1. Ingeniería

Manual de Cirugía General U de Chile
EVALUACION PREOPERATORIA
Faustino Bastidas Andrade
INTRODUCCION
La mayoría de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía son evaluados
según criterios individuales de cada cirujano o son sometidos a exámenes de
laboratorio de rutina los cuales no siempre están justificados. Algunos pacientes
no son evaluados con el suficiente tiempo y sus cirugías son pospuestas o
canceladas por falta de evaluación, exámenes de laboratorio o interconsultas.
Todo esto genera dificultades a los pacientes, sus familiares y a los cirujanos
retardando la atención quirúrgica indicada e incrementando los costos.
El objetivo de la evaluación preoperatoria es reducir al máximo la
morbimortalidad asociada con la cirugía y la anestesia mediante la optimización
del estado de salud del paciente antes de su cirugía y planeando cual debe ser
la forma más adecuada de manejo durante el periodo perioperatorio.
OBJETIVOS
• Identificar los pacientes con mayor riesgo de complicaciones debidas a
enfermedades concomitantes.
•
Mejorar las condiciones psicológicas y médicas de los pacientes que van a ser
intervenidos quirúrgicamente.
•
Limitar las cancelaciones de cirugía debidas a consideraciones médicas ó
anestésicas.
•
Obtener el consentimiento informado y estrechar la relación medico-paciente y
medico-familia.
•
Establecer un plan de manejo para la administración de la anestesia y el
control del dolor postoperatorio.
•
Optimizar el empleo de exámenes de laboratorio y pruebas diagnósticas
empleados en la evaluación preoperatorio.
•
Identificar aquellos medicamentos cuya administración debe modificarse o
suspenderse antes de cirugía.
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RECOMENDACIONES GENERALES
Una adecuada valoración preoperatoria debe incluir una revisión completa de la
historia clínica,
anamnesis y examen físico completo, revisión de los resultados de los exámenes
de laboratorio e
interconsultas, clasificar el estado físico ASA y brindar información al paciente y su
familia para
obtener el consentimiento informado.
Idealmente el anestesiólogo deberá evaluar al paciente en una consulta
ambulatoria, de no ser posible la realizara con el paciente ya hospitalizado pero
previo al día de la cirugía.
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
1. CLASIFICAR AL PACIENTE
1.1 Clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología
(ASA)
ASA 1
ASA 2
ASA 3
ASA 4
ASA 5
ASA 6
Paciente sano
Paciente con enfermedad sistémica leve a moderada, sin lesión de
órganos blanco
Paciente con enfermedad sistémica severa, con lesión de órgano
blanco, que limita la función pero no es incapacitante
Paciente con una ó mas enfermedades sistémicas severas, con
compromiso de la función orgánica, incapacitante y que ponen en
riesgo la vida del paciente
Paciente moribundo o terminal agudo, que se piensa no sobrevivirá 24
horas con o
sin cirugía
Paciente en muerte cerebral para donación de órganos
La clasificación se completa según el tipo de cirugía con:
U= Urgente o E= Electiva
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1.2 Clasificación del procedimiento quirúrgico
PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
DESCRIPCION
DURACION
no invasivo
de diagnostico
mínimamente invasivo
moderadamente
invasivo
altamente
invasivo,
apertura de cavidades
altamente
invasivo,
compromete
un
sistema vital
<1h
SANGRADO
ESTIMADO
< 200 ml
1h–2h
2h–4h
200 – 500 ml
500 – 1000 ml
4h–8h
1000 – 2000 ml
>8h
> 2000 ml
1.3 Programación como ambulatorio u hospitalizado
La decisión de programar el paciente como ambulatorio ú hospitalizado debe
contemplar varios factores, como el estado general de salud (ASA), enfermedades
asociadas, edad, IMC, riesgo perioperatorio cardiovascular y respiratorio,
patología a tratar con la cirugía y tipo de procedimiento quirúrgico, condiciones
psicosociales del paciente y su familia y las limitaciones del sistema de salud.
2. EVALUACION POR ANESTESIA Y MEDICOS INTERCONSULTANTES
La evaluación por el médico ínterconsultante se realizará por lo menos con una a
dos semanas de anticipación para permitir una completa revisión de la historia
médica del paciente, los exámenes de laboratorio, radiografías, así como la
solicitud de nuevos exámenes, ajustes a los medicamentosque viene recibiendo y
para programar el lugar donde se realizara el manejo postoperatorio y su
participación por lo menos de 3 a 5 días después de la cirugía. Esta evaluación se
debe realizar en pacientes con alteración de la función cardiovascular, pulmonar,
hepática, renal y endocrina.
3. EXAMENES DE LABORATORIO
Diversos estudios han comprobado que no es útil realizar exámenes de laboratorio
de rutina en pacientes sanos ya que la conducta quirúrgica no se modifica en la
mayoría de los casos independiente de su resultado.
Los exámenes deben ser solicitados solo cuando estén indicados por la historia
clínica y el examen físico del paciente, por el tipo de cirugía o por la técnica
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anestésica a emplear. Si el resultado es anormal este debe ser evaluado en
conjunto con el anestesiólogo y el internista para llevarlo a niveles permisibles
para la cirugía.
Se acepta una antigüedad de hasta 3 meses en la realización de cualquier tipo de
examen.
El hemograma se debe realizar solo en pacientes con síntomas o signos que
sugieran anemia, con historia de sangrado anormal por cualquier vía, con
enfermedades que pueden ocasionar anemia, con enfermedades cardiacas o
pulmonares severas que comprometan en forma significativa la entrega de
oxigeno a los tejidos y en pacientes programados para procedimientos quirúrgicos
tipo III, IV y V en los cuales el sangrado estimado durante la cirugía es
considerable.
Las pruebas de función renal se deben solicitar a pacientes con historia clínica
conocida ó síntomas sugestivos de insuficiencia renal, en pacientes con
enfermedades sistémicas que frecuentemente comprometen la función renal y en
pacientes que ingieran crónicamente medicamentos que pueden causar toxicidad
renal.
La glicemia se recomienda solicitarla en mujeres embarazadas o con historia de
macrosomia fetal, en pacientes mayores de 65 años, con obesidad, historia
familiar en primer grado de consanguinidad de diabetes mellitus, grupos étnicos de
alto riesgo (raza negra, asiática, indígena), pacientes con hipertensión arterial
sistémica o dislipidemia, con factores de estrés importantes como trauma severo o
infección, en pacientes con historia o antecedentes de hipoglucemia, enfermedad
hepática severa ó enfermedad de las glándulas suprarrenales, en pacientes con
ayuno prolongado, desnutrición o que estén recibiendo nutrición por vía artificial,
en pacientes que toman en forma crónica esteroides y en pacientes con
intolerancia a los carbohidratos o niveles normal altos en mediciones previas.
El análisis de la orina no se recomienda como prueba de rutina en pacientes
asintomáticos pues no es costo–efectivo y se debe solicitar solamente en aquellos
casos en los cuales exista sospecha clínica de una enfermedad que afecte los
riñones o el tracto urinario.
Las pruebas de coagulación se solicitan en pacientes cuya historia clínica
sugiera la presencia de una enfermedad hemorrágica, en pacientes con ingestión
crónica de fármacos anticoagulantes o anticoagulación con heparina, en pacientes
con enfermedades sistémicas que pueden comprometer la coagulación y en
aquellos que van a requerir anticoagulación durante cirugía. También están
indicados en pacientes cuya situación clínica no permita una adecuada anamnesis
como pacientes con compromiso de conciencia, en estado crítico, intubados o con
sedación.
El electrocardiograma es útil para la evaluación de pacientes con enfermedad
cardiaca pero tiene baja sensibilidad y especificidad, por lo tanto no debe hacerse
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de rutina y solo está indicado en pacientes con historia previa de enfermedad
cardiovascular, factores de riesgo para enfermedad cardiovascular o síntomas y
signos sugestivos de enfermedad cardiovascular de cualquier tipo, pacientes con
historia familiar de muerte súbita o muerte prematura de origen cardiaco,
pacientes con enfermedades sistémicas u otras condiciones asociadas con
alteraciones cardiacas, pacientes quienes ingieren medicamentos que puedan
potencialmente causar toxicidad cardiaca o que puedan producir alteraciones en el
ECG. También está indicado en pacientes con edad superior a los 50 años que
van a ser sometidos a procedimientos tipo III, IV o V.
Las anormalidades que se encuentran en las radiografías de tórax de pacientes
asintomáticos usualmente no modifican el manejo peri-operatorio ni quirúrgico. Se
debe realizar en pacientes con sospecha o diagnostico de enfermedad pulmonar
activa, antes de cirugía de tórax y cirugía cardiaca, en pacientes con enfermedad
maligna generalizada, en politraumatizados y en pacientes en los cuales se haya
colocado catéteres o sondas. La edad no es indicación para realizar radiografía de
tórax.
La solicitud de otros exámenes estará definido por los antecedentes propios de
cada paciente y las recomendaciones de los médicos interconsultores. Entre estos
están las pruebas de función tiroidea, de función hepática, función pulmonar,
cardiaca, gases arteriales, electrolitos plasmáticos y otros.
VALORACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO
El riesgo quirúrgico es la probabilidad de morbilidad y mortalidad relacionada con
la administración de la anestesia, la cirugía y el periodo postoperatorio. Este
periodo se divide en periodo temprano y periodo tardío.
El periodo temprano va desde el intraoperatorio hasta las primeras 48 horas
después de la cirugía, las complicaciones son debidas a la administración de la
anestesia y del procedimiento quirúrgico en si, e incluyen el infarto agudo de
miocardio, accidente cerebro vascular, insuficiencia respiratoria, alteraciones
metabólicas, sangrado y problemas técnicos. Este riesgo se puede estimar con el
empleo de escalas de riesgo pulmonar y cardiaco.
El periodo tardío va desde el día 3 hasta el día 30 del postoperatorio, las
complicaciones más frecuentes son embolismo pulmonar, infección de la herida
quirúrgica, peritonitis, sepsis, hipermetabolismo y falla multisistémica.
Las medidas generales que pueden disminuir el riesgo de problemas pulmonares
incluyen la suspensión preoperatoria del consumo de cigarrillo, el tratamiento con
antibióticos de las infecciones pulmonares y bronquitis crónica, la preparación
psicológica, la enseñanza de maniobras como tos asistida y espirometría
incentiva, tratamiento con broncodilatadores, mantenimiento de una nutrición
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adecuada, limitar al máximo el tiempo de anestesia y cirugía, limitar el empleo de
narcóticos al mínimo posible y la movilización preoperatoria temprana.
MEDICACIÓN CONCOMITANTE DURANTE EL PERIODO PERIOPERATORIO
En términos generales el paciente debe continuar tomando sus medicamentos
hasta el día de la cirugía de tal forma que el control de la patología subyacente se
mantenga y el paciente no se descompense.
El ayuno no es una razón suficiente para suspender la medicación crónica del
paciente pues se puede permitir la ingesta de pequeñas cantidades de agua con
este fin.
La suspensión o disminución de la dosis de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), diuréticos, amiodarona, inhibidores de la
monoaminoxidasa (IMAO) y otros debe ser evaluada en conjunto con medicina
interna y psiquiatría.
El acido acetilsalicílico (aspirina) tiene efecto irreversible y por tanto dura el
tiempo de vida promedio de las plaquetas (8 a 10 días). Se recomienda esperar 10
a 15 días luego de suspender la aspirina para realizar un procedimiento
quirúrgico.
Los AINES se deben suspender por lo menos con 72 horas de anticipación a
procedimientos tipo III y IV y particularmente sí el procedimiento quirúrgico tiene
un riesgo aumentado de producir un sangrado catastrófico ó si el paciente tiene
evidencia de falla cardiaca, hipovolemia, cirrosis, sepsis o disfunción renal
preexistente.
Los glucocorticoides administrados por más de dos semanas deben mantenerse
durante el periodo perioperatorio por riesgo de insuficiencia suprarrenal.
La anticoagulación aguda con heparinarequiere un monitoreo estricto y debe
suspenderse mínimo con 6 a 8 horas de anticipación al procedimiento quirúrgico y
realizar una medición de TTP 4 horas después de haber sido suspendida. Los
pacientes que reciben heparinas de bajo peso molecular no requieren de ningún
monitoreo excepto del recuento de plaquetas y se recomienda suspenderlos por lo
menos 12 horas antes de la cirugía.
No existe contraindicación si se emplean dosis profilácticas por vía subcutánea de
heparina estándar para la administración de anestesia raquídea o peridural.
La heparina por vía intravenosa no debe administrarse sino 1 hora después de la
punción epidural o raquídea y e! catéter epidural debe ser retirado 1 hora antes de
la administración de la dosis siguiente ó dos a cuatro horas después de la última
dosis en bolo y preferiblemente cuando e! TTP este normal.
La anticoagulación crónica con neosintronr o warfarina sódicar debe ser
monitorizada diariamente y antes de un procedimiento quirúrgico se recomienda
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suspender la anticoagulación oral por lo menos cuatro dosis para permitir que el
INR se reduzca espontáneamente a < 1.5 y debe ser medido el día antes de la
cirugía.
Los inhibidores de receptores de histamina, inhibidores de bomba de protones
y el sucralfato, deben mantenerse durante el período perioperatorio y en pacientes
con cirugías tipo III, IV y V es aconsejable su administración por vía parenteral.
Se debe indagar sobre el consumo de productos naturales ya que potencialmente
pueden ocasionar problemas y complicaciones con la anestesia y la cirugía. Los
más frecuentemente asociados a complicaciones y por lo tanto se requiere su
suspensión son el gingseng, efedra o mahuang cayenne, páprika o chilli pepper,
feverfew, ajo ó garlico, tintura de valeriana, kava-kava, ginko biloba y San Johns
entre otros.
HOJA DE CHEQUEO RAPIDO PREOPERATORIO
ü INGRESO (anamnesis y examen físico completo)
ü EXAMENES
PREQUIRURGICOS
HEMOCLASIFICACION
ACTUALIZADOS
Y
ü PASE OPERATORIO (anestesiología, cardiología, broncopulmonar)
ü SUSPENSIÓN PREVIA DE MEDICAMENTOS (aspirina, neosintron, gingo
biloba)
ü INSUMOS NECESARIOS PARA PABELLON (suturas, equipos, etc.)
ü CONSENTIMIENTO INFORMADO Y REUNION CON FAMILIARES
ü CAMA PARA EL POSTOPERATORIO (UCI, UCIQ, Unidad Coronaria, Sala)
ü INFORMACION
postquirúrgicas)
AL
PERSONAL
(cuidados
y
recomendaciones
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BIBLIOGRAFÍA
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