1. No category

DIRECCIÓN:
D. Francisco José Feliz Tornadijo
COORDINACIÓN:
Dña. Rita Mendoza Sánchez
D. Vicente Alexis Santana López
Administración:
Dª Mónica Morales Domínguez
Dª Saray Quintana Quintana
CENTRO DE ESTUDIOS ÁGORA CANARIAS
35011-Las Palmas de Gran Canaria
928 032550
665 550 400
www.agoracanarias.com
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Queda prohibida la reproducción total o parcial de cualquiera los contenidos de esta publicación
sin el permiso de ÁGORA CANARIAS.
ÍNDICE
1.
Posiciones anatómicas.
2.
Cuidados del paciente encamado
3.
Clasificación de la cirugía.
4.
Cirugía menor.
5.
Suturas.
6.
El proceso quirúrgico. Procedimientos en el perioperatorio.
6.1. Fase preoperatoria.
6.2. Fase intraoperatoria.
6.3. Fase postoperatoria.
7.
Valoración de las constantes vitales.
8.
Recogida de muestras
9.
Glosario de términos.
10. Anexos.
11. Resumen de contenidos.
12. Mapa conceptual.
13. Bibliografía.
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ÁGORA
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EIR 2007 – VERSIÓN 0:
29, 43, 44, 50, 71
EIR 2008 – VERSIÓN 0:
32, 57, 106
EIR 2009 – VERSIÓN 0:
44, 49, 51, 52, 53, 68, 102
EIR 2010 – VERSIÓN 0:
34, 35, 41, 43, 47, 48, 49, 50, 55, 87, 102
EIR 2011 – VERSIÓN 0:
17, 30, 56, 57, 62, 77
EIR 2012 – VERSIÓN 0:
65, 69, 89, 90, 92, 93, 98, 120
EIR 2013 – VERSIÓN 2:
4, 45, 95.
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ÁGORA
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1. POSICIONES ANATÓMICAS
POSICIONES NO QUIRÚRGICAS
POSICIONES QUIRÚRGICAS
•
Decúbito prono – decúbito ventral
•
Posición de litotomía, ginecológica o dorsosacra
•
Decúbito supino.
•
Posición de Trendelenburg.
•
Decúbito lateral izquierdo o derecho.
•
Posición Genupectoral o mahometana.
•
Posición de Fowler, Semifowler. Fowler alta.
•
Posición de Morestin, trendelenburg inversa, An-
•
Posición de Sims, semiprono o posición lateral de
titrendelenburg
seguridad.
•
Krasque o navaja sevillana
 Decúbito dorsal
 RECUERDA:

Estudiar las posiciones anatómicas: consistencia y finalidad/indicación  Repasa power – point
anexo a este tema.
2. CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO
HIGIENE Y ASEO DE PACIENTE ENCAMADO
-
Conservar la integridad de la piel eliminando el exceso de grasa, sudor, suciedad
y mal olor.
-
Evitar el sobrecrecimiento bacteriano que favorece la infección.
-
Eliminar las células muertas que hay en la superficie cutánea por descamación
continúa.
FINALIDAD
-
Provocar sensación de confort y bienestar y ayudar al descanso.
-
Estimular la circulación sanguínea.
-
Disminuir la temperatura corporal en casos de hipertermia
-
Mantener la piel en buenas condiciones para que pueda realizar correctamente sus
funciones.
-
NORMAS
GENERALES
Contribuir a mantener o mejorar la autoestima del paciente.
Se realizará preferiblemente entre dos personas para favorecer la movilización del
paciente.
-
Se hará tantas veces como sea necesario y, al menos, una vez al día, generalmente
por la mañana, junto con el cambio de sábanas.
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ÁGORA
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-
Siempre se explicará al paciente lo que se va a hacer. Se procurará un ambiente
íntimo y respetuoso y, si hay familiares en la habitación, se les invitará a salir; si
existen más pacientes, se aislarán con un biombo.
NORMAS
GENERALES
-
Se pedirá colaboración al paciente para fomentar su autoestima e independencia.
-
Se mantendrá la temperatura ambiente entre 22 y 24º C; y la del agua, a 37º C
aproximadamente.
-
Se cerrarán puertas y ventanas para evitar corrientes de aire.
-
Se preparará todo el equipo antes de comenzar, reuniendo lo necesario para el aseo.
-
Se utilizarán jabones no irritantes.
-
Se aprovechará el momento del aseo para masajear la piel y así favorecer la circulación sanguínea.
-
Se seguirá un orden de lavado de cada una de las partes del cuerpo.
-
Se prestará especial cuidado a las vías y sondajes si el paciente los tuviere, evitando
tracciones bruscas, desconexiones o reflujos.
-
Informar al paciente de la necesidad de higiene y del procedimiento que vamos a
realizar.
-
Preparar el material y situarlo junto a la cama del paciente.
-
Lavarnos las manos y ponernos los guantes.
-
Asegurarnos de que existe suficiente intimidad para el enfermo. Si es necesario, colocar un biombo.
-
Mantener cerradas puertas y ventanas para evitar que haya corriente y mantener una
temperatura ambiente en la habitación adecuada
-
Ofrecer la cuña al paciente antes de empezar.
-
Desvestir al enfermo en decúbito supino si no existe contraindicación y cubrirlo con
la sábana superior. Sólo se quedará al descubierto la zona del cuerpo a lavar. Si es
PROCEDIMIENTO
necesario, se colocará una toalla debajo del paciente para preservar la cama de
humedad.
-
Durante el aseo, se cambiará el agua tantas veces como sea necesario.
-
Si se realiza entre dos personas, una enjabona y aclara y la otra seca. La secuencia
del lavado será enjabonar una zona (con una pequeña cantidad de jabón), aclarar y
secar bien insistiendo en los pliegues cutáneos (axilas, ingle, debajo de las mamas,
espacios interdigitales, pliegue interglúteo, etc).
-
Realizar en primer lugar el afeitado (peluquero) a favor del crecimiento del vello.
-
Lavar en primer lugar cara, cuello y hombros. En todas las zonas, excepto en los
ojos y cara, se empleará jabón.
-
Continuar con los miembros superiores comenzando desde el brazo hasta los dedos
y terminando en la axila. Las manos y los pies pueden introducirse en la palangana
para lavarlos más cómodamente.
-
El tórax se lava a continuación con movimientos circulares. Secar cuidadosamente
haciendo hincapié en los pliegues submamarios de la mujer.
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ÁGORA
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-
El abdomen se lava siguiendo el mismo procedimiento que con el tórax.
-
Los miembros inferiores se limpian en sentido descendente desde la ingle hasta los
pies.
-
Colocar al paciente sobre su lado para lavar la espalda desde la nuca a los glúteos.
Se debe observar meticulosamente la piel en esta zona por el riesgo de aparición de
úlceras por presión. Se puede aprovechar para dar un pequeño masaje con loción
hidratante y así reactivar la circulación.
-
La zona perineal - genital es la última en lavarse. Se utilizará agua limpia en otra
palangana. Colocar al paciente boca arriba (decúbito supino) y poner la cuña bajo su
pelvis. Hacer resbalar el agua desde el pubis hacia el ano.
-
En la mujer, limpiar bien los labios mayores y menores separándolos para lavar la
vulva y el ano.
-
En el hombre, primero retraer el prepucio del pene para limpiar el glande, enjuagar y
secar; luego el escroto y pliegues inguinales; enjuagar y secar. Finalmente se limpiará el ano con el paciente en decúbito lateral.
-
Tras finalizar el baño, vestir al paciente. Si tuviera perfusión intravenosa, primero se
introduce el bote de suero y el brazo correspondiente y luego el otro brazo. Para retirárselo, se haría al revés: primero el brazo libre y luego el otro.
PROCEDIMIENTO
-
Colaborar en el aseo de la boca y el cabello.
-
Cambiar la ropa de cama.
-
Recoger el material y guardar la ropa en una bolsa de sucio.
-
Ordenar la habitación.
-
Lavarnos las manos.
-
Registrar cambios.
RECORDAR: Para la realización del aseo al paciente se seguirá el siguiente orden:
OTRAS TÉCNICAS
-
Afeitado.
-
Ojos.
-
Cara y orejas.
-
Cuello y hombros.
-
Brazos, manos y axilas.
-
Tórax y mamas.
-
Abdomen.
-
Piernas y pies.
-
Espalda y nalgas.
-
Región genital y ano.
-
Lavado de cabeza  posición de Roser, C/ 7 días.
-
Lavado de ojos  aséptico + gasas + S.F.
-
Lavado de boca, oídos, nariz.
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 RECUERDA:

Es función de enfermería que se realice la correcta higiene del paciente aunque esté delegada en otras profesionales (Auxiliares) en las plantas de hospitalización, pero -por ejemplo- en UCI la enfermera debe estar
siempre presente en el aseo de un paciente ingresado en esta unidad. En el aseo, de manera general, se fomentará la autonomía y colaboración del paciente.


Para realizar la higiene del paciente encamado se tiene que seguir un protocolo:
o
Reunir material específico que se instalará al alcance de la mano.
o
Posición sistemática del enfermo, lo más cómoda posible, reduciendo al máximo los movimientos.
o
Protección del enfermo y de la cama.
o
Evacuación y cambio de las aguas y ropas sucias en saco.
o
Colocar toda la unidad del paciente.
A la hora de hacer la higiene del paciente encamado seguir este orden: Cabello ojos  cara y orejas 
Cuello y hombros  brazos, manos y axilas  tórax y mamas  abdomen  piernas y pies  Espaldas y
nalgas  región genital y ano.
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ÁGORA
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3. CLASIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA
Curativa
SEGÚN EL OBJETIVO
Paliativa
PERSEGUIDO
Diagnóstica
Reparadora o reconstructiva
Urgencia inmediata o extrema
Urgente
SEGÚN EL TIPO DE CI-
Urgencia relativa (24 – 30 h.)
RUGÍA O EL TIEMPO DE
Necesaria
REALIZACIÓN
Electiva
Programada
Opcional (cirugía estética)
SEGÚN LA COMPLEJIDAD
Cirugía mayor
Generalmente requiere anestesia general.
Y LA EXTENSIÓN DE LA
INTERVENCIÓN
Cirugía menor
Supone mayor riesgo para el paciente
Suele realizarse con anestesia local.
Menores problemas para el paciente.
4. CIRUGÍA MENOR
 Menor riesgo para el paciente.
 Es poco agresiva.
 Suele realizarse con anestesia local.
 Material bastante básico y limitado sobre tejidos superficiales o fácilmente accesibles.
A. Tipos de cirugía menor:

Diagnóstica: Muestras anatomo-patológicas.

Curativa: Suturas y curas.

Paliativa: drenajes.
B. Requisitos para realizar cirugía menor:

Lugar:
o
Lugar acondicionado para realizar estas intervenciones: camilla, mesa para el material, iluminación adecuada, lavabo y carro de material.
o
Situado en lugar limpio con al menos dos zonas estériles (campo sobre el que se
va a realizar intervención y región del material estéril)

Personal:
o
Bata limpia no estéril como protección frente a salpicaduras.
o
Guantes estériles (en determinados casos doble guante)
o
Bata, mascarilla y gafas protectoras.
o
Lavado de manos aséptico (no precisa lavado del antebrazo hasta el codo).
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
Material más habitual:
o
Bisturí desechables o bisturís montables (mango + hoja de bisturí)
o
Tijera curva o de punta roma.
o
Portaagujas mediano.
o
Mosquitos curvos.
o
Pinza Adson con dientes.
o
Pinza de Kotcher.
o
Suturas de diferentes números las más habituales son 3/0 y 4/0 y catgut (reabsorbible) o seda (no reabsorbible)

o
El material tras ser utilizado deberá ser limpiado, desinfectado y esterilizado.
o
Tirar material no reutilizable en correspondiente contenedor.
El paciente:
o
Rasurar o cortar el pelo del paciente si es necesario.
o
Limpieza y desinfección del campo quirúrgico con antiséptico realizar movimiento
circulares del interior al exterior.
o
Informar al paciente del procedimiento y firmar consentimiento si es necesario.
C. Cuidados postoperatorios:
COMPLICACIÓN
ACTIVIDADES A REALIZAR
Infección

Aplicar antiséptico oportuno.

Realizar cura de la zona en función de las características de la intervención.
Dehiscencia

Primera cura en 24 – 48 h.

Reposo de la zona hasta su recuperación

Retirar sutura en función de la zona intervenida.

Si hay duda, retirar de forma alterna y colocar tirar adhesivas para prevenir separación de bordes.
Hiperpigmentación de cicatrices en zonas de
la piel que se exponen al sol


Evitar exposición al sol.
Tiempos de permanencia normal de una sutura:
o
Cara 4-5 días.
o
Cara anterior del tórax: 8-10 días.
o
Dorso y extremidades inferiores 10- 14 días.
o
Extremidades superiores: 10-12 días.
o
Cuero cabelludo: 8 -10 días.
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 RECUERDA:

La cirugía se puede clasificar:
o Según el objetivo perseguido.
o Según el tipo de cirugía o tiempo de realización (urgente y programada)
o Según complejidad o extensión de la intervención (cirugía menor y mayor)

La cirugía menor
o Menor riesgo para el paciente.
o Es poco agresiva.
o Suele realizarse con anestesia local.
o
Material bastante básico y limitado sobre tejidos superficiales o fácilmente accesibles.
o Requiere definir dos zonas estériles (campo donde se va a realizar la intervención y región
del material esterilizado)
o Entre las complicaciones de la cirugía menor se encuentra la infección, la dehiscencia y la
hiperpigmentación de cicatrices.
5. SUTURAS

Objetivo: Aproximar los bordes de la herida para conseguir una correcta cicatrización.

No deben suturarse:
-
Heridas sucias, infectadas, por mordedura, por bala, por asta de toro, etc.
-
Heridas que hayan sobrepasado el periodo de Friedrich (6 h.)
-
Ambas dejar que cicatricen por segunda intención.
El cierre de una solución de continuidad puede llevarse a cabo de tres modos:

Sutura cruenta o no mecánica: se realiza mediante la aplicación de hilos que atraviesan los tejidos ayudándose de una aguja.

Sutura mecánica: se utilizan grapas metálicas colocadas mediante sus correspondientes dispositivos de aplicación.

Sutura seca o sin aguja: se consigue mediante la aplicación de tiras de diversos materiales adhesivos para mantener la aproximación de los bordes de la herida. En este grupo pueden incluirse colas o pegamentos biológicos.
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Cualidades de la sutura ideal:
1. Elevada resistencia a la tracción.
2. Facilidad de manipulación por el cirujano.
3. Facilidad para anudar y seguridad en el nudo.
4. Calibre adecuado.
5. No provocar reacción tisular.
6. No ser tóxica ni alérgica por sí misma o por sus productos de degradación.
7. Facilidad de esterilización.
8. No favorecer la proliferación bacteriana.
9. Adecuada perdurabilidad.
10. Menor costo posible.
Clasificación de las suturas según su origen o permanencia
NATURALES
SINTÉTICAS
Polidioxanona
ABSORBIBLES
Catgut (prohibido su uso desde
2001)
Ácido poliglicólico.
Ácido poligláctico
Poliglecaprona
Poligliconato
Origen ani-
Seda
Polietileno
mal
Origen mi-
Acero
neral
Plata
Origen vege-
Algodón
tal
Lino
NO ABSORBIBLES
Poliester
Polibutester
Polipropileno
Poliamida
Clasificación según su estructura
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Los hilos de sutura se numeran en función del diámetro siendo el más pequeño el 11-0 va aumentando
progresivamente (10-0, 9-0, 8-0, 7-0...) hasta el 0 y continúa (1, 2, 3...) hasta el 5, la numeración que
corresponde al filamento de mayor diámetro.
A. Forma correcta de hacer una sutura

Equilibrada: misma distancia entre el orificio de entrada y el de salida
del punto.

Equidistante: misma distancia entre los distintos puntos.

Equipenetrante: misma distancia entre la superficie de la herida y el
fondo de ésta.
B. Técnicas de Suturas:

Primero: Hemostasia de la zona. Valorar la aplicación de adrenalina (excepto en dedos y pene)
para evitar sangrado.

Desinfectar piel.

Aplicar anestésico local adecuado (mepivacaína 1 o 2%)

Tomar la aguja y colocarla por la parte media en el extremo del portagujas.

Clavar de forma perpendicular a la piel siendo equilibrada, equidistantes y equipenetrante.
Tipos de suturas:
SUTURAS CONTINUAS
CARACTERÍSTICAS

Puntos seguidos sin cortar.

Puntos independientes unos de otros.

Ventaja: ejercen una tensión a lo largo

Fáciles de realizar.
de toda la herida.

Facilitan drenado posterior.

Retirada sencilla.

Sutura continua simple.

Puntos simples.

Sutura continua festoneada de Reverdin

Puntos en X.
o de Ford:

Puntos de colchonero:
Sutura continua subdérmica o in-

Puntos de Algower:
tradérmica:

Sutura Far and Near (lejos y cerca):
Sutura en jareta o en bolsa de tabaco:

Sutura de Snead-Jones:

Sutura de retención:

Puntos sueltos subcuticulares o in-

EJEMPLOS
SUTURAS DISCONTINUAS

tradérmicos.

Sutura-ligadura (transfixión)
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 RECUERDA:

Las suturas favorecen la cicatrización por primera intención (aproximando bordes de heridas)

No deben suturarse:
o Heridas sucias, infectadas, por mordedura, por bala, por asta de toro, etc.
o Heridas que hayan sobrepasado el periodo de Friedrich (6 h.)
o Ambas dejar que cicatricen por segunda intención.

Las suturas pueden ser absorbibles, no absorbibles, naturales o sintéticas.

La forma correcta de hacer una sutura es que queden los puntos equilibrados, equidistantes y equipenetrantes.

Dependiendo de los puntos (forma) que demos podemos tener suturas continuas y discontinuas.
6. EL PROCESO QUIRÚRGICO.
Definición:
Consiste en una serie de acciones manuales e instrumentales encaminadas a paliar, explorar o curar, por
medio de cirugía, cuando no son viables otras acciones médicas menos cruentas.
La enfermera perioperatoria centra sus funciones en lograr la continuidad de los cuidados del paciente
quirúrgico, utilizando el proceso de enfermería en las 3 fases del PERIOPERATORIO: preoperatoria,
intraoperatoria y postoperatoria.
FASE PREOPERATORIA
DEFINICIÓN
Comienza cuando se toma la decisión de proceder con la intervención quirúrgica y termina con la
transferencia del paciente hacia la mesa de quirófano
1. Historia de enfermería. Exploración física y emocional completa

Conocimiento del paciente sobre la intervención a la que va a ser sometido.

Intervenciones anteriores.

Análisis del uso de fármacos con especiales características para el paciente quirúrgico.

Valoración psicológica ante la cirugía: temor , ansiedad

Nutrición.

Líquidos y electrolitos.
VALORACIÓN

Signos vitales.
CLÍNICA DEL

Patologías previas.
PACIENTE

Oxigenación.

Eliminación.

Termorregulación.

Seguridad y protección (alergias, enfermedades inmunosupresoras,…)

Movilidad.
2. Identificar los factores de riesgo quirúrgicos.
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ÁGORA
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3. Pruebas diagnósticas más habituales:

ECG

Analítica general:
 Hemograma.
 Pruebas de coagulación.
 Bioquímica. (solicitar colinesterasas plasmáticas ya que su nivel es importante en el
momento de revertir los efectos de la anestesia general).
 Creatinina para valorar función renal.
 Serología (Hep C, Hep B, VIH).
 Analítica de orina.
 Gasometría arterial en pacientes con patología respiratoria de base.
 Rx de tórax.
 Determinación de grupo sanguíneo y pruebas cruzadas (Requiere consentimiento informado
en caso de precisar transfusiones)
 Pruebas específicas si tienen patologías asociadas
4. Consentimiento informado.
Diagnósticos de enfermería:
DIAGNÓSTICOS
– NOC - NIC

Ansiedad relacionada con la amenaza de cambio o de muerte.

Temor relacionado con la experiencia quirúrgica.

Déficit de conocimientos relacionado con la falta de exposición.
Resultados (NOC):

El paciente debe ser presentado al acto quirúrgico en el más favorable estado psicológico y
físico.

El paciente reducirá las molestias o complicaciones postoperatorias, mediante una buena información y educación sanitaria en el preoperatorio.
Ejecución (NIC):

Información preparatoria. Visita prequirúrgica.
Preparación:
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA

Preparación intestinal: enemas preoperatorios cuando lo indique la cirugía.

Preparación de vejiga: Vaciado de vejiga antes de la intervención, sondaje,…

Preparación de la piel: Rasurado de zona a intervenir, higiene corporal,…

Dieta: Si precisa Dieta absoluta.

Administrar Premedicación prescita si fuese preciso.

Canalización de Vías venosas permeables, sondajes, etc.

Retirar prótesis cuando llegue el momento (dentales, oculares, auditivas,…) y objetos de valor entregar a familiares o bien etiquetados según normas.

Preparación ante el dolor orientada al postoperatorio.

Preparación respiratoria orientada al postoperatorio. (enseñar técnicas de inspiración profunda
y toser). Tos contraindicada en cirugía intracraneal, garganta, oído y cirugía oftálmica.
Movilidad orientada al postoperatorio.

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ÁGORA
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Traslado del paciente a quirófano – comprobar:

Impresos de consentimiento cumplimentados.

Pruebas diagnósticas.

Otros documentos de anotaciones médicas

Retirada de prótesis.

Alergias.

Higiene adecuada.

Necesidades especiales del paciente.

Informar a familiares de:
 Duración prevista de la intervención.
 Lugares de espera.
 Situación en la que se encontrarán al paciente.
 RECUERDA:

La enfermera perioperatoria centra sus funciones en la aplicación de cuidados en las fases de proceso
quirúrgico: PREOPERATORIO, INTRAOPERATORIO, POSTOPERATORIO

La fase Preoperatoria comienza cuando se toma la decisión de proceder con la intervención quirúrgica y termina con la transferencia del paciente a la mesa de quirófano.

La valoración clínica del pacientes se tiene que centrar en:
o Historia de enfermería. Exploración física y emocional completa.
o Identificar los factores de riesgo quirúrgicos
o Realizar Pruebas diagnósticas preoperatorias.
o Dar información y Obtener consentimiento informado.

Enfermería aplica cuidados propios de preparación previos a cirugía:
o Canalización de vías, sondajes, etc.
o Rasurado de piel y limpieza.
o Preparación intestinal.
o Protocolo previo al traslado a quirófano: documentos, alergias, higiene, etc.
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FASE INTRAOPERATORIA
DEFINICIÓN
Comienza cuando se nos transfiere el paciente a la mesa de quirófano y finaliza al acabar la intervención quirúrgica y ser transferido a la sala de reanimación.
1. Enfermera circulante: funciones y actividades:

Encargada del mantenimiento del quirófano.

Monitoriza, canaliza vía venosas, recoge muestras y cumplimenta registros.

Asiste al enfermo en todo momento durante la intervención.

Coordina las actividades dentro del quirófano y dirige los cuidados de enfermería.

Valora, planifica, ejecuta y evalúa las actividades de enfermería para satisfacer las necesidades de cada paciente.

Crea y mantiene un medio seguro para el paciente (posiciona al paciente, coloca placa de
bisturí,…)

Es la responsable del correcto contaje de gasas y compresas.

Ayuda a cualquier miembro del equipo que lo requiera (aportación de material, instrumental accesorio,…)
ACERCA DEL PER-

Responsable de contactar con otro profesional del exterior o con la familia.
SONAL DE ENFER-

Detecta peligros ambientales que puedan afectar al paciente o a los miembros del equipo
y desarrolla las actividades para corregirlos.
MERÍA EN QUIRÓFANO 

Acompaña al paciente a la sala de reanimación.
2. Enfermera instrumentista: funciones y actividades:

Vigila la asepsia y esterilidad durante toda la intervención.

Ayuda a vestirse a los cirujanos y los asiste durante la intervención.

Mantiene el orden del campo quirúrgico.

Mantiene el orden en la mesa de instrumental, de manera que los instrumentos y materiales sean tomados con rapidez y celeridad.

Se anticipan a las necesidades del cirujano (gracias a su conocimiento de la técnica
quirúrgica y observación de la intervención)

Preparar los aparatos y material estéril que se necesitan para la intervención.

Participa en el recuento de gasas y compresas.

Es la responsable del contaje de agujas y de instrumental antes, durante y después de
la intervención asegurándose que no se ha quedado en el campo quirúrgico.

Durante la intervención se encargará de identificar y conservar adecuadamente el
material.

Es la responsable de mantener la muestra para anatomía patológica.
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ÁGORA
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
Situado en una zona de fácil acceso.

Cerca de unidades de urgencias, cuidados intensivos y unidades de hospitalización
quirúrgicas. Normalmente debajo de quirófanos se encuentra la central estéril.

La situación de la sala quirúrgica se plantea siguiendo dos principios:
 Eliminación de la contaminación fuera de la sala con sistemas de transito adecuado
dentro de la unidad,
 Separación de las áreas sépticas y antisépticas, tanto dentro del departamento como
del quirófano.
Características del quirófano:

Tamaño de las salas: deberían ser igual, permitiendo ejecutar las técnicas, el movimiento del personal y material quirúrgico lo más cómodamente posible. Recomendable 36m2,
aunque en algunos casos cirugía cardiaca, trasplantes,… sea necesario mayor tamaño.
Un quirófano de más de 60 m2 pierde utilidad.

Puertas correderas con carril, evitar puertas con vaivén (corrientes de aire).

Suelos duros, sin juntas, conductivos, fáciles de limpiar y resistentes a la humedad y a
los limpiadores germicidas.
ACERCA DEL DEPARTAMENTO

limpiar. Acabado mate sin brillo.
QUIRÚRGICO
(BLOQUE QUIRÚRGICO) 
Paredes y techos, duros, no porosos, resistentes al fuego, impermeables y fáciles de

Temperatura entre 20 y 24ºC para evitar el crecimiento bacteriano. Cada quirófano
control de temperatura independiente

Humedad relativa 50 – 60% para disminuir el riesgo de electricidad estática.

Sistema de ventilación del quirófano debe permitir el recambio de aire aproximadamente entre 15 y 25 veces /hora y el movimiento de aire debe ser de las áreas limpias a las
menos limpias.

Restricción del tránsito del personal y uso de ropa quirúrgica adecuada.

Sistema de conducción central. Los enchufes y aparatos eléctricos se deben colocar a
más de 1,5 m del suelo con conexión a tierra. Necesario conducción de emergencias.

Tomas centralizadas: Vacío (color amarillo), Aire comprimido (color negro), Oxigeno
(color blanco) y protóxido – óxido nitroso (color azul).

Iluminación: lo más uniforme posible. Evitar acúmulos de polvo.

La iluminación campo quirúrgico un haz de luz de diámetro regulable al tamaño de la
incisión, sin producir sombras, color azul –blanco, ajustable a cualquier posición y ángulo, sin producir calor. El movimiento descendente de la lámpara limitado a 1,5 m del
suelo.

Mobiliario y equipo: móvil o permanente con puntos de apoyo (patas o ruedas)
 Material y mobiliario de cada quirófano: mesa de intervenciones, colchón cubierto de caucho y accesorios para la correcta colocación del paciente, mesas de
instrumental y de mayo, aparataje de anestesia, sistemas de aspiración,….
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ÁGORA
CANARIAS
Finalidad: facilitar el movimiento de pacientes, personal, útiles, mobiliario y mercancías dentro,
a través y fuera de las distintas zonas definidas en el área quirúrgica.
ZONA
CARACTERÍSTICAS
 Zona aislada del resto del bloque
INDUMENTARIA
 Ropa de calle
quirúrgico y del pasillo principal
NO RESTINGIDA
del hospital y ascensores.
 Punto de control de la entrada de
pacientes y personas. Recepción
de mercancías
 Vestuarios y salas de descanso.
 Permite el paso de la zona no
DE INTERCAMBIO
REGULACIÓN DEL
Atuendo quirúrgico:

Pijama.
restringida a la restringida o se- 
Calzado específico y
mirrestringida
uso exclusivo para
TRANSITO
quirófano.
 Área periférica de soporte del
Atuendo quirúrgico:
quirófano.
 Comprende pasillos de acceso a
SEMIRESTRINGIDA

Pijama.

Calzado especí-
quirófanos, almacenes de pro-
fico y uso exclu-
ductos limpios y estériles, las
sivo para quiró-
zonas de trabajo del procesa-
fano.

miento del instrumental y las sa-
Gorro.
les de preparación del paciente
 Incluye quirófanos, antequirófanos y zona de lavamanos
Atuendo quirúrgico:

Pijama.

Calzado específico y
uso exclusivo para
quirófano.
RESTRINGIDA

Gorro.

Añadir mascarilla si
hay material estéril
abierto y personal lavado.

Verificación de la identidad del paciente, procedimiento y lugar de la intervención.
VALORACIÓN – VE-

Presencia de alergias.
RIFICACIÓN DE EN-

Revisión de la cumplimentación de los impresos de Consentimiento informado.
FERMERÍA EN EL

Hallazgos en la valoración preoperatoria.
INTRAOPERATORIO

Resultados de las pruebas diagnósticas.
18
ÁGORA
CANARIAS
Diagnósticos:

Ansiedad relacionada con el ambiente quirúrgico.

Riesgo de lesión perioperatoria relacionado con las condiciones ambientales de quirófano.

Riesgo de lesión relacionado con cirugía y anestesia.

Déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida activa.

Alto riesgo de infección.

Riesgo de aspiración.

Riesgo de respuesta alérgica.
NOC:

El paciente mantendrá la integridad de la piel, la temperatura corporal, el equilibrio electrolítico, la seguridad y la dignidad personal.

El paciente reducirá la ansiedad a lo largo del proceso quirúrgico.

El paciente reducirá al máximo el riesgo de infección y posibles complicaciones.
NIC:
NANDA – NOC -NIC

Disminución de la ansiedad: identificarnos, llamarle por su nombre con afecto y frecuencia, verificar los detalles, proporcionar explicaciones y promover – contestar preguntas, para que le ayudemos a prepararse para la experiencia.

Obtener por parte del paciente una sensación de control y seguridad.

Actuación ambiental y seguridad: control en la seguridad eléctrica, radiación y ante
equipos mecánicos.

Manejo de hipovolemia: conservar sangre, administración de transfusiones sanguíneas,
permeabilidad de vías,…

Control de infecciones durante la cirugía.

Aspiración de vía aérea.

Precauciones quirúrgicas: prevención de lesiones a causa de la posición intraoperatoria
del paciente.
COMPLICACIONES POTENCIALES DEL PERIODO INTRAOPERATORIO Y ACTIVIDADES DE
ENFERMERÍA
ANAFILAXIA
 Alerta al tipo y método anestésico empleado, así como a los agentes específicos
(selladores de fibrina, adhesivos cutáneos,…)
HIPERTERMIA MALIGNA
 Identificar los pacientes en riesgo (complexión física musculosa, con antecedentes
de calambres o debilidad muscular y aumentos de la temperatura inexplicables).
 Detectar el problema.
 Conocer el protocolo del centro.
HIPOXIA
 Vigilancia del estado de oxigenación (oximetría).
 Vigilancia de coloración y temperatura de la piel.
19
ÁGORA
CANARIAS
COAGULOPATÍA INTRAVASCULAR DISEMINADA
 Identificar factores predisponentes como traumatismo masivo, lesión cefálica, transfusión masiva, embolismos, cirugía de urgencia, afecciones hepáticas, renales.
(CID)
 Vigilar temperatura central.
 Calentamiento de perfusiones I.V.
HIPOTERMIA
 Retirar material húmedo.
 Colocar mantas térmicas.
 Vigilar ECG.
 Gasometría arterial.
 Electrolitos, diuresis.
 Lateralizar al paciente.
NÁUSEAS Y VÓMITOS
 Descender el nivel de la cabecera de la mesa.
 Proporcionar batea o aspirar.
 Administración de antiemético.
20
ÁGORA
CANARIAS
CONDICIONES DE SEGURIDAD DENTRO DEL BLOQUE QUIRURGICO 

al campo de trabajo.
CONTROL DE LA
INFECCIÓN
LA ASEPSIA es la técnica empleada para impedir el acceso de microorganismos

Es responsabilidad de todas las personas involucradas en la intervención quirúrgica, el proveer y mantener un entorno seguro siguiendo normas básicas de Asepsia.
NORMAS BÁSICAS DE ASEPSIA

Debe permanecer en la sala durante todo el procedimiento.

El equipo estéril lo forma el cirujano, ayudantes e instrumentistas  deben llevar
bata y guantes estériles.
PERSONAL LAVADO

Se considera estéril la parte frontal de la bata, desde la cintura hacia arriba y las
manos, no debiendo descender las mismas por debajo de la cintura.

El movimiento del personal se debe reducir al máximo y si este se realiza se debe
hacer frente a frente o espalda a espalda.

Deben evitar cambios de nivel y deben sentarse solo cuando el procedimiento
quirúrgico se realiza a esa altura.
PERSONAL NO LAVADO

Debe mantener una distancia de seguridad, al menos de 30 cm. Al área estéril.

No debe caminar entre dos áreas estériles.

No debe entrar en contacto con el área estéril.

El interior de la envoltura de un paquete estéril se considera estéril en 2 cm. Desde los bordes.
MARGEN DE SEGURIDAD

Las solapas de las bolsas selladas deben retirarse permitiendo que el contenido
estéril no resbale por ellas. El borde interno del sellado térmico limita la zona
estéril de la no estéril.

Tanto la persona no estéril como la estéril deben darse una amplio margen de seguridad cuando pasan por áreas estériles y no estériles.

Sólo los artículos estériles pueden contactar con las superficies estériles.

Cuando se abra la envoltura de un instrumental, se debe abrir primero la solapa
más alejada y la que más cerca la última. Los artículos estériles se deben presen-
INSTRUMENTOS
tar a la enfermera instrumentista o colocarlos de forma segura en el campo.

Cuando se echan soluciones al área estéril, el receptáculo lo debe sujetar las instrumentista o colocarse en el borde de la mesa.

Los líquidos deben verterse despacio y cualquier solución sobrante desecharla.

El campo estéril se debe preparar tan próximo al momento de su utilización como
sea posible.
CAMPO ESTÉRIL

El campo estéril debe mantenerse y monitorizarse constantemente.

Los bordes de cualquier cosa que contenga material estéril no se consideran estériles.
21
ÁGORA
CANARIAS

Las mesas son estériles sólo en su parte superior, los bordes no se consideran
estériles.

Los objetos que se puedan deslizar del campo quirúrgico, se aseguran al campo
con una pinza no perforante para evitar que resbalen y dejen de ser estériles.

Los paños y sabanas que forman el campo quirúrgico deben tocarse tan poco como sea posible, evitando los movimientos rápidos para evitar que se genere polvo. Se deben doblar de tal manera que se cree una solapa ancha que permita al
personal manejarlos y permitir que las manos enguantadas queden protegidas por
ese doblez.

Se cubre primero el lado cercano de cualquier superficie no estéril y después la
más alejada. De la misma manera, se colocan los paños y sabana sobre el paciente
desde la zona de piel preparada a la no preparada. Una vez colocados los paños
estos no se desplazan o cambian.

Si existe cualquier duda sobre la esterilidad de un artículo, este debe ser desechado.

Cada vez que se traspase una barrera esterilizada, esa área se considera contaminada. Una rotura o punción de una sábana o paño estéril, que permita el acceso
por debajo a la superficie no esterilizada, se debe cambiar porque no se conside-
ESTERILIDAD DUDOSA
rará estéril.

No debe existir ninguna duda en cuanto la esterilidad de un objeto, o está estéril o
no es estéril. Todo personal quirúrgico es responsable del control y mantenimiento de las condiciones de esterilidad.
LA INFECCIÓN DEL SITIO QUIRURGICO ()

Es aquella que se produce dentro de los 30 primeros días de postoperatorio o en el plazo de un año (si se utilizó un implante).

Afecta a la piel o tejido celular subcutáneo, a tejidos blandos profundos de la incisión o a un órgano o espacio abierto o
manipulado durante la intervención.
Vigilancia y reducción de la infección en el sitio quirúrgico:

Clasificación de los pacientes en función del grado de riesgo de infección.

Índice de Riesgo (NNIS) determina tres parámetros:
-
Duración de la intervención.
-
Clasificación ASA anestésica.
-
Grado de contaminación de cirugía.
Recomendaciones CDC (Centers for Diseases Control and Prevention) [Son de recomendada aplicación los marcados con símbolo *.] [No está demostrada su eficacia para todos los casos los marcados con símbolo ^.]

Identificar y tratar todas las infecciones antes de programar la intervención.*

Debe evitarse el rasurado preoperatorio en el campo quirúrgico, a menos que interfiera en la intervención. Si es necesario
rasurar, deberá hacerse inmediatamente antes de iniciar la intervención, preferiblemente con maquinilla eléctrica.*
22
ÁGORA
CANARIAS

Sólo se recomienda el uso de profilaxis antibiótica adecuada en los casos que se realicen intervenciones quirúrgicas con
implantes o intervenciones limpias-contaminadas o contaminadas. (recordar del tema de dermatología). La administración de antibiótico debe ser intravenosa y en el momento oportuno, para que alcance concentraciones séricas y tisulares
bactericidas cuando se haga la incisión.*

En caso de cirugías colorrectales, además, será necesario la aplicación de enemas y laxantes antes de la intervención.*

Seguir los principios de asepsia no sólo durante la cirugía sino también en la colocación de cualquier dispositivo intravascular, espinal o epidural.*

Los pacientes se deben duchar o bañar con un agente antiséptico al menos la noche antes del día de la cirugía.*

Controlar las cifras de glucemia en paciente diabéticos, evitando la hiperglucemia perioperatoria.*

Estimular al paciente para que deje de fumar al menos 30 días antes de la intervención.*

El personal quirúrgico debe llevar las uñas cortadas, no postizas, se debe realizar lavado prequirúrgico durante 2-5 minutos de las manos y antebrazos hasta los codos, manteniendo los brazos en alto y lejos del cuerpo.*

Se debe limpiar las uñas antes del primer lavado quirúrgico del día y no utilizar joyas en las manos o brazos.*

Concienciar al personal quirúrgico de, ante la presencia de síntomas y signos de infección, la importancia de comunicarlo precozmente, para así tomar las medidas oportunas.*

La ventilación del quirófano debe mantenerse con presión positiva con respecto a los pasillos y áreas adyacentes. El recambio mínimo debe ser de 15 veces por hora, siendo tres de ellos aire fresco. Todo el aire tiene que ser filtrado, debe
introducirse al quirófano por el techo y extraído por una salida cerca del suelo. Las puertas del quirófano, por tanto, deben permanecer cerradas durante la cirugía.*

Para minimizar la exposición del paciente a los microorganismos de la piel, de membranas mucosas o del pelo de los
miembros del equipo quirúrgico se deben usar medidas barreras: mascarillas, gorros, guantes y bata. Se deben cambiar la
indumentaria que esté visiblemente sucia, contaminada o manchada de sangre.*

Permitir la limpieza, con desinfectantes para superficies de uso clínico entre intervenciones.*

No utilizar protectores de calzado para prevenir la infección.*

Esterilizar el material antes de su uso y evitar los ciclos cortos si los materiales no vas a ser utilizados inmediatamente.*

Si es necesario colocar drenajes, se hará después de una incisión distante de la herida quirúrgica, utilizando sistemas de
succión cerrados.*

La estancia prequirúrgica debe ser lo más corta posible. ^

Limitar el número de personas que entran en el quirófano. ^
23
ÁGORA
CANARIAS
SEGURIDAD ANTE EQUIPOS DE QUIRÓFANO
RIESGO
EQUIPOS
MEDIDAS DE PROTECCIÓN

Comprobar el correcto estado del electrobisturí, asegurándonos que pasa corriente
al generador, que los cables no están rotos,
ni deshilachados, de la colocación de la
toma de tierra en la mesa quirúrgica y de
no usar placas mojadas, dobladas o con el
cable de conexión roto o separado.


ELÉCTRICOS
La placa se sitúa lo más próximo al campo
Electrobisturí, desfibrilador, fuentes de luz,
operativo y evitando zonas que acumulan
equipos de endoscopia, lámparas, etc.
líquidos, salientes óseos, áreas velludas,
ulceraciones, pliegues y órganos vitales.
Debe estar en contacto con la piel.

En pacientes con marcapasos, usar pinzas
bipolares (no precisan placa). En monopolares, la placa debe ir lo más alejada posible al marcapasos para evitar que el corazón se bloquee por completo en modo
asincrónico.

Puede producir alteraciones nerviosas y
vasculares.

MECÁNICOS

Torniquete neumático (exanguinación de
adecuada.

las extremidades).
Tiempo limitado de 2 horas, insuflación
Se colocará sobre paquetes musculares,
evitando zonas óseas.

Se protegerá la zona con vendaje de algodón

Colocar de funda estéril tanto del aparato
como del chasis.
DE RADIACIÓN Y
LASER

Aparatos radiología portátil

Aparato de láser.

Protección ocular y de los tejidos circundantes al campo operatorio por elevadas
temperaturas o quemaduras.

Alejar soluciones inflamables, uso de
dispositivos de evacuación del humo y
bloqueo del láser cuando no se utiliza.
24
ÁGORA
CANARIAS
 RECUERDA:

La fase Intraoperatoria comienza cuando se trasfiere el paciente a la mesa de quirófano y finaliza al
acabar la intervención quirúrgica y es transferido a la sala de reanimación.

Repasar funciones y actividades de enfermera circulante y enfermera instrumentista.

El bloque quirúrgico debe reunir unas condiciones especiales que van desde el tamaño, puertas, paredes, suelos, humedad, ventilación, etc. ¡¡ Repásalo!!

Las zonas del bloque quirúrgico se dividen en 4 zonas: NO RESTRINGIDA, DE INTERCAMBIO,
SEMIRESTRINGIDA, RESTRINGIDA.

La enfermera que realice funciones dentro quirófanos deberá valorar y verificar documentación del
paciente, alergias, consentimiento informado, etc.

Entre las complicaciones más habituales del periodo intraoperatorio se encuentran: anafilaxia, hipertermia maligna, hipoxia, coagulopatía intravascular diseminada, hipotermia, náuseas y vómitos 
Para cada una hay una serie de actividades que debe llevar a cabo el profesional de enfermería.

La asepsia es la técnica empleada para impedir el acceso de microorganismos al campo de trabajo
con el fin de controlar la infección.

No olvides estudiar que hay una serie de normas básicas en el control de infecciones que van desde el
lavado de manos, márgenes de seguridad, instrumentos, personal no lavado, campo estéril, etc.

Presta especial atención al estudio de las recomendaciones CDC (centers for Diseases and Prevention)  importante.
FASE POSTOPERATORIA
DEFINICIÓN

Los cuidados postoperatorios se dividen en dos: inmediatos y tardíos.

Inmediatos  son aquellos que se ofrecen desde que el paciente llega a la sala de reanimación hasta que es trasladado a la planta de hospitalización

Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
OBJETIVOS DE LA

Garantizar la seguridad del paciente.
ENFERMERA EN

Estabilizar las constantes vitales.
POSTOPERATORIO

Resolver complicaciones potenciales.
INMEDIATO

Aliviar el dolor.

Proporcionar bienestar y tranquilizar al paciente

La enfermera recibe informe del paciente con todos los datos relativos a la intervención (datos del paciente, intervención, anestesia, fármacos, problemas durante intervención,…)
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN
POSTOPERATORIO
INMEDIATO

Valoración de:
 Constantes vitales.
 Estado respiratorio (dispositivos, patrón respiratorio, reflejos faríngeos y laríngeos –
en anestesia general-, saturación de oxigeno….)
 Dolor. Valoración y administración de analgesia
 Estado cardiovascular.
25
ÁGORA
CANARIAS
 Estado de líquidos y electrolitos.
 Estado neurológico (completo: Glasgow, pupilas, etc., grado de reversión de raquianestesia - escala de Bromage-)
 Estado de movilidad: respuesta motora, sensitiva, tono, fuerza, escala de Bromage
 Estado de seguridad y protección: necesidad de dispositivos de protección.
 Presencia, permeabilidad y características de vías, sondas, drenajes, apósitos…
 Bienestar psicológico y confort del paciente (frío, posición, intimidad,..)
Diagnósticos:

Respuesta disfuncional al destete del ventilador r7c ritmo inapropiado en la reducción
del soporte ventilatorio.

Dolor agudo r/c incisión quirúrgica.

Déficit de volumen de líquidos r/c fallo de los mecanismos reguladores.

Disminución del gasto cardiaco r/c choque o hemorragia.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c obstrucción de las mismas.

Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de músculos respiratorios.

Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación perfusión.
Resultados (NOC):
NANDA – NOC- NIC

El paciente tendrá un funcionamiento respiratorio y circulatorio óptimo.

Curación sin deterioro de la herida quirúrgica.

Alivio del dolor.

Mantenimiento de la temperatura corporal y equilibrio nutritivo.

El paciente reanudará el patrón usual de eliminación vesical e intestinal.
INTERVENCIONES (NIC):

Manejo del dolor:


Control del dolor con terapia analgésica prescrita y posturas antiálgicas
Manejo de la hipovolemia:

Vigilancia de constantes vitales C/ 15 min hasta que se estabilice y posterior-
mente cada hora.


Llevar a cabo terapia I.V. prescrita.

Control de aspecto de piel y mucosas.

Realizar controles analíticos oportunos (gasometría, etc.)
Ayuda a la ventilación:
 Preparación del respirador y colaborar en la fijación de los parámetros respiratorios.
 Elevar cabecera 15-30º.
 Ayudar a los procedimientos de destete y extubación.
 Asegurar la permeabilidad de la vía aérea con administración de oxígeno, aspiración de secreciones y uso de cánula de guedell si precisa.
26
ÁGORA
CANARIAS

Hipotensión.

Hemorragia
COMPLICACIONES

Arritmias.
POTENCIALES

Shock
POSTOPERATORIO

Complicaciones respiratorias.

Dolor.

Trombosis venosa profunda.
INMEDIATO
Los cuidados de enfermería se centran en una vigilancia del paciente (constantes vitales,
signos y síntomas de complicaciones,..), realizar pruebas oportunas, y administrar analgesia,
líquidos y oxigeno según protocolo.
Se trasladará cuando cumpla los criterios de alta (Aldrete):

Paciente con signos vitales estables.
TRASLADO A UNI-

Orientación temporo-espacial.
DAD DE HOSPITALI-

Sin trastornos respiratorios.

Gasto urinario no menor a 3 ml/h

Sin dolor o mínimo.

Náuseas y vómitos ausentes o controlados.

Evaluación de riesgos y complicaciones positiva y no se prevén riesgos inmediatos.
ZACIÓN CUANDO
El traslado se realizará con todos los medios de seguridad. Irá acompañado por una enfermera de
reanimación que lo entregará a una enfermera de la unidad de hospitalización.
POSTOPERATORIO TARDÍO
DEFINICIÓN

Comienza en el momento que el paciente deja la sala de reanimación del bloque quirúrgico
y se traslada a planta.

Valorar el estado fisiológico del paciente con frecuencia.
OBJETIVOS DE LA

Vigilar si hay complicaciones.
ENFERMERA EN

Ayudar a recuperarse de los efectos de la anestesia.
POSTOPERATORIO

Tratar el dolor.
TARDÍO

Alcanzar la recuperación total del paciente (independencia de cuidados, manejo de tratamiento,…)
CUIDADOS DE EN-

tomas de vacío, oxigeno…)
FERMERIA EN
POSTOPERATORIO
TARDÍO
Preparación de la habitación - unidad del paciente con todo lo necesario (soporte de sueros,

Verificación del registro quirúrgico (intervención, anestesia, tratamiento, drenajes, sondas,
vías, complicaciones,…

Observación de ventilación adecuada y estabilidad hemodinámica.
27
ÁGORA
CANARIAS

Valoración de:
 Constantes vitales.
 Primera hora medir cada 15 min.
 Dos horas siguientes cada 30 min.
 En adelante menos frecuencia en las tomas si se encuentra estable. Excepto
la temperatura que durante las 24 primeras horas se debe medir cada 4 h.
 Estado respiratorio (permeabilidad y calidad.)
 Dolor. Valoración y administración de analgesia
 Estado de la piel y mucosas. Vendajes, sangrados, hematomas….
 Valorar Vías venosas (permeabilidad, tamaño, fijación, sueroterapia, ritmo de sueroterapia,…)
 Valorar drenajes (número, tipo. Nivel y características del drenado…)
 Valorar sonda vesical y sonda nasogástrica (tipo, permeabilidad, características, cantidad, color, aspecto de que se recoja).
 Cuidados de las heridas, apósitos y vendajes en los días sucesivos
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN
 Cuidado de drenajes.
 Movilización y deambulación temprana, dependiendo de la intervención quirúrgica, reduce
complicaciones. Ejercicios pasivos en cama. Si se levanta Cuidado con hipotensión ortostá-
POSTOPERATORIO
tica (sobre todo en edad avanzada).
TARDÍO
 Tolerancia y dieta progresiva.
 Respiración:
 Posición de fowler o semifowler para facilitar movimiento diafragma, drenaje y
expectoración de secreciones.
 Enseñar a toser sujetando la herida.
 Promover respiraciones profundas (al menos 5 respiraciones profundas por sesión
dependiendo del paciente e intervención)
 Promover la respiración contra presión o con los labios fruncidos (aumenta el tono
de los músculos respiratorios y la presión intraalveolar

Eliminación por náuseas y vómitos: Prevenir aspiración, lavado de boca, antieméticos,…

Eliminación urinaria: el paciente debe iniciar micción en un plazo de 6 – 8 horas después de la intervención. Micciones frecuentes de menos de 50 cc son signos de distensión vesical.




Valorar aporte hídrico, fomentar ingesta de líquidos, Balance hídrico.
Buscar signos de distención vesical.
Facilitar postura de micción: hombres  bipedestación, mujeres  sedestación.
Proporcionar maniobras que faciliten la micción (dejar correr el agua, verter agua
sobre el pubis, beber agua, maniobras de Credé y Valsalva).
 Valorar retención urinaria y sondaje vesical.
 Eliminación intestinal: valorar distensión abdominal, estreñimiento,..
 Dolor: cuidados propios del dolor.
28
ÁGORA
CANARIAS
Diagnósticos:
NANDA – NOC-NIC

Alteración de la nutrición por defecto.

Alteración del patrón del sueño.

Deterioro de la integridad cutánea.

Alteración de la eliminación urinaria.

Dolor agudo.

Intolerancia a la actividad por debilidad generalizada.

Retraso en la recuperación quirúrgica.

Deterioro de la deambulación.

Déficit del autocuidado: alimentación, vestido, uso de WC, baño, higiene.

Deterioro de la adaptación.
NOC y NIC propios para estos diagnósticos.
COMPLICACIONES
 Hematoma.
POTENCIALES
 Dehiscencia.
 Retención urinaria.
POSTOPERATORIO
 Daño neurológico tras anestesia regional – escala de Bromage.
TARDÍO
 Estreñimiento.
AL ALTA

Recomendaciones, instrucciones y educación sanitaria al paciente y a los familiares.

Informe de alta de enfermería.
 RECUERDA:

La fase Postoperatoria se divide en dos:
o Postoperatorio inmediato.  en sala de reanimación
o Postoperatorio tardío.  en planta

Entre los objetivos del postoperatorio están:
o Mantener la vía aérea permeable garantizando seguridad del paciente y estabilizando constantes
o Resolver complicaciones.
o Aliviar el dolor.

Hay una serie de actividades a realizar en el postoperatorio tanto inmediato como tardío.

No olvides de repasar los criterios al alta de Aldrete. Y escala de Bromage.

SE deben evitar y/o controlar las complicaciones del postoperatorio: dolor, dehiscencia, estreñimiento, hematomas, retención urinaria.
29
ÁGORA
CANARIAS
7. VALORACIÓN DE LAS CONSTANTES VITALES
TEMPERATURA
DEFINICIÓN
Equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida.
Regulada por el hipotálamo.
TEMPERATURA
Axilar: 36,5 – 37 ºC
MEDIA DE UN
Boca: 36.8 – 37,2 ºC
ADULTO
Recto: 37-38ºC

Edad.

Variaciones diurnas.
FACTORES QUE LE

Ejercicio físico.
AFECTAN

Hormonas.

Estrés.

Temperatura Medio ambiente

Hipotermia.

Hipertermia.

Pirexia.
ALTERACIONES
 Informar al paciente
 Preservar la intimidad.
 Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.
 Bajar el mercurio del termómetro por debajo de 35ºC.
 Elegir axila como zona de elección excepto: niños pequeños, amputaciones de
miembros superiores e hipotermia.
PROCEDIMIENTO
 Colocar al paciente el termómetro en la zona elegida:
-
Axila: 5 min. Bulbo termómetro en contacto con la piel.
-
Boca: 3 min. Bulbo termómetro bajo la lengua + labios cerrados.
-
Recto: 3-5 min. Bulbo termómetro introducirlo 4 cm.
 Retirar el termómetro y leer.
 Registrar en gráfica con punto rojo.
 Firmar realización, lavar y desinfectar termómetro.
FRECUENCIA CARDIACA
DEFINICIÓN
Latidos del corazón en un minuto (lpm)
FRECUENCIA
Adulto = 60 – 80 l.p.m
NORMAL
R.N. = 140 – 160 l.p.m.
AFECTAN








Edad.
Sexo.
Talla.
La actividad física del individuo.
Los estados emotivos modifican la circulación sanguínea.
Tensión arterial.
Algunos medicamentos o sustancias nocivas (drogas).
Bradicardia: inferior a 60 lpm
ALTERACIONES

Pulso acelerado:80 – 100 lpm.

Taquicardia: por encima de 100 lpm.
FACTORES QUE LE
 Informar al paciente y obtener colaboración
 Preservar la intimidad.
 Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.
 Se puede realizar la medición del pulso radial:
-
Localizar el latido sobre la art. Radia a nivel de la muñeca.
-
Apoyar la yema de los dedos índice, corazón y anular en dicha arteria.
PROCEDIMIENTO
-
Contar el número de latidos en 30 seg y multiplicarlo por dos.
-
Si observa alteración, repetir durante un minuto o tomar pulso
apical.
 Cómo realizar la medición del pulso apical:
-
Colocar al paciente en posición decúbito supino con el hemitórax
izquierdo descubierto.
-
Situar el fonendoscopio en la zona apical (zona media clavicular
en el quinto espacio intercostal) y contar el número de latidos en
un minuto.
 Registrar en gráfica con punto azul.
 Firmar realización.
 Ritmo del pulso: Rítmico / arrítmico.
 Amplitud:
RECUERDE VALORAR
-
Débil o filiforme.
-
Febril (pulso pleno y rebotante)
-
Fuerte.
-
Pleno.
-
Rebotante.
 Tensión: blando/ duro / elástico / de tensión baja.
31
ÁGORA
CANARIAS
 No comenzar a tomar el pulso inmediatamente, sino dejar que el paciente esté
relajado
 No usar para tomar el pulso el pulgar (percibiría su propio pulso)
 Cambio de posición de decúbito supino a bipedestación incrementa frecuencia
A TENER EN
CUENTA
cardiaca.
 Recuerde la formula Gasto cardiaco = Frecuencia Cardiaca x Volumen sistólico.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
DEFINICIÓN
FRECUENCIA NORMAL
Número de respiraciones en un minuto (rpm)
Adulto = 12 - 18 r.p.m (eupnea)
R.N. = 40 – 60 rpm
Niños = 20 -25 rpm.
FACTORES QUE LE

AFECTAN

ALTERACIONES
Ejercicio.
Estrés: No informar al paciente si se le va a medir la respiración para evitar
alteraciones.
 Apnea: ausencia de respiración.
 Bradipnea: Respiraciones por debajo de 12 r.p.m.
 Taquipnea: Respiraciones por encima de 18 r.p.m.
 Hiperventilación: respiraciones no efectivas.
 No informar al paciente de que se le va a medir respiraciones, utilizar estrategias,
como tomar el pulso y una vez finaliza aprovechar para observar tórax.
 Preservar la intimidad.
 Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.
 Observar el tórax del paciente y contar el número de respiraciones en 30 seg. Y
PROCEDIMIENTO
multiplicar por dos.
 En paciente con movimientos respiratorios poco perceptibles: realizar medición
con fonendoscopio situado en el hemitórax derecho del paciente y contar respiraciones en 1 min.
 Registrar en gráfica con punto negro.
 Firmar realización.
 Abdominal: interviene diafragma y músculos respiratorios.
 Torácica: Realizada con músculos intercostales y torácicos.
 Diafragmática: Realizada principalmente por el diafragma
TIPOS DE
RESPIRACIÓN
 Artificial: medios artificiales.
 Fetal: Intercambio de gases a través de la placenta.
 Laboriosa: la que se efectúa con dificultad.
 Ortopnea: dificultad respiratoria en posición decúbito.
 Suprimida: Respiración sin ningún ruido apreciable. Ej. Derrame pleural
32
ÁGORA
CANARIAS
 De Biot: Periodos de apnea alternados con periodos en los que se efectúan 4-5
respiraciones de profundidad idéntica. Se da en Paciente con Hipertensión intracraneal.
 De Bouchut: Fase inspiratoria es más breve que la fase espiratoria. Ej. Niños
víctimas de bronconeumonía.
 De Cheyne- Stokes: intensificación y disminución de la profundidad respiratoria,
con periodos de apnea que recurren con regularidad. Ej. Casos de coma resultante
de afección de centros nerviosos. ICC, IR
 Respiración de Kussmaul: Ciclos respiratorios profundos (pero todos iguales)
 típico en acidosis metabólica.
PRESIÓN ARTERIAL NO INVASIVA
DEFINICIÓN
Resistencia de las paredes de las arterias en relación a la intensidad del flujo sanguíneo.
VALORES NORMALES DE UN ADULTO
VALORES NORMA-

TAS = 60 -85 mmHg.
LES EN R.N.

TAD = 30 – 50 mmHg.




FACTORES QUE LE
AFECTAN


ALTERACIONES
Edad y sexo : las presiones arteriales son mayores en mayores , en varones
jóvenes que en mujeres , pero a partir de los 50 años , estas tienden a
presentar presiones arteriales superiores .
Raza: la elevación de la tensión en la raza negra es más alta que en la blanca.
Herencia.
Factores ambientales : el estrés es un factor importante de la hipertensión ,
también el tamaño de la familia ,
El hacinamiento, la ocupación, ambientes psicosociales adversos (emigración), psicológicos.
Factores dietéticos: señalan la relación que existe entre sobre peso y presión
arterial.
- Obesidad.
- Consumir demasiada sal.
- Alcohol. Café, Sustancias nocivas.
- Falta de ejercicio.
 Estrés.
 Hipotensión.

Hipertensión.
33
ÁGORA
CANARIAS
 Informar al paciente, obtener su colaboración y consentimiento.
 Preservar la intimidad.
 Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.
 Colocar al paciente en posición cómoda y relajada (decúbito supino)
 No obstáculos entre el corazón y la zona donde aplicaremos el manguito.
 Situar el maguito del tamaño adecuado y totalmente desinflado alrededor del brazo.
 Localizar el pulso braquial con yemas de los dedos índice y corazón y colocar la campana del fonendoscopio ahí.
 Cerrar la válvula e insuflar el manguito hasta que desaparezca el pulso radial (180 -200
mmHg).
PROCEDIMIENTO
 Dejar salir el aire lentamente (20 mmHg por seg.)
 Se distinguirán las 5 fases de Korotkoff:
-
1ª fase: El primer latido que oigamos corresponde a la presión arterial
sistólica o máxima. (TAS)
-
2ª fase: Ruido suave e inaudible:
-
3º fase: se vuelven de nuevo audibles.
-
4ª fase: se produce un cambio en el tono de los ruidos.
-
5ª fase: desaparecen los ruidos por completo y se corresponde con la
TAD
 Desinflar completamente el manguito y retirarlo
 Registrar en gráfica con línea verde.
 Firmar realización.
 En caso de tomar medición en Miembros inferiores (art. Poplítea)  los valores de la
PA están entre 10 y 40 mmHg más elevados que en miembros superiores.
 El manguito de presión tiene que ocupar 2/3 (75%) de la longitud del brazo 2 o 3 cm
A TENER EN CUENTA
por encima de la flexura de codo.
 Con un manguito donde el tamaño no sea el apropiado podemos obtener valores erróneos:
Muy Estrecho  sobrevalores / Muy Ancho subestiman.
 Vigilar que el aparato esté bien calibrado.
 Realizar la toma con el paciente en reposo, por lo menos 20 min antes.
34
ÁGORA
CANARIAS
 RECUERDA:

Estudiar los valores normales de los signos vitales.

Según el tipo de curva obtenida en la temperatura se puede hablar de distintos tipos de fiebre  repasar tema de trastorno de integridad cutánea

En la frecuencia cardiaca aparte de los lpm hay que valorar el ritmo, amplitud y tensión del pulso.

Los cambios de decúbito supino a bipedestación incrementa la frecuencia del pulso.

A la hora de valorar la F.R. Aparte del número de respiraciones por minuto se debe valorar el tipo de
respiración: abdominal, Cheyne-stokes, diafragmática, etc.  recuerda estudiarlo.

Para tomar la T.A. es aconsejable que el paciente:
o Se halle en reposo por lo menos 20 min. antes.
o Se haga fuera de las comidas.
o Se haga siempre con el mismo aparato, bien calibrado y a la misma hora cada día.
o La medición debe hacerse con el paciente sentado o acostado.
o El manguito de presión debe ocupar 2/3 del brazo. Un manguito estrecho o demasiado ancho
nos lleva a errores en la toma.
8. RECOGIDA DE MUESTRAS
EXTRACCIÓN DE SANGRE
DEFINICIÓN
PROCEDIMIENTO
CON JERINGA
Es el acceso de una vía vascular periférica con el objetivo de conseguir sangre venosa
para su posterior análisis.
1.
Leer la petición.
2.
Preparar los tubos.
3.
Seleccionar la jeringa dependiendo de la cantidad de sangre a extraer.
4.
Lavado de manos y enfundado de aguantes o doble guante.
5.
Identificar al paciente.
6.
Conectar la jeringa a la aguja.
7.
Colocar el compresor por encima del codo.
8.
Elegir la zona y la vía a puncionar.
9.
Desinfectar el lugar seleccionado.
10. Realizar la punción con el bloque jeringa – aguja.
11. Extraer la sangre.
12. Retirar el compresor.
13. Quitar la jeringa - aguja y taponar con el soporte de coagulación.
14. Informar al paciente sobre la compresión de 5 a 10 min. en el lugar de punción, advirtiendo de la aparición de hematomas.
35
ÁGORA
CANARIAS
15. Sujetar el soporte de coagulación con esparadrapo.
16. Traspasar la sangre de la jeringa a los tubos, haciendo que resbale por las paredes o
bien dejando que el tubo primario de vacío absorba la sangre hasta el nivel correcto.
17. Informar del tiempo en recoger los resultados.
18. Registrar técnica.
1. Selección de los tubos y material necesario atendiendo a petición.
2. Lavarse las manos y ponerse guantes (o dobles guantes).
3. Identificar e Informar al paciente del procedimiento.
4. Colocar al paciente sentado o tumbado.
5. Situar el compresor aproximadamente 10 cm. Por encima de la flexura del codo y la
cara anterior del brazo a la vista del profesional encargado de la extracción.
PROCEDIMIENTO
6. Seleccionar por palpación una vena para la extracción.
CON SISTEMA DE
7. Desinfectar la zona con el soporte de coagulación humedecido en el antiséptico.
VACIO
8. Comprobar la vena seleccionada.
9. Conectar la aguja al portatubos (Holder – campana)
10. Avisar al paciente que vamos a realizar la punción.
11. Realizar la punción y conectar los tubos al portatubos para la extracción.
12. Soltar el compresor.
13. Sacar la aguja y hacer compresión con el soporte de coagulación.
14. Sujetar el soporte de coagulación con esparadrapo.
A TENER EN
CUENTA

Comprimir la zona 10 min. con brazo estirado.

Aconsejar que el esparadrapo solo se sujeta no se comprime.

Si hay extravasación informar al paciente de las medidas a tomar.

Etiquetar los tubos y petición según protocolo.

No agitar tubos enérgicamente  hemolisis.
GASOMETRÍA ARTERIAL
DEFINICIÓN
Es el acceso de una arteria para extraer sangre arterial para analizarla.
1.
2.
3.
4.
5.
PROCEDIMIENTO
Preparar el material según petición.
Lavarse las manos y ponerse guantes (o doble guante)
Comprobar los datos del paciente.
Informar al paciente lo que se le va hacer.
Seleccionar la zona de punción por este orden Art. Radial – art. Humeral – art. Femoral.
6. En la art. Radial Realizar test de Allen para comprobar circulación colateral adecuada.
7. Colocar la palma de mano en extensión y mano en hiperextensión.
8. Desinfectar la zona con antiséptico.
9. Con los dedos índice y corazón localizar la arteria realizando una presión moderada.
10. Preparar la jeringa y seleccionar el volumen de sangre, retraer el émbolo hasta la cantidad deseada.
11. Confirmar localización de la arteria.
12. Puncionar entre dedo índice y corazón con un ángulo entre 45º y 60º con el bisel hacia
arriba.
13. Introducir lentamente hasta visualizar que el cono de la aguja retorna sangre y esperar
a que se llene de sangre la jeringa.
36
ÁGORA
CANARIAS
14. Extraer la jeringa y comprimir con el apósito oportuno.
15. Desconectar la aguja, desechar el aire y burbujas purgando la jeringa. Tapar con el
tapón de seguridad.
16. Agitar suavemente y homogeneizar.
17. Poner esparadrapo en la zona puncionada.
 Si el paciente tiene oxigenoterapia, retirar si es posible 20 min antes de punción.
 Si se hace con oxigenoterapia, anotar concentración y caudal de oxigeno que se le está
A TENER EN
CUENTA
administrando.
 Mandar al laboratorio lo antes posible
 Complicaciones: hematomas – dolor por dañar nervios o tendones – extraer sangre no
oportuna.
GASOMETRÍA ARTE-
GASOMETRÍA VENO-
RIAL
SA
pH
7,35 – 7,45
7,32 – 7,38
VALORES COM-
pO2
80 – 100 mmHg
40 mmHg
PARATIVOS 
pCO2
35 – 45 mmHg
42 - 50 mmHg
HCO-3
22 – 26 mEq/l
23 – 27 mEq/l
Saturación de O2
92 – 100%
75 %
Exceso de bases
Margen +/- 2 mmol/l
Margen +/- 2 mmol/l
HEMOCULTIVOS
DEFINICIÓN
El objetivo es determinar los gérmenes presentes en el torrente circulatorio.
1. Realizar el lavado rutinario de manos.
2. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento.
3. Preservar la intimidad del paciente.
4. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.
5. Identificar cada uno de los frascos con las etiquetas del paciente.
6. Anotar el número de orden de la extracción (1º, 2º, 3º).
7. No pegar etiquetas ni escribir encima del código de barras del frasco.
8. Abrir los frascos y desinfectar el tapón con clorhexidina 2%.
PROCEDIMIENTO
9. Ponerse los guantes.
10. Limpiar la zona de punción con gasa estéril, impregnada en alcohol 70º de manera
concéntrica. Dejar secar. No volver a palpar la zona de punción (excepto que estemos con guantes estériles)
11. Obtener 10 ml. de sangre por extracción (5 ml. por frasco en adultos). Si no es posible extraer la mayor cantidad posible.

Neonatos y niños hasta 1 año (<4 kg): 1 ml por frasco. [ frasco único pediá-
trico color amarillo]

Niños mayores de 1 año: 2 ml por frasco.
37
ÁGORA
CANARIAS
12. Introducir la sangre en los frascos a través del tapón de goma (primer frasco anaerobios [rojo] y segundo frasco aerobios [azul]). No debe entrar aire.
13. Agitar y enviar al laboratorio.
14. Las extracciones se realizaran sin intervalo entre las tomas.

El número de extracciones dependerá del motivo por el cual se haga el hemocultivo.

La correcta extracción de la muestra es primordial. Una técnica defectuosa puede llevar el crecimiento de contaminantes.

Realizar la toma antes de ponerle antibióticos al paciente. En caso de ya existir tratamiento, hacer la extracción justo antes de la siguiente dosis.

A TENER EN
CUENTA
No utilizar Catéteres periféricos ya insertados, pudiéndose hacer la extracción de sangre a la vez que se insertar.

Las extracciones se realizarán cada vez en venas distintas, a ser posibles alternando los
brazos.

Siempre se llevarán a cabo por debajo de la zona de inserción del catéter.

Se podrá tomar la muestra de un catéter centran extremando las medidas de asepsia,
siempre que la venopunción esté imposibilitada.

Preferiblemente emplear palomillas adaptadas a vacío para evitar la entrada de aire en
el frasco de cultivos para anaerobios.

Nunca refrigerarse ni congelarse
GLUCEMIA CAPILAR
DEFINICIÓN
Es la determinación del nivel de glucosa en sangre periférica capilar por medio de tiras
reactivas.
1.
Preparar el material (glucómetro, lancetas, tiras reactivas con códigos coincidentes
con glucómetro, gasas,…)
2.
Lavarse las manos y ponerse guantes.
3.
Evitar el empleo de alcohol u otros productos que puedan alterar el resultado. Limpiar con gasa + S.F.
PROCEDIMIENTO
4.
Explicar la técnica al paciente.
5.
Elegir la zona de punción.
6.
Obtener una buena gota de sangre (a ser posible despreciar la primera gota, utilizar la
siguiente).
7.
Depositar la gota de sangre en la tira reactiva, cubriendo totalmente el reactivo.
8.
Seguir las instrucciones específicas del glucómetro para colocar la tira reactiva y llevar a cabo la lectura de resultado.
9.
Presionar la zona de punción con un algodón o gasa.
10. Retirar el material utilizado.
11. Registrar la técnica.
38
ÁGORA
CANARIAS
PUNCIÓN LUMBAR
Introducción percutánea de un catéter en el espacio subaracnoideo a nivel de los espacios intervertebrales L3-L4 o L4-L5.
DEFINICIÓN
Objetivos:

Obtener LCR para fines diagnósticos.

Administración fármacos (analgésica, citostáticos)
1.
PROCEDIMIENTO
A TENER EN
CUENTA
La realiza un médico. Enfermería colabora en preparación del paciente y en los cuidados posteriores.
2. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento.
3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible.
4. Preparar material, lavado de manos aséptico.
5. Situarle en posición decúbito lateral con la espalda hacia el médico y el cuerpo al
borde de la cama más cercano al médico.
6. Mantener los hombros al mismo nivel y poner almohada para que la columna quede
horizontal.
7. Flexionar la cabeza y muslos en el mayor grado posible para ampliar el espacio entre
las apófisis espinosas de las vértebras.
8. Comprobar que la ventilación es correcta, especialmente en intubados o con bajo nivel de conciencia.
9. En caso de niños:
 Decúbito lateral: colocar una mano detrás del cuello y sujetar las piernas del niño.
 Con el otro brazo rodear las nalgas agarrándole de las manos, ejerciendo presión
sobre el cuello y piernas.
10. En caso de lactantes y neonatos:
 Sentarles sobre la mesa arqueando su columna y sujetándoles brazos,
piernas y cabeza, de manera que no puedan moverse.
11. Vigilar el color y la respiración, por si la expansión torácica estuviese comprometida.
12. Colocar campo estéril. Desinfectar con antiséptico y gasas estériles en círculo, de dentro hacia afuera, la zona entre las crestas iliacas y el sacro.
13. Aplicar anestésico si es necesario.
14. Introducir el trocar a nivel de L3 –L4 o L4-L5.
15. Recoger muestra en frascos.
16. Enviar los primeros mililitros de LCR a microbiología, los siguientes a bioquímica.
Identificando correctamente los tubos.
17. Una vez retirado el trocar, cubrir la zona con apósito estéril.
18. Enviar las muestras inmediatamente.
19. Registrar técnica.
 Mantener al paciente en decúbito supino, sin almohada, durante las siguientes cuatro
o seis horas tras la punción.
 Vigilar TA y posibles complicaciones neurológicas (cefalea).
 No administrar líquidos ni comidas durante la primera hora luego Reponer líquidos
abundantemente.
39
ÁGORA
CANARIAS
CITOLOGÍA VAGINAL
Prueba diagnóstica de patología cervical uterina que permite la detección precoz del cáncer de
DEFINICIÓN
cuello de útero (PRINCIPAL PRUEBA DE DESPISTAJE-PREVENCIÓN SECUNDARIA).

También puede proporcionar información sobre aspectos microbiológicos.
1. Informar a la paciente pata obtener su colaboración y consentimiento.
2. Colocar a la paciente en posición ginecológica.
3. Rotular el porta por la parte esmerilada con el nombre de la paciente.
4. Introducir el espéculo y localizar el cérvix.
5. Sujetar el porta con la mano izquierda por la parte esmerilada y con la espátula se
PROCEDIMIENTO
hace la primera toma de fondo de saco vaginal, extendiéndola sobre el extremo.
6. Introduciendo la parte en forma de tibia de la espátula se hace la toma cervical, depositándola a continuación de la primera.
7. La toma endocervical se realiza con el hisopo, girándolo hacia la derecha y extendiendo en sentido contrario. Se coloca en la parte distal del porta. Para que no se seque el material se fijará con laca a una distancia de 20 cm.
8. Enviar a anatomía patológica.
A TENER EN
 Si al introducir el espéculo se advierte que en el cérvix existe una amplia zona de eri-
CUENTA
troplasia que sangra al contacto, hay que advertir a la paciente que puede sangrar.
EXUDADO VAGINAL
DEFINICIÓN
Toma de flujo vaginal con fines diagnósticos.
1. Informar a la paciente de los pasos a seguir.
2. Colocar a la paciente en posición ginecológica.
PROCEDIMIENTO
3. Introducir el espéculo y localizar el cérvix.
4. Introducir torunda, realizando la toma del flujo del fondo de saco vaginal.
5. Retirar el espéculo.
6. Rotular la torunda con el nombre de la paciente.
7. Enviar a microbiología.
 Observar color y la consistencia de la leucorrea al introducir espéculo:
A TENER EN
-
Si es blanquecina / requesón  infección por hongos.
CUENTA
-
Amarilla y espumosa  tricomonas.
 No mantener relaciones sexuales hasta saber el resultado del exudado.
40
ÁGORA
CANARIAS
TOMA DE ESPUTO
DEFINICIÓN
Recogida de muestra de material expectorado por el paciente.
1. Indicar al paciente como debe expectorar a base de inspirar profundamente varias
veces antes de forzar una tos.
PROCEDIMIENTO
2. Recoger el esputo en el recipiente estéril. Taparlo inmediatamente para evitar su posible contaminación y mandarlo al laboratorio.
3. Si no es posible el envío inmediato, guardar muestra en nevera máximo 48 h.
4. Registrar la técnica y firmar su realización
 Animar al paciente a aumentar la ingestión de líquidos siempre que sea posible.
 Indicarle que no como, no cepillado dental, ni enjuagar boca antes de expectorar para
A TENER EN
evitar la contaminación de la muestra.
CUENTA
 Evitar la realización de esta técnica después de las comidas.
SEDIMENTO Y UROCULTIVO DE ORINA
DEFINICIÓN
Recogida de orina con fines diagnósticos.
1. Realizar la higiene genital.
PROCEDIMIENTO
2. Iniciar micción, indicar a paciente que deseche primer chorro de orina.
3. Colocar al paciente recolector estéril bajo el chorro de orina.
4. Recoger la muestra y cerrar la tapa estéril, evitando contaminar la muestra.
 En pacientes con Sondaje vesical permanente:
-
Pinzar la sonda vesical durante 30-60 min.
-
Si bolsa dispone de dispositivo de látex o silicona utilizar éste para realizar
A TENER EN
la punción, previo lavado y desinfección de la zona, con el fin de no dañar
la sonda vesical.
CUENTA
-
Si no dispone de dispositivo, despinzar despreciar los primeros 10 ml. de
orina en frasco y luego en otro frasco estéril recoger muestra.
-
Depositar la orina en frasco estéril.
OTRAS MUESTRAS

Son tiras reactivas a determinados parámetros de la orina.
TIRAS REACTIVAS DE

La muestra debe recogerse de forma estéril como si fuese un sedimento.
ORINA

Seguir indicaciones del fabricante: cantidad de orina necesaria, tiempo de
reactividad, lectura mediante envase.

ORINA DE 24 H.
MUESTRA DE HECES
Análisis cuantitativo de cantidad, electrolitos, proteínas, etc. en si valora la
función renal
 Recogida comienza desechando primera micción del día y, a partir de ese
momento, se recoge toda la orina de las siguientes 24 h.
 Coprocultivo / Heces de 24 horas.
 Se utiliza para análisis de parásitos, sangre, etc.
 RECUERDA:

Para cada obtención de muestras hay un protocolo específico.

Recuerda estudiar con detenimiento cada recogida de muestras.

El profesional de enfermería deberá:
o Identificar y comprobar paciente, área de toma de muestra, etc.
o Preparación del usuario para la obtención.
o Preparación del material y equipo para la obtención de muestras.
o Seguir las normas de asepsia en la toma y preparación de muestras.
o Informar al paciente y documentar la toma de muestra.
o Conservación y envío correcto de la muestra.
42
ÁGORA
CANARIAS
9. GLOSARIO DE TÉRMINOS
•
Asepsia: es un término médico que define al conjunto de métodos aplicados para la conservación de
la esterilidad. La presentación y uso correcto de ropa, instrumental, materiales y equipos estériles, sin
contaminarlos en todo procedimiento quirúrgico practicado se conoce como asepsia.
•
Desinfección: Proceso encaminado a la eliminación de gérmenes por alteración de su estructura o su
metabolismo, con objeto de impedir su transmisión al medio ambiente hospitalario.
•
Escala de Aldrete. Test de recuperación post-anestésica.
•
Escala de Bromage: escala para determinar el bloqueo motor.
•
Esterilización: Técnica de saneamiento preventivo que garantiza la eliminación total de todos los
microorganismos (bacterias, hongos y virus) y sus formas de resistencia del material sometido a dicho
proceso.
•
Hipotensión ortostática: es una caída de la presión arterial sanguínea que viene como resultado después de que una persona haya estado de pie durante un tiempo prolongado, o cuando se pone de pie
después de haber estado sentada o acostada.
•
Lavado de manos antiséptico: Su objetivo es eliminar la suciedad, materia orgánica y flora bacteriana transitoria superficial y parte de la flora bacteriana residente de las manos, consiguiendo además
una cierta actividad antimicrobiana residual.
•
Lavado de manos higiénico: Su objetivo es eliminar la flora transitoria de las manos y la suciedad y
materia orgánica si la hubiera.
•
Lavado de manos quirúrgico: Su objetivo es eliminar la flora bacteriana transitoria, y al máximo la
flora bacteriana residente de las manos, previo a un procedimiento invasivo que por su especificidad o
su duración requiere un alto grado de asepsia y efecto residual antimicrobiano prolongado.
•
Limpieza: Proceso que pretende remover cualquier sustancia (suciedad) que no forme parte de la
estructura o función de lo que está siendo limpiado.
•
Unidad del paciente: al conjunto formado por el espacio de la habitación, el mobiliario y el material
que utiliza durante su estancia en el centro hospitalario
43
ÁGORA
CANARIAS
10. ANEXOS.
10.1. Escala de Bromage de anestesia regional.
10.2. Escala de Aldrete de recuperación post-anestésica.
44
ÁGORA
CANARIAS
10.2. Lavado de manos quirúrgico.
45
ÁGORA
CANARIAS
11. RESUMEN DE CONTENIDOS
•
Hay diferentes posiciones anatómicas con indicaciones específicas. Repásalas. Sueles ser preguntadas en el EIR.
•
Es función de enfermería que se realice la correcta higiene del paciente. Haciéndose al menos una
vez al día, aunque se harán tantas veces como sea necesario. Recordar que es una actividad delegada,
pero la responsable es la enfermera.
•
En el aseo se fomentará la autonomía y colaboración del paciente.
•
Para realizar la higiene del paciente encamado se tiene que seguir un protocolo:
o
Reunir material específico que se instalará al alcance de la mano.
o
Posición sistemática del enfermo, lo más cómoda posible, reduciendo al máximo los movimientos.
•
o
Protección del enfermo y de la cama.
o
Evacuación y cambio de las aguas y ropas sucias en saco.
o
Colocar toda la unidad del paciente.
A la hora de hacer la higiene del paciente encamado seguir orden: Cabello ojos  cara y orejas 
Cuello y hombros  brazos, manos y axilas  tórax y mamas  abdomen  piernas y pies  Espaldas y nalgas  región genital y ano.
•
•
La cirugía se puede clasificar:
o
Según el objetivo perseguido.
o
Según el tipo de cirugía o tiempo de realización (urgente y programada)
o
Según complejidad o extensión de la intervención (cirugía menor y mayor)
La cirugía menor
o
Menor riesgo para el paciente.
o
Es poco agresiva.
o
Suele realizarse con anestesia local.
o
Material bastante básico y limitado sobre tejidos superficiales o fácilmente accesibles.
o
Requiere definir dos zonas estériles (campo donde se va a realizar la intervención y región
del material esterilizado)
o
Entre las complicaciones de la cirugía menor se encuentra la infección, la dehiscencia y la
hiperpigmentación de cicatrices.
•
Las suturas favorecen la cicatrización por primera intención (aproximando bordes de heridas)
•
No deben suturarse:
o
Heridas sucias, infectadas, por mordedura, por bala, por asta de toro, etc.
o
Heridas que hayan sobrepasado el periodo de Friedrich (6 h.)
o
Ambas dejar que cicatricen por segunda intención.
•
Las suturas pueden ser absorbibles, no absorbibles, naturales o sintéticas.
•
La forma correcta de hacer una sutura es que queden los puntos equilibrados, equidistantes y equipenetrantes.
•
Dependiendo de los puntos (forma) que demos podemos tener suturas continuas y discontinuas.
46
ÁGORA
CANARIAS
•
La fase Intraoperatoria comienza cuando se trasfiere el paciente a la mesa de quirófano y finaliza al
acabar la intervención quirúrgica y es transferido a la sala de reanimación.
•
Repasar funciones y actividades de enfermera circulante y enfermera instrumentista.
•
El bloque quirúrgico debe reunir unas condiciones especiales que van desde el tamaño, puertas, paredes, suelos, humedad, ventilación, etc. ¡¡ Repásalo!!
•
Las zonas del bloque quirúrgico se dividen en 4 zonas: NO RESTRINGIDA, DE INTERCAMBIO,
SEMIRESTRINGIDA, RESTRINGIDA.
•
La enfermera que realice funciones dentro quirófanos deberá valorar y verificar documentación del
paciente, alergias, consentimiento informado, etc.
•
Entre las complicaciones más habituales del periodo intraoperatorio se encuentran: anafilaxia, hipertermia maligna, hipoxia, coagulopatía intravascular diseminada, hipotermia, náuseas y vómitos 
Para cada una hay una serie de actividades que debe llevar a cabo el profesional de enfermería.
•
La asepsia es la técnica empleada para impedir el acceso de microorganismos al campo de trabajo
con el fin de controlar la infección.
•
No olvides estudiar que hay una serie de normas básicas en el control de infecciones que van desde el
lavado de manos, márgenes de seguridad, instrumentos, personal no lavado, campo estéril, etc.
•
Presta especial atención al estudio de las recomendaciones CDC (centers for Diseases and Prevention)  importante.
•
•
La fase Postoperatoria se divide en dos:
o
Postoperatorio inmediato.  en sala de reanimación
o
Postoperatorio tardío.  en planta
Entre los objetivos del postoperatorio están:
o
Mantener la vía aérea permeable garantizando seguridad del paciente y estabilizando constantes
o
Resolver complicaciones.
o
Aliviar el dolor.
•
Hay una serie de actividades a realizar en el postoperatorio tanto inmediato como tardío.
•
No olvides de repasar los criterios al alta de Aldrete. Y escala de Bromage.
•
SE deben evitar y/o controlar las complicaciones del postoperatorio: dolor, dehiscencia, estreñimiento, hematomas, retención urinaria.
•
Estudiar los valores normales de los signos vitales.
•
Según el tipo de curva obtenida en la temperatura se puede hablar de distintos tipos de fiebre  repasar tema de trastorno de integridad cutánea
•
En la frecuencia cardiaca aparte de los l.p.m. hay que valorar el ritmo, amplitud y tensión del pulso.
•
Los cambios de decúbito supino a bipedestación incrementa la frecuencia del pulso.
•
A la hora de valorar la F.R. Aparte del número de respiraciones por minuto se debe valorar el tipo de
respiración: abdominal, Cheyne-stokes, diafragmática, etc.  recuerda estudiarlo.
•
Para tomar la T.A. es aconsejable que el paciente:
o
Se halle en reposo por lo menos 20 min. antes.
o
Se haga fuera de las comidas.
47
ÁGORA
CANARIAS
o
Se haga siempre con el mismo aparato, bien calibrado y a la misma hora cada día.
o
La medición debe hacerse con el paciente sentado o acostado.
o
El manguito de presión debe ocupar 2/3 del brazo. Un manguito estrecho o demasiado ancho nos lleva a errores en la toma.
•
Para cada obtención de muestras hay un protocolo específico.
•
Recuerda estudiar con detenimiento cada recogida de muestras.
•
El profesional de enfermería deberá:
o
Identificar y comprobar paciente, área de toma de muestra, etc.
o
Preparación del usuario para la obtención.
o
Preparación del material y equipo para la obtención de muestras.
o
Seguir las normas de asepsia en la toma y preparación de muestras.
o
Informar al paciente y documentar la toma de muestra.
o
Conservación y envío correcto de la muestra.
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11. MAPA CONCEPTUAL:
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