, metal muy noble) apoyada en implante D6068 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana/cerámica $790 D6069 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal muy noble) $750 D6070 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal predominantemente base) Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal noble) $700 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal muy noble) Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal predominantemente base) Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal noble) Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de cerámica $750 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (titanio, aleación de titanio, metal muy noble) Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (titanio, aleación de titanio, metal muy noble) Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco completamente desdentado $750 D6071 D6072 D6073 D6074 D6075 D6076 D6077 D6078 $725 $750 $725 $700 $725 $790 $750 $925 13 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Dental Care Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Prótesis apoyadas en implantes/pilares (continuación) D6079 Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado $1,015 D6092 Recementado de corona apoyada en implante/pilar $82 D6093 Recementado de dentadura postiza parcial fija apoyada en implante/pilar $99 D6094 Corona apoyada en pilar (titanio) $750 D6194 Corona retenedora apoyada en pilar para dentadura postiza parcial fija (titanio) $750 Rehabilitación compleja en procedimientos de prótesis apoyadas en implantes – Cargo adicional por unidad por múltiples unidades de coronas/rehabilitación compleja (6 o más unidades de coronas y/o puentes en el mismo plan de tratamiento requieren la rehabilitación compleja por cada unidad; pida las pautas a su dentista) $135 Cirugía bucal (incluye tratamiento posoperatorio de rutina) Extracción quirúrgica de pieza dental impactada D7111 Extracción de restos de corona – Pieza dental temporal $12 D7140 $12 D7220 Extracción de pieza dental erupcionada o raíz expuesta – Elevación y/o extracción con fórceps Extracción quirúrgica de pieza dental erupcionada – Extracción del hueso y/o seccionamiento de la pieza dental Extracción de pieza dental impactada – Tejido blando D7230 Extracción de pieza dental impactada – Parcialmente ósea $91 D7240 Extracción de pieza dental impactada – Completamente ósea $115 D7241 $125 D7251 Extracción de pieza dental impactada – Completamente ósea, complicaciones inusuales (se requiere descripción) Extracción quirúrgica de raíces de piezas dentales residuales – Procedimiento con incisión Coronectomía – Extracción intencional parcial de pieza dental D7260 D7261 Cierre de fístula oroantral Cierre primario de perforación sinusal $125 $125 D7270 Estabilización de pieza dental avulsionada o desplazada accidentalmente $14 D7280 D7283 Acceso quirúrgico de una pieza dental no erupcionada (a excepción de muelas de juicio) Colocación de un dispositivo para facilitar la erupción de una pieza dental impactada $14 $8 D7285 Biopsia de tejido bucal duro (hueso, pieza dental) (cuando se relacione con una pieza dental; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico) $78 D7210 D7250 14 $53 $46 $53 $91 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Dental Care Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Cirugía bucal (continuación) D7286 D7287 D7288 D7310 D7311 D7320 D7321 D7450 D7451 D7471 D7472 D7473 D7485 D7510 D7511 D7880 D7960 D7963 Biopsia de tejido bucal blando (todos los demás) (cuando se relacione con una pieza dental; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico) Recolección de muestra para citología exfoliativa Biopsia por cepillado – Recolección de muestras transepiteliales Alveoloplastia conjuntamente con extracciones – 4 o más piezas dentales o espacios por cuadrante $65 Alveoloplastia conjuntamente con extracciones – 1 a 3 piezas dentales o espacios por cuadrante Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones – 4 o más piezas dentales o espacios por cuadrante Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones – 1 a 3 piezas dentales o espacios por cuadrante Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno – De hasta 1.25 cm Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno – Mayor de 1.25 cm Extracción de exostosis lateral – Maxilar superior o inferior Extracción del rodete palatino Extracción del rodete mandibular Reducción quirúrgica de tuberosidad ósea Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando intrabucal Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando intrabucal – Complicado Dispositivo ortopédico oclusal, según informe (límite de 1 cada 24 meses; cubierto únicamente junto con el tratamiento para la articulación temporomandibular [TMJ]) Frenulectomía, también conocida como frenectomía o frenotomía – Procedimiento independiente que no sea inherente a otro Frenuloplastia $33 $78 $78 $58 $78 $40 $14 $14 $14 $14 $14 $78 $14 $20 $330 $14 $20 15 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Dental Care Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Ortodoncia (movimiento de las piezas dentales). Tratamiento de ortodoncia (beneficio máximo de 24 meses de tratamiento interceptivo y/o completo. Los casos atípicos o que excedan los 24 meses requieren un pago adicional por parte del paciente). D8050 Tratamiento interceptivo de ortodoncia de las piezas dentales primarias – $480 Colocación de bandas D8060 Tratamiento interceptivo de ortodoncia de las piezas dentales de transición – $480 Colocación de bandas D8070 Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de transición – $500 Colocación de bandas D8080 Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de los adolescentes $515 – Colocación de bandas D8090 Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de los adultos – $515 Colocación de bandas D8660 D8670 D8680 D8999 Consulta previa al tratamiento de ortodoncia Consulta periódica del tratamiento de ortodoncia – Como parte del contrato Niños – Hasta cumplir 19 años: Honorarios por 24 meses de tratamiento Cargo mensual por 24 meses Adultos: Honorarios por 24 meses de tratamiento Cargo mensual por 24 meses Retención ortodóncica – Extracción de aparatos, fabricación y colocación de aparato(s) de ortodoncia removible(s) Procedimiento ortodóncico inespecífico – Según informe (plan y registros del tratamiento de ortodoncia) $67 $2,040 $85 $2,376 $99 $345 $195 Anestesia general/sedación intravenosa: la anestesia general está cubierta cuando la administra un cirujano bucal y es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que aparecen en la tabla de cargos para el paciente. La sedación intravenosa está cubierta cuando la administra un periodoncista o cirujano bucal y es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que aparecen en la tabla de cargos para el paciente. La limitación del plan para este beneficio es de 1 hora por cita. La anestesia general y la sedación intravenosa no están cubiertas cuando se utilizan con el fin de controlar la ansiedad o calmar al paciente. D9220 Anestesia general – Primeros 30 minutos $190 D9221 Anestesia general – Cada 15 minutos adicionales $84 D9241 Sedación intravenosa consciente – Primeros 30 minutos $190 D9242 Sedación intravenosa consciente – Cada 15 minutos adicionales $73 16 Tabla de cargos para el paciente del plan de Cigna Dental Care Código Descripción del procedimiento Cargo para el paciente Servicios de emergencia D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) de dolores dentales –Procedimiento menor D9440 Visita al consultorio – Después del horario de atención normal $0 $55 Servicios diversos D9940 Protección oclusal – Según informe (límite de 1 cada 24 meses) $205 D9941 Fabricación de protectores bucales para actividades deportivas (límite de 1 cada 12 meses) Ajuste oclusal limitado $110 D9951 $40 D9952 D9975 Ajuste oclusal completo $210 $165 Blanqueamiento externo para aplicación en el hogar, por arco; incluye materiales y fabricación de moldes personalizados (ningún otro método de blanqueamiento está cubierto) Este documento puede incluir códigos CDT y/o partes o pasajes de la nomenclatura que forma parte de la Terminología dental vigente (Current Dental Terminology, CDT), una publicación protegida por derechos de autor, suministrada por la American Dental Association (Asociación Odontológica Estadounidense). La American Dental Association no avala ningún código que no esté incluido en su publicación vigente. 17 Exclusiones y limitaciones sobre los servicios cubiertos A continuación se incluyen las limitaciones sobre los servicios cubiertos por su Plan dental: 1. Frecuencia: la frecuencia de determinados servicios cubiertos, como las limpiezas, es limitada. Su Tabla de cargos para el paciente incluye las limitaciones sobre la frecuencia. 2. Cirugía bucal: es posible que la extracción quirúrgica de una muela de juicio impactada no esté cubierta si la muela no está enferma o si la extracción solo se realiza a los fines de la ortodoncia. Su Tabla de cargos para el paciente incluye las limitaciones sobre cirugía bucal. 3. Servicios periodontales (tejido de la encía y hueso de soporte): los procedimientos regenerativos periodontales se limitan a un procedimiento regenerativo por sitio (o por pieza dental, si corresponde), cuando estén cubiertos en la Tabla de cargos para el paciente. La administración localizada de agentes antimicrobianos se limita a ocho piezas dentales (u ocho sitios, si corresponde) cada 12 meses consecutivos, cuando esté cubierta en la Tabla de cargos para el paciente. 4. Evaluaciones bucales clínicas: las evaluaciones bucales periódicas, evaluaciones bucales completas, evaluaciones periodontales completas y evaluaciones bucales para pacientes menores de tres años se limitan a un total de 4 evaluaciones durante un período de 12 meses consecutivos. No se realizará ningún pago por los gastos incurridos o los servicios recibidos: 18 • Enrelaciónconunalesiónquesurjacon motivo de cualquier trabajo por un sueldo o ganancias, o durante su desempeño. • Porcargosquenosehubierancobradoen ningún establecimiento, a excepción de un hospital o una institución correccional de propiedad del gobierno de los Estados Unidos o de un gobierno estatal o municipal, u operados por dichos gobiernos, si la persona no tuviera seguro. • • • • Enlamedidaenquedichopagoseailegal donde resida la persona cuando se incurra en los gastos o se reciban los servicios. Porcargosquelapersonanoesté legalmente obligada a pagar. Porcargosquenosehubierancobradosila persona no tuviera seguro. Casosdelesionesautoinfligidas intencionalmente. Servicios no cubiertos por su plan de atención dental A continuación se mencionan los servicios o los gastos que NO están cubiertos en virtud de su plan de atención dental y que deberá pagar de acuerdo con los honorarios habituales del dentista. No se brinda cobertura para: 1. Servicios no incluidos en la Tabla de cargos para el paciente. 2. Servicios brindados por un dentista que no pertenece a la red sin la aprobación previa de Cigna Dental (salvo emergencias, según lo descrito en la Sección IV.F). 3. Servicios relacionados con una lesión o enfermedad pagados en virtud de una ley de seguro de accidentes de trabajo, ley de enfermedades laborales o similar. 4. Servicios proporcionados o pagados por una agencia u autoridad gubernamental federal o estatal, una subdivisión política o un programa público, que no sea Medicaid, o a través de ellos. 5. Servicios requeridos mientras presta servicios en las fuerzas armadas de cualquier país o autoridad internacional, o en relación con una guerra o acto bélico como consecuencia de una guerra, declarada o no declarada. 6. Odontología estética o cirugía dental estética (odontología o cirugía dental realizada únicamente para mejorar la apariencia) a menos que estén específicamente incluidas en su Tabla de cargos para el paciente. Si el blanqueamiento dental está incluido en su PCS, solamente está cubierto el uso de gel Exclusiones y limitaciones sobre los servicios cubiertos 7. 8. 9. 10. 11. de blanqueamiento con moldes para llevar al hogar; no está cubierto ningún otro tipo de método de blanqueamiento. Anestesia general, sedación y óxido nitroso, a menos que estén específicamente incluidos en su Tabla de cargos para el paciente. Cuando están incluidas en su Tabla de cargos para el paciente, la anestesia general y la sedación intravenosa están cubiertas cuando son médicamente necesarias, y si se suministran junto con servicios cubiertos brindados por un cirujano bucal o periodoncista. (Residentes de Maryland: la anestesia general está cubierta cuando es médicamente necesaria y está autorizada por su médico). La anestesia general y la sedación intravenosa no están cubiertas cuando se utilizan con el fin de controlar la ansiedad o calmar al paciente. Medicamentos que requieren receta médica. Procedimientos, aparatos o restauraciones si el principal objetivo es: a. cambiar la dimensión vertical (grado de separación de la mandíbula cuando los dientes están en contacto); b. diagnosticar o tratar afecciones anormales de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés), a menos que la terapia para la TMJ esté específicamente incluida en su Tabla de cargos para el paciente; o, si su Tabla de cargos para el paciente finaliza en “-04” o más, c. restaurar piezas dentales que han sufrido un daño por atrición, abrasión, erosión y/o abfracción. Reposición de aparatos fijos y/o movibles (incluidos los aparatos de ortodoncia fijos y movibles) en caso de pérdida, robo o daño por maltrato, uso indebido o negligencia del paciente. Colocación quirúrgica de un implante dental; reparación, mantenimiento o extracción de un implante dental; pilar(es) de implante; o cualquier servicio relacionado con la colocación quirúrgica de un implante dental. 12. Servicios considerados innecesarios o de carácter experimental, o que no cumplan con los estándares dentales comúnmente aceptados. 13. Procedimientos o aparatos para ajustes menores de piezas dentales o para controlar hábitos nocivos. 14. Hospitalización, incluido cualquier cargo incremental asociado para servicios dentales brindados en un hospital. (Los beneficios están disponibles para cargos de dentistas de la red por servicios cubiertos brindados en un hospital. Otros cargos asociados no están cubiertos y deberían presentarse ante la aseguradora médica para la determinación de beneficios). 15. Servicios en la medida en que usted o su dependiente inscrito reciban una compensación en virtud de un plan médico colectivo, una póliza de seguro automotriz sin culpa o una póliza para automovilistas sin seguro. (Residentes de Arizona y Pennsylvania: no se excluye la cobertura de los servicios cubiertos en la medida en que reciba compensación en virtud de un plan médico colectivo, una póliza de seguro automotriz sin culpa o una póliza para automovilistas sin seguro. Residentes de Kentucky y North Carolina: no se excluyen los servicios por los que se reciba una compensación en virtud de una póliza de seguro automotriz sin culpa o una póliza para automovilistas sin seguro. Residentes de Maryland: no se excluyen los servicios por los que se reciba una compensación en virtud de un plan médico colectivo). 16. La finalización de coronas, puentes, dentaduras postizas, tratamientos de conducto o prótesis apoyadas en implantes (incluidas coronas, puentes y dentaduras postizas) que se encuentren en curso en la fecha de entrada en vigor de su cobertura en virtud de Cigna Dental. (Residentes de California y Texas: las afecciones preexistentes, incluida la finalización de coronas, puentes, dentaduras postizas, tratamientos de conducto o prótesis 19 Exclusiones y limitaciones sobre los servicios cubiertos 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. apoyadas en implantes (incluidas coronas, puentes y dentaduras postizas) que se encuentren en curso en la fecha de entrada en vigor de su cobertura, no están excluidas si se encuentran cubiertas en virtud de su Tabla de cargos para el paciente). Consultas y/o evaluaciones asociadas a servicios que no están cubiertos. Tratamiento de endodoncia y/o cirugía periodontal (tejido de la encía y hueso de soporte) de piezas dentales con un pronóstico periodontal desfavorable o poco alentador. Injerto óseo y/o regeneración guiada del tejido cuando se realizan en el sitio de la extracción de una pieza dental; o cuando se realizan junto con una apicectomía o cirugía perirradicular. Tratamiento de conducto intencional cuando no hay lesión o enfermedad únicamente para facilitar un procedimiento de restauración. Servicios realizados por un protésico dental. Administración localizada de agentes antimicrobianos cuando se realiza sola o sin un tratamiento periodontal tradicional. Cualquier procedimiento de administración localizada de agentes antimicrobianos cuando más de ocho (8) de estos procedimientos se informan en la misma fecha de servicio. Control de infecciones y/o esterilización. Cigna Dental considera que esto es inherente a los servicios brindados y parte 25. 26. 27. 28. 29. de los cargos que se cobran por ellos, por lo cual no se cobran por separado. Recementado de incrustaciones inlay, restauraciones onlay, coronas, pernos y muñones, puentes fijos o prótesis apoyadas sobre implantes (incluidas coronas, puentes y dentaduras postizas) dentro de los 180 días posteriores a la colocación inicial. Cigna Dental considera que el recementado dentro de este plazo es inherente a la restauración inicial y forma parte de los cargos por este procedimiento. Servicios para corregir malformaciones congénitas, incluido el remplazo de piezas dentales faltantes congénitamente. El reemplazo de más de un protector oclusal (protector bucal nocturno) por cualquier período de 24 meses consecutivos. Coronas, puentes y/o prótesis apoyadas sobre implantes utilizados únicamente para ferulización. Retenedores y pónticos asociados pegados con resina. Las afecciones preexistentes no están excluidas si los procedimientos relacionados están cubiertos en virtud de su Tabla de cargos para el paciente. En caso de que alguna ley exija que se cubra algún servicio en particular incluido en la lista precedente, la exclusión o limitación correspondiente a ese servicio no se aplicará. www.cigna.com www.cignahealthspring.com 20 Apache Junction - Chandler Directorio de consultorios dentales del plan de Cigna Dental Care Debe seleccionar el consultorio de un dentista general de la red de Cigna Dental Care que esté incluido en las siguientes páginas. Para obtener ayuda para seleccionar un dentista, puede llamar a servicio al cliente de Cigna Dental al 1-800-367-1037 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., hora local. No todos los consultorios aceptan pacientes nuevos en este momento. Para averiguar si el consultorio que seleccionó acepta pacientes nuevos, llame al consultorio. Apache Junction D279882 Sunwest Dental Center 1601 W. Apache Trail, #2 Apache Junction, AZ 85120 480-982-4200 D100066 Tracey Yamamoto, DDS 100 W. US Highway 60, #1 Apache Junction, AZ 85120 480-671-0070 Avondale D100145 Protection Plus Dental 1430 N. Central Ave., #A Avondale, AZ 85323 623-932-0539 Buckeye D414277 Sundance Dental Group 946 S. Watson Rd. , #101 Buckeye, AZ 85326 623-386-7319 D422476 Sunwest Dental Center III 407 N. 4th St. Buckeye, AZ 85326 623-327-3206 D483248 Chandler Bright Family Dentistry 1960 W. Ray Rd., #2 Chandler, AZ 85224 480-855-6300 D526765 Chandler Modern Dentistry 2875 W. Ray Rd., #16 Chandler, AZ 85224 480-792-1543 D311535 Crossroads Dental Group 2880 E. Germann Rd., #13 Chandler, AZ 85283 480-821-5444 Chandler D471575 Danny Salem, DDS 1655 W. Chandler Blvd., #100 Chandler, AZ 85224 480-899-1288 D288794 Bright Now Dental – Avondale 1473 N. Dysart Rd., #105 Avondale, AZ 85323 623-925-1331 D468280 Advanced Dentistry Group 290 S. Alma School Rd., #9 Chandler, AZ 85224 480-857-4900 D152796 David S. Daley, DMD, PC 1600 W. Chandler Blvd., #210 Chandler, AZ 85224 480-963-0338 D405091 Gateway Dental Group 9915 W. McDowell Rd., #106 Avondale, AZ 85392 623-907-4562 D445565 Associated Dental Care 1860 N. Alma School Rd., #5 Chandler, AZ 85224 480-732-9883 D532844 Jones Family Dentistry 4920 S. Alma School Rd., #1 Chandler, AZ 85248 480-895-9331 D216185 Gentle Dental – Avondale 10210 W. McDowell Rd., #140 Avondale, AZ 85392 623-873-0880 D288843 Bright Now Dental – Chandler 1445 S. Arizona Ave., #1 Chandler, AZ 85286 480-857-8270 D211109 Kyrene Family Dentistry 5965 W. Ray Rd., #27 Chandler, AZ 85226 480-705-9005 D402134 Alameda Crossing Dental Group 1619 N. Dysart Rd., #105 Avondale, AZ 85392 623-935-6278 21 Chandler - Glendale Directorio de consultorios dentales del plan de Cigna Dental Care D284517 Las Tiendas Dental Group 2895 S. Alma School Rd., #8 Chandler, AZ 85286 480-782-1555 D254611 Sunwest Dental Centers 2175 N. Alma School Rd., #C108 Chandler, AZ 85224 480-782-6200 D195081 Gilbert Dental Care 1515 N. Gilbert Rd., #104 Gilbert, AZ 85234 480-539-8810 D100110 Liat Furyan-Banach DDS 2950 N. Dobson Rd., #18 Chandler, AZ 85224 480-899-0448 D279277 Western Dental 3170 N. Arizona Ave., #1 Chandler, AZ 85225 480-539-4730 D527284 Gilbert Modern Dentistry 6466 S. Higley Rd., #101 Gilbert, AZ 85298 480-457-8283 D100116 Michael S. Catlett, DMD 1300 N. McClintock Dr., #D-11 Chandler, AZ 85226 480-897-7717 Fountain Hills D536241 Smile 1st 17007 E. Colony Dr., #101 Fountain Hills, AZ 85268 480-725-9444 D270060 Ray Family Dentistry 1111 N. Gilbert Rd.,#117 Gilbert, AZ 85324 480-539-7222 Gilbert D411293 San Tan Dental Group 2483 S. Market St., #101 Gilbert, AZ 85295 480-857-1044 D469387 Smile Again LLC 2745 S. Alma School Rd., #1 Chandler, AZ 85286 480-917-7645 D401130 An Elegant Smile Dentistry 3336 E. Chandler Heights Rd., #1-107 Gilbert, AZ 85298 480-840-6556 D419291 Smiles by Hanna 1355 S. Higley Rd., #119 Gilbert, AZ 85296 480-279-3700 D439601 Smile Makers of Chandler 3800 W. Ray Rd., #6 Chandler, AZ 85226 480-812-2080 D539392 Cooper Family Dentistry 78 N. Cooper Rd., #107 Gilbert, AZ 85233 480-964-1000 D451039 Southwest Dental Group 81 W. Guadalupe Rd., #101 Gilbert, AZ 85233 480-304-8400 D147484 Southwest Dental Group 485 S. Dobson Rd., #204 Chandler, AZ 85224 480-821-9022 D397224 Dental Elegance at the Islands 1425 W. Elliot Rd., #101 Gilbert, AZ 85233 480-558-7600 D223360 Val Vista Dental Group 1395 E. Warner Rd., #105 Gilbert, AZ 85296 480-558-0212 D537210 Sunrise Smile Center 3029 N. Alma School Rd., #110 Chandler, AZ 85224 480-777-2111 D277957 Gentle Dental Gilbert 1851 E. Baseline Rd., #103 Gilbert, AZ 85233 480-558-9000 D431158 Prime Dental Care 2860 S Alma School Rd., #26 Chandler, AZ 85286 480-786-8899 22 Glendale D499064 AA Family Dentists 9025 N. 51st Ave. Glendale, AZ 85302 623-915-9700 Glendale - Goodyear Directorio de consultorios dentales del plan de Cigna Dental Care D535469 A Gentle Smile Dental Center 4330 W. Union Hills Dr, #18 Glendale, AZ 85308 623-582-6666 D100098 Doctors of Dentistry 5945 W. Bethany Home Rd. Glendale, AZ 85301 623-931-3794 D287815 Ranch Dental 6740 W. Camelback Rd. Glendale, AZ 85303 623-247-5300 D423499 Aspen Dental – Glendale 7708 W. Bell Rd., #103 Glendale, AZ 85308 623-734-1506 D216189 Gentle Dental – Thunderbird 5422 W. Thunderbird Rd., #20 Glendale, AZ 85306 602-439-1400 D277493 Reel Dental 5700 W. Olive Ave., #104 Glendale, AZ 85302 623-934-7606 D229875 Associated Dental Care 7200 W. Bell Rd., #D-1 Glendale, AZ 85308 623-487-9494 D119568 Glendale Gentle Dentistry PC 8910 N. 43rd Ave., #104 Glendale, AZ 85302 623-939-5131 D404513 Western Dental 5929 W. Peoria Ave., #101 Glendale, AZ 85302 623-878-5339 D445604 Associated Dental Care 5905 W. Bell Rd., #6 Glendale, AZ 85308 602-547-9566 D479547 Glenfair Dental Partners 6026 N. 59th Ave. Glendale, AZ 85301 623-931-1601 D521666 Winning Smiles 20165 N. 67th Ave., #103 Glendale, AZ 85308 623-931-5467 D465362 Associated Dental Care 5620 W. Thunderbird Rd., # G1 Glendale, AZ 85306 602-588-2835 D216307 Henry Yu, DMD 5700 W. Olive Av., #105 Glendale, AZ 85302 623-334-8300 D487050 Bright Now Dental 9230 W. Northern Ave., #106 Glendale, AZ 85305 623-696-3990 D545026 Kona Dental 5141 W. Thunderbird Rd. Glendale, AZ 85306 602-861-1913 D397323 Bright Now Dental 8285 W. Union Hills Dr., #103 Glendale, AZ 85308 623-376-6560 D432471 Canyon Trails Dentistry 18001 N. 79th Ave., #A8 Glendale, AZ 85308 623-878-8000 D264112 Northside Family Dental Care 7120 N. 59th Ave. Glendale, AZ 85301 623-915-4545 D505674 Protection Plus Dental 7025 N. 75th Av., #101 Glendale, AZ 85303 623-322-6522 Goodyear D506998 Aspen Dental 15530 W. Roosevelt St., #E106 Goodyear, AZ 85338 623-386-8333 D425973 Goodyear Smiles & Orthodontics 781 S. Cotton Lane, #100 Goodyear, AZ 85338 623-882-3636 D425547 Katsur Dental of AZ 105 N. Litchfield Rd. Goodyear, AZ 85338 623-932-3200 D276599 McDowell Dentistry of Goodyear 14122 W. McDowell Rd., #200 Goodyear, AZ 85395 623-536-2040 23 Goodyear - Mesa Directorio de consultorios dentales del plan de Cigna Dental Care D396811 Perfect Teeth/Palm Valley PC 14175 W. Indian School Rd., #B6 Goodyear, AZ 85395 623-935-6400 D218512 An Elegant Smile Dentistry 1425 S. Greenfield Rd., #2-110 Mesa, AZ 85206 480-854-3434 D250085 Cosmetic/Family Dental Clinic 1236 E. Baseline Rd., #103 Mesa, AZ 85204 480-503-3600 D418234 Suncoast Dental 2025 N. Pebble Creek Pkwy., #A-11 Goodyear, AZ 85395 623-214-9979 D208179 Best Dental 1010 W. University Dr., #2 Mesa, AZ 85201 480-833-1040 D147963 Country Club Dental Inc. 3050 S. Country Club Dr., #18 Mesa, AZ 85210 480-892-8185 D286054 Bright Now! Dental – Greenfield 1762 S. Greenfield Rd., #103 Mesa, AZ 85206 480-633-7771 D118971 Family Dentistry 1830 S. Alma School Rd., #110 Mesa, AZ 85210 480-834-1317 D482386 Bright Now! Dental – Mesa 1855 S. Country Club Dr., #101 Mesa, AZ 85210 480-612-6095 D413572 Gateway Smiles 1901 S. Signal Butte Rd., #107 Mesa, AZ 85209 480-305-0877 D423101 Bright Now! Dental – Signal Butte 1804 S. Signal Butte Rd., #111 Mesa, AZ 85209 480-380-2525 D216200 Gentle Dental – Mesa East 1113 S. Signal Butte Rd., #101 Mesa, AZ 85208 480-986-8013 Laveen D529966 Arizona Royal Dental 5130 W. Baseline Rd., #111 Laveen, AZ 85339 602-237-7878 D455504 Laveen Modern Dentistry 5045 W. Baseline Rd., #135 Laveen, AZ 85339 602-237-0613 D409953 Southwest Dental Group 5270 W. Baseline Rd., #130 Laveen, AZ 85339 602-237-8182 Mesa D255734 Accurate Dental Care 1731 W. Baseline Rd., #104 Mesa, AZ 85202 480-755-1200 D380050 American Dental Center 1050 E. University Drive, #11 Mesa, AZ 85203 480-610-2401 24 D439228 Canyon Lakes Dental & Ortho 2025 N. Power Rd., #101 Mesa, AZ 85215 480-964-1560 D478718 Comfort Dental – East Mesa 407 N. Lindsay Rd. Mesa, AZ 85213 480-218-9720 D481123 Comfort Dental – West Mesa 1130 S. Country Club Dr., #101 Mesa, AZ 85210 480-461-9866 D507875 Mesa Dental Partners 1928 E. Main St. Mesa, AZ 85203 480-729-6090 D489111 Mesa Modern Dentistry 3440 E. Baseline Rd., #106 Mesa, AZ 85204 480-926-2350 D213707 Perfect Teeth – Power & McDowell 2733 N. Power Rd., #101 Mesa, AZ 85215 480-924-7800 Mesa - Phoenix Directorio de consultorios dentales del plan de Cigna Dental Care D412698 Smile Dental Care 10238 E. Hampton Ave., #105 Mesa, AZ 85209 480-986-2600 D218514 Southwest Dental Group 4355 E. University Dr., #103 Mesa, AZ 85205 480-830-0187 D216163 Stapley Dental 846 S. Stapley Dr. Mesa, AZ 85204 480-834-8405 D243151 Sunshine Dental Care 6328 E. Brown Rd., #101 Mesa, AZ 85205 480-325-5700 D239269 Sunwest Dental Center 600 E. University Dr. Mesa, AZ 85203 480-610-5100 D259208 The Family Tooth Doctor II 4435 E. Broadway Rd. Mesa, AZ 85206 480-223-0255 D278947 Towne Center Dental Group 4996 S. Power Rd. Mesa, AZ 85212 480-840-3600 D459959 Western Dental 1143 E. Main St. Mesa, AZ 85203 480-834-1555 Peoria D412641 An Elegant Smile Dentistry 14155 N. 83rd Ave., #113 Peoria, AZ 85381 623-486-5222 D245101 Copper Star Dentistry 11001 N. 99th Ave., #113 Peoria, AZ 85345 623-583-7075 D405073 Cosmetic & Restorative Dentistry of Peoria 7545 W. Bell Rd., #105 Peoria, AZ 85382 623-978-6496 D425548 Katsur Dental of Arizona 9059 W. Lake Pleasant Pkwy., #A100 Peoria, AZ 85382 623-572-0102 D416466 Legacy Smiles 28451 N. Vistancia Blvd., #101 Peoria, AZ 85383 623-218-6638 D424556 Pavilion Dental Group 9947 W. Happy Valley Rd., #101 Peoria, AZ 85383 623-572-0893 D246157 Peoria Dentistry 13660 N. 94th Dr., #B1 Peoria, AZ 85381 623-977-2551 D272595 Perfect Teeth – Olive PC 10613 W. Olive Ave., #201 Peoria, AZ 85345 623-993-2145 D149615 Premier Dentistry 9179 W. Thunderbird Rd., #B107 Peoria, AZ 85381 623-933-6010 D268425 Southwest Dental Group 15182 N. 75th Ave., #120 Peoria, AZ 85381 623-878-2400 D459960 Western Dental 8392 W. Thunderbird Rd. Peoria, AZ 85381 623-334-8778 Phoenix D415237 AGL Dental 2525 W. Greenway Rd., #220 Phoenix, AZ 85023 602-595-7523 D442286 Alba Family Dentistry 6605 N. 19th Ave., #C Phoenix, AZ 85015 602-242-9077 D197803 Albright Dental Care 7617 S. Central Ave. Phoenix, AZ 85042 602-268-7076 D410200 An Elegant Smile 4550 E. Bell Rd., #178 Phoenix, AZ 85032 602-494-3000 D203697 An Elegant Smile Dentistry 702 E. Bell Rd., #120 Phoenix, AZ 85022 602-867-7700 25 Phoenix Directorio de consultorios dentales del plan de Cigna Dental Care D526997 Arcadia Dental Partners 4317 E. McDowell Rd. Phoenix, AZ 85008 602-633-0413 D506002 Bright Now! Dental – Camelback 2131 E. Camelback Rd., #102 Phoenix, AZ 85016 602-567-0098 D289974 Dental Services 1902 N. 16th St. Phoenix, AZ 85006 602-253-3459 D536985 Arcadia Modern Dentistry 4310 E. Indian School Rd. Phoenix, AZ 85018 602-381-2000 D396721 Bright Now! Dental – Cave Creek 20235 N. Cave Creek Rd., #106 Phoenix, AZ 85024 602-971-6622 D443103 Dental Specialty Associates 3923 E. Camelback Rd. Phoenix, AZ 85018 602-795-5995 D426535 Arizona Royal Dental 10265 W. Camelback Rd., #140 Phoenix, AZ 85037 602-237-7878 D409321 Camelback Family Dental Care 3902 W. Camelback Rd., #1 Phoenix, AZ 85019 602-864-5010 D515300 Desert Sky Family Dental 7620 W. Thomas Rd., #102 Phoenix, AZ 85033 602-535-2682 D489319 Aspen Dental 475 E. Bell Rd., #150 Phoenix, AZ 85022 602-253-5200 D272924 Canyon Dental 2837 W. Northern Ave. Phoenix, AZ 85051 602-995-2419 D220723 Dr. Grieb & Dr. Bipar 4611 E. Shea Blvd., #2-150 Phoenix, AZ 85028 602-494-1448 D506990 Aspen Dental Arcadia 2641 N. 44th St., #101 Phoenix, AZ 85008 602-718-1600 D444211 Canyon Vista Dentistry & Orthodontics 25155 N. 67th Ave., #142 Phoenix, AZ 85083 623-561-6767 D160072 Elizabeth J. Fleming, DDS 10240 N. 31St. Av., #100 Phoenix, AZ 85051 602-371-1981 D280202 Chen Yuan DMD PLLC 6619 N. 19th Ave., #F Phoenix, AZ 85015 602-995-6041 D460561 Foothills Smiles 4803 E. Ray Rd., #103 Phoenix, AZ 85044 480-755-4455 D160445 Crescent View Family Dental 4015 N. 15th Ave. Phoenix, AZ 85015 602-248-0434 D245395 Happy Dental PC 4239 W. McDowell Rd., #22 Phoenix, AZ 85009 602-272-8281 D432083 Deer Valley Smiles 3414 W. Union Hills Dr., #14 Phoenix, AZ 85027 623-434-0620 D460409 Imagine Dental 4802 E. Ray Rd., #19 Phoenix, AZ 85044 480-893-7733 D506965 Aspen Dental Phoenix Metro 2827 W. Peoria Av., #101 Phoenix, AZ 85029 602-749-1000 D510873 Bella Vista Dental 432 E. Southern Ave, #1 Phoenix, AZ 85040 602-268-8808 D503495 Best Choice Dental 9035 N. 43rd Ave., #H Phoenix, AZ 85051 623-271-7659 26 Phoenix Directorio de consultorios dentales del plan de Cigna Dental Care D262528 JJ & E Dental Group PLLC 5501 N. 19th Ave., #206 Phoenix, AZ 85015 602-249-4465 D278248 Marketplace Smiles 21001 N. Tatum Blvd., #1690 Phoenix, AZ 85050 480-419-9200 D539412 Savon Dental Care 3311 E. Thomas Rd. Phoenix, AZ 85018 602-840-1234 D279881 Katsur Dental of Arizona 3227 E. Bell Rd., #120 Phoenix, AZ 85032 602-923-2400 D508784 Metro Dental Partners 10621 N. 35th Ave. Phoenix, AZ 85029 602-978-9040 D100107 Smile Today 1820 W. Thunderbird Rd., #1 Phoenix, AZ 85023 602-993-6080 D279881 Katsur Dental of Arizona 4159 W. Thunderbird Rd. Phoenix, AZ 85053 602-843-8866 D379603 Michael Quinn DDS 1512 W. Bell Rd., #6 Phoenix, AZ 85023 602-866-8183 D281846 Sonora Dental Group 5501 N. 19th Ave., #307 Phoenix, AZ 85015 602-544-2239 D409292 Kavita Kulkarni, DDS 1717 W. Northern Ave., #109 Phoenix, AZ 85021 602-861-3700 D100127 Michael J. Wong, DDS 5400 S. Central Ave., #2 Phoenix, AZ 85040 602-276-2713 D423205 Sonoran Sky Dental 9515 W. Camelback Rd., #120 Phoenix, AZ 85037 623-877-8110 D419767 LB Dental 4045 E. Bell Rd., #115 Phoenix, AZ 85032 602-482-5100 D437350 Norterra Dental Group & Orthodontics 2217 W. Happy Valley Rd., #100 Phoenix, AZ 85085 623-581-7031 D281156 Southwest Dental Group 4910 E. Chandler Blvd., #120 Phoenix, AZ 85048 480-785-7600 D100105 Leila H. Ghafouri, DDS 4131 N. 32nd St., #1 Phoenix, AZ 85018 602-956-0740 D439862 Palm Dental of Arizona 2030 W. Baseline Rd., #176 Phoenix, AZ 85041 602-507-6580 D139965 Lucian Morse, DMD 3439 W. Northern Ave., #2 Phoenix, AZ 85051 602-973-7050 D506577 Primary Care Dentistry 1423 N. 16th Street Phoenix, AZ 85006 602-232-1980 D284798 M & C Community Dental Care 521 W. Thomas Rd., 1st floor Phoenix, AZ 85013 602-307-5775 D459963 Primary Family Dentistry 2902 W. Camelback Rd. Phoenix, AZ 85017 602-249-3339 D218051 Sunwest Dental Center 2629 W. Orangewood Ave. Phoenix, AZ 85051 602-864-7400 D399029 Tatum Smiles 12005 N. Tatum Blvd., #105 Phoenix, AZ 85028 602-971-0026 D142262 Thomas & Thomas Dental 7150 N. 7th St. Phoenix, AZ 85020 602-230-0811 27 Phoenix – Scottsdale Directorio de consultorios dentales del plan de Cigna Dental Care D419093 Tramonto Dental Group 34640 N. North Valley Pkwy., #104 Phoenix, AZ 85086 623-879-9503 D154437 Valley Dental Specialists 706 E. Bell Rd., #106 Phoenix, AZ 85022 602-996-2600 D397005 Zapata Dental 2915 N. 59th Ave. Phoenix, AZ 85033 623-846-0575 Queen Creek D414727 Queen Creek Smiles 18550 E. Rittenhouse Rd., #103 Queen Creek, AZ 85142 480-840-3005 D235537 American Family Dentistry 14201 N. Hayden Rd., #D-3 Scottsdale, AZ 85260 480-998-4867 D445564 Associated Dental Care 7425 E. Shea Blvd., #109 Scottsdale, AZ 85260 480-443-1717 San Tan Valley D118504 Dr. Meta’s Dental Office 6807 E. Thomas Rd. Scottsdale, AZ 85251 480-947-7848 D207337 Western Dental 13651 N. 35th Ave. Phoenix, AZ 85029 602-548-0056 D463664 Hill Family Dentistry 36359 N. Gantzel Rd., #101 San Tan Valley, AZ 85140 480-588-8127 D489949 Gregory E. Graber DDS PLLC 10049 E. Dynamite Bld., #100 Scottsdale, AZ 85262 480-513-6864 D207978 Western Dental 4550 E. Thomas Rd. Phoenix, AZ 85018 602-808-8855 D439001 Johnson Ranch Dental 530 E. Hunt Highway, # 123 San Tan Valley, AZ 85143 480-984-4700 D468132 Kevin Guzman DMD PLLC 13430 N. Scottsdale Rd., #100 Scottsdale, AZ 85254 480-922-0600 D418852 Western Dental 1820 N. 75th Ave., #112 Phoenix, AZ 85035 623-846-2223 D508478 Skyline Dental Group 1714 W. Hunt Highway, #100 San Tan Valley, AZ 85143 480-882-3119 D450069 Horizon Modern Dentistry & Orthodontics 14858 N. Frank Lloyd Wright Blvd. #165A Scottsdale, AZ 85260 480-860-4455 D459962 Western Dental 530 E. McDowell Rd., #101 Phoenix, AZ 85004 602-258-2371 D208998 Western Dental 3155 W. Indian School Rd. Phoenix, AZ 85017 602-263-7700 D217254 West Thomas Family Dentistry 4805 W. Thomas Rd., #A Phoenix, AZ 85031 602-269-5914 28 Scottsdale D100077 Accucare Dental Centers PC 6865 E. Becker Ln., #100 Scottsdale, AZ 85254 480-998-8073 D243086 Advanced Dental 7170 E. McDonald Dr., #12 Scottsdale, AZ 85251 480-945-4700 D509523 Lux Cozy Dental Spa 34597 N. 60th St., #101 Scottsdale, AZ 85266 480-488-9655 Scottsdale – Tempe Directorio de consultorios dentales del plan de Cigna Dental Care D178981 Signature Dentistry 10855 N. Frank Lloyd Wright Blvd., #105 Scottsdale, AZ 85259 480-451-1215 D157637 Southwest Dental Group 3030 N. 67th Pl. Scottsdale, AZ 85251 480-949-1950 Surprise Tempe D403807 Bright Now Dental – Surprise 13820 W. Bell Rd., #5 Surprise, AZ 85374 623-556-5599 D208772 Acacia Dental 7517 S. McClintock Dr., #106 Tempe, AZ 85283 480-831-7775 Sun City D465199 Canyon Modern Dentistry LLP 17081 W. Greenway Rd., #121 Surprise, AZ 85388 623-546-8400 D459529 1st Classic Dental 13203 N. 103rd Ave., #G1 Sun City, AZ 85351 623-974-6660 D443810 Gentle Dental – Surprise 15601 W. Bell Rd., #202 Surprise, AZ 85374 623-556-2221 D169315 Associated Dental Care 14650 N. Del Webb Blvd., #4 Sun City, AZ 85351 623-876-8011 D282241 Perfect Teeth – Waddell PC 13856 W. Waddell Rd., #102 Surprise, AZ 85379 623-544-8353 D479421 Fox Family Dental 10147 Grand Ave., #A3 Sun City, AZ 85351 623-523-0290 D287295 Southwest Dental Group 13375 W. Grand Ave., #109 Surprise, AZ 85374 623-544-2300 D230583 Sunwest Dental Center 13000 N 103rd Ave., #85 Sun City, AZ 85351 623-583-6666 D530387 Surprise Family Dentistry 18775 N. Reems Rd., #300 Surprise, AZ 85374 623-556-5510 Sun City West D425546 Katsur Dental of Arizona 13925 W. Meeker Blvd., #15 Sun City West, AZ 85375 623-556-5006 D426108 West Valley Dental 16630 W. Greenway Rd., #319 Surprise, AZ 85374 623-582-9622 D483007 Broadway Dental 55 E. Broadway Rd. Tempe, AZ 85282 480-664-2244 D544047 Dr. Daniel Tee 6000 S. McClintock Dr.,#B Tempe, AZ 85283 480-820-6131 D161692 Perfect Teeth – Elliott/McClintock 7650 S. McClintock Dr., #110 Tempe, AZ 85284 480-838-6444 D147483 Southwest Dental Group 6601 S. Rural Rd., #1 Tempe, AZ 85283 480-730-1857 D100086 Stephen D. Czar, DDS 3231 S. Country Club, #109 Tempe, AZ 85282 480-831-6333 D218037 Sunwest Dental Center 1842 E. Baseline Rd., #B2 Tempe, AZ 85283 480-777-0956 29 Tempe – Tolleson Directorio de consultorios dentales del plan de Cigna Dental Care D460253 Tempe Modern Dentistry 1835 E. Guadalupe Rd., #107 Tempe, AZ 85283 480-345-4017 D508123 Western Dental – Tempe 1080 W. Elliott Rd. Tempe, AZ 85284 480-845-6625 D216158 Yehia Imam, DDS 2034 E. Southern Ave. Tempe, AZ 85282 480-775-8056 30 Tolleson D403802 Promenade Dental Group 2755 S. 99th Ave., #105 Tolleson, AZ 85353 623-478-1624 Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Llame a nuestro número de Servicio al Cliente al 1-800-627-7534 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 pm., hora de la Montaña, los 7 días de la semana (de lunes a viernes del 15 de febrero al 30 de septiembre). Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para quienes no hablan inglés. 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