1. Ingeniería

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XIX Jornadas de ResIdenTes
y I de TuToRes de la semFYC
13 y 14 de febReRo de 2015 madRId
Libro de comunicaciones
Tsemfyc
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ÍNDICE
COMUNICACIONES ORALES.....................................................................................................................................................3
Las 10 mejores comunicaciones
TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN
C-01. Correcta adecuación del tratamiento antitrombótico de la fibrilación auricular no valvular en Atención Primaria......................3
C-02. Diabesidad, una alianza mortal......................................................................................................................................3
C-03. ¿Es válida en la población española la fórmula CKD-EPI para el diagnóstico de la insuficiencia renal?...................................3
C-04. Estudio descriptivo sobre el seguimiento y control del virus de la hepatitis B crónica en un centro de Atención Primaria..........4
C-05. Impacto potencial de la medición habitual de la presión arterial sobre la cobertura-control de la hipertensión
en Atención Primaria....................................................................................................................................................4
C-06. Relación entre edad, dependencia y estado cognitivo con la realización de visitas domiciliarias programadas y avisos
en un centro de salud rural............................................................................................................................................5
C-07. Urgencias hospitalarias: ¿continuidad o fallo del sistema?.................................................................................................5
CASOS CLÍNICOS
C-08. Carcinoma epidermoide de tiroides: infrecuente, agresivo y desconocido............................................................................6
C-09. Las apariencias engañan...............................................................................................................................................6
C-10. ¿Por qué me crepita el cuello? Neumomediastino espontáneo............................................................................................6
COMUNICACIONES PÓSTER.......................................................................................................................................................8
TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN..............................................................................................................................................8
CASOS CLÍNICOS..................................................................................................................................................................13
COMUNICACIONES ORALES
LAS 10 MEJORES COMUNICACIONES
TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN
C-02
DIABESIDAD, UNA ALIANZA MORTAL
Merino De Haro I, Fernández López P, Alberdi Martín L
CS La Zubia. La Zubia. Granada
[email protected]
C-01
CORRECTA ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTITROMBÓTICO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR
NO VALVULAR EN ATENCIÓN PRIMARIA
OBJETIVOS
Conocer la prevalencia de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, insuficiencia renal y microalbuminuria según el morfotipo
de índice de masa muscular (IMC).
Muriscot Fortet A, Stan AM, Ras Vidal E, Hsu Chung P, Boj Casajuana J,
Isach Subirana AM
ABS Reus 2, Reus. Tarragona
[email protected]
DISEÑO
OBJETIVOS
Tipo de estudio: Atención Primaria.
Sujetos: 1.785 pacientes.
Materiales y métodos: Descriptivo observacional.
Mediciones e intervenciones: Se seleccionan a todos los pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2) en
una zona básica de salud en el ámbito rural que en los últimos
6 meses tengan una analítica con HbA1c, colesterol total, creatinina sérica y microalbuminuria y presión arterial; la muestra se
reduce a 1.785 pacientes. Se realiza un estudio descriptivo.
Estimamos el filtrado glomerular (eFG) calculado con la fórmula
CKD-EPI.
Análisis: Se realiza un estudio descriptivo. Estimamos el filtrado
glomerular (eFG) calculado con la fórmula CKD-EPI.
Adecuación del tratamiento antitrombótico en nuestra área básica de salud según las guías de la European Society of Cardiology
(ESC).
DISEÑO
Tipo de estudio: Atención Primaria.
Sujetos: 215 pacientes en cuya historia clínica informatizada
(e-cap) figuraba el diagnóstico de (CAF). Se excluyeron 55 pacientes por error en el diagnóstico o por falta de datos.
Material y métodos: Estudio descriptivo transversal.
Mediciones e intervenciones: Variables recogidas: edad, sexo,
factores de riesgo embolígeno, tratamiento, contraindicaciones
anticoagulación, correcto tratamiento y estratificación del riesgo
según el índice CHA2DS2-Vascular.
Análisis: Análisis estadístico SPSS15.0.
RESULTADOS
Organizamos cinco grupos en función del índice de masa muscular (IMC). El grupo II engloba el 10,1 % de la población; entre
estos, el 55 % presenta HTA, el 67 % hipercolesterolemia, el
9,1 % insuficiencia renal y el 15,1 % microalbuminuria. En
el grupo III corresponde al 36,8 % de la población; entre estos, el
75,1 % presenta HTA, el 54 % hipercolesterolemia, el 31,5 %
insuficiencia renal y el 32,3 % microalbuminuria. En el grupo IV,
de una poblacion de 46,7 %, el 81,6 % tiene HTA, el 56 % hipercolesterolemia, el 57,4 % insuficiencia renal y el 48,4 %
microalbuminuria.
RESULTADOS
Muestra final: 215 pacientes; edad media, 77,3 ± 9,6 años;
57,2 % mujeres. Ictus previo, 14 %; hipertensos, 77,2 %; diabéticos, 34,4 %; insuficiencia cardíaca, 32,6 %; dislipemia, 40 %;
arteriopatía periférica, 5,6 %. Tiempo evolución CAF 6,2 ± 5,1
años. Presión arterial media sistólica 129,3 ± 18,7 mmHg y
diastólica 71,6 ± 10,1 mmHg. Del conjunto, 26,5 % son exfumadores y 4,2 % fumadores activos. En la revisión, un 2,7 % de
los pacientes no siguen tratamiento profiláctico; un 34,8 %,
antiagregados, y un 63,25 %, anticoagulados. Presenta alguna
contraindicación un 33,5 % de los pacientes, por lo que se desaconseja la toma de los anticoagulantes orales. Según el índice
CHADS2-Vascular, el 90,7 % de los pacientes deberían estar
anticoagulados, 8,8 % antiagregados y 0,5 % nada o antiagregados. Las contraindicaciones se constatan en 72 pacientes.
CONCLUSIONES
1. Los pacientes con DM tipo 2 presentan un IMC elevado en el
89,5 % de los casos. 2. No existen diferencias con respecto
al sexo en los distintos morfotipos, excepto en la obesidad mórbida, en la que existe un predominio de mujeres. 3. La prevalencia de la hipertensión arterial, hipercolesterolemia, insuficiencia renal y microalbuminuria aumentan conforme se
incrementa el IMC.
CONCLUSIONES
Los médicos de Atención Primaria desarrollamos un papel fundamental en el manejo de esta arritmia y, sobre todo, en la indicación del tratamiento antitrombótico. En nuestro centro, la mayoría
de los pacientes con CAF reciben un tratamiento antitrombótico.
Si nos comparamos con estudios hechos en España (1), concluimos que nuestros pacientes reciben el tratamiento antitrombótico
correcto, a pesar de que 33,5 % deberían estar anticoagulados
según las recomendaciones ESC. Con las nuevas recomendaciones de los tratamientos de los NACOS (nuevos anticoagulantes
orales), este porcentaje probablemente disminuiría.
C-03
¿ES VÁLIDA EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA LA FÓRMULA
CKD-EPI PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA
RENAL?
Merino De Haro I, Fernández López P, Alberdi Martín L
CS La Zubia. La Zubia. Granada
[email protected]
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XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
OBJETIVOS
RESULTADOS
Demostrar si es válida la fórmula CDK-EPI para el diagnóstico de
la insuficiencia renal.
Tipo de estudio: Atención Primaria.
Sujetos: 1.408 pacientes.
Materiales y métodos: Se estudian 1.408 pacientes de una zona
básica de salud rural con una edad media de 50,4 ± 19,9 años.
Hacemos un estudio estadístico con SPSS versión 15.
Mediciones e intervenciones: Analizamos primero la insuficiencia
renal según criterios de la SEH y SEC en cuanto a los niveles de
creatinina sérica, y a continuación según los criterios KDOQI
mediante la estimación del filtrado glomerular a partir de las
fórmulas MDRD y CKD-EPI.
Análisis: Observacional descriptivo.
De los 80 pacientes revisados, uno fue excluido por diagnóstico
erróneo (VHC-C). De los 79 pacientes, el 54,45 % eran varones
y el 45,57 % mujeres. Del total de la muestra, hubo 1 (1,27 %)
VHB-A; 9 (11,39 %) VHB-C; 7 (8,86 %) VHB-C e negativo;
6 (7,59 %) VHB-C e positivo; 10 (12,66 %) VHB-PI, y 46
(58,23 %) VHB-R. La vía de transmisión se desconocía en el
93,67 % de los pacientes, y en el resto, la más frecuente fue la
transfusión (3,78 %). El 49,37 % de los pacientes no seguía un
control mediante analíticas anuales. En el 77,22 % no constaba
la existencia de ecografía al diagnóstico. El 84,81 % no presentaba seguimiento anual con ecografía abdominal. En el 54,43 %
no se recogía la última ecografía abdominal. En el 97,15 % no
fue necesaria la realización de biopsia hepática. El 84,81 %
no siguió ningún tipo de tratamiento, y en el 59,49 % no constaba si eran o no portadores del VIH.
RESULTADOS
CONCLUSIONES
DISEÑO
Se observó una falta importante de datos, lo que contribuye a
una evaluación errónea de los pacientes con VHB-C y a la toma
incorrecta de decisiones como el inicio precoz de tratamiento, lo
que enlentecería la progresión de la enfermedad y el desarrollo
de complicaciones.
Según los criterios de la SEC Y SEH, se considera insuficiencia
renal cifras de creatinina en sangre superiores a 1,2 mg/dl en
mujeres y superiores a 1,4 mg/dl en hombres; de acuerdo con
estos criterios, en la muestra estudiada, 85 pacientes (6 %)
presentan insuficiencia renal, con la siguiente distribución por
sexos: 31 hombres (36,5 %) y 54 mujeres (63,5 %). En cambio,
si tomamos los criterios KDOQI, en los que se establece insuficiencia renal cuando los pacientes que presentan aclaramientos de creatinina inferiores a 60 mg/min/1,73 m2, encontramos
con la fórmula CKD-EPI 157 pacientes (11,2 %) y con MDRD a
179 pacientes (12,7 %).
C-05
IMPACTO POTENCIAL DE LA MEDICIÓN HABITUAL DE
LA PRESIÓN ARTERIAL SOBRE LA COBERTURA-CONTROL
DE HIPERTENSIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Torres Peraza JF, Ortega Cutillas M
CS Es Trencadors. Llucmajor. Baleares
[email protected]
CONCLUSIONES
1. Las fórmulas que estiman el filtrado glomerular a partir de la
cretinina sérica (MDRD y CDK-EPI) permiten detectar un elevado porcentaje de insuficiencia renal que quedaría oculta si solo
valoráramos la creatinina sérica. 2. En nuestra población hemos
encontrado que la nueva fórmula CKD-EPI es mas específica
que MDRD.
OBJETIVOS
Según unas observaciones iniciales, en nuestro centro de salud
(CS) los médicos miden la presión arterial (PA) al 4 % de los
usuarios. Dado que en este CS existe un baja cobertura-control
de hipertensión (HTA), nos planteamos como objetivo determinar si aumentando el porcentaje de registros de PA en las consultas podríamos mejorar la cobertura-control de HTA.
C-04
ESTUDIO DESCRIPTIVO SOBRE EL SEGUIMIENTO Y
CONTROL DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B CRÓNICA
EN UN CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA
DISEÑO
Tipo de estudio: Consultas de medicina, Atención Primaria.
Sujetos: Todos los usuarios (n: 163 pacientes y acompañantes).
Materiales y métodos: Estudio descriptivo-corte transversal con
muestreo no aleatorio por conveniencia (en puerta).
Mediciones e intervenciones: Se midió PA durante 3 semanas. Se
registró además el motivo de consulta y antecedentes de HTA.
Análisis: Se consideró PA elevada si era mayor o igual a 140/90
mmHg. Se registró además el motivo de consulta y antecedentes
de HTA.
Domínguez Panadero V, Navarrete Durán M.a P, Gené Huguet l,
Gracia Alonso P, Valladares T, Pallisa L
CAP Borrell. Barcelona
[email protected]
OBJETIVOS
Evaluar el control y seguimiento de pacientes con diagnóstico de
hepatitis B crónica en un centro de salud.
RESULTADOS
DISEÑO
Se midió la PA al 95 % de los usuarios, de los cuales un tercio
presentó PA elevada. De estos, un 54 % no había sido diagnosticado de HTA, y solo el 10 % consultó con relación a algún factor
de riesgo cardiovascular (FRCV). Dos tercios de los hipertensos
conocidos presentaron PA elevada.
Tipo de estudio: Centro de salud.
Sujetos: Se evalúan 80 pacientes con diagnóstico de VHB-C en
un CAP.
Material y métodos: Búsqueda retrospectiva de las historias clínicas a través del sistema informático; verificación del diagnóstico
mediante serologías y control del VHB-C mediante parámetros
epidemiológicos, analíticos y clínicos.
Mediciones e intervenciones: No se realiza ningún tipo de intervención sobre los sujetos estudiados.
Análisis: Sub-estudio descriptivo retrospectivo.
CONCLUSIONES
La baja cobertura-control de HTA en nuestro CS se correlaciona
con el bajo índice de medición de PA en las consultas de medicina. El porcentaje de hipertensos no diagnosticados detectado en
otros estudios (CORSAIB y DARIOS) es similar al de no hiperten-
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XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
sos con PA elevada detectados con esta simple estrategia. Este
estudio destaca la importancia de la medición habitual de la PA
en las consultas de medicina y la necesidad de realizar estudios
sistemáticos mayores acerca del impacto potencial de esta estrategia sobre la cobertura-control de HTA en Atención Primaria.
mayor número de visitas) y negativa entre la edad y los avisos (a
mayor edad, menos avisos). Por tanto, la realización de visitas
programadas comporta que el número de avisos sea menor.
C-07
URGENCIAS HOSPITALARIAS: ¿CONTINUIDAD O FALLO
DEL SISTEMA?
C-06
RELACIÓN ENTRE LA EDAD, DEPENDENCIA Y ESTADO
COGNITIVO CON LA REALIZACIÓN DE VISITAS
DOMICILIARIAS PROGRAMADAS Y AVISOS EN UN
CENTRO DE SALUD RURAL
Bordell Sánchez A, Montesinos Díaz JL, García Peláez A, Aznar Andrés E,
González González C, Romero Pareja R
CS Las Ciudades. Getafe. Madrid
[email protected]
Velázquez Giménez de Cisneros G, Mestraitua Vázquez A, García Sardón P,
Pedregal González M
CS de Bollullos del Condado. Huelva
[email protected]
OBJETIVOS
En los últimos años se perfila un tipo de paciente, denominado
hiperfrecuentador, definido como aquel que consulta más de
ocho veces al año fuera de las revisiones programadas, con lo
que satura las consultas de Atención Primaria (AP) y, secundariamente, las Urgencias a nivel de Atención Primaria y hospitalaria (URA). En este estudio, se intenta realizar un análisis descriptivo de las características de estos pacientes y los motivos de
consulta más frecuentes a nivel de urgencia en su centro hospitalario de referencia.
OBJETIVOS
Describir las visitas domiciliarias programadas y avisos no programados en una muestra de pacientes pertenecientes a un
cupo de un centro de salud rural. Determinar la correlación de
ambos con el nivel de dependencia, estado cognoscitivo y edad.
DISEÑO
Tipo de estudio: Un cupo médico de un centro de salud rural durante el año 2014.
Sujetos: 18 pacientes incluidos en un programa de visitas domiciliarias programadas (todos)
Material y métodos: Diseño: observacional descriptivo (serie de
casos).
Mediciones e intervenciones: Mediciones: edad, sexo, Barthel,
Mini Examen Cognoscitivo (MEC), visitas domiciliarias programadas y avisos no programados.
Análisis: Análisis descriptivo: variables cuantitativas: media y
desviación típica. Cualitativas, porcentajes. Inferencial: coeficiente de correlación de Spearman.
DISEÑO
RESULTADOS
RESULTADOS
Edad: 83 años (DT 6,33). Mujeres: 77,8 %. Solo dos pacientes
tienen un Barthel superior o igual a 60. El 38,9 % presenta un
MEC inferior a 23. La mayoría tiene 3 visitas (61,1 %) y en gran
parte de los casos no se generaron avisos (55,6 %). No hay correlación entre las visitas y avisos con el Barthel y el MEC. Y con
la edad, se encontró una correlación al borde de la significación estadística (visitas: r = 0,456, p = 0,057; avisos: r = -0,429,
p = 0,076).
De los 39.587 pacientes atendidos al año, identificamos al
0,28 % como hiperfrecuentadores. El 38 % eran mayores de
65 años, y entre estos, el 83 % se definían como independientes
para sus actividades diarias. Las patologías por aparatos más
prevalentes fueron: respiratorio (19 %), abdominal (13 %), genitourinario (9,8 %) y salud mental (9,8 %). Tan solo un 8,9 %
acudieron derivados por Atención Primaria, mientras que el
79 % lo hicieron a petición propia.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
Se trata de pacientes mayores, mujeres, dependientes, con un
estado cognoscitivo aceptable, incluidos en un programa de visitas y que mayoritariamente no generan avisos. Se encontró una
correlación positiva entre la edad y las visitas (a mayor edad,
Desde AP y AE son necesarias intervenciones sobre el paciente
hiperfrecuentador y la evaluación de sus necesidades médicas y
sociosanitarias para así disminuir el uso inadecuado de los dispositivos de urgencias.
Tipo de estudio: Mixto: AP y URA.
Sujetos: 112 pacientes atendidos en URA que han acudido en
nueve o más ocasiones desde enero hasta diciembre de 2013.
Materiales y métodos: Se revisaron las historias clínicas informatizadas en el servidor hospitalario y a partir de estas se conformó
una base de datos con el programa Excel.
Mediciones e intervenciones: Variables demográficas, motivo de
consulta, porcentaje de derivaciones desde AP o atención especializada (AE) o consulta por demanda propia; diagnóstico final
y manejo final: alta a domicilio, en observación o ingreso.
Análisis: Estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal.
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ÁMBITO DEL CASO
CASOS CLÍNICOS
Mixto.
PRESENTACIÓN
C-08
CARCINOMA EPIDERMOIDE DE TIROIDES: INFRECUENTE,
AGRESIVO Y DESCONOCIDO
Mujer de 74 años, sin alergias conocidas, con antecedentes de
hipertensión arterial y depresión; sin antecedentes familiares de
interés.
Motivo de consulta: Acude al centro de salud por presentar un
pequeño bultoma en la pierna derecha con supuración.
Enfermedad actual: La paciente presentó previamente una lesión
papular en pierna derecha, con algo de prurito; se realizó rascado de la zona y la lesión desapareció, pero al cabo de unos
días esa zona se inflamó, aumentó la temperatura y comenzó a
supurar.
Exploración: Bultoma eritematoso con secreción de material
purulento y sanguinolento.
Pruebas complementarias: Tinción de Gram, cultivo para bacterias, hongos y parásitos. No hay hallazgos significativos.
Serrano Pozas I, Limonche García S, Guerra Jiménez MC
CS Monterrozas. Las Rozas de Madrid. Madrid
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria y asistencia especializada.
PRESENTACIÓN
Caso relevante no solo por su presentación y rápida evolución,
sino también por tratarse de una neoplasia tiroidea cuya estirpe
es realmente excepcional, pues existen poquísimos casos descritos.
Motivo de consulta: Odinofagia.
Antecedentes personales: Exfumador.
Enfermedad actual: Varón de 48 años que acude a su médico por
odinofagia y febrícula, por lo que se inicia antibioterapia con
amoxicilina. Una semana más tarde consulta por tumefacción
cervical bilateral, disfonía y sudoración nocturna. En la exploración destacan adenopatías cervicales bilaterales duras, pero no
dolorosas, y en consecuencia se solicita su valoración en Otorrinolaringología. Cinco días después consulta de nuevo por aumento del dolor cervical y una disfagia que solo le permite ingerir líquidos. Es remitido a Urgencias.
Exploración física: Conglomerado adenopático bilateral duro,
afectación de todas las áreas cervicales, no móvil, poco doloroso. El resto es normal.
Pruebas complementarias: Nasofibroscopia: compresión de la
pared faríngea por adenopatías cervicales. PAAF tiroides: neoplasia epitelial maligna concordante con carcinoma indiferenciado. Biopsia adenopatía: carcinoma epidermoide tiroides. Estudio ampliado: metástasis óseas y ganglionares múltiples.
DESARROLLO
Diagnostico diferencial: Absceso, leishmaniasis cutánea, neoplasia.
Juicio clínico: La lesión parecía infecciosa, por lo que se pautó
amoxicilina/clavulánico 875/125 mg durante 7 días. La paciente mejoró, pero con el tiempo presentó nuevamente supuración
y eritema. Se tomó muestra para cultivo y se pautó levofloxacino
500 mg/24 h durante 10 días. Persistió una lesión papular que
parecía leishmaniasis cutánea. Se consultó el caso por Teledermatología y se indicó remitir a la paciente a microbiología para
recoger muestra y descartar leishamaniasis. Todos los resultados
fueron negativos. Se derivó a la paciente al dermatólogo para
extirpación y análisis de la pieza. Se diagnosticó finalmente un
carcinoma escamoso bien diferenciado.
CONCLUSIONES
La Atención Primaria presenta una ventaja fundamental: la posibilidad de evaluar la evolución de una enfermedad. Gracias a
la Teledermatología disponemos de la opinión de un dermatólogo de forma rápida, con lo que se disminuye la lista de espera y
de demoras y se priorizan las consultas para problemas que tienen mayor relevancia.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Linfoma; otras neoplasias tiroideas:
anaplásico, medular; enfermedad de Castleman; tiroides; infiltración metastásica de tumor primario carcinoide.
Juicio clínico: Carcinoma epidermoide de tiroides estadio IV.
C-10
¿POR QUÉ ME CREPITA EL CUELLO? NEUMOMEDIASTINO
ESPONTÁNEO
CONCLUSIONES
García-Uría Santos M, Díaz Revilla A
Hospital Puerta de Hierro Majadahonda. Majadahonda. Madrid
mariaGarcí[email protected]
Estamos ante una neoplasia infrecuente con, aproximadamente,
tan solo 150 casos descritos. Al ser muy agresiva, resulta vital
un adecuado y rápido diagnóstico para así poder someter al paciente a una intervención de forma precoz. El pronóstico es infausto, letal en la totalidad de los casos, con una supervivencia
media de 16 meses, si bien esta es mayor en los casos de detección en estadios iniciales. Así, resulta importante para los médicos de Atención Primaria conocer esta entidad, sospechar cuando un paciente puede padecerla y, en este caso, derivarlo de
forma urgente.
ÁMBITO DEL CASO
Urgencias.
PRESENTACIÓN
Mujer de 36 años, sin antecedentes de interés, que acude a la
consulta por dolor retroesternal de tipo transfixivo, irradiado a
hemitórax derecho, que se ha iniciado bruscamente seis horas
antes. Asocia disfagia y odinofagia al cuadro. Niega disnea,
palpitaciones, fiebre o cuadro catarral reciente. No refiere haber
consumido sustancias tóxicas ni haber hecho un sobreesfuerzo.
No sigue ningún tratamiento habitual.
Exploración física: Destaca enfisema subcutáneo que crepita a la
palpación en hueco supraclavicular derecho. Se encuentra hemodinámicamente estable. SatO2 basal 99 %. Afebril. Eupnei-
C-09
LAS APARIENCIAS ENGAÑAN
Callejas Gil I, Bona Otal M, Bravo Andrés R, Rodríguez Mañas J, Otal Campo
A, Bernal Pérez B
CS Amparo Poch (Actur Oeste). Sector Sanitario Zaragoza I. Zaragoza
[email protected]
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ca en decúbito. Auscultación cardiopulmonar normal, al igual
que el resto de exploración por aparatos.
Pruebas complementarias: Analítica completa dentro de los valores normales. ECG sin hallazgos. Rx tórax: en la proyección lateral se evidencia neumomediastino. TC torácico: enfisema mediastínico que se extiende por todo el diámetro longitudinal del
mediastino. Probable origen espontáneo. Se descarta perforación esofágica.
damente ante una posible situación de emergencia. El diagnóstico definitivo fue neumomediastino espontáneo. La paciente
recibió analgesia y se le recomendó reposo. El cuadro se resolvió
a las 72 horas.
CONCLUSIONES
El neumomediastino espontáneo es una entidad poco frecuente
en la población, y afecta generalmente a varones jóvenes. El
síntoma más frecuente es el dolor torácico y el signo típico el
enfisema subcutáneo. Su manejo es conservador. El caso descrito nos recuerda la necesidad de tener presente esta entidad
tanto en Urgencias como en la consulta de Atención Primaria.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Debe incluir todas las etiologías cardíacas, pulmonares, esofágicas y musculoesqueléticas capaces de
provocar dolor torácico o disnea, con el fin de poder actuar rápi-
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COMUNICACIONES PÓSTER
TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN
AFECTACIÓN PSÍQUICA EN CUIDADORES DE PACIENTES
CON DEPENDENCIA
Docampo Carro I, Fernández Quintana A, García Mahía MC
Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña
[email protected]
ADECUACIÓN Y RIESGO DE INFECCIÓN DEL SONDAJE
VESICAL EN LOS PACIENTES QUE INGRESAN DESDE
URGENCIAS
OBJETIVOS
Frutos Hidalgo E, Fierro Alario MJ
CS Olivillo. Distrito Bahía de Cádiz-La Janda. Cádiz
[email protected]
Estudiar el grado de afectación psíquica y de sobrecarga en un
grupo de cuidadores no profesionales de personas con dependencia.
OBJETIVOS
DISEÑO
Conocer si la indicación de sondaje vesical de los pacientes que
ingresan desde Urgencias se adecua a las guías internacionales
y analizar el riesgo de infección del mismo.
Tipo de estudio: Cuidadores de personas con varios tipos de dependencia que reciben tratamiento en una unidad de Salud
Mental.
Sujetos: La muestra está constituida por 21 cuidadores.
Materiales y métodos: Como instrumentos se utilizaron la Escala
de Sobrecarga de Zarit y la Escala de Sueño de Pittsburg.
Mediciones e intervenciones: Escala de Sobrecarga de Zarit (punto de corte 24-26).
Análisis: Estudio descriptivo del grado de sobrecarga subjetiva
en cuidadores de pacientes ancianos con patología mental, así
como la calidad del sueño.
DISEÑO
Tipo de estudio: Urgencias hospitalarias y planta de hospitalización.
Sujetos: Pacientes mayores de 18 años que ingresaron entre el
1 de febrero y el 31 de mayo de 2014 y que fueron sondados.
Materiales y métodos: Estudio de cohortes observacional prospectivo.
Mediciones e intervenciones: Características sociodemográficas,
comorbilidad, estancia media, motivo de ingreso, indicación
correcta de sondaje vesical y presencia de infección del tracto
urinario (ITU) nosocomial.
Análisis: Programa SPSS versión 19.0.
RESULTADOS
La edad media de los cuidadores fue 54,2 (DT 9,5). Existe una
escasa proporción de varones entre los cuidadores, pues la mayoría son mujeres (94 %) e hijas o nueras de las personas a las
que atienden, según el estudio de la relación familiar. Más del
50 % de los cuidadores presentaron sensación de sobrecarga
psíquica con constante preocupación por su familiar, asociada a
importantes alteraciones del sueño. El deterioro en salud general se presentaba en el 41 % de la muestra.
RESULTADOS
Ingresaron 341 pacientes, de los que 129 fueron sondados. El
55,8 % (72) fueron mujeres y la edad media era de 79,1 (+/11,2) años. Mujeres en el grupo de sondados 55,81 % frente a
45,7 %; p = 0,004. La estancia media fue 14,6 (+/- 10,4) días,
y presentaron comorbilidad el 92,2 % de los pacientes. Causas
de ingreso: insuficiencia cardíaca (41; 31,8 %), ITU (33;
25,6 %), sepsis (12; 9,3 % ) e insuficiencia renal (7; 5,4 %).
Indicaciones de sondaje: control de diuresis (95; 73,6 %), hematuria (8; 6,2 %) y retención urinaria (7; 5,4 %), discutible en
el 70,5 % de casos. La ITU fue mayor en pacientes sondados
(18,86 % frente a 0,48 %; p < 0,001). Se aisló germen en el
74 % de los casos: E. coli (31 %), K. pneumoniae y Enterococo
spp (13,2 %). La tasa de exitus fue 23 %. Asociación a ITU nosocomial: institucionalización (p = 0,005), DM (p = 0,036),
hospitalización en mes previo (p = 0,048), duración hospitalización (p = 0,01) y tiempo de sondaje vesical (p = 0,02).
CONCLUSIONES
Los resultados del estudio actual muestran la presencia de alguna patología en gran parte de los cuidadores de personas dependientes, que son clave en el sistema de atención a estos pacientes. A la vista de este estudio, es aconsejable realizar actividades
preventivas y de apoyo dirigidas a estos cuidadores. Dichas intervenciones preventivas en este grupo de población deberían
llevarse a cabo en diferentes niveles asistenciales, comenzando
por la Atención Primaria de salud y Servicios Sociales.
ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO DE URGENCIAS
EXTRAHOPITALARIAS
CONCLUSIONES
Navarro Ortiz M, Díaz García R, Carrasco Martín A
UCCU Pinillo Chico. El Puerto De Santa María. Cádiz
[email protected]
El sondaje vesical durante el ingreso hospitalario aumenta el
riesgo de sufrir una ITU, lo que incrementa la estancia media y
el riesgo de muerte. En gran parte de los casos la indicación del
sondaje fue discutible.
OBJETIVOS
Analizar las consultas que se producen en un punto de Urgencias extrahospitalario durante un fin de semana y en dos meses
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XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
diferentes (junio y diciembre) para conocer si existen diferencias
entre ambos períodos.
el porcentaje de pacientes que tienen su PA por encima de
140/90 mmHg.
Análisis: Se realizó una media aritmética de las PA de cada paciente en el último año. Se ha calculado el porcentaje de pacientes que tienen su PA por encima de 140/90 mmHg.
DISEÑO
Tipo de estudio: Urgencias extrahospitalarias ubicadas en un
centro de salud de una población de unos 90.000 habitantes.
Sujetos: Pacientes que acuden a las Urgencias extrahospitalarias
en un fin de semana (desde las 20:00 horas del viernes hasta las
08:00 horas del lunes).
Materiales y métodos: Estudio epidemiológico observacional,
transversal y retrospectivo de las historias clínicas registradas e
informatizadas durante un fin de semana en los meses de junio
y diciembre de 2014.
Mediciones e intervenciones: Análisis de los datos obtenidos.
Análisis: Se analizaron distintas variables como edad, sexo y motivo de consulta.
RESULTADOS
Un 30 % de los hipertensos no anticoagulados tiene su PA mal
controlada. En un 20 % de los anticoagulados su PA no está bien
controlada.
CONCLUSIONES
La mayoría de los pacientes en tratamiento con acenocumarol
tienen su PA bien controlada, pero un 20 % de estos no la tienen
bien controlada. Según indican las últimas guías clínicas de la
SEH-LELHA, los pacientes anticoagulados presentan más riesgo
que la población general de sufrir eventos cardiovasculares si
tienen su PA mal controlada. Proponemos que se hagan mediciones de PA en cada control de acenocumarol y que, si el valor
no es adecuado, se realicen los cambios en el tratamiento que
precise cada caso.
RESULTADOS
En el período de junio se registraron 598 (55 %) historias clínicas, y en diciembre, 498 (45 %). En el 51 y el 53 % de los casos,
respectivamente, los demandantes fueron mujeres. Por edades,
el grupo más numeroso fue el de menores de 10 años en ambos
períodos (25 y 19 %), seguido del de 31-50 años. Los principales motivos de consulta fueron una demanda de enfermería (19
y 17 %) y patología osteomuscular (15 y 11,5 %). En ambos
períodos existe una alta demanda por fiebre (10 %), lo que aumenta por síntomas catarrales en diciembre y por patología
dermatológica en junio.
CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES ANCIANOS
CON DOLOR CRÓNICO EN CENTRO DE SALUD
CIEZA OESTE
Rubio Gil E, Herreros S, Lozano Martínez AB, López Márquez E,
Rubira López D, García Seligrat C
CS Cieza Oeste. Cieza. Murcia
[email protected]
CONCLUSIONES
La atención continuada tiene cierta variación estacional, en
frecuencia y motivos de consulta. Las consultas de enfermería
son las más frecuentes, seguidas de las referentes a patología
osteomuscular y fiebre; asimismo, destaca el aumento de patologías según el periodo estacional (en junio/primavera: urticarias y picaduras y en diciembre/invierno: síntomas catarrales).
OBJETIVOS
Analizar la calidad de vida en pacientes de la tercera edad en el
centro de salud de Cieza Oeste que presentan dolor crónico y
evaluar el grado de control del dolor llevado a cabo en Atención
Primaria.
DISEÑO
Tipo de estudio: Atención Primaria.
Sujetos: 60 personas entre 63 y 90 años que presentaron dolor
crónico en algunas de las articulaciones (columna, hombro y
rodilla) y que estuvieron en tratamiento con analgesia.
Material y métodos: Se utilizó el cuestionario breve del dolor con
cinco ítems referentes a la localización del dolor, graduación del
dolor, intensidad media de dolor e intensidad del dolor en ese
momento, graduados con una escala numérica del 0 al 10. Además se les pasó el EUROQol 5D.
Mediciones e intervenciones: A todos los sujetos se les realizaron
los dos cuestionarios.
Análisis: Los datos se analizaron con el programa SPSS; para el
cálculo de variables cuantitativas se utilizó la media y la moda y
la desviación típica.
ANTICOAGULADOS SÍ, PERO... ¿CONTROLADOS?
Valli Casado S, González de Segura I, Ordóñez Sánchez X, Burgos Díaz CA
ABS Apenins-Montigalà. Badalona BSA. Barcelona
[email protected]
OBJETIVOS
Incidir en la importancia de un control óptimo de la PA, en especial en pacientes en tratamiento con acenocumarol. Conocer
la media de PAS y PAD en hipertensos que toman acenocumarol y en hipertensos que no lo toman. Obtener el porcentaje
de pacientes mal controlados (cifras de la presión por encima de
140 mmHg y 90 mmHg).
DISEÑO
RESULTADOS
Tipo de estudio: Pacientes de Atención Primaria.
Sujetos: 1.053 pacientes hipertensos y en tratamiento con acenocumarol; 25.474 pacientes hipertensos.
Material y métodos: Se observaron las mediciones de PA durante
un período de tiempo de un año.
Mediciones e intervenciones: Se realizó una media aritmética de
las PA de cada paciente en el último año. Se ha calculado
El 81,4 % son mujeres. La edad media es de 74,66 años. La
zona del cuerpo que duele con más frecuencia es la columna
lumbar (47,5 %). Las rodillas es la zona que más duele (37 %).
La intensidad media en el momento de la realización del test es
de 3,92. El estado de salud tiene una media de 58,55. Un
69,5 % tenía algún problema para caminar; el 66 % no presen-
9
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
taba problemas en el cuidado personal; un 57,6 % tenía algunos
problemas para realizar las actividades cotidianas y un 64,4 %
sufría un dolor moderado.
CONCLUSIONES
En Atención Primaria se controla el dolor intensificando las medidas en el control de la lumbalgia.
DIABESIDAD INFLUENCIADA POR EL ESTADO DE CONTROL
DEL PACIENTE DIABÉTICO
Merino De Haro I, Fernández López P, Alberdi Martín L
CS La Zubia. La Zubia. Granada
[email protected]
OBJETIVOS
Conocer el estado de control de los pacientes diabéticos según
el morfotipo de IMC en el ámbito de la Atención Primaria.
CARACTERÍSTICAS Y FRECUENCIA DE SONDAJE VESICAL
DE LOS PACIENTES INGRESADOS DESDE URGENCIAS
DISEÑO
Frutos Hidalgo E, Fierro Alario MJ
CS Olivillo. Bahía de Cádiz-La Janda. Cádiz
[email protected]
OBJETIVOS
Conocer las características y la frecuencia de sondaje vesical de
los pacientes que ingresan desde un servicio de Cuidados Críticos y Urgencias.
DISEÑO
Tipo de estudio: Urgencias hospitalarias y planta de hospitalización del servicio de Medicina Interna.
Sujetos: Pacientes mayores de 18 años que ingresaron entre el
1 de febrero y el 31 de mayo de 2014 en el servicio de Medicina
Interna y que fueron sondados.
Materiales y métodos: Estudio de cohortes observacional prospectivo.
Mediciones e intervenciones: Características sociodemográficas,
comorbilidad, estancia media, motivo de ingreso e indicación de
sondaje vesical.
Análisis: Se empleó para el análisis estadístico el programa
SPSS versión 19.0.
Tipo de estudio: Atención Primaria.
Sujetos: 1.785 pacientes.
Materiales y métodos: Se selecciona a todos los pacientes diagnosticados de DM tipo 2 en una zona básica de salud del ámbito
rural cuyas analíticas en los últimos 6 meses presenten HbA1c,
colesterol total, cLDL y triglicéridos y presión arterial; la muestra
se reduce a 1.785 pacientes.
Mediciones e intervenciones: Se realiza un estudio descriptivo
observacional y se clasifican los pacientes según el morfotipo de
IMC en 3 grupos: grupo I, bajo peso y normopeso; grupo II, sobrepeso, y grupo III, obesidad y obesidad mórbida.
Análisis: Se realiza un estudio descriptivo observacional.
RESULTADOS
De los 3 grupos organizados en funcion del IMC, nos encontramos con que en el grupo I la HbA1c es del 9,1 %, el 7,6 % presenta HTA, y el 9 % cLDL aumentado. En el grupo II, el 9,1 %
tiene HbA1c, el 37,1 % HTA y el 33,8 % hipercolesterolemia,
con el cLDL aumentado el 37,5 %. En el grupo III, son hipertensos el 47,2 %, tienen hipercolesterolemia el 34,9 % y el cLDL
aumentado el 47 %.
CONCLUSIONES
RESULTADOS
Ingresaron 341 pacientes con una edad media de 73,2 (+/- 15,6)
años; de estos, 185 (54,3 %) eran hombres. La estancia media
fue 12,5 (+/- 9,25) días. La principal causa de ingreso fue la
infección respiratoria (69; 20,2 %), seguida de insuficiencia
cardíaca (59; 17,3 %), infección urinaria (50; 14,7 %), sepsis
(30; 8,8 %) e infección del aparato digestivo (29; 8,5 %). Al ingreso se sondaron 129 pacientes (37,8 %), principalmente para
control de diuresis (73,6 %). El sondaje vesical se relacionó con
la edad (69,6 frente a 79,1; p < 0,001), la estancia hospitalaria
(8,2 frente a 10,4; p < 0,001) y el índice de comorbilidad de
Charlson (5,2 frente a 5,9; p < 0,001). La tasa global de exitus
fue del 10,9 %.
CONCLUSIONES
Los pacientes que ingresan desde el servicio de Cuidados Críticos y Urgencias en un servicio de Medicina Interna presentan
unos índices de comorbilidad y dependencia elevados. La mitad
de los ingresos se producen por infecciones respiratorias, urinarias e insuficiencia cardíaca. A algo más de la tercera parte de
los pacientes se le realiza un sondaje vesical, siendo el control
de la diuresis el motivo más frecuente.
10
1. El grado de control con respecto a la Hb glicada (superior al
7 %) se incrementa según aumenta el grado de obesidad. 2. En
los parámetros de hipertensión arterial, colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos, crece el porcentaje de pacientes fuera de
control según aumenta el grado de obesidad. 3. La diabesidad
es un factor muy importante en el estado de control de los pacientes diabéticos.
EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS PERINATALES
EN PACIENTES CON DIABETES GESTACIONAL
DIAGNOSTICADOS SEGÚN LOS CRITERIOS DE
CARPENTER Y COUSTAN
Lara Carvajal A, Warletta Tirado I, Cerezo Sánchez P
CS Salobreña. Granada
[email protected]
OBJETIVOS
No existe acuerdo acerca del diagnóstico de la diabetes gestacional (DG). En España utilizamos los criterios del National
Diabetes Data Group (NDDG). La American Diabetes Association
(ADA) recomienda otros: Carpenter y Coustan (CC). El objetivo
de este trabajo es comparar los resultados adversos perinatales
en pacientes con DG tras ser diagnosticadas y tratadas según
criterios de CC frente a los de NDDG.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
DISEÑO
RESULTADOS
Tipo de estudio: Diseño: Ensayo clínico controlado, aleatorizado
en el ámbito de la Atención Primaria.
Sujetos: Gestantes de nuestra área que cumplan criterios inclusión (gestación simple, nacionalidad española, edad superior
a 18 años) y no cumplan los de exclusión (embarazo complicado).
Materiales y métodos: Se seleccionarán cuatro grupos (pacientes
sin DG, pacientes diagnosticadas y tratadas según NDDG y dos
grupos diagnosticados según CC, uno con tratamiento y otro sin
él). Se analizarán las reacciones adversas perinatales. Las pacientes sin DG se escogerán por muestreo sistemático. Las pacientes diagnosticadas de DG mediante criterios de NDDG y CC
se seleccionarán conforme se diagnostiquen a través del laboratorio por muestreo consecutivo no probabilístico. La asignación
a recibir o no tratamiento del grupo CC se realizará de forma
aleatoria simple.
Mediciones e intervenciones: Variables principales: macrosomía,
recién nacido grande para edad gestacional. Otras variables:
prematuridad, a término, tipo de parto. Recogida de información
por las historias clínicas.
Análisis: El análisis estadístico se realizará con el SPSS versión 15.0.
Consta la realización y registro de MAPA y AMPA en el 0,98 % y
1,12 % de la población respectivamente. El motivo de solicitar
MAPA (registrado en el 37,7 %): diagnóstico 33,68 %, control
52,9 %, bata blanca: 7,5 %, refractaria 4,8 %, patrón circadiano
1 %. Medias tensionales (24 h): 133,4 PAS y 76,8 PAD. Pacientes con PA elevada (24 h): 61,6 % PAS y 46,3 % PAD.
RESULTADOS
OBJETIVOS
La hipótesis del estudio es demostrar si mejorarían o no los resultados adversos perinatales si se utilizasen en España los criterios diagnósticos de Carpenter y Coustan, frente a los que se
aplican actualmente (National Diabetes Data Group).
CONCLUSIONES
Aunque las medias de las presiones registradas son bajas, hay
una proporción importante de pacientes con mal control de PA.
El AMPA se emplea con mayor frecuencia, pero se registra menos que el MAPA. Aunque se anotan los valores de la media, no
se registra el tratamiento ni sus cambios.
OPINIÓN DE LOS RESIDENTES DE OTRAS
ESPECIALIDADES SOBRE SU ESTANCIA FORMATIVA
EN ATENCIÓN PRIMARIA
García Sardón P, Olier Arenas P, Velázquez Giménez de Cisneros G,
Pedregal González M, Luque López B, Filella Sierpes A
UGC Luis Taracido. Bollullos par del Condado. Huelva
[email protected]
Conocer la opinión de los residentes de otras especialidades
sobre su rotación en Atención Primaria.
DISEÑO
Tipo de estudio: Atención Primaria.
Sujetos: 3 residentes de Medicina Interna, 1 de Medicina del
Trabajo, 1 de Psicología, 1 de Rehabilitación.
Material y métodos: Técnica de grupo focal.
Mediciones e intervenciones: Grabación y transcripción escrita de
la sesión.
Análisis: Se realizó un análisis del discurso según un guion establecido y se buscó la posible saturación de la información.
CONCLUSIONES
Esto mejoraría los resultados perinatales en nuestro medio.
LA EXPERIENCIA EN MAPA
González Gómez de Segura I, Valli Casado S, Burgos Diez CA, Ordóñez
Sánchez X, Barrientos Hernández D
ABS-9 Apenins-Montigalà. Badalona. Barcelona
[email protected]
RESULTADOS
OBJETIVOS
Evaluar el empleo de la medición ambulatoria de presión arterial
(MAPA) en dos centros de Atención Primaria.
DISEÑO
Tipo de estudio: Atención Primaria.
Sujetos: 49.806 pacientes.
Material y métodos: Se ha creado una plataforma para el empleo
de MAPA en seis áreas básicas de salud, proporcionando al menos un aparato de registro por área, así como una pestaña de
registro de datos en el sistema informático OMI y links con tablas de cálculo de riesgo cardiovascular y AMPA (Automedida de
la Presión Arterial).
Mediciones e intervenciones: Edad, sexo, valores referentes a
AMPA, MAPA y tratamiento.
Análisis: Realización y registro de MAPA y AMPA en el 0,98 % y
1,12 % de la población respectivamente. Motivo (registrado en
el 37,7 % de los casos): diagnóstico 33,68 %; control 52,9 %;
bata blanca 7,5 %, refractaria 4,8 % y patrón circadiano 1 %.
Las medias tensionales (24 h): 133,4 PAS y 76,8 PAD. Pacientes con PA elevada (24 h): 61,6 % PAS y 46,3 % PAD.
11
Los residentes consideran que la rotación es importante para la
formación y que ha de ser prolongada. Señalan la cercanía del
médico de AP con sus pacientes, a diferencia de lo que ocurre
con los especialistas hospitalarios, y remarcan la confianza que
depositan los pacientes en ellos. Creen, asimismo, que gran
parte de la patología que se atiende es muy banal y repetitiva.
No obstante, reconocen la excesiva carga asistencial en AP y la
comparan con la praxis hospitalaria. En este sentido, la estancia
formativa provoca un cambio de concepción sobre el médico de
AP, pues se valora la dificultad del desarrollo diario de su actividad asistencial. Existe una falta de comunicación entre los centros de salud y los hospitales, como señalan los residentes,
aunque piensan que esta puede mejorar tras sus rotaciones. Indican la especial atención que se tiene en las prescripciones de
tratamientos por el precio y juzgan escaso el manejo farmacológico.
CONCLUSIONES
La valoración de los residentes de la estancia formativa resulta
positiva, aunque prolongada en el tiempo, y modifica la percepción que tienen sobre la AP. Valoran mucho la gran confianza en
la relación entre el médico y el paciente. Sin embargo, existen
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
aspectos que hay que mejorar, como la comunicación y coordinación entre los hospitales y los centros de salud.
PREVALENCIA DE LA PRESCRIPCIÓN DE POTENCIALES
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS EN MAYORES DE
65 AÑOS DE UN CENTRO DE SALUD URBANO Y UNO
RURAL
Hermida López H, Lagos Aguilar AC, Navarro García S, Gómez Almodóvar C,
Ibarra Sánchez AM, Muñoz Gutiérrez J
CS Buenos Aires. Madrid
[email protected]
OBJETIVOS
Describir la prevalencia de la prescripción de potenciales interacciones medicamentosas fármaco-fármaco en pacientes mayores de 65 años. 1. Determinar la asociación entre las potenciales interacciones medicamentosas fármaco- fármaco con
características propias de los pacientes: edad, género, presencia
de patologías crónicas, número de enfermedades diagnosticadas. 2. Evaluar la asociación entre las potenciales interacciones
y el número de medicamentos prescritos. 3. Describir la duración del tratamiento de la interacción farmacológica y los cambios observados.
DISEÑO
Tipo de estudio: Centro de Atención Primaria urbano y centro de
12
salud rural.
Sujetos: Pacientes mayores de 65 años que pertenezcan a los
centros de salud estudiados y que cumplan criterios de inclusión
y ninguno de exclusión.
Materiales y métodos: Estudio observacional, transversal y retrospectivo. La recogida de datos se realizará a través de tablas de
contingencia para, posteriormente, analizar los datos mediante el
programa SPSS versión 21. Se describirá la población estudiada
mediante la media aritmética y la desviación estándar o típica
(DE) para las variables cuantitativas, y las frecuencias absolutas
y relativas en el caso de las cualitativas. Para responder a los
objetivos planteados, se calculará el porcentaje como estimación
puntual e intervalo de confianza al 95 %. En el análisis bivariado,
se empleará la t de Student y ANOVA para la comparación de las
medias y ji al cuadrado para las proporciones.
Mediciones e intervenciones: Los datos para realizar el estudio se
recogerán de la historia clínica.
Análisis: Una vez recogidos, se separarán los datos del estudio
de los datos personales y se volcarán en una base de datos, de
tal modo que esta no contendrá ninguna información que pueda
identificar al paciente.
RESULTADOS
Pendientes.
CONCLUSIONES
Pendientes.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
CASOS CLÍNICOS
A DOS VOCES
Lora Coronado MP, Luque Ruano AL, Arjona Burgos I
CS de Bujalance. Córdoba
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto: Urgencias de Atención Primaria y Urgencias hospitalarias.
PRESENTACIÓN
Varón de 71 años con síndrome coronario con revascularización
en 2004, hiperuricemia, insuficiencia venosa, neumonía intersticial crónica y fibrosis intersticial, hiperlipemia y consumo de
alcohol. Con dificultad para expresarse, refiere que tiene frío. Se
encuentra estable hemodinámicamente y su temperatura es de
39 oC; le ponemos paracetamol i.v. En la exploración, se objetiva
dudoso Murphy positivo, pero él expresa su deseo de irse a casa.
Pese a nuestro conocimiento básico de ecografía, no observamos
líquido libre, y sí una vesícula biliar de paredes engrosadas sin
claras litiasis en su interior, sin dilatación de la vía intra ni extrahepática; el Murphy ecográfico es positivo. ¿Se tratará de una
colecistitis aguda o quizá una coledocolitiasis? Derivamos al
paciente en ambulancia no medicalizada. Tras realizar eco abdominal y colangio-RM, se diagnostica una colecistitis aguda sin
coledocolitiasis.
DESARROLLO
El diagnóstico de la enfermedad litiásica biliar se basa en datos
clínicos, analíticos y de imagen, y se debe realizar el diagnóstico
diferencial con patología biliar como cólico biliar, colecistitis
aguda, coledocolitiasis, colangitis aguda, pancreatitis aguda y
otros procesos de abdomen agudo.
CONCLUSIONES
Cada día aprendemos cómo la exploración básica y detallada
guía la historia clínica, nos ayuda en el diagnóstico diferencial y
es uno de los pilares básicos para ayudar a nuestros pacientes en
la consulta. A ello se suma el poder que está adquiriendo la
ecografía en Atención Primaria como prueba de imagen accesible y que permite el estudio habitual de ciertas patologías de
una manera inocua, con bajo coste y bastante fiabilidad. Todo
esto nos facilita una aproximación diagnóstica y terapéutica y
una derivación más precoz y dirigida al especialista más adecuado según la patología diagnosticada.
dismo secundario, cirugía bariátrica (1994), anemia crónica
multifactorial, hipertensión arterial y diabetes mellitus de tipo 2.
Tratamiento actual: Levotiroxina, carbonato cálcico, calcitriol,
metformina y atenolol.
Enfermedad actual: El paciente acude a Urgencias extrahospitalarias por un cuadro de vómitos y dolor hipogástrico de una
semana de evolución. En las últimas 48 horas presenta fiebre
38,5 oC, calambres y parestesias en EESS.
Exploración física: PA: 87/61 mmHg, FC: 116 lpm, SatO2:
93 %, FC: 22 rpm, temperatura: 38oC. Mal estado general, bradipsíquica. Coloración corporal cetrina, deshidratada. Chvostek
y Trousseau negativos. Auscultación cardiorrespiratoria: tonos
rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular conservado. Abdomen:
globuloso, no doloroso a la palpación, sin signos de peritonismo,
ruidos abdominales conservados. Tras iniciar un tratamiento
antiemético, antitérmico e hidratación intravenosa, trasladamos
al hospital de referencia.
Pruebas complementarias: Hemograma: 17.390 leucocitos
(89,9 % neutrófilos); hemoglobina: 9,7. Bioquímica: glucosa:
145; urea: 12; creatinina: 1,06; sodio: 135,7; potasio: 5,2;
cloro: 81; calcio: 5,7 (calcio corregido: 6,17); LDH: 938. ECG:
ritmo sinusal 120 lpm, prolongación QT. Ecografía-TC abdominal: cambios posquirúrgicos cirugía bariátrica. Anterior al lóbulo
hepático izquierdo se observa una colección de morfología irregular que se acompaña de hipodensidad de la grasa adyacente y
que presenta burbujas aéreas en su interior con unas dimensiones aproximadas de 9 x 3 x 8 cm.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Absceso abdominal, complicación cirugía bariátrica, proceso tumoral abdominal.
Juicio clínico: Sepsis de origen abdominal. Hipocalcemia grave
sintomática. Se administra gluconato cálcico intravenoso y el
paciente pasa a observación. Posteriormente ingresa en Medicina Interna. Tratamiento al alta: Teriparatida 20 µg (una inyección subcutánea diaria) y carbonato de calcio. Su evolución es
favorable.
CONCLUSIONES
Las manifestaciones clínicas de la hipocalcemia aguda pueden
ir desde parestesias, reflejos hiperactivos, espasmo carpopedal
e irritabilidad hasta la aparición en los casos más graves de
epistótonos, tetania y convulsiones. En un paciente con antecedente de hipoparatiroidismo que acude a Urgencias por vómitos
debemos estar atentos ante esta posible complicación.
A PROPÓSITO DE UN SÍNCOPE
Campos Chambi AM, San Telesforo Navarro MJ
CS General Ricardos. Madrid
[email protected]
A PROPÓSITO DE UN CASO: HIPOCALCEMIA GRAVE
Encalada Cueva MP, López Torres G, Albendín García L,
Rodríguez Delgado ME
CS Gran Capitan. Granada
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Urgencias.
PRESENTACIÓN
ÁMBITO DEL CASO
Urgencias.
PRESENTACIÓN
Motivo de consulta: Vómitos y dolor abdominal.
Antecedentes familiares y personales: Paciente de 60 años con
carcinoma papilar de tiroides intervenido en 2013, hipoparatiroi-
13
Motivo de consulta: Síncope en sedestación.
Antecedentes personales: HTA, DM tipo 2, DLP, obesidad, infarto
agudo de miocardio (IAM), ictus isquémico aterotrombótico
(2013), IRC estadio IIIA, deterioro cognitivo, síndrome de apnea
obstructiva del sueño (SAOS).
Enfermedad actual: Mujer de 79 años que presenta síncope de
minutos de duración sin pródromos en sedestación, sin estado
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
poscrítico, sin dolor torácico ni mareo previo. Recupera la conciencia en decúbito dorsal. Ha estado ingresada seis días antes
por SCASEST (síndrome coronario agudo sin elevación de ST).
Exploración física: PA, 131/5 mmHg; FC, 75 lpm; Dxtx: 250.
Consciente, desorientada temporo-espacial. AC: rítmico, soplo
aórtico. Exploración neurológica: disartria, audición bilateral
disminuida, disminución de fuerza 3/5 en MSD, paresia MID,
resto normal.
Antecedentes personales: Disminución generalizada murmullo
vesicular con crepitantes en base izquierda. EE: edema maleolar
con fóvea en pie derecho.
Pruebas complementarias: Analítica: CK, 785; troponina, 35,6.
Cuatro horas después segundo perfil: CK, 627; troponina, 34,3.
Dímero D, 6996. ECG: RS 70 lpm, sin alteraciones de la repolarización. Rx tórax: ICT > 0,5, leve pinzamiento seno costofrénico
izquierdo. Angio TC: TEP agudo bilateral sin sobrecarga cardíaca
derecha.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: IAT, síncopes vasovagales, ICC, crisis
parciales complejas, tromboembolismo pulmonar (TEP).
Juicio clínico: TEP agudo bilateral sin sobrecarga cardíaca derecha.
CONCLUSIONES
Según escala de Wells modificado, la probabilidad clínica era
baja para TEP; sin embargo, la anamnesis, los antecedentes
personales previos (encamamiento), la exploración física y la
elevación del dímero D permitió llegar al diagnóstico: TEP secundario al encamamiento. La aplicabilidad para la Atención
Primaria se basa en la importancia de la anamnesis y en reconocer estados que favorecen hipercoagulabilidad (prevención primaria y secundaria).
ABORDAJE BIOPSICOSOCIAL A UNA ANCIANA
DEPENDIENTE Y A SU CUIDADOR
Sandoval Codoni JL, Maadi Ahmed S, Santamaría Godoy A,
Rivera Rodríguez N, Navarro Aparicio N, Tomas Vizcaíno A
UGC La Mojonera Distrito Poniente. Almería
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
Motivo de consulta: Úlcera de decúbito. Historia clínica.
Antecedentes personales: Diabetes tipo I, hipertensión, enfermedad de Alzheimer, fibrilación auricular.
Enfermedad actual: Mujer de 91 años con vida cama-sillón y dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
Consulta el cuidador por úlcera sacra. No quiere valoración, solo
quiere un bote de clorhexidina. Se acuerda visita conjunta entre
el médico y enfermero para ese mismo día.
Exploración física: Úlcera por presión en región sacra. Caquéctica. Déficit de aseo.
Pruebas complementarias: Control analítico (aceptable).
DESARROLLO
Enfoque familiar y comunitario: se realiza estudio del entorno
socio-familiar, genograma y APGAR familiar (a paciente y a cuidador). La paciente está viuda. Su hijo de 70 años, casado y con
14
hijos, le cuida en exclusividad. Aunque refiere encontrarse resignado, vive con angustia su deterioro. Pese a no poder cuidarla
bien, rechaza nuestra ayuda. Viven en segundo piso sin ascensor
y con dos tramos de escalera, en un núcleo urbano. Sin relaciones sociales ni de vecindad, no salen de casa (la esposa del
cuidador se encarga de las gestiones).
Juicio clínico: Claudicación en cuidador de paciente dependiente. Se decide instaurar un plan de actuación que consiste en
incluir a la paciente en un programa de atención domiciliaria
(enfermera-médico de familia, trabajadora social y enfermero
gestor de casos), así como la inclusión en un grupo de cuidadores con participación en actividades de prevención/promoción
de la salud. Dentro del plan, también se incluye la adaptación
del hogar con grúa y cama articulada, así como facilitar el asesoramiento y la gestión de ayudas.
CONCLUSIONES
Hay que destacar la importancia del abordaje biopsicosocial a
dependientes y cuidadores principales, así como de la coordinación multidisciplinar en la atención domiciliaria y de apoyo al
cuidador.
ABORDAJE BIOPSICOSOCIAL EN DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
Cenci C, Sanz Sanz M, Paolucci F
CS Las Águilas. Murcia
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
Motivo de consulta: Dolor pélvico.
Antecedentes personales y familiares: Nacida en España de una
familia procedente de Marruecos y de religión musulmana. Intervenciones quirúrgicas: apendicectomía hace 10 meses.
Enfermedad actual: Mujer de 22 años con dolor en piso abdominal inferior, continuo, de inicio subagudo en los últimos 8 meses, y que se ha hecho más intenso en el último mes, desde que
ha empezado a mantener sus primeras relaciones sexuales tras
haber celebrado un matrimonio de conveniencia cuatro semanas
atrás. Refiere la imposibilidad para mantener relaciones completas al aumentar el dolor durante la penetración. Niega rechazo hacia su marido, ya que ella sí que siente deseo sexual, pero
el dolor se lo impide. La situación la preocupa mucho y la está
llevando a presentar dispareunia, disfunción sexual y síndrome
ansioso-depresivo reactivo.
Exploración física: Normal salvo dolor moderado a la palpación
en todo piso abdominal inferior, sin signos de ip; RHA conservados.
Pruebas complementarias: Analítica sangre, orina, citología y
exudado vaginal. Ecografía TV. Todas normales.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Causas orgánicas: endometriosis, torsión
anexial, EIP, tumor anexial, miomas uterinos, congestión pélvica, varicocele, síndrome adherencial. Causas psicológico-piquiátricas.
Juicio clínico: Dolor pélvivo crónico.
CONCLUSIONES
Existe controversia en cuanto a la definición, etiología, factores
psico-socioculturales y enfoque terapéutico del síndrome de
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
dolor pélvico crónico. Se realizaron las pruebas complementarias descritas sin hallar patología orgánica que justificara la clínica. Se utilizaron distintos analgesicos, sin obtener ninguna
mejoría, y se instauró un tratamiento antibiótico empírico de
EPI, que no dio resultado. En este caso se evidencia la importancia de un enfoque biopsicosocial, pues el abordaje más eficaz
fue finalmente el tratamiento con IRSR y psicoterapia, además
de analgesia.
AEROFAGIA CON EVOLUCIÓN TÓRPIDA
Judex Comice P, Prada Féliz M, Herrero Mateu MA, Casablancas Figueras S,
Sequeira Aymar E
CAP Casanova. Barcelona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto: inicialmente, Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
ABORDAJE FAMILIAR Y SU UTILIDAD PARA
EL RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR
Y COMUNITARIA
Torres Buisan L, Cajal Ortega B, Maestro Castelblanque E, de la Peña Ingelmo
R, Vidal Romero W, de la Cruz Rodriguez J
CS Yunquera de Henares. Guadalajara
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
La familia influye en la salud del individuo y la salud de este
afecta a la familia. El enfoque familiar nos guía no solo al problema orgánico, sino a su repercusión en la esfera psíquica y
social. La grabación de vídeos y el feedback docente son útiles
en el aprendizaje del método de abordaje familiar.
Motivo de consulta: Epistaxis.
Antecedentes personales: HTA, artrosis, cardiopatía reumática,
FA, ICC, síndrome ansioso depresivo, RGE, epistaxis y sus respectivos tratamientos.
Antecedentes familiares: Sin interés.
Enfermedad actual: Mujer de 77 años, con pluripatologías y
polimedicada, acude a la consulta por epistaxis reciente. La
acompaña un hijo, en cuya casa se ha instalado por unos días.
En el momento actual no presenta signos de descompensación. Programamos una entrevista para establecer un abordaje
familiar.
Exploración física: Neumotaponamiento nasal. Resto sin interés.
Pruebas complementarias: Hemoglobina 8,1; INR 1,7. Resto sin
interés.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Descartamos epistaxis traumática, sobredosificación anticoagulantes orales (ACO), coagulopatía,
HTA descompensada.
Juicio clínico: Epistaxis de etiología desconocida. Aunque se
trata de una anciana frágil, cuenta con buen apoyo familiar.
Varón de 72 años, independiente para las actividades básicas de
la vida diaria (ABVD), acude a la consulta con un informe médico con una orientación del diagnóstico de lipotimia y clínica de
aerofagia de un mes de evolución. A las tres semanas presenta
síntomas digestivos floridos y síndrome tóxico.
Antecedentes familiares: Neoplasia de colon. Reciente diagnóstico de neumonía de la cónyuge.
Antecedentes personales: HTA, dislipemia y adenomas tubulares
con displasia de bajo grado.
Exploración física: Normal.
Pruebas complementarias: Iniciales: analítica completa y ECG;
ambos presentan datos normales.
DESARROLLO
Se orienta primero como cuadro sincopal y dispepsia funcional.
Al no responder al tratamiento antiácido y dada su mala evolución, se sospecha que presenta un proceso neoplásico, si bien
no se puede descartar acalasia, esofágo de Barrett, gastritis o
úlcera péptica, entre otras entidades. Se realiza FGS urgente y
se detecta neoplasia gástrica úlcero-infiltrante en estadio avanzado. Se remite al paciente al servicio de Urgencias, dado el
deterioro de su estado general, donde se le realiza una TC que
muestra gran masa anfractuosa que engloba fundus y cuerpo. La
anatomía patológica confirma el diagnóstico de linfoma B de
alto grado. A pesar del tratamiento recibido, el pronóstico sigue
siendo reservado y se dan varias complicaciones.
CONCLUSIONES
En primer lugar, hay que destacar la importancia de la sospecha
inicial en el ámbito ambulatorio para establecer un diagnóstico
precoz. En segundo lugar, es preciso transmitir la sospecha,
dada la ausencia de antecedentes de dispepsia. En tercer lugar,
las posibles causas de ligero retraso en el diagnóstico son: trastorno adaptativo leve; orientación inicial de síncope; analítica
normal; circuito de endoscopia urgente, con dos semanas transcurridas desde la petición. En cuarto lugar, se debería intentar
minimizar el tiempo de respuesta en la realización de fibrogastrosopia o modificar el circuito en nuestro ámbito en los casos de
alta sospecha de neoplasia gástrica, dada la rápida y tórpida
evolución de esta patología.
CONCLUSIONES
Realizamos genograma y analizamos las relaciones familiares.
Generamos hipótesis y con la grabación de vídeo y el feedback
docente evaluamos las habilidades de comunicación empleadas. Concluimos que nuestra paciente presenta una excelente
relación con sus familiares. Sus tres hijos aceptan cuidarla por
temporadas y, a su vez, la paciente acepta ser cuidada y cumplir
el tratamiento orientado por el personal sanitario. El residente
aprende que son necesarias las habilidades de comunicación y
reconoce aspectos positivos como el saludo cordial, una buena
escucha, ilustradores y pocos adaptadores con uso adecuado del
paralenguaje consiguiendo empatizar. Hay aspectos que pueden
mejorarse como el contacto visual.
15
AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA: A PROPÓSITO
DE UN CASO
Kot MM, Urios Durá J, Del Río Navarro R, Schuerer V
C. Aux. Los Montesinos. Alicante
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto: Urgencias y Medicina Interna.
PRESENTACIÓN
Se trata de una paciente de 68 años, natural de Inglaterra, con
antecedentes patológicos de glaucoma que acude al servicio de
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
Urgencias por un cuadro de pérdida parcial de memoria de instauración brusca de dos horas de evolución. Durante su ingreso
en Urgencias permanece estable, consciente y parcialmente
orientada (en persona y en espacio). Se evidencia alteración retrógrada de la memoria sensorial, a largo plazo (un lapso de varias semanas) y declarativa (la procedimental permanece intacta) y memoria anterógrada. La exploración neurológica no
muestra hallazgos patológicos. Con el fin de descartar patología
orgánica, se solicita analítica de sangre, de orina, análisis toxicológicos y TC craneal; todas ellas resultan anodinas. Se decide
el ingreso de la paciente en Medicina Interna para completar el
estudio y su observación clínica.
DESARROLLO
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Hiper-CK-emia por: ejercicio físico, viriasis, hipertiroidismo, medicamentos, miopatía.
Juicio clínico: Hiper-CK-emia por ejercicio físico.
Tratamiento: Disminuir ejercicio físico.
CONCLUSIONES
Siempre es de agradecer que nos llamen del laboratorio ante un
resultado muy alterado, pero esto no quiere decir que nos debamos alarmar, y mucho menos alarmar al paciente. Debemos
pensar en las posibles causas. Informar al paciente y ser prudentes tomando las decisiones conjuntamente.
Durante el ingreso, la paciente permanece estable y empieza a
recuperar la memoria. Se realizan RM y EEG con resultados
anodinos. Dada la mejoría clínica y al descartar origen orgánico
del cuadro, la paciente es dada de alta sin tratamiento.
CASO CLÍNICO DE MONONUCLEOSIS INFECCIOSA ATÍPICA
CONCLUSIONES
ÁMBITO DEL CASO
La amnesia global transitoria es un síndrome neuropsicológico
con una pérdida abrupta y temporal de la memoria anterógrada
y retrograda de intensidad variable, pero con conciencia, identidad personal y atención conservadas. Muchas veces se produce
sin que existan lesiones orgánicas y no tiene una etiología clara.
El diagnóstico diferencial incluye: ictus amnésico, estado confusional con amnesia, amnesia epiléptica transitoria y amnesia
asociada a un AIT.
Mixto: Atención Primaria y varias especialidades.
ANTE UNA LLAMADA DE LABORATORIO,
CALMA Y PRUDENCIA
Montejo Villa MI, Suberviola Collados VJ, Coca Duque L, Oprişan AI,
Borras Moreno G, Ruiz Hernández MJ
CS Nazaret. Valencia
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
Motivo de consulta: Nos avisan del laboratorio por un resultado
analítico de CK = 10.770 U/l de un varón de 52 años. El paciente, que permanece asintomático, acude a la consulta para conocer los resultados. Dice no fumar desde hace dos meses y bebe
dos cervezas al día. Al preguntarle si practica ejercicio físico,
refiere haberlo aumentado en el último mes y que cuando era
más joven era culturista y últimamente no estaba haciendo demasiado ejercicio. Informamos al paciente de los resultados, al
tiempo que le tranquilizamos y le recomendamos que disminuya
la práctica de ejercicio y deje las bebidas alcohólicas para repetir el análisis en un mes.
Antecedentes personales: HTA.
Exploración física: Complexión musculosa. Sin alteraciones por
aparatos.
Pruebas complementarias: Análisis: CT: 301 mg/dl, triglicéridos:
180 mg/dl, HDL: 48 mg/dl, LDL: 218 mg/dl, GOT: 252 U/l, GPT:
93 U/l, GGT: 78 U/l, CK: 10.770 U/l. Resto de parámetros normales. Análisis tras un mes: CT: 231 mg/dl, triglicéridos: 154
mg/dl, HDL: 38 mg/dl, LDL: 167 mg/dl, GOT: 33 U/l, GPT: 53
U/l, GGT: 68 U/l, CK: 100 U/l. Virus hepatitis negativo. VIH negativo. TSH: 3, 09.
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Martínez Esquiroz CC, Elso Fábregas M, Güeto Rubio MV, Iñigo Cidrian P
CS Mendillorri. Pamplona
[email protected]
PRESENTACIÓN
Caso de mononucleosis infecciosa (MI) atípica en varón de
15 años con antecedentes personales y familiares poco significativos para el caso tratado. El paciente acudió a Urgencias por
dolor abdominal y náuseas de 24 horas de evolución, de características inespecíficas. A lo largo del curso fue presentando
complicaciones, que pasaron a ser el cuadro clínico primordial,
principalmente infartos esplénicos y renales bilaterales, resultado de un síndrome antifosfolípido positivo no diagnosticado
previamente. Este cuadro obligó a consultar distintas especialidades, hasta que finalmente ingresó en Medicina Interna. La
exploración física era anodina, sin presentar la sintomatología
clásica de faringitis, fiebre y adenopatías que caracteriza la MI.
El paciente presentaba dolor abdominal con variaciones de la
localización durante el curso clínico y esplenomegalia. Fueron
las pruebas complementarias las que ayudaron a definir el juicio
clínico. Se realizaron varias analíticas completas, y los resultados fueron compatibles con un cuadro vírico, serología vírica
positiva y estudio de trombofilia positivo. Además, se realizaron
Rx abdominales y torácicas, dos ecografías y una TC abdominal
que confirmó los infartos.
DESARROLLO
La exploración física y las pruebas complementarias obligó a
realizar un amplio diagnóstico diferencial para descartar otras
afecciones víricas (CMV, VIH, VBH...), así como trombofilias.
Juicio cínico: Mononucleosis infecciosa y síndrome antifosfolípico secundario.
CONCLUSIONES
Tiene especial relevancia que el paciente no presentara ningún
síntoma habitual de la MI, siendo el cuadro clínico principal el
infarto esplénico e infartos renales por síndrome antifosfolípido
positivo secundario a la MI.
CASO CLÍNICO: ECCEMA DEL PEZÓN SIN MASA
PALPABLE
Encalada Cueva MP, López Torres G, Albendín García L,
Rodríguez Delgado ME
CS Gran Capitán. Granada
maripas_11@hotmail. com
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
ÁMBITO DEL CASO
Motivo de consulta: Eccema del pezón de varios meses de evolución en una mujer de 42 años.
Antecedentes familiares: Madre fallecida por cáncer gástrico (44
años). Padre fallecido por esclerosis lateral amiotrófica (63
años).
Antecedentes personales: Hepatitis A. Dos embarazos a término.
Parto vaginal normal.
Enfermedad actual: Lesión eccematosa en pezón izquierdo. Sangrado ocasional por erosión y posterior formación de costra que
vuelve a caer a los pocos días. Telorrea unilateral escasa de aspecto lácteo. Ciclo menstrual normal (fórmula menstrual:
4-5/28).
Exploración física: Erosión centrada en el pezón con escasa afectación de areola. No retracción. Piel normal. Consistencia normal. No se palpa masa retroareolar ni resto de cuadrantes mamarios. No se aprecian adenopatías axilares ni perimamarias.
Mama derecha normal.
Pruebas complementarias: Mamografía: microcalcificaciones en
cuadrante superior externo (CSE) de la mama izquierda, clasificación: BIRADS 3. Biopsia anatomía patológica: carcinoma ductal in
situ. Resonancia magnética: masa CSE. No adenopatías. Biopsia
pezón: nidos de carcinoma ductal in situ (enfermedad de Paget).
ción, asociada a aumento de tamaño región parotídea ipsilateral.
El paciente no presenta fiebre, ni clínica infectiva. No se detecta pérdida de audición. Sin otra sintomatología acompañante.
Exploración física: Otoscopia bilateral: normal; audición: normal,
palpación tumoración a nivel de región parotídea izquierda, dolorosa a la exploración.
Pruebas complementarias: Hemograma, bioquímica: normales.
Serologías: negativas. Ecografía cervical: tumoración hipoecoica
bien definida en localización parotídea izquierda de 29 x 19
mm, heterogénea, principalmente sólida con áreas quísticas con
hilio central vascular grosero, sugerente de adenomegalia intraglandular (se recomienda una PAAF). Ante estos hallazgos derivamos al paciente de forma urgente a Otorrinolaringología, donde le hacen una TC cervical sin y con contraste intravenoso: en
el lóbulo superficial de glándula parotídea izquierda presenta
una lesión focal de 25 x15 x15 mm de diámetro. Tras la administración de contraste, presenta realce de los septos internos,
así como del componente sólido de la misma, tratándose pues
de una lesión de naturaleza mixta. No apreciamos adenopatías
laterocervicales de tamaño significativo.
Juicio clínico: Lesión en el lóbulo superficial de la glándula parotídea izquierda, que no se comporta radiológicamente como
un quiste simple sino como una lesión mixta. Lesión quística
compatible con quiste del conducto tirogloso. Anatomía patológica: tumor de Warthin. Márgenes quirúrgicos libres. Biopsia
vallécula: cavidad quística revestida de epitelio respiratorio sin
atipia.
DESARROLLO
DESARROLLO
Mixto. Seguimiento desde Atención Primaria y atención especializada.
PRESENTACIÓN
Juicio clínico: Enfermedad de Paget del pezón. Carcinoma ductal in situ sin metástasis.
Diagnóstico diferencial: Eccema del pezón, carcinoma mamario,
enfermedad de Paget. Derivamos a la paciente a la consulta externa de Dermatología, que la deriva a Unidad de Mama, donde
finalmente es diagnosticada.
Tratamiento: Mastectomía simple sin exéresis axilar. No precisa
tratamiento adyuvante. Reconstrucción mamaria. Valoración de
hermanas de 37 años.
Tumor de Warthin en parótida izquierda. Quiste de retención en
vallécula derecha. Tratamiento: parotidectomía superficial izquierda. Marsupialización de quiste de retención en vallécula.
Revisiones cada seis meses.
CONCLUSIONES
Ante la presencia de masa parotídea debemos descartar tanto
una patología aguda de origen infeccioso como una patología
tumoral, aunque la sintomatología que describe el paciente de
nuestro caso sea más compatible con sintomatología aguda.
CONCLUSIONES
La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria radica en considerar que una lesión de aspecto eccematoso del pezón puede ser signo de cáncer de mama aunque no
haya masa palpable. La aplicación del protocolo andaluz de lesiones mamarias permite identificar precozmente una neoplasia
mamaria.
CERVICALGIA EN VARÓN DE 82 AÑOS
Mares CV, Bona Otal M, Bernal Pérez B, Fernández Falcón C
CS La Jota. Sector Sanitario Zaragoza I. Zaragoza
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
CASO CLÍNICO: MASA PAROTÍDEA
PRESENTACIÓN
Encalada Cueva MP, López Torres G, Rodríguez Delgado ME,
Albendín García L
CS Gran Capitán. Granada
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
Motivo de consulta: Otalgia, aumento de tamaño región parotídea.
Antecedentes personales: Paciente varón de 70 años hipertenso
en tratamiento actualmente con hidroclorotiazida y telmisartan.
Enfermedad actual: Otalgia izquierda de dos semanas de evolu-
17
Varón de 82 años, independiente para las actividades básicas de
la vida diaria (ABVD), con antecedentes de HTA, hiperplasia
benigna de próstata (HBP) y prótesis de rodilla. Se encuentra en
tratamiento con carvedilol, tamsulosina y paracetamol. Acude a
la consulta por cervicalgia de dos meses de evolución.
Exploración física: se observa ligera disminución de masa muscular en ESI con pérdida de fuerza. Se solicita inicialmente radiografía cervical, donde se objetivan lesiones osteoblásticas
a nivel de C4, D1 sugestivas de metástasis. Al profundizar en la
anamnesis el paciente refiere astenia, hiporexia y pérdida de
unos 20 kg de peso en los últimos dos años. En la exploración se
detecta una masa de aproximadamente 15 cm en hemiabdomen
izquierdo no dolorosa. Se remite a estudio.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
Pruebas complementarias: Analítica sanguínea: Hb 11,3; VSG
118; Ca 9,3; PSA 9,2. Rx tórax: lesiones osteoblásticas en columna dorsal sugestivas de metástasis. Ecografía abdominal: imagen
sospechosa de malignidad en el lóbulo prostático derecho. Gammagrafía: signos de diseminación metastásica ósea (lesiones blásticas, líticas, mixtas). TC: masa renal izquierda compatible con
hipernefroma, metástasis óseas y probablemente pulmonares.
con antecedente epidemiológico compatible y sintomatología
cardíaca. La elevada frecuencia de arritmias y muerte súbita como
primeras manifestaciones potenciales de la enfermedad hacen
esencial la divulgación de protocolos de diagnóstico y tratamiento. El mal de Chagas no es una enfermedad exclusiva de países
en vías de desarrollo; debemos sacarla de la lista negra de «enfermedades olvidadas» y abogar por políticas que permitan de
una vez que deje de ser una enfermedad desatendida.
DESARROLLO
En el paciente que consulta por primera vez por una cervicalgia
hay que valorar, por su potencial gravedad, procesos como la
mielopatía o enfermedades sistémicas; además se han de considerar los signos de alarma como fiebre, dolor nocturno, síntomas
y signos neurológicos y síndrome constitucional.
Diagnostico diferencial: Hipernefroma con metástasis óseas y
posiblemente pulmonares. Metástasis osteoblásticas previsiblemente en relación con cáncer prostático. Se decide instaurar un
tratamiento paliativo.
COJERA EN EL ADOLESCENTE
Stan AM, Muriscot Fortet A, Hsu Chung P, Ras Vidal E, Isach Subirana Am,
Boj Casajuana J
CAP Sant Pere. ABS Reus 2. Reus. Tarragona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
CONCLUSIONES
En Atención Primaria no son pocos los casos en los que a partir
de síntomas banales como una cervicalgia se llega a diagnosticar patologías graves como una neoplasia.
CHAGAS: ENFERMEDAD GLOBAL, ENFERMEDAD
DESATENDIDA
Caurcel Gómez R, Fernández García F, González Fábrega A,
Castro Martínez FJ, Ramón Motos MJ
CS Ronda Norte. Málaga
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Tras Estados Unidos y los países endémicos de América Latina,
España es el país en el que residen más personas afectadas por
enfermedad de Chagas. Se estima que podría haber 68.000 inmigrantes infectados por Trypanosoma cruzi, y de estos, más de
17.000 requerirán atención por cardiopatías derivadas de la
acción del parásito. Sin embargo, en el ámbito mundial, el Chagas sigue engrosando la lista de las llamadas «enfermedades
olvidadas», y en el ámbito estatal, son pocas las comunidades
autónomas que han puesto en marcha protocolos de cribado y
diagnóstico.
Motivo de consulta: Varón de 36 años, boliviano, que lleva cuatro
años en España. Acude por primera vez a la consulta por disnea
de moderados esfuerzos de un año de evolución. No refiere historia de dolor torácico, pre/síncope, palpitaciones, ortopnea,
DPN, sintomatología digestiva ni de otra índole. La mujer presenta serología de Chagas positiva en embarazo. Hijo sano.
Exploración física: Normal.
Pruebas complementarias: ECG: RS 60 lpm, BRDHH, BIRIHH,
Rx tórax: ICT > 0,60. Ecocardiograma: afectación contractilidad
postero-inferior y apical VI. Serología Chagas positiva. Holter
normal.
La enfermedad de Legg-Calve-Perthes corresponde a una necrosis avascular proximal del fémur. El paciente es un varón senegalés de 15 años que consulta por coxalgia derecha de 15 días
de evolución, limitación funcional y dolor con el ejercicio y el
reposo.
Antecedentes personales: Durante la infancia, el paciente presentó cuadros autolimitados de dolor inguinal derecho no consultados.
Exploración física: Gran limitación en la movilidad activa y pasiva
de la cadera derecha y dolor con la rotación interna y flexión
forzadas. Rx de pelvis: coxartrosis derecha muy evolucionada,
pérdida del espacio articular y de esfericidad de cabeza femoral.
Se deriva al paciente a Traumatología, donde se completa el
estudio con TC y RM, que confirman coxartrosis derecha con
condropatía grado III y lesión del labrum. Se le recomienda evitar la actividad física intensa y actualmente el paciente se encuentra en espera de prótesis total de cadera.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Sinovitis aguda transitoria de cadera
(síntomas más agudos y corta duración), enfermedad de Gaucher, hemoglobinopatías, tratamiento esteroidal, necrosis postraumática o postinflamatoria, hipotiroidismo y displasia epifisaria femoral proximal.
CONCLUSIONES
En la enfermedad de Legg-Calve-Perthes se produce una interrupción del flujo vascular de la epífisis femoral de causa desconocida. Tiene una mayor incidencia en pacientes con historia
familiar y bajo peso al nacer, habitualmente unilateral, y afecta
a niños varones de 3 a 12 años. En la clínica destaca dolor en la
cadera y, con frecuencia, de rodilla por la sinovitis, y el paciente
suele presentar gran restricción de la movilidad de la cadera. El
pronóstico depende de la edad de inicio y de la magnitud de la
necrosis femoral. No tiene cura ni puede prevenirse, por lo que
el tratamiento consiste en el recambio articular.
CONSULTA POR AMNESIA. DIAGNÓSTICO: CÁNCER
DESARROLLO
Cardiopatía chagásica. Seguimiento por Cardiología.
CONCLUSIONES
La enfermedad de Chagas debe sospecharse en todo paciente
18
Martínez de Lagran Soria M, Escofet Peris M, Mourelle Varela R,
Aguilar Caso AR, Pons Mulleras G, Alzamora Sas M
ABS4 Riu Nord Riu Sud Santa Coloma de Gramenet. Santa Coloma de
Gramenet. Barcelona
[email protected]
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Mujer de 53 años exfumadora, consumidora de 3 UBA/día, con
antecedentes personales de hipertrigliceridemia y depresión.
Antecedentes familiares: Paternos de carcinoma renal y demencia.
Tratamiento habitual: Genfibrozilo 900 mg/24 h, lorazepam 1,5
mg/24 h y paroxetina 20 mg/24 h.
Motivo de consulta: La paciente acude a Urgencias hospitalarias
por amnesia de acontecimientos recientes de instauración progresiva en las tres últimas semanas, No presenta otra clínica
acompañante.
Exploración física: Auscultación cardiorrespiratoria normal con
ligera taquicardia. En la exploración neurológica destaca desorientación temporo-espacial con presencia de nistagmus horizontal izquierdo. El examen cognitivo orienta a deterioro leve. Se
realiza analítica sanguínea, que da CK384 como único hallazgo
fuera rango. En Rx de tórax se evidencia opacidad ocupante de
hemitórax izquierdo, con atelectasia de pulmón izquierdo, hilios
prominentes sin desviación de contenido mediastínico. En la TC
se observa la presencia de múltiples lesiones focales intraparenquimatosas «en diana» supra e infratentoriales compatibles con
metástasis.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Inicialmente se planteó el diagnóstico
diferencial con los procesos que pueden cursar con amnesia,
deterioro cognitivo, trastornos del estado de ánimo, eventos
traumáticos, infecciones, consumo de tóxicos, neoplasias, déficits nutricionales, accidentes cerebrovasculares…; si bien, en
cuanto se tuvo el resultado de las pruebas complementarias, se
orientó el caso como déficit de memoria secundario a metástasis
cerebrales múltiples de carcinoma de origen probablemente
pulmonar.
CONCLUSIONES
Casos como el presente reflejan la necesidad de estar alerta ante
sintomatología común a la que en múltiples ocasiones restamos
importancia y presuponemos relacionada con causas más prevalentes, ya que esta sintomatología puede ser la manifestación de
cuadros clínicos graves.
CUANDO LA HIPERFRECUENTACIÓN GENERA MALA
PRAXIS: A PROPÓSITO DE UN CASO
Caurcel Gómez R, González Fábrega A, Fernández García F, Castro Martínez
FJ, Ramón Motos MJ
CS Ronda Norte. Málaga
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Con frecuencia prestamos poca atención al adecuado control de
la transferencia-contratransferencia. Sin embargo, las emociones que se despiertan en la consulta pueden ser fruto de conductas negligentes. Así, es habitual que nos sintamos más
cómodos y gestionemos de forma más exitosa las «demandas clínicas» de nuestros pacientes que las posibles «demandas
afectivas».
19
Motivo de consulta: «Pinchazos y cosquilleo en abdomen y torax».
Antecedentes personales: BIRIHH, ERGE, asma bronquial, HTA,
fatiga crónica, MCP bicameral.
Enfermedad actual: Mujer de 79 años que acude a la consulta
varias veces en una semana por un malestar general que describe como sensación de «pinchazos» intermitentes en el tórax izquierdo, «cosquilleo» en todo el abdomen y aumento de su disnea habitual. Se halla en tratamiento ansiolítico y antidepresivo,
y ha consultado en múltiples ocasiones por episodios de ansiedad con sintomatología similar a la referida en este episodio. En
los últimos días ha tomado diazepam 5 mg, sin que haya experimentado una mejoría.
Exploración física: Contracción intensa e intermitente de la musculatura pectoral izquierda, resto normal. Analítica reciente con
TSH normal. ECG: disociación AV, ritmo ventricular 75 lpm, estimulación de MCP con fallos de captura/sensado. Rx de tórax:
ICT > 55 %, dislocación electrocatéteres de marcapasos.
DESARROLLO
Se traslada a la paciente al hospital de referencia para recolocarle los electrodos.
CONCLUSIONES
Todos hemos experimentado sentimientos de rechazo ante pacientes hiperfrecuentadores que manifiestan múltiples síntomas
inespecíficos. La inadecuada gestión de este malestar puede dar
lugar a una mala praxis si estos síntomas son identificados como
de índole ansioso- depresiva incluso antes de realizar un correcto examen del paciente. Un diagnóstico acertado comienza por
realizar una exploración y una historia adecuada.
CUANDO REINA LA CONFUSION
Etxebarria Zurbanobeaskoetxea I, Tejedor Martínez A, Aizpuru Barandiaran M
CS Rekalde. Bilbao
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
anorexia, de 5 días de evolución. Esposa añade alteración del
comportamiento desde hace 2 meses, acentuado en últimos
días, con inactividad, desorden en hábitos de comida y sueño,
apatía, despreocupación. Visitado 3 días después por empeoramiento de conducta: negativa a levantarse y a comer.
Exploración física: Consciente, orientado, discurso coherente.
Extrema delgadez. Roncus aislados. Sin más hallazgos significativos. Comboor test negativo. Familia relata episodios de mayor
confusión la tarde anterior.
Antecedentes personales: Anemia perniciosa (2004) Tratamiento: Cianocobalamina. Mieloma IgA (2009) controlado por Hematología, no precisando tratamiento. Fractura clavícula izquierda
(2014). No considerada patológica. Medicación habitual: vitamina B12 i.m /mes Paracetamol 1gr si dolor Terbutalinaturbuhaler, a demanda.
DESARROLLO
Paciente con antecedente de Mieloma quiescente, presenta
dolor costal, datos de infección respiratoria, anorexia, astenia
y cambios en conducta de inicio subagudo. Hipótesis: • Inicio
deterioro cognitivo en varón de edad avanzada. • Síndrome
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
confusional relacionado con infección respiratoria. • O relacionado con alteración metabólica en contexto de progresión de
enfermedad de base. En analítica detectamos hipercalcemia,
creatinina elevada, leucocitosis, VSG elevada. Además aumento de síntomas confusionales, remiténdosele a urgencia
hospitalaria: sospecha de Sindromeconfusional por hipercalcemia e insuficiencia renal en curso progresivo de Mieloma
Múltiple.
DÉFICIT VISUAL PERIFÉRICO MONOCULAR COMO
MANIFESTACIÓN CLÍNICA DE ISQUEMIA CEREBRAL
EMBÓLICA
Kot MM, Urios Durá J, Jofresa Iserte S, Mas Rodríguez OC
C. Aux. Los Montesinos. Los Montesinos. Alicante
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto: Atención Primaria y Urgencias.
CONCLUSIONES
La prevalencia del Síndrome Confusional es elevada en ancianos
(hasta 14 % en ámbito comunitario). En casos con manifestaciones iniciales poco llamativas, es importante: - conocer al paciente (antecedentes, enfermedades concomitantes, medicación
habitual) - escuchar a la familia (síntomas fluctuantes a lo largo
del día).
CUIDADOS PALIATIVOS EN MUJER DE 62 AÑOS CON
CÁNCER DE PÁNCREAS
Lara Carvajal A, Cerezo Sánchez P, Warletta Tirado I
CS Salobreña. Granada
amalia_larac@hotmail. com
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
Mujer de 62 años, sin antecedentes familiares ni personales de
interés, que vive con su marido y tiene tres hijas independizadas
que viven en el mismo barrio. Acude a la consulta por dolor en la
región de hipocondrio derecho desde el día anterior y vómitos,
pero no refiere presentar fiebre ni otra sintomatología.
Exploración física: Mal estado general, dolor intenso en hipocondrio derecho, Murphy positivo. Le realizamos ecografía abdominal urgente en el centro de salud, en la que se aprecia coledocolitiasis.
DESARROLLO
Derivamos a la paciente de forma urgente al hospital, donde ingresa en Cirugía. A las pocas semanas la hija acude a la consulta, donde refiere que, a pesar de la intervención, su madre no
termina de mejorar, por lo que se le realizan más estudios complementarios (nueva ecografía, TC abdominal…), pero no se
encuentra justificación del dolor. A l final se le realiza cirugía
exploratoria, con lo que se le descubre una neoplasia de páncreas con múltiples metástasis ganglionares. La derivan a Unidad de Cuidados Paliativos. La paciente fallece entre veinte y
treinta días después de que le hayan dado el alta hospitalaria.
Durante este período realizamos un seguimiento en el domicilio
con el enfermero. Tanto ella como el resto de su familia conocen
el alcance de la enfermedad y el pronóstico. Controlamos el dolor con derivados mórficos, las náuseas con antieméticos y el
insomnio con ansiolíticos. La paciente muere en su casa, rodeada de sus familiares y sin dolor ni sufrimiento.
CONCLUSIONES
Es muy importante la información que reciben el paciente y los
familiares acerca de su patología y pronóstico, pues esta puede
contribuir a que el manejo de los últimos días y el sufrimiento de
todos sea menor. Considero fundamental la labor del médico de
familia en el manejo del paciente terminal.
20
PRESENTACIÓN
Paciente varón de 81 años de edad, con antecedentes patológicos de HTA y DM tipo 2 y quirúrgicos de fractura bimaleolar del
tobillo izquierdo (2007, por accidente de tráfico) y prótesis total
de la rodilla izquierda (2008).
Motivo de consulta: Acude al centro de salud por una pérdida de
visión periférica y dolor retrocular de semanas de evolución y
con empeoramiento reciente. En campimetría aproximada se
evidencia déficit de visión en campo inferior del ojo izquierdo.
Es remitido a Urgencias por sospecha de patología neurológica
aguda y es valorado por Oftalmología, que descarta déficit visual
y le da de alta con diagnóstico de amaurosis fugax. Se programa
cita de control con Oftalmología y un TC de forma ambulatoria,
pero ante un nuevo episodio de déficit visual el paciente vuelve
a consultar en el centro de salud.
Exploración física: Encontramos visión en túnel (ojo izquierdo),
pupila OI con disminuido reflejo fotomotor. Se remite el paciente a Urgencias para su valoración y se le realiza una TC urgente,
en la que se evidencia una lesión compatible con infarto occipital derecho de evolución indeterminada e infartos isquémicos
crónicos en territorio de arteria cerebral media.
DESARROLLO
El paciente ingresa en Medicina Interna para estudio. Destaca:
eco-cardio con FEVI conservada, eco-Doppler TSA negativa para
estenosis vascular significativa y ateromatosis carotídea y RM
con múltiples lesiones isquémicas agudas y subagudas en lóbulo occipital. Dada la sospecha del origen embólico de las lesiones, se instaura un tratamiento antiagregante e hipolipemizante.
CONCLUSIONES
Ante un paciente que consulta por déficit visual, hay que realizar
una exploración neurológica y oftalmológica completa, siempre
teniendo en cuenta el posible origen central del cuadro clínico.
DEL IMPLANTE, ¿QUÉ SABEN NUESTROS
PROFESIONALES?
Lora Coronado MP, Luque Ruano AL, Yáguez Mateos L
CS de Bujalance. Córdoba
[email protected]
OBJETIVOS
Conocer el grado de conocimiento de los profesionales de nuestra zona sobre el implante subcutáneo como método anticonceptivo y la influencia de este sobre su uso en cada centro de salud
de la unidad clínica.
DISEÑO
Tipo de estudio: Realizamos una encuesta anónima con 16 items
a profesionales de nuestra unidad.
Sujetos: 16 médicos y 15 enfermeros.
Materiales y métodos: Población de estudio: personal sanitario de
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
la ugc. Criterios de selección: todos los profesionales. Metodo:
descriptivo. Análisis estadístico: SPSS.
Mediciones e intervenciones: Analizar los conocimientos de
nuestros profesionales y realizar sesiones de formación.
Análisis: El 99,9 % de profesionales conoce el método. Sobre el
mecanismo de acción y los efectos secundarios existen grandes
dudas, y solo el 33 % del personal tiene unos conocimientos
actualizados. El 60 % afirma que es el método más seguro, con
un perfil de usarias determinado del 75 %; un 5 % de los profesionales destacan por creer que solo es para el período de lactancia y 80% lo indican solo para casos de exclusión social.
RESULTADOS
En cuanto a la necesidad de citología y analítica previa al uso del
método, se han aclarado las dudas y ya no se solicitan. El inicio,
duración y contraindicaciones solo se conocen adecuadamente
en un centro, que es también el único centro donde se usa sin
dificultad: el 90 % de los implantes se insertan en este centro.
En consecuencia, el 65 %de los profesionales refieren necesitar
más formación para su uso.
CONCLUSIONES
La formación y el conocimiento sobre el implante es esencial
para su utilización, por lo que son necesarias actividades formativas para mejorar e igualar el consejo anticonceptivo entre zonas de salud.
¿DERMATITIS ATÓPICA REFRACTARIA AL TRATAMIENTO?
Ciocea AM, Ciocea V, Arconada Pérez A
CS Ávila Sur-Oeste. Ávila
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Dermatitis atopica, dermatitis herpetiforme, dermatitis de contacto.
Juicio clínico: Dermatitis herpetiforme en paciente con enteropatía sensible al gluten.
CONCLUSIONES
La dermatitis herpetiforme (enfermedad de Dühring) se caracteriza por una erupción pápulo-vesicular crónica intensamente
pruriginosa. La enfermedad se distingue de otras enfermedades
ampollosas subepidérmicas por una serie de características clínicas, histológicas e inmunológicas. Se suele asociar a una enteropatía sensible al gluten que es generalmente asintomática.
La histología y el estudio inmunológico es diagnóstico.
DERMATITIS SEBORREICA EN ANCIANO
Mourelle Varela R, Caso Aguilar AR, Martínez De Lagran Soria M, Pons
Mulleras G, Escofet Peris M, Safont Moreno M
ABS4 Riu Nord Riu Sud. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
Varón de 93 años conocido de la consulta y con muy buena relación terapéutica acude acompañado por su hija, a pesar de ser
autónomo para actividades de vida cotidiana, por aparición progresiva de lesiones en el tronco en verano 2014.
Antecedentes personales: Dislipemia y EPOC, así como arritmia
cardíaca por fibrilación auricular (ACxFA) con toma de anticoagulantes.
DESARROLLO
Mixto: Atención Primaria y servicio de Dermatología.
PRESENTACIÓN
Introducción: La dermatitis atópica (DA) comparte características comunes con otras enfermedades cutáneas inflamatorias
que, aunque menos prevalentes, pueden dar lugar a confusión
diagnóstica y a excesos o déficits terapéuticos.
Motivo de consulta: Presentamos el caso clínico de un varón de
32 años diagnosticado desde los doce de dermatitis atópica que
acude por brote agudo refractario al tratamiento. El paciente
refiere que está realizando un tratamiento con corticoides tópicos, inmunomoduladores y antihistamínicos, sin que haya respuesta terapéutica.
Antecedentes familiares: No atopia ni enfermedad celiaca.
Antecedentes personales: Dermatitis atópica. Alergia a polen de
olivo.
Enfermedad actual: Dermatitis atópica refractaria al tratamiento.
Exploración física: Placas eritematosas y leve descamación en
flexuras antecubitales, antebrazos, axilas y huecos popliteos.
Destacan vesículo-ampollas en las zonas afectadas con atrofia
llamativa.
Pruebas complementarias: Se solicita analítica hemograma, bioquímica, inmunoglobulina E, VSG, proteinograma, hormonas tiroideas, anticuerpos antigliadina y antitransglutaminasa. Se
deriva al paciente al servicio de Dermatología, donde se completa el estudio con pruebas alérgicas de contacto y una biopsia de
la piel. Los anticuerpos antitransglutaminasa de 325 y antigliadina de 22. Anatomía patólogica: lesiones sugestivas de dermatitis herpetiforme.
21
Exploración física: Lesiones eritematosas, con sobreelevacion y
rodete descamativo de 1-3 cm de diámetro, pruriginosas con
lesiones por rascado. Con diagnóstico de eccema sobreinfectado, el compañero sustituto prescribe antihistamínico y pomada
antibiótica (Fucidico). Ante empeoramiento del cuadro, el paciente vuelve a la consulta presentando las lesiones descritas,
alguna de las cuales presentan descamación untosa.
Diagnóstico diferencial: Dermatitis seborreica con dermatitis atópica, de contacto y psoriasis. Se pide autorización al paciente
para medir y sacar fotografía de lesiones, seleccionando una de
ellas para iniciar un ensayo terapéutico con corticoide de potencia alta (Betametasona). De forma concomitante, se le informa
de la posibilidad de realizar biopsia-punch para establecer un
diagnóstico histopatológico, a lo que el paciente accede. Tras
INR se realiza una biopsia, que se remite a Anatomía Patológica.
En un encuentro casual con el dermatólogo de referencia, se le
muestra la fotografía, y este confirma diagnóstico de sospecha.
El paciente experimenta gran mejoría con el tratamiento pautado, y por su cuenta lo generaliza al resto de las lesiones.
CONCLUSIONES
Es necesario un mayor contacto con atención especializada que
evite la realización de pruebas no exentas de comorbilidad, algo
que facilitan las nuevas tecnologías (teledermatología, fotografía digital...). En Atención Primaria hemos de tener más confianza en nuestra capacitación, pues podemos realizar técnicas que
eviten derivaciones inncesarias y que aumentan la confianza
hacia el médico de familia.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
DETERIORO COGNITIVO EN PACIENTE CON DIAGNÓSTICO
DE DEMENCIA. ¿ES TODO PROGRESIÓN DE SU
ENFERMEDAD?
Herrero Mateu Ma, Sequeira Aymar E, Prada Féliz M, Goicoa Gago C,
Comice Pj, Casablancas Figueras S
CAPSBE Casanova. Barcelona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto (Atención Primaria y Neurocirugía).
PRESENTACIÓN
Motivo de consulta: Deterioro funcional y cognitivo.
Antecedentes personales: Hipertensión arterial, dislipemia, hipotiroidismo subclínico y enfermedad de Alzheimer (GDS 4).
Enfermedad actual: Mujer de 81 años que presenta, en el mes
previo a nuestra consulta, traumatismo craneoencefálico leve
sin pérdida de conocimiento. La Rx del cráneo no muestra lesiones óseas agudas. Posteriormente acude a la consulta por empeoramiento progresivo del deterioro cognitivo y funcional, cefalea hemicraneal, alteración de la marcha e incontinencia urinaria
desde el traumatismo.
Exploración física y pruebas complementarias: GCS 14. Desorientación temporo-espacial. Pupilas isocóricas y normorreactivas.
Pares craneales normales y simétricos. Hemiparesia braquiocrural izquierda 4/5. Marcha inestable. Analítica dentro de la
normalidad. TC craneal: hematoma subdural crónico con áreas
de sangrado agudo en la convexidad temporo-fronto-parietal
derecha, de 33 mm de diámetro transverso máximo.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Se plantea el diagnóstico diferencial
entre las siguientes enfermedades: hidrocefalia, hematoma epidural y subdural, hemorragia intraparenquimatosa y subaracnoidea, ictus isquémico, demencia vascular, encefalopatías metabólicas, progresión de la enfermedad de Alzheimer, proceso
infeccioso concomitante y neoplasia. Las pruebas realizadas
confirman el diagnóstico de hematoma subdural crónico, por lo
que se realiza evacuación mediante drenaje quirúrgico.
CONCLUSIONES
Ante pacientes de edad avanzada con deterioro funcional y cognitivo rápidamente progresivo y con factores de riesgo asociados
(traumatismo previo, alcoholismo, coagulopatía o tratamiento
anticoagulante, entre otros), debemos tener presente el diagnóstico de hematoma subdural. Una correcta presunción diagnóstica
nos llevará a realizar las pruebas complementarias de forma dirigida y el paciente se podrá beneficiar de un tratamiento óptimo.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DE LA MOTONEURONA
TRAS UN INICIO CON FASCICULACIONES EN LA LENGUA
Navarro Ortiz M, Díaz García R, Carrasco Martín A
UCCU Pinillo Chico. El Puerto de Santa María. Cádiz
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto: Atención Primaria y atención especializada.
PRESENTACIÓN
Paciente mujer de 34 años que desde febrero de 2014 presenta
fasciculaciones en la lengua, dificultad en la deglución y cierta
disartria.
22
Antecedentes personales: Quiste ovárico, sinusitis maxilar, parálisis facial periférica izquierda (2008), déficit de vitamina B12
con síndrome de mielopatía cordonal posterior que mejoró con
tratamiento sustitutivo oral e i.m.
Enfermedad actual: Se deriva a la paciente al hospital, donde ingresa para su estudio.
En la exploración destaca parálisis facial izquierda residual, atrofia en hemilengua izquierda con fasciculaciones en ambos lados,
imposibilidad para elevar la lengua y debilidad en los movimientos laterales a la izquierda, reflejo maseterino vivo, ROT vivos con
RCP izquierdo indiferente, clonus espontáneo en EEII.
Pruebas complementarias: Analítica completa normal. Proteinograma, Rx de tórax, TC cuello, estudio de LCR sin alteraciones.
RM cráneo: posible compresión del nervio hipogloso izquierdo
por la arteria vertebral izquierda lateralizada antes de la entrada
en el canal hipogloso. RM cervicodorsal: extrusión posterolateral
izquierda C5-C6. EMG: atrofia neurogena en gemelo, cuádriceps, bíceps braquial izquierdo y hemilengua izquierda sin datos de denervación, salvo en esta última, que podría ser compatible con enfermedad de motoneurona. En los últimos meses
sufre deterioro al presentar dolor neuropático en la mano derecha, disnea nocturna y disfagia en estudio.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Enfermedades degenerativas (ELA, atrofias musculares espinales…), secundarias a infecciones, enfermedades metabólicas, tóxicos…
Juicio clínico: Enfermedad de la motoneurona.
CONCLUSIONES
Hay que destacar el enfoque inicial del paciente desde Atención
Primaria y la importancia de la exploración y de los estudios
complementarios para el estudio de las enfermedades neurológicas.
DIPLOPIA EN UN PACIENTE INTERVENIDO DE RECAMBIO
DE PRÓTESIS VALVULAR CARDÍACA
Mazón Ouviña EA
UGC Loreto-Puntales. Distrito sanitario Bahía de Cádiz -La Janda. Cádiz
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Urgencias.
PRESENTACIÓN
Varón de 79 años con antecedentes de diabetes, hipertensión,
fibrilación auricular y ACVA, e intervenido hace dos meses de
recambio valvular aórtico y anticoagulado con dicumarínico,
acude al servicio de Urgencias por presentar un cuadro de inestabilidad con pérdida de fuerza hemilateral derecha y diplopia
de horas de evolución.
Exploración física: Estable hemodinámicamente. Auscultación
cardíaca con soplo sistólico, pulmonar normal. Neurológicamente se evidencia pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho y paresia del VI par craneal derecho.
Pruebas complementarias: Se solicita analítica, que objetiva hemograma con leucocitosis con predominio polimorfonuclear y
reactantes de fase aguda elevados. La TC craneal evidencia
atrofia cerebral y lesión isquémica antigua. Con todos estos hallazgos, se decide solicitar ecocardiografía urgente ante la sospecha de endocarditis con complicación neurológica, hallándose en la misma signos que confirman el diagnóstico.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
DESARROLLO
CONCLUSIONES
Diagnostico diferencial: Embolismo cerebral, ictus hemorrágico,
meningitis aseptica.
Juicio clínico: Endocarditis infecciosa con embolismo cerebral
secundario.
El paciente presentó una mejoría tras el tratamiento con mestinon, si bien precisó inmunoglobulinas intravenosas y corticoides. La miastenia gravis afecta a músculos vitales (bulbares),
responsables de la función respiratoria, deglución y fonación. Es
tratable y, por este motivo, aunque sea poco frecuente, debe
reconocerse y diagnosticarse.
CONCLUSIONES
Las complicaciones neurológicas son habituales en el curso de
la endocarditis infecciosa (EI), pues aparecen en el 20-40 %
de los casos. Su reconocimiento es fundamental, ya que con
frecuencia constituyen la manifestación inicial de esta enfermedad. Las principales manifestaciones neurológicas de la EI
son el ictus isquémico embólico, la hemorragia cerebral, la
meningitis, los abscesos cerebrales y las crisis. El infarto cerebral embólico (secundario a una embolia séptica o aséptica) es
la presentación más común, siendo la manifestación clínica
inicial en un 14 % de casos de EI. Es más frecuente en la EI de
localización mitral y se asocia a una alta mortalidad próxima al
50 %.
DISFAGIA COMO PRESENTACIÓN DE UNA MIASTENIA
GRAVIS
Montes Luna M, Cuenca Orts P
CS Tavernes de La Valldigna. Tavernes de La Valldigna. Valencia
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune caracterizada por debilidad y fatiga muscular. Los autoanticuerpos contra
los receptores de acetilcolina dañan la placa motora de la unión
neuromuscular, lo que impide la transmisión de impulsos hacia
los músculos. Destacamos este caso por su presentación, que
llevó a un tratamiento agresivo al haber establecido el diagnóstico de un modo tardío.
Motivo de consulta: Paciente de 70 años que es remitido a Urgencias por un cuadro de seis meses de evolución de disfagia
alta a líquidos y sólidos y ptosis palpebral.
Antecedentes personales: EPOC, HTA, hipotiroidismo subclínico,
anemia y fibrilación auricular.
Enfermedad actual: Valorado en Urgencias con la realización de
una gastroscopia y también en ORL. No se encuentra ninguna
patología. Refiere pérdida de peso, diplopia y astenia ocasional.
No presenta disnea.
Exploración física: Voz nasal, ptosis palpebral bilateral con diplopia a la mirada izquierda, disfagia al tragar saliva, sialorrea, fatigabilidad en EESS con fuerza y sensibilidad conservadas.
Pruebas complementarias: TC cerebral, Rx tórax, gastroscopia y
laringoscopia normales. TSH 5,64. Ac antirreceptor Acetilcolina (ELISA) > 20 nmol/l. Se descarta timoma en el TC torácico.
TGED destaca la mala valoración de la región faríngea por la dificultad para deglución y paso de contraste a vía aérea. EMG con
estimulación repetitiva y jitter no realizado por no tolerancia del
decúbito del paciente.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: ACV, ELA, síndrome Eaton-Lambert, distrofia muscular oculofaríngea.
Juicio clínico: Miastenia gravis generalizada de predominio bulbar.
23
DISNEA BRUSCA EN PACIENTE CON ENFERMEDAD
NEOPLÁSICA
Lara Carvajal A, Cerezo Sánchez P, Warletta Tirado I
CS Salobreña. Granada
amalia_larac@hotmail. com
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
En el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar (TEP) es importante la sospecha clínica: para ello usamos el índice de Well,
y si este es moderado-alto está indicado realizar angioTC, aun
siendo normal el dímero D.
Motivo de consulta: Paciente de 51 años con disnea.
Antecedentes personales: Síndrome ansioso-depresivo. Hace un
mes se le practicó nefrectomía parcial derecha por carcinoma
renal.
Enfermedad actual: Desde intervención refiere disnea, cada vez
mayor, con los esfuerzos moderados. No presenta otra sintomatología acompañante.
Exploración física: PA: 130/80 mmHg, FC: 90 lpm, SatO2: 98 %.
Buen estado general, eupneico. Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado
sin ruidos sobreañadidos. No presenta signos de edemas ni
trombosis venosas en extremidades inferiores.
DESARROLLO
El electrocardiagrama muestra un ritmo sinusal a unos 85 lpm,
sin alteraciones en la repolarización. Se decide derivar al paciente al hospital para descartar tromboembolismo pulmonar,
con un índice de Well de 5,5 (moderado): (3) TEP más probable
que otro diagnóstico, (1,5) Intervención reciente, (1) enfermedad neoplásica.
Pruebas complementarias: Analítica, gasometría arterial y coagulación, solo destacan dímero D 0,57 y proteína-C reactiva 8,05.
Rx de tórax normal. AngioTC: defecto de replección en rama lobar superior derecha y segmentaria sugerente de TEP.
CONCLUSIONES
Es importante tener en cuenta la historia clínica cuando valoramos a un paciente, porque a veces parece que tiene muy buen
estado general, con clínica muy sútil, pero en realidad padece
un cuadro grave. En este paciente no se habría sospechado un
TEP sin los antecedentes de intervención quirúrgica reciente y
neoplasia.
DISNEA COMO SÍNTOMA DE UNA COMUNICACIÓN
INTERAURICULAR
Díaz Vera AS, Riaño Carrera MA, Chamorro Ordas JC, Caballero Escudero C,
Díaz Vera LA
CS Zapatón. Santander. Cantabria
[email protected]
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
ÁMBITO DEL CASO
rante varios días con sulpirida. Tras la instauración de tratamiento con biperideno, el cuadro remite totalmente. La paciente es
diagnosticada de distonía oromandibular secundaria a fármacos
y de vértigo posicional paroxístico benigno.
Atención Primaria y especializada.
PRESENTACIÓN
Mujer de 23 años que consulta en Urgencias por tos con expectoración amarillenta de 15 días, disminución de 6 kg de peso en
los últimos 6 meses y disnea con esfuerzos moderados desde
hace 2 años.
Antecedentes personales: Fumadora de menos 10 cigarrillos al día.
Exploración física: Consciente y orientada, eupneica, normocoloreada, REG, hidratada y perfundida. PA: 120/70 mmHg; FC: 80
lpm; T: 36,5 ºC y SO2: 94 %. Auscultación cardiopulmonar:
aparentemente normal, sin soplos. Resto del examen normal. Rx
tórax: engrosamiento hiliar importante. TC torácico: dilatación
del tronco arteria pulmonar principal, arterias pulmonares, VD;
sin datos de enfermedad tromboembólica. Eco transtorácica: VI
de tamaño y función normal con válvula auricular trivalva y válvula mitral normal con un discreto prolapso de velo anterior e IM
en rango ligero-moderado; hipertrofia moderada VD, función VD
está en los límites bajos de la normalidad; IT con PAP sistólica
de 100 mmHg; dilatación tronco pulmonar y sus ramas; se objetiva un defecto del tabique interauricular OS, que confirma la
Eco transesofágica. RM: CIA tipo OS muy amplia con shunt izquierda derecha 2:1. VD gravemente dilatado e hipertrófico con
datos de sobrecarga. Dilatación grave del tracto de salida del VD,
arteria pulmonar y ramas principales y segmentarias. El cateterismo cardíaco confirma PAP de 84/34 (media 51), PCP de 12;
cortocircuito I-D 40 % y D-I 7 %, Qp:Qs: 1.6:1.
DESARROLLO
Comunicación interauricular tipo OS con ausencia de tabique
interauricular.
CONCLUSIONES
La CIA es un padecimiento de gran relevancia. Pero que presenta muy pocas manifestaciones clínicas en edades pediátricas.
DISTONÍA OROMANDIBULAR SECUNDARIA A SULPIRIDE
CONCLUSIONES
La anamnesis de un paciente con sospecha de ictus debe incluir
la hora de inicio de los síntomas, comorbilidades, ictus previos y
medicación actual. En el caso de no tener claro si la causa de los
síntomas es un ictus, se debe proceder como si así fuese para no
demorar el tratamiento. La dificultad de realizar una buena
anamnesis puede retrasar en la realización de un adecuado diagnóstico. El diagnóstico del vértigo posicional y su tratamiento
con maniobras liberadoras resulta aún desconocido para muchos de nosotros, que vemos con frecuencia vértigos. Debemos
evitar la indicación sistemática de fármacos antivertiginosos en
pacientes con este tipo de cuadro.
DOCTOR, ME SIENTO HINCHADA
Argueta Armenta R, Bufnea CE, Peguero Rodríguez E
EAP El Castell. Castelldefels. Barcelona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria y hospital.
PRESENTACIÓN
Mujer de 19 años que consulta en elambulatorio por distensión
abdominal de dos años y oliguria de siete días. No presenta
alergias medicamentosas conocidas (AMC) y no refiere antecedentes patológicos de importancia. Tuvo la última regla (FUR)
en dos días previos y tiene pareja estable, con el que usa el
preservativo. Pasó los adecuados controles en la edad pediátrica. Niega clínica agregada. En la exploración física destaca a la
inspección una leve distensión abdominal con peristalsis disminuida y sin dolor a la palpación; el resto de la exploración es
anodina.
DESARROLLO
Warletta Tirado I, Cerezo Sánchez P, Lara C A
CS La Zubia. La Zubia. Granada
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Urgencias.
PRESENTACIÓN
Un dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias de nuestra localidad activa el Código Ictus. Mujer de 68 años con antecedentes
personales de trastorno de ansiedad e HTA inicia un cuadro
brusco de disartria de menos de dos horas de evolución. La
anamnesis se ve dificultada por su pobre colaboración y el estado ansioso de la paciente y acompañante, también de edad
avanzada.
Exploración física: Exploración neurológica normal, salvo habla
algo entorpecida. NIHSS: 1, disartria leve, se la puede entender.
ECG: ritmo sinusal sin alteraciones de la repolarización. Hemograma y bioquímica: parámetros en rango. TC craneal: sin hallazgos patológicos agudos.
DESARROLLO
Cuando llegan más familiares, se descubre el antecedente inmediato de vértigo periférico, episodios que en el pasado trató du-
24
Dada la clínica, se solicita ecografía abdominal preferente. Durante el estudio, la paciente refiere anuria de 12 horas. La ecografía informa de gran lesión quística no delimitable que ocupa
toda la cavidad abdominal y que desplaza todas las estructuras
abdominales, así como de ectasia piélica de vías intrarrenales
derechas sin identificarse vejiga. Se deriva a la paciente a tercer
nivel, donde se le practica TC abdominal, que informa de probable cistoadenoma gigante. Al segundo día de ingreso, se le realiza laparotomía exploradora y salpingooforectomía izquierda,
sin incidencias. La AP confirma el diagnóstico.
CONCLUSIONES
El cistoadenoma seroso, tumor derivado del epitelio celómico
superficial, es el más frecuente y puede ser masivo. Su comportamiento clínico depende del tamaño y la localización, y no
presenta síndrome tóxico. Puede complicarse con abdomen agudo por torsión, rotura o hemorragia. El pronóstico es favorable.
Es necesario implicar a los pacientes en los adecuados controles
periódicos y no subestimar los síntomas que describen, así como
realizar una exploración física completa y ser cautos al solicitar
pruebas complementarias. Una buena relación entre el médico
y el paciente conlleva una praxis satisfactoria y la prevención de
complicaciones a largo plazo.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
PRESENTACIÓN
DOCTOR: MI MARIDO ESTÁ MÁS DESPISTADO
DE LO HABITUAL
Breva Aymerich JL, Basora Gallisà T
EAP Horts de Miró. Reus. Tarragona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Varón de 66 años que acude a la consulta con su esposa, la cual
refiere que él «está más despistado de lo habitual y se le empiezan a olvidar las cosas desde hace algunos meses».
Antecedentes personales: Sin alergias medicamentosas conocidas. Ictus isquémico en 2001 (afasia de expresión fluctuante
como secuela), cardiopatía isquémica crónica, BRDHH, ACxFA,
hipertensión y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento farmacológico. Exfumador desde hace dos años, enolismo moderado.
Sin intervenciones quirúrgicas.
Exploración física: Desorientado en tiempo y espacio, no persona. NH y NC. PA: 133/85 mmHg; FC: 79 lpm; T.a 36,5 oC. AC:
arrítmicos, no soplos. AR: MVC, sin ruidos patológicos. NRL:
PICYNR, discreta afasia de expresión y disartria. Sin focalidades
neurológicas agudas, no déficits sensitivos, Romberg conservado y marcha apráxica.
Exploraciones complementarias: Test de Pfeiffer; deterioro cognitivo moderado. TC craneal: presencia de ventriculomegalia difusa compatible con hidrocefalia crónica del adulto. Infartos crónicos ganglio-capsulares bilaterales. Se deriva al paciente a
Neurología y posteriormente a Neurocirugía. Actualmente está
pendiente de RM cerebral dinámica y registro de PIC posterior.
En función del resultado, se decidirá su intervención quirúrgica,
que condicionaría la decisión terapéutica.
Motivo de consulta: Erupción cutánea.
Día 1: Paciente de 36 años que consulta por una erupción cutánea reciente de inicio en la región facial y retroauricular. En la
anamnesis dirigida nos comenta que tiene dos hijas y que una
de ellas ha pasado la varicela recientemente. En la exploración
presenta lesiones pruriginosas de carácter máculo-papuloso, sin
otro hallazgo. Ante la alta sospecha de que padezca varicela, la
citamos al día siguiente para control. Día 2: La paciente refiere
fiebre con prurito y una mayor extensión de las lesiones. Nos
cometa que ella pasó la varicela de pequeña, según su madre, y
que aparte está vacunada por cuestiones laborales. En la exploración presenta lesiones de carácter máculo-pápulo-vesiculosas.
No presenta alteraciones en la ACR ni en la exploración orofaringea. Día 3: Viene a la semana de evolución. Se observa mejoría
clínica importante sin fiebre ni otra sintomatología. En la exploración se evidencian lesiones evolucionadas a costra. Día 4:
Mejoría clínica, con lesiones de carácter costroso.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Herpes zoster o bien varicela.
Juicio clínico: Varicela.
CONCLUSIONES
La varicela es una infección típica de la infancia. D ada la vacunación a lo largo de varias generaciones, se ha evitado el contacto con el antígeno en una parte de la población, con lo que se ha
reducido la inmunidad, por lo que estamos viendo nuevos casos
en pacientes ya infectados e incluso en pacientes vacunados.
Como médicos de familia, el seguimiento de estos casos es un
arma que tenemos al alcance de la mano y que usamos con gran
habilidad.
¿DOCTOR, UN JARABE PARA LA TOS?
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Dilatación ventricular exvacuo, enfermedad de Alzheimer y demencias vasculares.
Juicio clínico: Hidrocefalia crónica del adulto/ hidrocefalia normotensiva.
Mazón Ouviña EM, Fuentes Vallejo MS, Fernández Ortega S
UGC Loreto-Puntales. Distrito sanitario Bahía de Cádiz -La Janda. Cádiz
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
CONCLUSIONES
La hidrocefalia crónica del adulto (HCA) fue descrita por Hakim
y Adams en 1965 como: alteración de la marcha, deterioro cognitivo, pérdida del control esfinteriano y dilatación del sistema
ventricular con presión normal de líquido cefalorraquídeo. El
tratamiento supone la implantación de una derivación de LCR
ventrículo-peritoneal o ventrículo-atrial, con resultados aproximados en el 30-80 % de los pacientes y principalmente sobre la
alteración de la marcha. El pronóstico depende principalmente
de la edad, la duración de la sintomatología y el grado de afectación clínica.
DOCTOR, ¿SE PUEDE PASAR LA VARICELA MÁS
DE DOS VECES?
Merino De Haro I, Alberdi Martin L, Jiménez Ruiz J
CS La Zubia. La Zubia. Granada
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
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PRESENTACIÓN
Paciente de 82 años con antecedentes personales de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con bronquiectasias. Consulta por cuadro
de tos de dos días de evolución sin expectoración, con febrícula
(37,5 oC) y mínimo aumento de su disnea. No presenta otra
síntomatología.
Exploración física: Buen estado general, normohidratada y perfundida. Afebril. Estable hemodinámicamente. SatO2: 97 %. En
la auscultación respiratoria se evidencia disminución del murmullo vesicular en hemicampo derecho hasta tercio superior,
con crepitantes finos en campo izquierdo. Auscultación cardíaca
normal. Resto de la exploración sin hallazgos patológicos.
Pruebas complementarias: Se solicitan hemograma, coagulación
con parámetros normales. Bioquímica con glucemia: 332 mg/dl;
lactato: 26,4 mg/dl y proteína C reactiva: 291 mg/l. Procalcitonina: 0,55 ng/ml. En la Rx de tórax se evidencia derrame pleural
derecho hasta el tercio superior del pulmón derecho, además
derrame pleural izquierdo basal. Se indica toracocentesis diagnóstica urgente ante la sospecha de un derrame pleural paraneumónico complicado (empiema).
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Exudado: cáncer, neumonía, tuberculosis y embolismo pulmonar. Trasudado: insuficiencia cardíaca,
cirrosis hepática.
Juicio clínico: Empiema.
DOCTORA, MI DIABETES SE HAN DESCONTROLADO
Lora Coronado MP, Luque Ruano AL, Yáguez Mateos L
CS de Bujalance. Córdoba
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
CONCLUSIONES
El empiema es un derrame pleural paraneumónico complicado
que ocurre en el 20 % de los casos y complica la evolución del
paciente. Suele debutar con tos, disnea, dolor torácico de características pleuríticas y fiebre, entre otros síntomas. Este caso
es interesante por la sintomatología atípica con que se presentó
y, a su vez, por los pocos datos a su favor en las pruebas complementarias; no obstante, la exploración fue determinante
para sospechar que podía deberse a algo más que un cuadro
catarral.
Mixto: Atención Primaria y Medicina Interna.
PRESENTACIÓN
Atención Primaria.
Mujer de 59 años diagnosticada hace un año de diabetes y
con buena respuesta a la insulina. Consulta a enfermería por
cifras de glucemia alteradas, lo que coincide con un proceso
respiratorio viral. Vuelve a la consulta en dos ocasiones más por
nerviosismo y tristeza debido a problemas familiares, y solicita
medicación por insomnio. Le pedimos una analítica de control
de diabetes. De forma urgente, acude por inflamación en pierna
izquierda, pérdida de apetito y de peso, pirosis y molestias digestivas. Como signo de alarma se detecta hepatomegalia y signos de trombosis venosa profunda (TVP), con hemoglobina glicosilada normal y GGT que triplica valor normal. Se deriva de
forma urgente a la paciente al hospital, donde ingresa en Medicina Interna al confirmarse la trombosis venosa profunda y el
diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas mediante TC abdominal.
PRESENTACIÓN
DESARROLLO
DOCTORA, ¿ME HE FRACTURADO LA RÓTULA?
Mazón Ouviña EA, Fernández Ortega S, Fuentes Vallejo MS
UGC Loreto-Puntales. Distrito Sanitario Bahía De Cádiz-La Janda. Cádiz
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Varón de 43 años y sin antecedentes de interés que acude a su
médico de familia por un traumatismo leve a nivel de rótula
izquierda. Refiere dolor. No presenta impotencia funcional.
Exploración física: Se detecta discreta tumefacción. No se evidencia aumento de temperatura o derrame intraarticular ni
crepitación. No se distingue solución de continuidad. Maniobras exploratorias meniscales y ligamentarias sin hallazgos
patológicos. El paciente no presenta limitaciones para la flexoextensión de la pierna. Se solicita radiografía de rodilla izquierda, en la que se halla solución de continuidad de rótula izquierda, que se encuentra fragmentada en dos porciones, una
mayor y una menor supero-externa con bordes redondeados y
no desplazada. En la comparación, en la rodilla derecha no se
observan anomalías.
DESARROLLO
Diagnostico diferencial: Fractura de rótula, rótula bipartita.
Juicio clínico: Rótula bipartita.
CONCLUSIONES
Estamos ante un hallazgo casual de rótula partita, anomalía
congénita de la rótula que se hace evidente normalmente en la
adolescencia. Se caracteriza por la existencia de puntos de
osificación suplementarios que quedan aislados incluso en la
edad adulta y simulan una fractura. Se trata de una anomalía
más frecuente en varones, y, aunque mayoritariamente es bilateral hasta en un 43 % de los casos, también puede ser unilateral. Por lo general es asintomática, si bien puede hacerse dolorosa tras un traumatismo. I nicialmente se trata con medidas
locales y analgesia, y solo se plantea la cirugía en caso de cronificación. La importancia de este caso radica en el diagnóstico
diferencial con la fractura de rótula, más sintomática y que generaría una impotencia funcional, y cuyas radiologías presentan
diferencias. Es útil para el médico de Atención Primaria conocer esta entidad, ya que difiere sobre todo en el manejo frente a
la fractura.
26
Debemos realizar el diagnóstico diferencial exhaustivo pensando
en la adherencia al tratamiento del paciente y en el seguimiento
de una dieta deficiente, así como en entidades como hipotiroidsimo, infecciones, pancreatitis crónicas, patología tumoral de
páncreas o hepatitis.
CONCLUSIONES
La atención de la diabetes debe incluir el diagnóstico y tratamiento, la atención a la salud cercana, la educación al paciente
y familiares, y diagnóstico diferencial, pues se trata de un problema de salud pública. En nuestra actividad asistencial diaria
corremos el riesgo en muchas ocasiones de automatizar nuestro
trabajo, mientras que la excesiva utilización de las consultas de
Atención Primaria constituye una preocupación de primer orden
en muchos casos. La mejora en las habilidades de comunicación
por parte de los profesionales de Atención Primaria mejora la
salud física, mental, funcional y subjetiva de los pacientes, al
mismo tiempo que aumenta la satisfacción de los profesionales
y los usuarios, la adherencia a los tratamientos y la eficiencia
clínica.
DOCTORA: NO PUEDO RESPIRAR
Encalada Cueva MP, López Torres G, Albendín García L,
Rodríguez Delgado ME
CS Gran Capitán. Granada
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria y especializada.
PRESENTACIÓN
Motivo de consulta: Disnea.
Antecedes familiares: Hermano intervenido por vavulopatía y fallecido con 32 años; madre valvulópata fallecida con 82 años;
padre fallecido tras un infarto agudo de miocardio con 65 años.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
Antecedentes personales: Hipertiroidismo, mastopatía fribroquística, miomas uterinos. Fumadora 10 de cigarillos al día.
Enfermedad actual: La paciente acude a la consulta por presentar
disnea de esfuerzo de un mes de evolución que ha empeorado
hasta hacerse de mínimos esfuerzos. No tiene tos, ni expectoración, ni fiebre. Refiere dolores articulares inespecíficos y astenia, sin pérdida ponderal. En las últimas semanas también ha
presentado meteorismo, pesadez y distensión abdominal junto
a deposiciones diarreicas ocasionales. Sus reglas son normales.
Exploración física: PA: 130/80 mmHg, FC: 68 lpm, SatO2: 98 %.
Auscultación cardiorrespiratoria: rítmica 68 lpm, soplo sistólico,
murmullo vesicular conservado. No bocio, no adenopatías. Abdomen: normal.
Pruebas complementarias: Hemograma: hemoglobina, 9. Bioquímica: hierro, 18; ferritina, 8; resto normal, incluidas hormonas
tiroideas. Anticuerpos anticelíacos negativos. Sangre oculta en
heces: negativa. Marcadores tumorales: normales. Rx de tórax:
normal. Espirometría: normal. ECG: ritmo sinusal a 65 lpm.
Ecocardiografía: ventrículo izquierdo no dilatado, ni hipertrófico
con fracción de eyección conservada. Válvulas sin alteraciones
estructurales, ni funcionales.
DESARROLLO
Iniciamos tratamiento con hierro vía oral, que la paciente no tolera, y ante el empeoramiento de la clínica digestiva, la anemia
ferropénica y la aparición de pérdida ponderal la derivamos a
Digestivo. Se le practican unas pruebas, con los siguientes resultados: Endoscopia digestiva alta: atrofia de pliegues duodenales; biopsia: atrofia de vellosidades; test de intolerancia: leve
a lactosa y grave a fructosa y sorbitol. Test genético de celiaquía:
positivo. Tras ser valorada en Cardiología, se descarta que padezca una cardiopatía.
Juicio clínico: Enfermedad celíaca del adulto, intolerancia leve a
lactosa y grave a fructosa y sorbitol.
Diagnóstico diferencial: Valvulopatía, proceso tumoral, enfermedad celíaca. Tratamiento: Dieta sin gluten, lactosa, sorbitol y
fructosa. Valorada en Hematología, se inicia un tratamiento con
hierro vía parenteral. Su evolución es favorable.
CONCLUSIONES
La anemia ferropénica es la forma de presentación clínica más
frecuente en la edad adulta. Conviene mantener un alto grado de
sospecha en aquellos pacientes con clínica atípica, dado el importante grado de infradiagnóstico.
DOCTORA, NO SÉ LO QUE ME PASA
Cerezo Sánchez P, Warletta Tirado IC, Lara Carvajal A
Hospital Alta Resolución de Guadix. Granada
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Encarna tiene 83 años, es viuda y vive sola, aunque sus hijas
residen cerca. Es independiente para las actividades básicas de
la vida diaria.
Antecedentes personales: Hipertensión, diabetes mellitus tipo 2,
dislipemia, osteoporosis. Motivo de consulta: La paciente acude
a la consulta porque se encuentra rara, no sabe qué le pasa. Le
preguntamos si le duele algo, si ha ocurrido algo en la familia, y
nos responde brevemente, con un lenguaje pobre, con pausas,
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diciendo que no sabe lo que le pasa, que se encuentra rara, que
no sabe explicarlo. Nos extraña mucho, pues Encarna es muy
habladora. Llamamos por teléfono a su hija (que trabaja en una
peluquería) y esta nos dice que su madre lleva rara tres días.
Exploración física: Constantes dentro de la normalidad. Consciente, orientada y colaboradora. Glasgow 15/15. Habla pobre,
poco fluido, con dificultad para finalizar las frases. Sin problemas en la repetición ni en la nominación. El resto de la exploración neurológica, sin hallazgos.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Para la afasia: accidente cerebrovascular
(ACV), TCE, tumores, infecciones del SNC, demencia... Debido
a la aparición aguda del cuadro, derivamos a la paciente a Urgencias para que le realicen una prueba de imagen.
CONCLUSIONES
La TC craneal muestra una lesión a nivel frontal izquierdo de
inserción aparente a nivel dural, con mínimo efecto masa y compatible con meningioma en la citada localización. La paciente
ingresa en Neurología para filiar la lesión y decidir la terapia.
Finalmente se desestima la intervención quirúrgica. En este tipo
de casos, en los que se va a realizar un seguimiento conjunto
entre Atención Primaria y especializada, es muy importante la
comunicación entre ambos ámbitos.
DOLOR AGUDO EN HIPOCONDRIO DERECHO.
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO?
Laya Garcia N, Méndez Rial S
CS Vilagarcia. Pontevedra
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Mujer de 36 años sin antecedentes de interés acude a Urgencias
por dolor en hemiabdomen derecho desde hace dos horas; no
refiere traumatismo previo. En principio llama la atención la
tendencia a la hipertensión (PA: 200/95 mmHg) y la taquicardia
(entre 100-120 lpm).
Exploración física: No presenta sudoración ni palidez cutánea.
Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho y flanco derecho, sin irritación peritoneal. No se
palpan masas ni megalias.
Pruebas complementarias: Analítica con leucocitosis y neutrofilia.
No anemización. Bioquímica dentro de los rangos de normalidad. Ecografía abdominal: se evidencia un desplazamiento superior de la banda retroperitoneal con estructura heterogénea de
5,7 cm en territorio suprarrenal derecho, que se confirma con TC
abdominal, compatible con hematoma suprarrenal derecho, sin
que se pueda descartar una tumoración suprarrenal. No se objetiva líquido libre intraabdominal. Análisis al ingreso: CLU 244
con cortisol plasmático 20; metanefrinas en orina: 5.930; normetanefrinas: 1.773. Se completa el estudio tras un proceso
agudo con: marcadores: CEA, ENE, cromogranina negativos;
DHEAS, 17O H progesterona normales; CLU 76,8 (normal) y
DXM screening cortisol < 1 (se descarta definitivamente la producción de cortisol); aldosterina: 384; renina: 4,8; aldosterona
orina: 13; catecolaminas orina normales pero con metanefrinas
en orina elevadas: metanefrina 1.296 (alto); normetanefrina 860
(alto). RM: masa suprarrenal derecha con contenido hemático.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
DESARROLLO
ÁMBITO DEL CASO
Existe la sospecha clínica de feocromocitoma, y la analítica inicial (catecolaminas y metanefrinas en rango diagnóstico) y posteriormente la RM confirma la tumoración. La paciente presenta
leve aumento de cortisoluria al ingreso, que se normaliza fuera
del proceso agudo, por lo que se descarta síndrome de Cushing.
Urgencias.
CONCLUSIONES
En este caso, la hemorragia suprarrenal derecha es un debut del
feocromocitoma de base.
DOLOR DESPROPORCIONADO AL GRADO DE LESIÓN
Rodríguez Alonso M, Pons Claramonte M, Muñoz Alonso L,
García Balsalobre C, Belmonte Martínez L, Abad Salinas MP
CS San Antón. Cartagena
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
Mujer de 60 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 de
reciente diagnóstico y gonartrosis y quiste sebáceo en antebrazo
derecho por el que fue intervenida hace un mes. Actualmente refiere dolor en el antebrazo derecho con irradiación a los dedos de
la mano. El dolor se incrementa con la movilización y disminuye
en reposo; incluso el roce de la ropa es percibido como doloroso.
Describe quemazón constante y crisis de dolor lancinante acompañadas de sudoración. Presenta la sensibilidad y fuerza conservadas, reflejos y pulsos. Limitación al cerrar el puño. No se observa edema o atrofia. La analítica y la Rx de mano son normales.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Neuropatía metabólica, síndrome del
túnel carpiano, plexopatía braquial, síndrome dolor regional
complejo II.
Juicio clínico: Síndrome de dolor regional complejo tipo I.
CONCLUSIONES
La lesión hística que supuso la intervención del quiste sebáceo
afectó al sistema nervioso simpático permaneciendo alterado o
hiperactivo. La diabetes 2 de corta evolución (glucemias controladas) y la aparición súbita en extremidades superior y unilateral
nos hace descartar neuropatía diabética periférica. Las maniobras exploratorias del síndrome del túnel carpiano son negativas
(Tinel, Palen). El diagnóstico de plexopatía braquial y el síndrome del dolor regional complejo II requerirían pruebas que no
planteamos inicialmente. A fin de realizar un diagnóstico temprano, el médico debe reconocer las manifestaciones del DSR y
establecer un diagnóstico clínico con la recolección de pequeños detalles de la historia y el examen. El tratamiento comienza
con movilización de la extremidad afectada. Si no hay mejoría,
se producen bloqueos simpáticos. Es importante subrayar el
aspecto psicológico en el manejo del dolor como otro objetivo
terapéutico.
DOLOR LUMBAR COMO MANIFESTACIÓN DE ANEURISMA
DE DE AORTA ABDOMINAL
Díaz Vera AS, Riaño Carrera MA, Chamorro Ordas JC, Caballero Escudero C,
Díaz Vera LA
CS Zapatón. Santander. Cantabria
[email protected]
28
PRESENTACIÓN
Varón de 70 años con HTA y DLP; es fumador y bebedor y presenta obesidad y síndrome de apnea obstructiva del sueño
(SAHOS) moderado. Sigue un tratamiento con Norvas, lovastatina y AINE. Acude a urgencias por dolor lumbar de tres días y se
le da de alta por ITU. Dos días más tarde, en su domicilio, presenta un episodio sincopal, por lo que recibe la atención de
médicos del SUAP, que, al encontrarlo hipotenso, le administran
suero salino y revierten la hipotensión. A continuación lo envían
al hospital. A su llegada, refieren episodio sincopal, dolor abdominal que se irradia a espalda y masa pulsátil en flanco izquierdo. El paciente se encuentra consciente, orientado, eupneico,
BEG. PA: 120/60 mmHg, FC: 80 lpm, SO2: 96 %. Auscultación
cardiopulmonar normal. Abdomen: masa pulsátil en flanco izquierdo-ombligo, leve dolor a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Analítica: Hb: 12,5 (previa 14); leucocitos normales; dímero D: 590. Rx abdomen: borramiento del psoas
izquierdo. TC abdomen: hematoma retroperitoneal de 25 x 9 cm,
secundario a rotura de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal
de 9,3 cm de diámetro. El hematoma desplaza toda la celda
renal izquierda.
DESARROLLO
Hematoma retroperitoneal secundario a rotura de aneurisma de
aorta abdominal. Ante un paciente con antecedentes de tabaquismo y HTA y con clínica de dolor abdominal, hipotensión arterial y masa pulsátil en el abdomen, la primera sospecha diagnóstica es rotura de aneurisma. La aparición de la clínica se
asocia con la presencia de complicaciones (dolor abdominal difuso por compresión de estructuras vecinas, ateroembolismo de
miembros inferiores o isquemia aguda de hemicuerpo inferior
por trombosis del aneurisma).
CONCLUSIONES
La patología aórtica aguda es una situación clínica crítica cuyo
pronóstico depende de un diagnóstico certero y rápido, así como
de la instauración temprana de un tratamiento.
DOLOR TORÁCICO EN MUJER DE MEDIANA EDAD SIN
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Herrero Mateu Ma, Catalán Adell M, Prada Féliz M, Sequeira Aymar E,
Comice Pj, Casablancas Figueras S
CAPSBE Casanova. Barcelona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto (Atención Primaria y Urgencias).
PRESENTACIÓN
Motivo de consulta: Dolor torácico.
Antecedentes personales: No hábitos tóxicos. Hipotiroidismo
subclínico.
Enfermedad actual: Mujer de 54 años que consulta por dolor
opresivo retroesternal irradiado a las dos axilas de 20 minutos de
evolución sin vegetatismo asociado. El dolor se inició en reposo
y no se modificaba con la respiración ni con los cambios posturales.
Exploración física y pruebas complementarias: PA: 139/83 mmHg.
FC: 67 lpm. SatO2 99 %. Tonos cardíacos rítmicos sin soplos.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
Sin signos de insuficiencia cardíaca descompensada. ECG: ritmo sinusal con supradesnivel del segmento ST aislado en V4.
Analítica: troponina I 0,043 ng/ml y a las 6 horas 2,995 ng/ml.
Resto de los parámetros dentro de la normalidad. Rx de tórax:
normal. Coronariografía: descendente anterior con disección
recanalizada en tercio distal, flujo TIMI 3. Resto sin lesiones
significativas. Ventriculografía: acinesia apical. Ecocardiograma: VI no dilatado ni hipertrófico, con motilidad global al límite
bajo de la normalidad por hipocinesia septopical y apical. FE
50 %.
DESARROLLO
Se orientó como un SCACEST.
Diagnóstico diferencial: IAM, angina inestable, disección espontánea de las arterias coronarias (SCAD), pericarditis, miocarditis, TEP y arritmias. Con la coronariografía, se confirmó el diagnóstico de SCAD de la DA y se pautó el tratamiento médico
óptimo, con lo que se produjo una buena evolución clínica.
síndrome del estrecho torácico con costilla cervical, y se programa una cirugía.
CONCLUSIONES
La TVP en EESS es un fenómeno poco frecuente, pero que hay
que tener en cuenta ante edemas unilaterales de rápida instauración. Requiere una actuación urgente y un estudio posterior
para descartar anormalidades anatómicas.
EDEMA UNILATERAL EN EXTREMIDAD SUPERIOR
Díez Sánchez E, Moreno Andújar D, Morellà J, Salido F, Alavedra C,
Medina ME
Ca n’Oriac. Sabadell. Barcelona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
CONCLUSIONES
SCAD es una causa infrecuente de síndrome coronario agudo o
SCA (0, 1-0,4 %). Ante un cuadro clínico de dolor torácico en
mujeres de mediana edad sin factores de riesgo cardiovascular,
tenemos que plantearnos el diagnóstico de SCAD dentro de las
posibilidades diagnósticas.
EDEMA EN EXTREMIDAD SUPERIOR
Viera Rodríguez N, Martínez Andion B, Ortega J, Salas JJ
CS Son Pisà. Palma de Mallorca. Baleares
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto: Atención Primaria y Urgencias hospitalarias.
PRESENTACIÓN
Varón de 33 años, natural de Mali, que acude a la consulta por
edema a nivel de la extremidad superior izquierda (ESI).
Motivo de consulta: Refiere edema en ESI de menos de 24 horas
de evolución, con aumento progresivo y dolor.
Antecedentes personales: No reseñables.
Antecedentes familiares: Sin interés.
Exploración física: Constantes vitales: PA: 144/105 mmHg; FC:
86 lpm; FR: 14 resp/min; Sat.AA 99 %. AC: rítmica sin soplos.
AP: MVC sin ruidos sobreañadidos. ESI: pulsos presentes y
simétricos. Edema generalizado con empastamiento sin afectación de mano. No circulación colateral. Diámetro de bíceps:
40 cm (10 cm mayor que el contralateral).
Pruebas complementarias: Analítica de sangre: hipercolesterolemia. Rx de tórax y ECG: sin hallazgos. Eco-Doppler venoso: vena
subclavia axilar con imagen de ocupación de la luz. Ausencia de
flujo espontáneo fásico.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Linfedema, celulitis, complicaciones de
accesos venosos en usuarios de drogas parenterales o en pacientes dializados y estados protrombóticos.
Juicio clínico: TVP subclavio-axilar izquierdo. Flebografía ESI:
TVP subclavio-axilar izquierdo. Se realiza fibrinolisis directa sobre la zona trombosada y angioplastia, con lo que se obtiene un
buen resultado. El paciente es dado de alta con tratamiento anticoagulante con HBPM y posteriormente con acenocumarol
durante tres meses. Se completa el estudio, que muestra un
29
Mujer de 92 años independiente para las actividades de la vida
diaria, con funciones superiores conservadas, hipertensa y diabética, y que fue intervenida de una neoplasia de mama en
1990. Acude por edema en la extremidad superior izquierda de
una semana de evolución; no presenta disnea o fiebre, solo un
ligero eritema no doloroso, pero sin otros síntomas acompañantes.
Exploración física: Edema eritematoso sin fóvea de 2,5 cm, diferente respecto a la otra extremidad, con pulsos presentes. El
resto es anodino.
Pruebas complementarias: Se realiza mamografía (normal), Rx de
tórax con cardiomegalia, ateromatosis aórtica, redistribución
vascular en campos pulmonares superiores, lobulaciones en
hemidiafragma derecho. TC: bocio multinodular (BMN) quístico
en el lóbulo tiroidal izquierdo con proyección mediastínica. Granuloma calcificado enel lóbulo superior e inferior izquierdos.
Bronquiectasias en língula, lóbulo medio derecho e inferior izquierdo. Eco-Doppler sin signos de trombosis venosa profunda.
La analítica tiroidal es normal.
Se deriva a la paciente al servicio de Medicina Interna, donde se
considera el caso secundario a intervención de neoplasia de
mama. Posteriormente es visitada por el endocrino, que con el
estudio de RM confirma BMN normofuncionante con extensión
intratorácica. Se le realizan tres PAAF, que resultan insuficientes. Paralelamente se le diagnostica un hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal hipertensiva. Se descarta adenoma paratiroidal con gammagrafía.
DESARROLLO
Tras descartar causas venosas, adenopatías, miositis, mixedema
y recidiva tumoral, y dada la presencia de BMN intratorácico,
seguramente este cause el edema por compresión linfática o
venosa.
CONCLUSIONES
La paciente no ha sido tributaria de intervención quirúrgica dada
su avanzada edad y la poca molestia clínica que le genera el
BMN. Al cabo de tres años persiste el edema sin cambios y ella
continúa los controles bianuales con el endocrino.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
EDEMAS BIMALEOLARES COMO MANIFESTACIÓN
DE SÍNDROME NEFRÓTICO
Ochiai Martí Y, Casas Movilla C, Boba Yunta I, Iglesias Serrano C,
De la Poza Abad M, Belkaid M
CAP Dr. Carles Ribes. Barcelona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria y hospital.
PRESENTACIÓN
Paciente de 54 años sin hábitos tóxicos que durante las vacaciones consulta por edemas en las piernas de dos semanas de
evolución.
Antecedentes personales: Hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con IECA e hipotiroidismo subclínico. Inicialmente, fue
tratado con diuréticos y diosmina, sin que presentara mejoría
clínica. Vuelve a consultar a su centro de Atención Primaria,
donde refiere además mal control de su HTA.
Exploración física: Subedemas bimaleolares sin otros signos clínicos relevantes, por lo que se solicita analítica con hiperlipidemia, hipoalbuminemia y proteinuria de 3 g/24 h.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Englobamos las causas de edemas según
su fisiopatología. Aumento del volumen plasmático por retención de sodio: insuficiencia cardíaca, enfermedad renal, fármacos, cirrosis hepática. Insuficiencia venosa/obstructiva: edema
agudo de pulmón, trombosis venosa profunda. Vasodilatación
arteriolar: fármacos. Hipoalbuminemia: por pérdida de proteínas
renales o gastrointestinales. Aumento de la permeabilidad capilar: enfermedad hepática o malnutrición. Obstrucción linfática/
aumento de la presión oncótica por hipotiroidismo, adenopatías.
Inicialmente, descartamos un origen farmacológico, trombótico
o infeccioso por ser bilateral, simétrico y sin flogosis. Por ausencia de hepatopatía es poco probable establecer esta como origen. Iniciamos un estudio mediante la observación de signos
clínicos de insuficiencia cardíaca y solicitamos una analítica con
función hepática, lípidos, proteínas en sangre, proteínas en orina de 24 horas, autoimmunidad, serologías víricas y proteinograma.
importancia de una detección precoz en la consulta de Atención
Primaria.
Motivo de consulta: Edemas de extremidades inferiores.
Antecedentes personales: Sin de interés.
Enfermedad actual: Varón de 50 años que refiere cuadro de tres
meses de evolución de aumento del perímetro abdominal, sin
dolor, lo que se acompaña de disnea de medianos esfuerzos,
astenia y diaforesis nocturna. No presenta fiebre. Durante los
últimos siete días ha presentado edemas en extremidades inferiores.
Exploración física: Consciente, orientado. Normohidratado. Palidez cutánea. Afebril. Sin adenopatías. Exploración cardiovascular, respiratoria y neurológica normal. Edemas en extremidades
inferiores hasta las rodillas. Abdomen distendido, no doloroso a
palpación. Esplenomegalia gigante que ocupa toda la cavidad
abdominal.
Pruebas complementarias: Analítica completa, Rx de tórax, abdomen, ecografía abdominal y aspirado de médula ósea. En la
analítica destaca hiperleucocitosis a expensas de neutrófilos y
basófilos, anemia sin plaquetopenia. LDH elevada. Se orienta
como leucemia mieloide crónica en fase blástica y se inicia tratamiento citorreductor y con dasatinib. El estudio citogenético
muestra dos clonas relacionadas con fases aceleradas. Se realiza estudio HLA y tipaje de sus familiares.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Síndromes mieloproliferativos, infecciones, tumores metastásicos, hemólisis.
CONCLUSIONES
La correlación de datos clínicos, analíticos, morfológicos y genéticos nos permitió establecer un diagnóstico certero para así
poder iniciar el tratamiento de manera precoz, con lo que se
consiguió la remisión clínica hasta la actualidad.
¿EL DESEADO CAMBIO EN ANTICONCEPCIÓN?
Lora Coronado MP, Luque Ruano AL, Arjona Burgos I
CS de Bujalance. Córdoba
[email protected]
OBJETIVOS
CONCLUSIONES
Dado el hallazgo de proteinuria en rango nefrótico asociado a
hiperlipidemia con el resto de estudios normales, consideramos
el síndrome nefrótico como la causa de los edemas. Para el
diagnóstico etiológico se requiere biopsia renal.
EDEMAS DE EXTREMIDADES INFERIORES COMO DEBUT
DE LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Boba Yunta I, Casas Movilla C, Ochiai Martí Y, Belkaid Benomar M,
De la Poza Abad M, Vila Capdevila M
CAP Dr Carles Ribas. Barcelona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Introducción: La leucemia mieloide crónica es el trastorno mieloproliferativo más común, y afecta principalmente al adulto. En
los últimos años, la aplicación de nuevos tratamientos ha tenido
como consecuencia un aumento de la supervivencia, de ahí la
30
Conocer el perfil de usuaria, aceptabilidad y tolerancia del implante hormonal subdérmico en nuestra unidad.
DISEÑO
Tipo de estudio: Estudio de cohortes observacional retrospectivo.
Sujetos: Contactamos con 24 mujeres a las que se les ha insertado el implante hormonal durante el último año.
Materiales y métodos: Les realizamos una encuesta anónima de
43 items.
Mediciones e intervenciones: Tienen el fin de mejorar la asistencia anticonceptiva.
Análisis: De las 24 usuarias, conseguimos una participación del
95,8 %. El 82 % usaban un método anticonceptivo previo y deseaban un cambio de método. Los motivos por los que deseaban
cambiar de sistema son: por efectos secundarios menores que
los de los anticonceptivos hormonales combinados en pastillas
(53 %), por ser fumadoras (41 %) y por antecedentes de TVP
(14 %), porque desean un método de larga duración (86 %) y
más económico (96 %). No influye la edad en la decisión, pues
el 12 % tiene entre 35-40 años y el 35 %, entre 20-25 años;
ninguna usuaria es mayor de 40 años.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
RESULTADOS
El perfil en cuanto estado civil es el siguiente: casada, 23 %;
soltera, 50 %, y con pareja de hecho, 27 %; el 14 % no tiene
pareja estable. El 5 % se halla en situación de exclusión social;
el 9 % es de etnia gitana; el 43 % ha cursado estudios secundarios y 20 % lo usaron tras IVE (interrupción voluntaria del embarazo). En cuanto a las alteraciones en el patrón de sangrado tras
la inserción, aunque al 73 % le preocupaba, solo 1 ha abandonado el método; el 30 % tiene un ciclo normal; el 35 %, sangrado intermenstrual; el 17 %, hipermenorrea, y el 17 %, amenorrea. A pesar de ello, un 82 % volvería usar el método al cabo de
los 3 años y el 100 % lo recomendaría.
CONCLUSIONES
Puede considerarse que, en nuestra unidad, el implante es un
método que no cuenta con un perfil de usuaria predeterminado,
y que está bien tolerado y aceptado.
¡EL PÁDEL ME MATA!
Montesinos Díaz JL, Balado Rico M, García Peláez A, García Sánchez S,
Pascual González R, Tejedor Varillas A
CS Las Ciudades. Getafe. Madrid
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Varón de 31 años sin antecedentes que mantiene una vida activa: es jugador habitual de pádel y no toma medicación alguna.
Consulta por dolor y exantema en ambas extremidades inferiores
de un mes de evolución, junto con astenia y malestar general.
Refiere dolor inflamatorio en los tobillos sin tumefacción y exantema en cara anterior de ambas piernas. A lo anterior se añade
fiebre desde hace 10 días. En la exploración se objetiva movilización dolorosa de ambos tobillos y dolor a la palpación articular. Bilateralmente, en localización pretibial, se visualizan nódulos rojo-violáceos de 1,5 cm de diámetro, duros y dolorosos a la
palpación; estos son compatibles con paniculitis, posible eritema nodoso (EN).
EL PARKINSON: ACOMPAÑAR A LOS PACIENTES
EN LA ENFERMEDAD
Merino De Haro I
CS La Zubia. La Zubia. Granada
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
Motivo de consulta: Depresión.
Antecedentes familiares: Parkinson en una hermana.
Enfermedad actual: Paciente mujer de 53 años diagnosticada
hace un año de Parkinson, que ha avanzado de forma importante en el transcurso de muy poco tiempo hasta dejarla incapacitada para la realización de algunas tareas domésticas. Esto le
ocasiona una gran tristeza y un estado de ansiedad continuo. Lo
que más le condiciona el estado de ansiedad es que en su domicilio y en su núcleo familiar se siente menospreciada a causa de
la enfermedad, principalmente por parte de su marido. Ello le
provoca el llanto en la consulta. La paciente no entiende por qué
él se comporta así. Ella conoce la evolución de la enfermedad,
en su caso muy rápida. En una consulta programada con la pareja, hablamos del estado de la paciente, a la que le preguntamos abiertamente por su estado anímico. El marido, con gran
agresividad verbal, nos comenta que no entiende la evolución
tan rápida de la enfermedad e increpa a la paciente por padecerla y por su estado anímico, al tiempo que cuestiona el diagnóstico de Parkinson.
DESARROLLO
Abordamos al marido: le comentamos la evolución de la enfermedad y que su esposa no puede hacer más de lo que hace. A
raíz de ello, tanto el marido como la mujer mejoran la comunicación y la convivencia con la enfermedad.
CONCLUSIONES
El médico de familia es una pieza clave en el abordaje de las
enfermedades incapacitantes, pues puede tratar los problemas
derivados de las mismas.
DESARROLLO
La sospecha de EN junto con artritis bilateral y fiebre nos hace
valorar la existencia de un probable síndrome de Löfgren; definido por los tres anteriores más hallazgo de adenopatías hiliares
pulmonares bilaterales. Se solicita entonces una radiografía de
tórax, una prueba accesible en Atención Primaria, donde se
confirman las adenopatías, pero sin presencia de infiltrados parenquimatosos.
Diagnóstico diferencial: Reacciones medicamentosas, enfermedades reumatológicas e infecciones producidas por organismos
tales como Mycobacterium tuberculosis o estreptococo betahemolítico. Se deriva al paciente a Medicina Interna para completar el estudio.
CONCLUSIONES
El síndrome de Löfgren es una variante de la sarcoidosis aguda.
Para su diagnóstico no es necesaria la confirmación anatomopatológica (granulomas epiteloides no caseificantes), siendo
suficiente la sospecha clínico-radiológica. Suele evolucionar de
forma natural hacia la curación espontánea en la mayoría de los
casos, y únicamente está indicado tratamiento sintomático con
antiinflamatorios.
31
EL PRINCIPIO DEL FIN
Lora Coronado MP, Ruano Luque AL, Yáguez Mateos L
CS de Bujalance. Córdoba
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
Mujer de 83 años en situación terminal por cáncer en estadio
IV y con metástasis a nivel pulmonar y hepático que acude al
servicio de Urgencias médico-quirúrgicas acompañada por su
hija. La paciente está siguiendo un tratamiento paliativo para
el control del dolor, sin otra terapia, y acude por empeoramiento del estado general y dificultad respiratoria. Al explorarla,
observo que se encuentra en estado terminal, con respiración
agónica, inicio de lividez en extremidades inferiores y estado
comatoso.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
DESARROLLO
CONCLUSIONES
El estos momentos, el principal problema es que hay que diferenciar el tratamiento paliativo frente al tratamiento terminal. La
retirada de medidas de soporte vital puede hacer que la familia
y también los profesionales sanitarios se sientan responsables
de una acción que conduce a la muerte. Deben analizarse detalladamente los criterios clínicos, que en el caso de una enfermedad progresiva intratable, con pronóstico vital limitado, pobre
calidad de vida y mal control de síntomas indican un escaso o
nulo beneficio de la medida que se retira. Es muy importante
dedicar el tiempo necesario a explicar a la familia las razones de
nuestras actuaciones, subrayando los objetivos de alivio y confort. La explicación detallada de nuestros planes de alivio en el
caso de problemas como dolor, disnea, agitación, etc., contribuirá a su adaptación. También debemos valorar si el paciente
es competente y, en caso afirmativo, informarle sobre todo el
proceso.
El síndrome boca-mano-pies es una enfermedad contagiosa producida por el virus coxsackie A16. Es más frecuente en niños
menores de diez años, aunque puede verse a cualquier edad.
Los síntomas principales son fiebre, cefalea, lesiones maculopapulares y ampollas pequeñas y no pruriginosas en las manos,
pies (palmas y plantas), garganta, lengua y boca que pueden ser
dolorosas a la presión. El tratamiento es sintomático. La complicación más frecuente es en la sobreinfección de las lesiones; la
menos frecuente, la meningoencefalitis. El pronóstico es bueno.
El diagnóstico es clínico, por lo que como médicos de familia
debemos reconocer cuándo estamos ante una enfermedad exantemática.
CONCLUSIONES
Los Cuidados Paliativos constituye una disciplina relativamente
moderna, que como es bien sabido, se basa en el alivio del sufrimiento a través de un enfoque multidisciplinar, para poder así
aliviar los distintos aspectos que ello conlleva. No solo se ocupa
de la esfera de lo físico, sino también de lo psicológico, social,
espiritual y de acompañamiento con un abordaje holístico de la
persona enferma. El aspecto espiritual quizá es la parte más
desconocida, y sin embargo y al mismo tiempo, la que los pacientes demandan más en sus últimos días de su vida.
EL SÍNDROME MANO-BOCA-PIE NO ES EXCLUSIVA
DE LA NIÑEZ
Castell Slacke T, Chong Zhao, Estrada Alifonso CE, Villacís Stacey FS,
Rodríguez Arce MI, Manzanares Isabel R
ABS Sant Josep. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Introducción: Las lesiones cutáneas son un motivo de consulta
frecuente en Atención Primaria, por lo cual debemos conocer las
diferentes enfermedades exantemáticas para establecer un correcto diagnóstico diferencial y su tratamiento.
Motivo de consulta: Fiebre y lesiones eritemato-papulosas en
manos y pies.
Antecedentes personales: Sin antecedentes de interés.
Enfermedad actual: Varón de 38 años de edad que acude por un
cuadro de fiebre de 39 °C de tres días de evolución asociado a
odinofagia y lesiones en manos y pies no pruriginosas ni dolorosas en las últimas 24 horas.
Exploración física: Lesiones papulosas blanquecinas en la mucosa yugal. Lesiones eritemato-papulosas en palmas, plantas y
dorso de manos y pies. El resto de la exploración física es normal.
Pruebas complementarias: Leucocitosis (12.600) con linfocitosis
(5.600). Resto de la analítica normal.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Varicela, meningococcemia, fiebre del
dengue, acrodermatitis.
Juicio clínico: Exantema vírico de manos, pies y boca.
32
EL VALOR DE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA
Rodríguez Mañas JL, Barreales Pérez C, Bona Otal M, Callejas Gil I,
Martínez Castillón D, Galve Valle B
CS Pirineos Huesca
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto: Atención Primaria y asistencia especializada.
PRESENTACIÓN
Varón gambiano 54 años que reside en España desde hace
25 años. Es trabajador de la construcción. No refiere antecedentes familiares, alergias o reacciones adversas medicamentosas.
Antecedentes personales: Lumbalgias de repetición desde los
30 años. Tratamiento ocasional con AINE. Estudiado, en su día,
en la consulta especializada, se descartó patología raquídea ortopédica o reumatológica.
Motivo de consulta: Presenta desde hace cinco días enrojecimiento, fotofobia y molestia periorbitaria en el ojo derecho, sin
que haya habido un traumatismo previo.
Exploración física: Hiperemia conjuntival periquerática, miosis,
fluoresceína negativa, oftalmoscopia normal, PIO: 11 mmHg y
agudeza visual: 0,4/1 OD (reconocimiento carné conducir tres
meses antes, 1/1) y 0,9/1 OI. Discreta limitación de la flexoextensión y flexión lateral del raquis.
DESARROLLO
Tomando como signo guía el ojo rojo, se plantea el diagnóstico
diferencial entre conjuntivitis, queratitis, glaucoma y uveítis.
Habida cuenta de la hiperemia periquerática, la miosis y la disminución de la agudeza visual, se interpreta como uveítis anterior, y dados los antecedentes y la exploración raquídea, posiblemente es secundaria a espondilitis anquilopoyética.
Juicio clínico: El diagnóstico es confirmado en el ámbito especializado.
CONCLUSIONES
Es sobradamente conocido que muchas enfermedades reumatológicas cumplen criterios diagnósticos tan solo a lo largo de su
curso evolutivo. Las enfermedades sistémicas presentan sintomatología en diferentes aparatos. El caso que presentamos es
paradigmático e induce las siguientes reflexiones: 1. El enorme
valor que tiene el seguimiento evolutivo de los procesos. 2. La
necesidad de que se dé un elemento integrador en el proceso
asistencial a los pacientes. 3. La importancia del ámbito de la
Atención Primaria para la implementación de ambas acciones,
dada la facilidad para el seguimiento de los pacientes.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
EL VÉRTIGO, UNA TRAMPA PARA EL MÉDICO RESIDENTE
Oprisan AA, Bóveda García M, Díaz Céspedes RA, Costa Alcaraz AM,
Fernández Castillo K, Toledo VV
CS de Nazaret. Valencia
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Hombre de 85 años acude a la consulta por sensación de mareo
giratorio de una semana de evolución, que es tratado con fármacos supresores de la función vestibular. Al cabo de tres días,
asocia ptosis palpebral en el ojo derecho de aparición brusca e
inestabilidad de la marcha.
Antecedentes personales: Destaca hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Exploración física: Se observa ptosis palpebral y parálisis recto
interno del ojo derecho con limitación a la supraexteroversión,
marcha levemente atáxica con aumento de la base de sustentación, Romberg positivo con lateralización hacia la izquierda.
Pruebas complementarias: La TC cerebral muestra atrofia cerebral
y cerebelosa acorde a la edad del paciente y encefalopatía hipóxico-isquémica crónica. Dado los síntomas, se amplían las pruebas
a angio-RM cerebral urgente, con la que se diagnostica un infarto
de características agudas y mesencefálico derecho en la proximidad a la línea media, infarto de características agudas-subagudas
en la vertiente superior de hemisferio cerebeloso izquierdo y estenosis del 50 % en el inicio del bulbo carotideo derecho.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Mareo: vértigo posicional paroxístico benigno, enfermedad de Ménière, vestibulopatía recurrente, neuronitis vestibular, tumores en el tronco del encéfalo, enfermedad
cerebelosa (ependimoma, metástasis cerebelosa o malformación de Arnold-Chiari).
Juicio clínico: Infarto agudo mesencefálico derecho.
CONCLUSIONES
En pacientes con vértigo, deberá tenerse en cuenta la presencia
de síntomas alarmantes, que pueden indicar la existencia de
una enfermedad más grave. Los trastornos menos comunes pueden presentar vértigo o síntomas similares, y normalmente la
clave para que no nos pillen por sorpresa es la realización de una
historia clínica completa y específica, así como de una exploración física adecuada.
ENFISEMA PALPEBRAL TRAUMÁTICO
Caso Aguilar AR, Mourelle Varela R, Martínez Lagransoria M, Escofet Peris M,
Safont Moreno M, Pons Mulleras G
EAP Santa Coloma de Gramenet. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
El enfisema palpebral suele originarse por fractura de la pared
interna o el suelo orbitario, así como por defecto genético o barotrauma (tos, al sonarse nariz, al vomitar en viaje aéreo, traumatismos directos). A continuación describiré dos casos de enfisema subcutáneo monopalpebral en una mujer de 44 años y un
33
hombre de 43 años de edad. Ambos acudieron a Urgencias de
Atención Primaria por un cuadro secundario a traumatismo directo y a barotrauma. Precisaron manejo conservador y visita
especializada. La resolución clínica fue espontánea y no se precisó intervención quirúrgica. Los estudios de imagen (TC y ortopantografía) permitieron confirmar la etiología. Ambos casos
habían consultado por edema monorbital de inicio súbito. No
tenían antecedentes familiares y personales de interés. La primera paciente refirió que tras una limpieza dental apareció un
edema orbital que no le produjo dolor ni otra sintomatología. El
segundo paciente refirió la aparición de edema orbital tras recibir un puñetazo en la cara y que al sonarse la nariz notaba aumento del edema con visión doble; también negaba dolor u otra
sintomatología.
Exploración física: Destaca digitopresión crepitante típica de
enfisema subcutáneo, sin dolor ni signos flogóticos. Se realiza
ortopantografía y TC para descartar lesiones óseas.
DESARROLLO
En la ortopantografía del primer caso se evidencia una fractura
vertical en molar superior izquierda hasta maxilar superior. En el
segundo caso se precisó una TC para evidenciar una fractura en
lámina cribosa del etmoides. Se descartan así tumores, gasintraorbitario secundario a estallido de pared interna de la órbita y
neumocele.
CONCLUSIONES
Ambos pacientes fueron derivados a Urgencias de Cirugía maxilofacial y Oftalmología para descartar complicaciones tales
como isquemia de arteria central retiniana, neuritis y pérdida de
la agudeza visual. Se les prescribió un antibiótico y se produjo
una resolución espontánea del cuadro en 48 horas.
EROSIONES POR ROZADURA CON EVOLUCIÓN
A VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA
Serrano Pozas I, Limonche García S, Guerra Jiménez MC,
González Manjavacas C
CS Monterrozas. Las Rozas de Madrid. Madrid
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria y asistencia especializada.
PRESENTACIÓN
Introducción: Se trata de un caso que, partiendo de un motivo de
consulta frecuente y generalmente banal, tiene una evolución
clínica florida, inusual y de interés para los médicos de familia,
que son los que atienden inicialmente estas situaciones.
Motivo de consulta: Rozaduras.
Antecedentes personales: Sin antecedentes familiares ni médicoquirúrgicos.
Enfermedad Actual: Varón de 59 años que consulta en Atención
Primaria por rozaduras y dolor en maléolo interno derecho desde
hace cuatro días. Presenta úlcera con signos de sobreinfección,
celulitis circundante y lesiones ampollosas. Se desbrida y se
pauta antibioterapia. El paciente vuelve a la consulta 24 horas
después por presentar un cuadro de escalofríos, edema en mano
y lesiones petequiales en EEII. Al día siguiente acude por artralgias en rodillas, muñecas y progresión de lesiones petequiales.
Es remitido al hospital.
Exploración física: Petequias palpables en EEII y EESS. Edema
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
en tobillos y manos. Úlcera en maléolo derecho con tejido necrótico. Resto normal.
Pruebas complementarias: Analítica, orina, cultivos, autoanticuerpos, panTC: normal. Serología: parvovirus B19 positivo.
Ecografía: tenosinovitis inflamatoria. Biopsia cutánea: vasculitis
leucocitoclástica.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Trombopenia, coagulación intravascular
diseminada (CID), escorbuto, discrasias sanguíneas, conectivopatías, síndrome paraneoplásico, reacción secundaria a fármacos/infecciones, dermatosis purpúricas.
Juicio clínico: Vasculitis leucocitoclástica.
CONCLUSIONES
Caso relevante por la evolución insidiosa e infrecuente de una
patología habitual. Debe considerarse en la consulta de Atención Primaria cuando, en casos similares, surjan complicaciones, con lo que se debe hacer un adecuado seguimiento de estos
pacientes. Tiene un excelente pronóstico: remite con antibiótico
y corticoterapia, pero si se desconoce esta posible evolución no
se podrá manejar como precisa.
¡ESCÚCHALE, PERO AUSCÚLTALE!
Bona Otal M, Bernal Pérez B, Bravo Andrés R, Callejas Gil I,
Valentina Mares C, Otal Campo AM
CS Amparo Poch (Actur Oeste). Sector Sanitario Zaragoza I. Zaragoza
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Urgencias.
PRESENTACIÓN
Varón de 43 años que acude a Urgencias por nerviosismo y ansiedad debido a problemas económicos y laborales, según refiere. Solicita «medicación para tranquilizarse». Se le administra
lorazepam sublingual. Triado como «trastorno psiquiátrico sin
especificar», pasa a sala de espera. Posteriormente, durante la
entrevista refiere gran estrés laboral, insomnio y frecuentes crisis de ansiedad de semanas de evolución. Desde hace unas horas nota «palpitaciones y una presión en el pecho» que le irradia
hacia cuello, así como sensación de disnea que interpreta como
empeoramiento de su ansiedad.
Exploración física: Inquieto, sudoroso, rubicundez facial, FC:
180 lpm, PA: 163/84 mmHg, SatO2: 99 %, afebril. AC: tonos
arrítmicos, sin soplos. AP: normoventilación. Abdomen: anodino. EEII: no edemas, no trombosis.
Pruebas complementarias: ECG: ACxFA con respuesta ventricular
de 190 lpm. Rx tórax: no cardiomegalia, no signos descompensación cardíaca. Bioquímica, hemograma y coagulación sin alteraciones.
DESARROLLO
Diagnóstico-diferencial: Crisis de ansiedad, ACxFA.
Juicio clínico: El paciente presenta arritmia cardíaca por fibrilación auricular de inicio reciente (< 48 h) sin cardiopatía estructural aparente ni signos de insuficiencia cardíaca, por lo que es
candidato a reversión a ritmo sinusal. Conducta adoptada: monitorización e inicio del tratamiento i.v. con flecainida; el paciente
permanece en sala de observación 16 horas y revierte a ritmo
sinusal y desaparecen los síntomas. Se le da el alta sin tratamiento por ser primer episodio. Control por médico AP.
34
CONCLUSIONES
En todos los pacientes que acudan a Urgencias (Atención Primaria/hospitalaria), incluidos pacientes con sospecha inicial de patología psiquiátrica, deben tomarse las constantes y realizarse
una exploración básica con auscultación cardiopulmonar. La realización de ECG (una prueba sencilla, inocua y accesible) puede
aportar datos decisivos para el diagnóstico en Urgencias. En los
pacientes triados como trastorno psiquiátrico, debe descartarse
siempre la organicidad antes de tratarlos con psicofármacos.
ESTÁ EN NUESTRAS MANOS
Lora Coronado MP, Luque Ruano AL, Yáguez Mateos L
CS de Bujalance. Córdoba
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto: Atención Primaria y Dermatología.
PRESENTACIÓN
Jóven de 15 años con erupción pruriginosa de una semana de
evolución y sin respuesta a antihistamínicos y corticoides tópicos. Vive desde hace un mes en un asentamiento irregular en el
extrarradio, actualmente en centro educativo interno. No ha salido al campo, no ha sufrido picadura alguna de insectos, no
refiere el uso de productos cosméticos ni lleva ropa nueva; tampoco tiene alergias. Presenta lesiones cutáneas, pápulas y lesiones de rascado en tronco y extremidades, más intensas en las
zonas de pliegues. Se interroga a los educadores sobre el patrón
epidemiológico y estos comentan que a las dos semanas ha aparecido un nuevo caso con prurito nocturno y lesiones de rascado
en forma de surcos en los espacios interdigitales y que, posteriormente, se ha extendido a algunos educadores, que han mejorado con la aplicación de permetrina tópica al 5 %. El caso se
pone en conocimiento de Medicina Preventiva.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Con enfermedades que cursan con prurito y lesiones secundarias a rascado, como dermatitis atópica,
sudamina, dermatitis de contacto, picaduras de insectos, piodermias, urticaria. En niños pequeños con foliculitis estafilocócicas, acropustulosis infantil, histiocitosis de células de Langerhans o varicela. El diagnóstico clínico y de certeza se establece
tras la observación al microscopio del ácaro.
CONCLUSIONES
La sarna o escabiosis, enfermedad infecto-contagiosa, supone
un reto diagnóstico por considerarse una enfermedad del siglo
pasado y por sus connotaciones. Provocada por Sarcoptes scabiei, por contacto directo, es prevalente en niños y jóvenes en
situaciones de hacinamiento, y provoca prurito intenso de predominio nocturno y surcos acarinos. Es necesario cuidar la salud
del paciente y la nuestra con el uso de guantes y adoptando
medidas de higiene de manos.
FIEBRE SIN FOCO: INFECCIÓN POR DENGUE
San Sebastián Ramírez B, García-Uría Santos M, Orozco Bello C,
Patiño Jiménez J, Callejas Díaz A, Calvo Corbella E
Hospital Puerta de Hierro Majadahonda. Centro de Salud Pozuelo Emisora.
Madrid
[email protected]
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
ÁMBITO DEL CASO
Mixto: Atención Primaria y Urgencias hospitalarias.
PRESENTACIÓN
El dengue es un síndrome febril que cursa con artromialgias, cefalea y exantema. En el dengue hemorrágico hay además erupción
petequial, que puede evolucionar a coagulación intravascular diseminada (CID) y shock. No hay tratamiento específico. Se presenta el caso de una mujer de 41 años, sin antecedentes de interés, natural de Venezuela, que acude a su médico por fiebre alta
de cuatro días de evolución y mialgias. Ha pasado unos días en
Caracas. Es derivada a Urgencias con sospecha de chikungunya.
Exploración física: En urgencias se encuentra febril. Estable. No
presenta exantemas ni petequia. Sin adenopatías. La orofaringe
es normal. AP: rítmica y sin soplos, murmullo vesicular conservado. Abdomen depresible, no doloroso, sin masas ni megalias.
Pruebas complementarias: Destaca: ALT 208, AST 231, GGT
130, PCR 46,10, plaquetas 71,00.
DESARROLLO
La paciente es ingresada con sospecha de síndrome febril por
dengue. Al día siguiente, la trombopenia es mayor, sin signos de
sangrado. A la semana se confirma el diagnóstico de dengue con
serología y se objetiva la normalización analítica.
Diagnóstico diferencial: La chikungunya se caracteriza por la
aparición súbita de fiebre y artralgias. No cursa con discrasias
hemorrágicas. Puede diagnosticarse como dengue en zonas donde es frecuente. Los mosquitos implicados, Aedes aegypti y Aedes albopictus, también transmiten el dengue.
CONCLUSIONES
El dengue es poco habitual en España. Sin embargo, en los últimos años ha habido en Europa un aumento de casos importados
por viajeros de Asia y América. Por ello, es importante preguntar
por los viajes realizados a los pacientes para poder sospechar la
presencia de esta enfermedad.
¿GATO POR LIEBRE?
Lora Coronado MP, Luque Ruano AL, Yáguez Mateos L
CS de Bujalance. Córdoba
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto: Urgencias de Atención Primaria, Urgencias hospitalarias
y Unidad de Cuidados Intensivos.
PRESENTACIÓN
Mujer de 76 años con insuficiencia mitral moderada, elefantiasis en ambos extremidades y hernia hiatal. No tiene alergias.
Motivo de consulta: Acude a Urgencias por sequedad y parestesia
en boca y alucinaciones visuales desde la comida, cuando ingirió vinagreras, vegetal silvestre típico de la zona. Niega abusar
de la medicación, tomar drogas o haber comido setas.
Exploración física: REG, estable hemodinámicamente, desconectada del medio, con agitación, delirio y alucinaciones, no
afectación de la movilidad, pupilas midriáticas. Analítica sin
alteraciones de la coagulación, ni alteración de las enzimas hepáticas. TC craneal normal.
ria al empleo de medicamentos con efecto antimuscarínico. Su
diagnóstico es clínico y como signos destacan midriasis, taquicardia, piel y mucosas secas, fiebre y alteraciones cognitivas. El
diagnóstico diferencial debe realizarse con el síndrome serotoninérgico, el síndrome neuroléptico maligno y la hipertermia maligna. El abordaje terapéutico se basa en la protección de la vía
aérea, apoyo hemodinámico y pulmonar avanzado, monitorización cardiorrespiratoria y electrocardiográfica y lavado gástrico.
Se recomienda el empleo de carbón activado con la finalidad de
bloquear la absorción del medicamento, así como la administración de benzodiacepinas para el manejo de la agitación y las
crisis convulsivas.
CONCLUSIONES
Este caso es un excelente ejemplo de la doble faceta clínica y
epidemiológica del médico de familia, que atiende a todo tipo de
pacientes con múltiples problemas de salud. Además de una
excelente preparación técnica general, debe considerar siempre
los aspectos epidemiológicos a la hora de establecer el diagnóstico y también el diagnóstico diferencial de los problemas por los
que es consultado.
GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA
CON COEXISTENCIA DE ANTICUERPOS ANTIMEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
Muriscot Fortet A, Stan AM, Hsu Chung P, Ras Vidal E, Boj Casajuana J,
Isach Subirana AM
CAP Sant Pere. ABS Reus 2. Reus. Tarragona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria y hospital.
PRESENTACIÓN
La enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular
(AMBG), también llamada enfermedad de Goodpasture, es un
trastorno inmunológico caracterizado por la presencia lineal de
A MGB, glomerulonefritis rápidamente progresiva y en muchos
casos hemorragia pulmonar.
Motivo de consulta: Mujer de 64 años consulta por rectorragia
franca con coágulos tras administrarse un enema de limpieza.
Antecedentes personales: Epigastralgia de dos meses evolución
con pirosis y náuseas, aunque sin vómitos ni cambios ritmo deposicional; estriñimiento crónico con fisura anal.
Enfermedad actual: Analítica: creatinina 1,42 mg/dl, eco abdominal normal. Se la deriva al hospital, donde se le diagnostica
una insuficiencia renal aguda con valores de urea de 120,89
mg/dl y de creatinina de 4,82 mg/dl.
Pruebas complementarias: E studio inmunológico AMBG positivos. Gastroscopia del ulcus duodenal en fase cicatrización.
Biopsia renal e inmunofluorescencia diagnóstica glomerulonefritis extracapilar proliferativa y difusa.
DESARROLLO
Se instaura un tratamiento con bolos esteroides, ciclofosfamida
oral y plasmaféresis. Al no objetivarse mejoría de la función renal, se incluye a la paciente en un programa de hemodiálisis.
Actualmente la paciente se ha sometido a un trasplante.
DESARROLLO
CONCLUSIONES
Se sospecha una intoxicación alimentaria de Solanum nigrum.
El síndrome anticolinérgico es una entidad frecuente, secunda-
La enfermedad de Goodpasture es una patología infrecuente,
con una incidencia de un caso por millón dehabitantes. Afecta
35
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
por igual a hombres y mujeres, con una distribución bimodal a
los 30 y a los 60 años. La clínica varía desde función renal normal y ausencia de síntomas con depósitos de AMBG o fracaso
renal agudo con necesidad de tratamiento sustitutivo, hasta hemorragia pulmonar aislada o ambos.
El tratamiento se basa en eliminar los anticuerpos circulantes
mediante plasmaférisis asociada a inmunosupresores con bolos
de esteroides y ciclofosfamida. El pronóstico es malo, y existe
una correlación directa entre la concentración de creatinina en
el momento del diagnóstico y el porcentaje de glomérulos con
semilunas en la biopsia.
reflujo. Presenta mal pronóstico, con evolución a insuficiencia
renal terminal rápidamente. Es importante su detección precoz
en pacientes con hematuria, incluso sin otra clínica acompañante.
HEMOPTISIS Y TOS VÓMICA COMO PRESENTACIÓN
DE HIDATIDOSIS
Cuenca Orts P, Montes Luna M
CS Oliva. Oliva. Valencia
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
HEMATURIA, ¿EN QUÉ PENSAMOS?
Mixto.
Gené Huguet L, Hervás Docón A, Domínguez Panadero V, Gracia Alonso P,
Valladares Chinea T, Navarro González M
CAP Comte Borrell. UD Clínic-Maternitat. Barcelona
[email protected]
PRESENTACIÓN
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
Introducción: Hematuria.
Antecedentes personales: Hombre de 59 años sin alergias medicamentosas, exfumador de 40 paquetes al año, enol ocasional.
Presenta obesidad (IMC: 34,44 kg/m2), reflujo gastroesofágico,
hipertrigliceridemia. En tratamiento con omeprazol y fenofibrato.
Enfermedad actual: Diversos episodios de hematuria persistente
de seis meses de evolución que inicialmente son compatibles
con infecciones urinarias, pero en el último episodio no presenta
síndrome miccional.
Exploración física: Normal.
Exploraciones complementarias: Analítica sanguínea inicial: hemoglobina 11,8 g/dl; hematocrito 36 %; VCM 89,5 fL; HCM
29,3 pg; creatinina 1,91 mg/dl con FG > 60 ml/min. Analíticas
posteriores: progresión de la insuficiencia renal; creatininas
2,29-2,76 y 2,16 mg/dl con proteinuria 3,8 g/24 h. Immunología negativa (ANA, ANCA, AntiDNA). C3 normal. IgA suero 4,73
g/l. Virus negativos (hepatitis y HIV). Ecografía renal: destacan
corticales levemente hiperecogénicas; hallazgo inespecífico sugestivo de nefropatía.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Nefropatía IgA; otras glomerulonefritis;
vasculitis y neoplasia vesical. Evolución: Biopsia renal, seis de
trece glomérulos esclerosados, compatible con glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GEFS). Se inicia dieta y ejercicio físico, y tratamiento con ARA II. Último valor de creatinina: 2,96
con FG 23. En seguimiento por Nefrología; es previsible que la
enfermedad evolucione y haga necesario el tratamiento de sustitución renal.
Juicio clínico: Paciente con insuficiencia renal crónica avanzada
secundaria a GEFS muy evolucionada con síndrome de hiperfiltración, dada la importante obesidad.
La hidatidosis es la principal cestodosis que afecta al pulmón.
En España se ha detectado un aumento en el número de casos
importados en detrimento de casos autóctonos. Su mecanismo
de contagio principal es el contacto con perros o la ingesta de
comida contaminada. Destacamos este caso por la presentación
clínica de tos vómica y hemoptisis.
Motivo de consulta: Mujer de 39 años que acude a Urgencias por
hemoptisis y dolor costal derecho.
Antecedentes patológicos: Sin interés. Natural de Marruecos.
Exploración física: Dentro de la normalidad.
Pruebas complementarias: Analítica con PCR 90,36, y eosinófilos
16,9, sin leucocitosis. Rx tórax y Angio-TC pulmonar: destaca
imagen hipodensa redondeada con burbujas aéreas ectópicas en
LID. Ecografía abdominal: destacan cinco imágenes nodulares
en el hígado, una de ellas con vesículas hijas; no se descarta
comunicación entre las lesiones. Serología positiva con anticuerpos hidatidosis > 1/640.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Quistes simples hepáticos, abscesos hepáticos, nódulo pulmonar solitario.
Juicio clínico: Hidatidosis con afectación pulmonar y hepática.
CONCLUSIONES
Se inicia tratamiento con albendazol y se remite a la paciente a
Cirugía torácica y Cirugía general del centro de referencia, donde
se le practica cirugía de resección de quistes hepáticos. La paciente se encuentra en seguimiento tras una mejoría inicial de la
clínica después de la cirugía. La hidatidosis es una enfermedad
tropical desatendida y cuya prevalencia está aumentando en
nuestro país por los casos importados, que debemos saber manejar, ya que dispone de tratamiento.
HEPATITIS AGUDA POSTRANSPLANTE HEPÁTICO
Méndez Rial S, Laya García N
CS de Monteporreiro. Pontevedra
Susana. [email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
CONCLUSIONES
La GEFS es la más común de las enfermedades glomerulares
primarias. Su principal manifestación clínica es la proteinuria y
la hematuria, que la mayoría de las veces es microscópica, pero
ocasionalmente también es macroscópica. Se suele asociar a
VIH, consumo de heroína, obesidad mórbida y nefropatía por
36
PRESENTACIÓN
Varón de 63 años que acude a la consulta por síndrome constitucional de nueve meses de evolución, además de náuseas, vómitos y dolor epigástrico.
Antecedentes personales: Trasplante hepático en diciembre de
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
2009 por hepatopatía etílica. Donante del trasplante hepático
con positividad de anti-HBcore, por lo que se aplicó el protocolo
de profilaxis de infección VHB con lamivudina y gammaglobulina hiperinmune. Actualmente continúa con inmunosupresor
(everolimus).
Pruebas complementarias: Ante la existencia de un síndrome general, se solicita análisis, gastroscopia, colonoscopia y TC toracicoabdominal y serologías.
TC toracicoabdominal: granuloma calcificado en LHD sin evidencia de otras lesiones. Gastroscopia: se observa una hernia de
hiato ya conocida. Colonoscopia: hemorroides externas sin otras
alteraciones. Análisis: Hb 10,4; VCM 83,5; ferritina: 173; resto
hemograma, bioquímica y orina normal. Everolimus 3,00 (rango
3,00-8,00). Serología a los cuatro años postrasplante: destaca
HBsAx positivo, HBcAc positivo, HBcAc IgM positivo, HBeAc
negativo, HBeAx positivo. Ante estos resultados, revisamos las
serologías anteriores: serología pretrasplante (receptor): HBsAx
negativo, HBcAc negativo, HBsAc cuantitativo 0,0 mUI. Las
serología postrasplante de 2010 a 2013 fueron negativas.
DESARROLLO
En un paciente que recibe un órgano de un donante positivo
para anti-HBcore, a pesar de haber recibido tratamiento profiláctico con lamivudina y triple dosis de vacunación para la hepatitis B y de hacerse controles serológicos cada tres meses, se
produce la reactivación del VHB debido al estado de inmunosupresión del receptor.
patitis alcohólica, alteraciones hepáticas de enfermedades
crónicas como insuficiencia cardíaca congestiva, hepatocarcinoma, etc.
Juicio clínico: Existe una descripción previa de reacciones similares con el fármaco en cuestión, así como una secuencia
temporal compatible tanto en la aparición de la reacción adversa como en la mejoría clínica tras la suspensión de la metformina. Además existen varias escalas y algoritmos para determinar
la probabilidad de que un cuadro hepático se deba a toxicidad
por fármacos. En nuestro caso, aplicando la escala CIOMS/
RUCAM, la puntuación obtenida fue de 7, lo que quiere decir
que se da una probable relación del medicamento con la hepatotoxicidad.
CONCLUSIONES
Queremos llamar la atención acerca de efectos adversos poco
conocidos en relación con la metformina, dado que es un medicamento ampliamente utilizado en la práctica clínica diaria,
pero del que no se suele tener en cuenta el efecto secundario
mencionado.
HERPES ZOSTER DISEMINADO
Méndez Rial S, Laya García N
CS de Monteporreiro (Pontevedra)
Susana. [email protected]
ÁMBITO DEL CASO
CONCLUSIONES
Infección aguda por VHB en paciente postrasplante hepático
con positividad de anti-HBcore en el donante, siendo la serología pretrasplante negativo para VHB.
HEPATOTOXICIDAD POR METFORMINA
Lagos Aguilar AC, Muñoz Gutiérrez J
CS Buenos Aires. Madrid
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
Mujer de 78 años alérgica a las penicilinas y sulfamidas.
Antecedentes personales: Diabetes mellitus de tipo 2, dislipidemia, cardiopatía isquémica, epilepsia parcial generalizada. Sin
historia de fallo hepático de causa no alcohólica. No enolismo
crónico. En tratamiento con: Sinergina, Luminal, ASA, atorvastatina, pantoprazol, enalapril, carvedilol.
Motivo de consulta: La paciente acude a la consulta, donde encuentran glicemia alterada en ayunas en varias mediciones, por
lo cual se decide iniciar tratamiento con metformina ½-0-½.
Cuando la paciente informa de la presencia de diarrea y dolor
abdominal, se decide disminuir la dosis. Posteriormente, requiere su ingreso hospitalario por presentar una crisis epiléptica. Durante su estancia hospitalaria, se le realizan pruebas
complementarias, en las que se detecta hipertransaminasemia y
niveles subterapéuticos de fenitoína. Se decide suspender la
administración de metformina.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Hepatitis víricas agudas, hepatitis tóxica, hepatitis autoinmunitaria, déficit de alfa-1-antitripsina, he-
37
Mixto.
PRESENTACIÓN
Varón de 80 años con antecedentes de hipertensión, diabetes
mellitus tipo 2 y cardiopatía isquemica con by-pass (2001) y
que en la actualidad lleva una vida activa. Acude a la consulta
por dolor y lesiones de contenido líquido en región cervical y
hemicara izquierda. Como se sospecha de herpes zoster, se pauta un tratamiento sintomático y antiviral. Posteriormente acude
a Urgencias por empeoramiento de las lesiones preexistentes y
extensión de las mismas. Además, su familiar percibe un deterioro del estado general: afirma que está más despistado, con
dificultad para la marcha, y tiene la sensación de que ha perdido
vista y oído.
Exploración física: Ojos cerrados, que abre ante la llamada verbal
intensa; emision de sonidos; no comprende órdenes sencillas.
Parálisis facial central derecha. RCP flexor bilateral. Localiza el
dolor. Impresiona de rigidez de nuca. Presenta una gran placa de
base eritematosa con lesiones de contenido líquido (vesículas
hemorrágicas, pústulas... ) entremezcladas con erosiones cubiertas por costras hemáticas y melicéricas que afectan a la región cervical posterior izquierda, el pabellón auricular izquierdo
y la región madibular izquierda. TC craneal: áreas hipodensas a
nivel parietal posterior que pueden representar cambios crónicos. EEG: compatible con discreta afectación encefálica difusa
e inespecífica. LCR: hemacias 1/mm3 (-), células nucleadas 36/
mm3 (0-5), proteínas 0,41 g/l (0-0,45), glucosa (LCR) 79 mg/dl
(-),VVZ PCR positivo; resto virus neurotropos y bacterias negativos.
DESARROLLO
Los hallazgos son inicialmente compatibles con meningoencefalitis herpética, dado el proceso de base, confirmado por VVZ por
detección mediante PCR en LCR.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
CONCLUSIONES
PRESENTACIÓN
Se trata de una infección diseminada por VVZ con afectación en
tronco, trigeminal y oftálmica; sobreinfección bacteriana. Meningoenencefalitis por VVZ.
Varón de 38 años remitido a consultas de Medicina Interna
desde Atención Primaria por hipertensión de difícil control (tratamiento con tres fármacos) y obesidad. Presenta astenia, nerviosismo, disminución de libido. No presenta alergias medicamentosas conocidas (NAMC). Hábitos tóxicos: fumador de
7 cigarrillos/día. Tratamiento habitual: Co-renitec®, bisoprolol
10 mg, amlodipino 10 mg.
Exploración física: PA: 196/116 mmHg tomada en ambos brazos. FC: 70 lpm. Peso: 94 Kg. Talla; 174 cm. IMC: 31. Afebril.
NH y NC. CyO. Eupneico en reposo. Obesidad. ACR: anodino.
Abdomen: globuloso indoloro a la palpación y sin claras megalias. No soplos abdominales. Estrías violáceas.
Exploración complementaria: ECG: RS. Signos de sobrecarga de
VI (en AP). Placa de tórax: cardiomegalia. Analítica: hemograma: Hto 47,6 % (en AP). Bioquímica: colesterol: 239; cHDL:
50; cLDL: 164; TG: 119; GPT: 50; adrenalina: 13 y dopamina:
9 (bajas). Cortisol basal: 23,6 µg/dl y ACTH basal: 46 pg/ml.
Orina normal. Orina de 24 h: ClCr 149 ml/min. Na: 239. CLU:
630. Ecocardiograma: hipertrofia concéntrica moderada de VI.
Cortisol libre en orina 24 h: 1.274,4 µg/dl. Test de Liddle 0,5
mg dx/6 h/48 h. Post-test cortisol basal (mañanas): 17,5 µg/dl y
Acth basal: 43 pg/ml. RM: hiperplasia suprarrenal. RM craneal
con hallazgos sugestivos de microadenoma hipofisario de 9 mm.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Novella Rubio C, Valdés Villar M, Lobos Bejarano JM
CS Jazmin, Madrid
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
Varón de 58 años con cifras elevadas de PA.
Antecedentes familiares: Su padre sufrió un accidente cerebrovascular (ACV).
Antecedentes personales: Exfumador (cinco años). Obesidad.
Sedentarismo.
Motivo de consulta: Acude por presentar una PA en torno a
220/120 mmHg desde hace cinco días, asociada a cefalea y
mareo. Consume más de 30 chicles diarios de nicotina desde el
abandono tabáquico.
Exploración física: IMC: 34; FC: 118 lpm; PA: 186/104 mmHg.
ACP: tonos rítmicos, sin soplos. MVC abdomen y EEII: normal.
Pruebas complementarias: ECG: RS a 90 lpm; criterios de crecimiento AI; hipertrofia VI. Analítica: glucosa: 92 mg/dl; creatinina:
1,4 mg/dl (TFG: 52); colesterol: 205 mg/dl (cHDL: 38; cLDL:
137); triglicéridos: 149 mg/dl; transaminasas, ácido úrico, iones, hormonas tiroideas y hemograma normales. Microalbuminuria normal. ECG: hipertrofia VI. Ecografía renal.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Hipertensión renal, coartación aorta, hipertensión secundaria adrenal, feocromocitoma, síndrome de
Cushing, aldosteronismo primario, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, acromegalia, SAOS, otras causas.
Juicio clínico: Enfermedad de Cushing Acth dependiente de microadenoma hipofisario. Hiperplasia adrenal bilateral secundaria.
CONCLUSIONES
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Crisis hipertensiva: no es un aumento
puntual, sino mantenido; emergencia hipertensiva: requiere una
complicación grave; toxicidad de la nicotina: la intoxicación por
nicotina es más aguda e incluye otros síntomas. Esto es un consumo excesivo crónico.
Juicio clínico: Hipertensión grave.
CONCLUSIONES
La nicotina tiene un efecto presor a corto plazo (vasoconstricción) y largo plazo (disfunción endotelial y arteriosclerosis). El
efecto de la nicotina es dosis-dependiente y se produce por vía
inhalatoria, transmucosa o transdérmica. Los chicles contienen 2 o 4 mg de nicotina, absorbiéndose en la mucosa oral hasta el 75 %. Se recomiendan 8-12 chicles/día (dependiendo del
número cigarrillos consumidos) y como mucho 24 chicles/día.
Se debe reducir progresivamente la dosis durante un máximo
de 6 meses. La hipertensión grave requiere un tratamiento farmacológico inmediato e incluso doble terapia inicial.
HIPERTENSIÓN SECUNDARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Sandoval Codoni JL, Maadi Ahmed S, Santamaría Godoy A, Berenguer
Callejón M, Amez Rafael D, Guerrero Barranco B
UGC La Mojonera Distrito Poniente. Almería
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto: Atención Primaria y asistencia especializada.
38
Sospechamos hipertensión secundaria en los siguientes casos:
edad de inicio temprano, curso grave o acelerado, ausencia de
historia familiar de hipertensión resistente a tratamiento con
antihipertensivos.
HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BRUSCA
Basora Gallisà T, Breva Aymerich J, Saci A, Martínez Villarreal J
EAP Horts de Miró. Reus. Tarragona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Introducción: La hipoacusia súbita consiste en una pérdida de
audición neurosensorial de gran intensidad e instauración aguda
(transitoria o permanente) y tiene múltiples causas, pero una
gran parte de ellas son idiopáticas. Ante la aparición de cuatro
casos en un cupo de 1.500 pacientes, decidimos la revisión.
Dos de los casos pasaron desapercibidos por los médicos que les
prestaron la primera atención.
Motivo de consulta: Paciente de 26 años con pérdida de audición
al levantarse por la mañana.
Antecedentes familiares: Madre, diabetes mellitus tipo 2.
Antecedentes personales: Tabaquismo de 20 paquetes al año.
Toma de anovulatorios orales.
Enfermedad actual: Hipoacusia sin acúfenos ni vértigo.
Exploración física: Tapón de cerumen oído izquierdo, postextrac-
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
ción otoscopia bilateral normal. Maniobra de Rinne positiva en
el oído derecho y maniobra de Weber lateralizada a oído izquierdo. El resto de la exploración por aparatos es normal.
Exploraciones complementarias: Audiometría: oído derecho, hipoacusia neurosensorial profunda entre 1.000 Hz y 110 db;
oído izquierdo, normal. PEATC: potenciales evocados desestructurados sin poder determinar onda V en el oído derecho; oído
izquierdo, normal. RM: normal. Analítica: glucosa; 131; resto de
hemograma y bioquímica normal; ANA y ANCA negativos; serologías VIH, Epstein-Barr, lúes y brucella negativas.
DESARROLLO
Se deriva a la paciente a Urgencias del hospital, donde es tratada con corticoides y experimenta una mejoría auditiva parcial.
Posteriormente recibe inyecciones intratimpánicas con mejoría
de audición.
Diagnóstico diferencial: Trauma ótico, infecciones, tapón cerumen.
CONCLUSIONES
La hipoacusia neurosensorial brusca es una patología que a
menudo pasa desapercibida inicialmente, siendo imprescindible el tratamiento corticoideo precoz para mejorar la audición.
CONCLUSIONES
La anisocoria es un signo que identifica múltiples patologías, e
incluso en un 10 % de la población es fisiológica cuando no supera 0,5 mm de diferencia de diámetro pupilar y no se asocia a
otras manifestaciones. La historia clínica y el examen físico
aportan datos para orientar la etiología: aparición brusca después de un traumatismo encefálico, posiblemente hemorrágica;
aparición lenta con antecedentes de cefalea, visión doble, vómitos explosivos, causa tumoral; asociado a fiebre, cefalea y rigidez
de nuca, meningitis; y aparición súbita, con intenso dolor ocular
o cefalea y pérdida visión en un ojo, glaucoma. Hay que destacar
la importancia de la anamnesis, lo que incluye fármacos habituales y puntuales, aunque no sean vía oral.
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL,
¿PENSAMOS EN ELLAS?
Casas Movilla C, De la Poza Abad M, Boba Yunta I, Ochiai Martí YN,
Belkaid Benomar M, Iglesias Serrano C
CAP Carles Ribas. SAP Esquerra Barcelona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto: Atención Primaria, Atención a la Salud Sexual, Urgencias
hospitalarias.
PRESENTACIÓN
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. A PROPÓSITO
DE UN CASO
Gené Huguet L, Gracia Alonso P, Domínguez Panadero V, Valladares Chinea T,
Sánchez Ruano N, Hervás Docón A
CAP Comte Borrell. UD Clínic-Maternitat. Barcelona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Introducción: Anisocoria.
Motivo de consulta: Mujer de 50 años que, tras un viaje a Perú,
presenta asimetría pupilar, detectada por su marido durante el
vuelo, sin otra sintomatología. No refiere un traumatismo previo.
Antecedentes: No refiere. No sigue ningún tratamiento farmacológico habitual.
Exploración física: Midriasis en ojo derecho y pupila normal en
izquierdo, con una diferencia entre ambas de 1 mm. El resto de
la exploración neurológica es normal.
Pruebas complementarias: Analítica sanguínea: hemograma y
función renal normales. TC y RM craneal: normales. Punción
lumbar: normal.
Introducción: Las infecciones de transmisión sexual (ITS) a veces
no son abordadas con la habilidad que merecen, lo que se acentúa en su seguimiento.
Motivo de consulta: Prúrito vaginal, lesiones genitales y disuria.
Antecedentes personales: Mujer de 28 años sin antecedentes de
interés.
Enfermedad actual: Síndrome miccional, escozor vaginal y lesiones dolorosas genitales.
Exploración física: Presencia en introito vaginal y labios menores
de lesiones vesiculares purulentas, alguna ulcerada.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Foliculitis frente a ITS.
Juicio clínico: Desde Ginecología, se orientó el trastorno como
una foliculitis, por lo que se pautó un antibiótico. Sin embargo,
a las 72 horas, la paciente acudió a su médico de familia por
empeoramiento del cuadro, con cefalea, mialgias y fiebre.
Exploración física: Destaca rigidez nucal. Ante la sospecha de
herpes genital con sintomatología sistémica, se derivó a la paciente a Urgencias, donde se solicitaron pruebas para descartar
meningitis herpética y se inició un tratamiento con aciclovir
endovenoso. El estudio de LCR fue positivo para VHS 1 y 2.
DESARROLLO
CONCLUSIONES
Diagnóstico diferencial: Etiología vascular (accidentes vasculares, aneurismas); tumoral (cerebral o pulmonar, síndrome De
Claude Bernard-Horner); infecciosa (meningitis, encefalitis, pupila de Adie, abscesos cerebrales); medicamentosa y glaucoma.
Juicio clínico: Ante la normalidad de las exploraciones complementarias y la normalización tamaño pupilar, se le da a la paciente el alta hospitalaria. Posteriormente esta acude al centro
de salud y se amplía la anamnesis. Comenta que para volver de
Perú se colocó un parche de escopolamina, aconsejado por una
amiga, para el mareo. Al revisar los efectos adversos, se halla la
midriasis y, en ocasiones, anisocoria.
Discusión: la sospecha de ITS para su manejo adecuado es importante en Atención Primaria, pero en ocasiones no abordamos
bien estas enfermedades por no tener tiempo para historiarlas
convenientemente, por no tener la formación necesaria o bien
por presentar juicios erróneos. La infección herpética es un problema de salud pública, con 50 millones de personas infectadas
en el mundo, siendo el tratamiento antiviral precoz importante
por acortar la evolución de la enfermedad y la tasa de complicaciones.
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XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
INTERVENCIÓN BREVE EN VARÓN DIABÉTICO
Y «BEBEDOR CON PROBLEMA»
Warletta Tirado I, Cerezo Sánchez P, Lara Carvajal A
CS La Zubia. La Zubia. Granada
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
Introducción: El 5,1 % de la carga mundial de morbilidad y lesiones es atribuible al consumo de alcohol, calculado en términos
de la esperanza de vida ajustada en función de la discapacidad.
Motivo de consulta: Varón de 57 años que acude a la consulta
para solicitar una analítica de control.
Antecedentes personales: Diabetes mellitus tipo 2, alcoholismo,
dislipemia, hipertensión. Visitas esporádicas al médico en los
últimos años, con controles que reflejaban un pésimo control
metabólico de su diabetes. Se investigan sus hábitos dietéticos:
consumo de alcohol de 20 UBE/día.
Exploración física: PA: 130/90 mmHg; IMC: 35.
Pruebas complementarias: HbA1c: 9,2; elevación transaminasas.
Test de dependencia alcohólica AUDIT: 24. Zona de riesgo IV.
DESARROLLO
Según el modelo transteórico de cambio de conducta, un paciente puede encontrarse en varios estadios a la hora de modificar un
patrón de conducta. Este paciente se encontraba en estado «contemplativo», por lo que lo único útil por el momento era lograr
aumentar su percepción del problema, la autoeficacia y automotivación mediante intervenciones breves. Nuestro objetivo final era
conseguir que abandonara el abuso de alcohol, y, por tanto, modificar un patrón de conducta. Una vez en estado de «preparación»,
se propuso la derivación del paciente a una unidad especializada
para que pudiera iniciar la deshabituación alcohólica.
Materiales y métodos: Estudio cuasi-experimental antes-después
(un solo grupo) de base poblacional ambulatoria. Los pacientes
se incluirán el día de la inscripción en el registro de demanda
quirúrgica (RDQ) y se seguirán hasta la intervención (5-6 meses). Inicio del período de Inclusión: 20/11/2014.
Mediciones e intervenciones: Pacientes inscritos en el RDQ con
alguno de los siguientes factores de riesgo: tabaquismo, obesidad (IMC > 30) y diabetes. Estos pacientes serán derivados a su
médico de Atención Primaria para que este intervenga sobre sus
hábitos de estilo de vida y les haga recomendaciones higiénicodietéticas.
Análisis: Disminución en el número de pacientes con factores de
riesgo de infección tras la intervención.
RESULTADOS
Se han incluido hasta el momento actual 21 pacientes (15 de
ellos mujeres, 71 %), con una mediana de edad de 68 (61,072,5) años. La mediana de IMC es 37,00 (29,75-40,60), con el
76,2 % superior a 30. El 90,5 % serán intervenidos de artroplastia de rodilla. El 14,3 % son fumadores y el 33,3 % diabéticos. Se
ha realizado la intervención sobre 17 pacientes (80,9 %), de los
que 16 han contestado a la primera llamada telefónica. De estos,
9 (56,3 %) habían acudido a su médico de Atención Primaria. El
50 % de los pacientes con IMC > 30 están siguiendo las recomendaciones dietéticas facilitadas y uno (33,3 %) ha dejado de fumar.
CONCLUSIONES
Al tratarse de resultados preliminares iniciales no disponemos
todavía de conclusiones.
LA DIFÍCIL TAREA DE SER MÉDICO DE FAMILIA
García Pérez S, García Ezpeleta L, Ramos Díaz F
La Chana. Granada
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
CONCLUSIONES
Las intervenciones breves son aquellas prácticas cuyo objetivo
es identificar un problema de alcohol real o potencial y motivar
al individuo a que haga algo al respecto. No están diseñadas
para el tratamiento de personas con dependencia de alcohol. El
profesional sanitario debe transmitir un mensaje claro de que
esta es una condición médica grave.
INTERVENCIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA PARA LA
SUPRESIÓN DE FACTORES DE RIESGO PREQUIRÚRGICOS
DE INFECCIÓN EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE CADERA
Y RODILLA
Frutos Hidalgo E, Fierro Alario MJ
CS Olivillo. Distrito Bahía de Cádiz-La Janda. Cádiz
[email protected]
OBJETIVOS
Conocer la influencia de una intervención multidisciplinar en la
disminución de factores de riesgo de infección en cirugía ortopédica de cadera y rodilla.
DISEÑO
Tipo de estudio: Atención Primaria y especializada (Cirugía Ortopédica y Traumatología).
Sujetos: Pacientes en los que está indicada la cirugía de sustitución protésica de cadera o rodilla.
40
Mixto.
PRESENTACIÓN
Introducción: Presentamos el caso de una paciente de 24 años
que consulta por livedo reticularis y, varias semanas después,
fallece de forma inesperada.
Motivo de consulta: Livedo reticularis en extremidades inferiores.
Antecedentes personales: Epilepsia generalizada. Tratamiento
con carbamazepina 200 mg/8 h.
Enfermedad actual: Mujer de 24 años de edad que refiere la aparición de livedo reticularis en EEII de varios días de evolución,
sin relación con la exposición al frío o fuentes de calor ni con
consumo de nuevos fármacos o tóxicos; no presenta sintomatología infectiva. Refiere haber sufrido un episodio similar en el
año anterior, autolimitado, que asociaba al uso de estufa. Se
solicita una analítica general con RFA y estudio de coagulación,
que la paciente no se realiza. Varias semanas después fallece de
forma brusca e inesperada. Se trataba de una paciente en seguimiento por Neurología por crisis comiciales tónico-clónicas generalizadas desde los 15 años. No solía acudir ni a nuestra
consulta ni a las revisiones hospitalarias e incumplía el tratamiento de forma frecuente.
Exploración física: BEG. CyO en TEP. PINLA. Sin focalidad neurológica. ACR: anodina. EEII: livedo reticularis en ambas EEII.
Pruebas complementarias: No realizadas.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
DESARROLLO
Diagnostico diferencial: Causas de livedo reticularis: espasmo
arteriolar, vasculitis, infección, trombosis, embolización.
Juicio clínico: Exitus sin causa identificada: ¿trombosis?
CONCLUSIONES
Discusion: La difícil tarea que supone para el médico de familia
afrontar el fallecimiento, sin causa conocida, de una paciente
joven, hija única de una familia monoparental sin recursos económicos, así como manejar la incertidumbre y dar el apoyo
posterior a los familiares.
LAS MIL CARAS DE UN VIEJO CONOCIDO
Encalada Cueva MP, López Torres G
CS Gran Capitán. Granada
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Servicio de Urgencias (hospital de tercer nivel).
PRESENTACIÓN
Varón de 62 años con antecedentes personales de fumador activo y polineuropatía sensitivo-motora de seis meses de evolución,
en estudio.
Motivo de consulta: Irritabilidad y alteraciones del comportamiento de una semana de evolución → agitación y estupor. Dolor
de predominio dorsal de un mes de evolución.
DESARROLLO
Paciente que presenta anorexia, fatiga, debilidad y poliuria.
Exploración física: Mal estado genera; consciente y orientado;
signos de deshidratación leve. No presenta focalidad neurológica, pero sí disminuida sensibilidad termoalgésica a nivel de
metámera 12 (hemiabdomen derecho, cuadrado lumbar, psoas).
Marcha no valorable. ECG sin alteraciones. Rx de tórax normal.
Analítica de Urgencias: Ca 16,5 mg/dl; creatinina 3,1.
Juicio clínico: Con diagnóstico de encefalopatía por hipercalcemia, polineuropatía, insuficiencia renal y dolor dorsal se ingresa
al paciente en Medicina Interna. Se inicia tratamiento para hipercalcemia desde Urgencias.
Pruebas complementarias: Rx de cadera y cráneo con múltiples
lesiones osteolíticas. Proteinograma: proteína de Bence-Jones
positiva. Biopsia de médula ósea a nivel T2: mieloma de células
plasmáticas moderadamente diferenciado CD45 + CD138 +
CD56 EMA CD20 IGA, IGG KAFKA no valorable, índice de proliferación K167 del 20-25 %.
LINFOMA DE HODGKIN
Herrero Manley K, Herrero Manley L
CS República Argentina. Hospital Clínico de Valencia. Valencia
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Urgencias.
PRESENTACIÓN
Antecedentes: Mujer de 21 años sin reacciones adversas a medicamentos. Niega tomar tóxicos o padecer enfermedades.
Enfermedad actual: Prurito generalizado 9 meses con adenopatías
fluctuantes cervicales bilaterales. Fiebre vespertina de 2 meses.
Exploración física: REG, palidez mucocutánea, delgadez. Adenopatías laterocervicales bilaterales de 3 cm diámetro. ACP y abdomen: normal. Lesiones de rascado EEII. Analítica general:
leucocitos 11,84 x 10^9/l; hemoglobina 12,8 g/dl; plaquetas
285 x 10^9; LDH 1.318 U/l; VSG primera hora 91. Frotis sin
alteraciones. Rx tórax: ensanchamiento mediastínico. TC: múltiples adenopatías cervicales (2 cm eje corto). Adenopatías supraclaviculares bilaterales hasta 2 cm. Múltiples mazacotes adenopáticos en mediastino paratraqueales.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Enfermedades víricas: virus Epstein-Barr
(EBV), CMV. Enfermedades hematológicas: linfoma de Hodgkin,
linfoma de no Hodgkin, leucemia. Enfermedades autoinmunitarias: lupus.
Juicio clínico: Linfoma de Hodgkin estadio IIB.
CONCLUSIONES
El linfoma Hodgkin tiene una incidencia de 2,5 casos/100.000
habitantes en varones y de 2,1 en mujeres. Es importante diagnosticarlo temprano. Nuestra paciente llevaba 8 meses, aproximadamente, con síntomas. Sin embargo, había consultado al
médico por faringitis sin mencionar prurito ni fiebre vespertina
(al preguntarle por los motivos refirió no saber, no le parecían
importantes...). Tiene baja autoestima por fracaso académico y
pocas relaciones sociales fuera del círculo familiar. Tanto ella
como su familia ignoraban que sus síntomas eran importantes,
lo que, junto al tipo de personalidad de la joven, su baja autoestima y sus pocas relaciones sociales, hizo que obviara la situación y solo consultara cuando sus adenopatías le dolieron. Una
buena relación del médico y del paciente ayuda a que este último consulte todos sus síntomas sin miedo. Es importante conocer la personalidad de cada paciente, y ser consciente de que
muchos de ellos necesitan el ambiente adecuado y cierta confianza para no sentirse juzgados.
CONCLUSIONES
Para Atención Primaria, los criterios de alarma que debemos
seguir de cerca son: dolores óseos persistentes 70 %, anemia
normocítica, normocrómica, leucopenia o trombopenia, hipercalcemia sintomática o asintomática, insuficiencia renal, infecciones. En cualquier caso, hay que conocer criterios de derivación a atención especializada. También es preciso conocer
y actualizar los criterios diagnósticos de mieloma múltiple, las
variantes de mieloma, gammapatía monoclonal. Asimismo,
deben conocerse y actualizarse los medios diagnósticos de los
que disponemos en Atención Primaria y en el hospital de referencia.
LOS MISTERIOS DEL SÍNDROME CONSTITUCIONAL
Oprisan AA, Bóveda García M, Díaz Céspedes RA, Costa Alcaraz AM,
Coca Duque L, Suberviola Callados VV
CS de Nazaret. Valencia
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixta.
PRESENTACIÓN
Mujer de 60 años acude a la consulta de Atención Primaria por
un cuadro de malestar general, sensación distérmica sin fiebre
41
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
termometrada, epigastralgia y pérdida de peso de 3 kg en los
últimos dos meses. La paciente lo asocia a las tensiones familiares, por lo que se decide iniciar tratamiento antidepresivo con
venlafaxina y omeprazol y solicitar análisis. A las dos semanas,
la paciente refiere empeoramiento de su estado general, ahora
con pérdida de 6 kg. En el resultado se observa anemia, aumento de reactantes de fase aguda, GGT y FAL. Se decide ampliar el
análisis (con FR, ANA, ANCA,serología) y hacer una radiografía
de tórax y una ecografía abdominal, que resultan dentro de la
normalidad. Dado el empeoramiento de la paciente, se solicita
una TC toracico-abdomino-pélvica para descartar neoplasia, en
la cual se descubre un engrosamiento concéntrico homogéneo
parietal de grandes arterias (aorta torácica descendente, abdominal, arteria carótida y subclavia izquierda), lo que es sugestivo
de una vasculitis de grandes vasos tipo Takayasu en fase temprana. Se inicia un tratamiento con corticoides y zoledronato como
profilaxis de osteoporosis corticoidea.
escoliosis dorsolumbar. Sin lesiones óseas agudas. Se pauta
dexketoprofeno 25 mg (1 cada 8 horas) y paracetamol 1 g (1
cada 8 horas). La paciente vuelve a la semana con empeoramiento del dolor. Rx lumbar: fractura de L4. Se solicita RM de
columna lumbar: se objetivan múltiples de lesiones infiltrativas
medulares, algunas de apariencia nodular y otras de aspecto
más difuso que afectan a la totalidad de los cuerpos vertebrales
y elementos posteriores; son compatibles con lesiones metastásicas. Aplastamientos patológicos en L4 y L1. Se deriva a la
paciente a Oncología y se le realiza una gammagrafía ósea: se
evidencia una afectación ósea metastásica politópica en esqueleto axial y apendicular. Posteriormente se realiza AP de lesiones
óseas: células que expresan citoqueratina 19 y receptores de
estrógenos. En la actualidad está pendiente de determinación
del estado de HER2 y, a continuación, de la valoración del pronóstico y el tratamiento de quimioterapia y hormonoterapia.
DESARROLLO
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Arteritis de células gigantes, enfermedad
de Kawasaki, aterosclerosis, enfermedades congénitas (Marfan,
Ehler-Danlos), sarcoidosis, aneurismas.
CONCLUSIONES
Algunas complicaciones, como la retinopatía con microaneurismas y anastomosis arteriovenosas, la hipertensión arterial, la
formación de aneurismas y la regurgitación aórtica pueden comprometer la evolución del paciente con arteritis de Takayasu. Un
diagnóstico precoz con tratamiento adecuado evita estas complicaciones, y el índice de supervivencia a los 5 años alcanza el
90 %. La muerte se produce, en la mayor parte de los casos, por
insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o arritmias
letales.
Diagnóstico diferencial: Artrosis vertebral, lumbalgia aguda.
Juicio clínico: Carcinoma de mama, estrógeno positivo con metástasis óseas.
CONCLUSIONES
El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres
occidentales. Existen de dos tipos: carcinoma ductal infiltrante
y carcinoma lobulillar infiltrante. La realización de una adecuada revisión de mama y las pruebas pertinentes como la mamografía y ecografía aumentan la supervivencia global, al igual que
un adecuado seguimiento posterior a la realización del tratamiento, ya sea cirugía, quimioterapia/radioterapia, terapia biológica o adyuvante y hormonoterapia.
¿MANOS FRÍAS, MORADAS Y PIEL BRILLANTE?
Belkaid Benomar M, Baccante Rivas J, Casas Movilla C, Ochiai Marti Y,
Boba Yunta I, De la Poza Abad M
CAP Dr Carles Ribas. Barcelona
[email protected]
LUMBALGIA FRENTE A CÁNCER DE MAMA
Breva Aymerich JL, Basora Gallisà T
EAP Horts de Miró. Reus. Tarragona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN
Mujer de 66 años que acude a la consulta por caída casual desde su propia altura y posterior dolor a la movilidad de la columna
lumbar desde hace aproximadamente cinco horas.
Antecedentes personales: Alergia a tobramicina, tabaquismo activo de 20 cigarrillos/día, enolismo ocasional. Hipertensión en
tratamiento famacológico. Neoplasia mamaria izquierda intervenida quirúrgicamente mediante mastectomía en 1987 (carcinoma lobulillar infiltrante). Otras intervenciones quirúrgicas: amigdaliectomía, mastectomía izquierda con reconstrucción mamaria
posterior.
Exploración física: Columna lumbar: deambulación +. Dolor a la
palpación de apófisis espinosas L4-L5. Dolor a la palpación de
la musculatura paravertebral lumbar bilateral. No radiculalgia.
Lasègue y Bragard negativos. Sensibilidad y fuerza muscular del
EEII conservada. ROT conservados.
Pruebas complementarias: Rx de pelvis: sin lesiones óseas agudas. Rx lumbar: artrosis lumbar grave, pinzamiento de L5-S1 y
42
Mujer de 30 años hondureña.
Antecedentes personales: Epigastralgia con estudio positivo para
H. pylori, ya erradicado, pero con persistencia clínica desde el
último año.
Motivo de consulta: Cuadro de seis meses de evolución de parestesias en ambas manos, dolor, tumefacción y coloración violácea
predominantemente en falanges medias y distales; el cuadro
empeora en invierno.
Exploración física: Tumefacción y cianosis en falanges medias y
distales en II-III-IV-V dedos de mano derecha; pulsos radial y
cubital presentes con retraso en el llenado capilar. En la mano
izquierda no presenta ni tumefacción ni cianosis, aunque está
fría. Aspecto de la piel en manos y antebrazos brillante y suave.
Analítica de estudio: hemograma normal. VSG de 21 mm/h; PCR
0,53 mg/dl; autoinmunidad: ANA: 1/640 (positivos) con patrón
homogéneo; FR 27 UI/ml; Ac. Anti-Scl 70 (topoisomerasa I):
> 969.8. El resto de los anticuerpo son negativos.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
DESARROLLO
ÁMBITO DEL CASO
El fenómeno de Raynaud no es un motivo de consulta frecuente
en Atención Primaria, aunque quizá esté infradiagnosticado e
infravalorado. Entre las causas de fenómeno de Raynaud se encuentran las conectivopatías, y concretamente la esclerodermia.
Se debe plantear el diagnóstico diferencial entre enfermedad y
síndrome de Raynaud, y profundizar en aquellos casos de Raynaud con sospecha de patología.
Mixto (Atención Primaria y especializada).
CONCLUSIONES
En este caso, la edad, el sexo, la presencia de dolor epigástrico,
la cianosis distal y el aspecto de la piel de las manos y antebrazos hizo sospechar la posibilidad de conectivopatía, lo que se
confirmó analíticamente.
MENINGITIS BACTERIANA EN UN LACTANTE COMO
POSIBLE COMPLICACIÓN DE OTITIS MEDIA AGUDA.
PRESENTACIÓN
Introducción: El carcinoide ileal es poco frecuente. Puede manifestarse como cuadros seudoclusivos y metástasis hepáticas si
su tamaño es superior a 1 cm.
Motivo de consulta: Paciente mujer de 70 años de edad con dolor
abdominal de tipo cólico de localización periumbilical, postración y pérdida de apetito.
Antecedentes personales: HTA en tratamiento y FA paroxística
con cateterismo normal antiagregada.
Exploración física: Abdomen distendido y globuloso con dolor
periumbilical y en vacío derecho con peristaltismo aumentado.
Resto sin interés.
Pruebas complementarias: Analítica general, Rx simple de abdomen y TC abdominal con contraste.
DESARROLLO
Kot MM, Urios Dura J
C Aux. Los Montesinos. Alicante
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto: Atención Primaria, Urgencias y hospital.
PRESENTACIÓN
Niña de siete meses con antecedentes familiares de raquitismo
hipofosfatémico ligado al cromosoma X (madre y hermana), a la
que llevan al centro de salud por presentar otalgia derecha y
fiebre. Se pauta antibiótico vía oral. Al día siguiente la llevan
nuevamente al no presentar una mejoría y es remitida a Urgencias. La niña está somnolienta, hipoactiva, de aspecto fébril
(Ta 39,2 oC). Su ingesta alimentaria es limitada.
Exploración física: Fontanela abombada y rigidez nucal.
Pruebas complementarias: Se solicitan: hemograma, gasometría,
coagulación y hemocultivos. Tras una interconsulta, se decide su
ingreso en Pediatría para controlar su evolución y realizar la punción lumbar. Entre los resultados iniciales destaca leucocitosis,
aumento de PCR, presencia de leucocitos y proteínas en el LCR.
Dado la sospecha de meningitis bacteriana, se instaura tratamiento antibiótico y profilaxis antibiótica en los familiares; se
contacta con UCI pediátrica para su traslado urgente y su ingreso.
DESARROLLO
La paciente está ingresada durante siete días en Pediatría, sin precisar tratamiento de soporte y con evolución favorable. Se confirma
el crecimiento de S. pneumoniae en LCR y hemocultivo. Cumple
14 días del tratamiento antibiótico intravenoso. En los últimos días
del ingreso ha presentado una erupción papulo-vesiculosa compatible con varicela, sin afectación de su estado general.
CONCLUSIONES
La meningitis bacteriana es una de las posibles complicaciones
intracraneales de una otitis media aguda. Es de vital importancia tenerla en cuenta para no provocar un retraso diagnóstico por
falta de sospecha clínica.
METÁSTASIS HEPÁTICAS COMO MANIFESTACIÓN INICIAL
DE CARCINOIDE ILEAL
Vivancos Fuster JA, García Jiménez VM
CS La Roda. Albacete
[email protected]
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Tras la realización de TC abdominal, se ve una imagen compatible con ileítis terminal y la presencia de adenopatías locorregionales. Se sospechan como posibles etiologías: colitis isquémica
intestinal, enfermedad de Crohn y yersiniosis. Se plantea como
causa más probable la isquémica y se procede a anticoagulación. Al año, ante el empeoramiento clínico de la paciente, se
realiza nueva TC, en la que se evidencia en fase arterial lesiones
hepáticas múltiples compatibles con metástasis.
CONCLUSIONES
En esta paciente, se debería haber realizado una ileoscopia,
dada la presencia de niveles hidroaéreos y adenopatías locorregionales. Finalmente se le diagnosticó un carcinoide ileal con
metástasis hepáticas que precisó de resección ileocecal y posterior tratamiento con análogos de octeótride. La evolución fue
muy favorable, dado el alto grado de diferenciación.
METRORRAGIA IMPORTANTE. ¿CUÁL ES EL
DIAGNÓSTICO?
Mendez Rial S, Laya García N
CS Monteporreiro. Pontevedra
Susana. [email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Urgencias.
PRESENTACIÓN
Mujer de 36 años sin antecedentes personales que acude a Urgencias por astenia intensa y metrorragia en aumento en las últimas 48 horas.
Exploración física: T.a 36oC; PA 100/58. Consciente y orientada,
marcada palidez cutánea. Ictericia conjuntival. Hipertrofia parótidea.
Pruebas complementarias: ACP: rítmico sin soplos. MVC. Abdomen: blando y depresible. No doloroso. Hepatoesplenomegalia.
Analisis: Hb: 4,5 g/dl; leucocitosis (20.000 con fórmula normal);
bioquímica compatible con hepatopatía (GOT: 172; GPT: 66;
amilasa: 26; BT: 7,2; BD: 2,9) y alteración grave de la coagulación (INR 2; rTP 2,07; fibrinógeno: 103) con plaquetas normales (288.000). cLDH: 387. Dímero D: 441; procalcitonina:
0,17. Frotis: cuadro leucoeritroblástico. En la ecografía abdominal destaca aumento de ecogenicidad compatible con hepatopatía difusa y esplenomegalia de 15 cm. Exploración ginecológica
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
sin alteraciones anatómicas. Serologias: HBsAx positivo; HBcAc
positivo; HBcAc IgM negativo; HBeAc negativo. El resto de la
serología, autoinmunidad y trastornos metabólicos negativos.
der sospechar patología grave y los tipos de cefalea es imprescindible para todo médico de familia.
DESARROLLO
NEFROTOXICIDAD SECUNDARIA A MESALAZINA
cLDH en rango normal; se descarta hemolisis activa, y el dímero
D 441 va en contra de activación sistemática de la coagulación.
El frotis es compatible con sangrado agudo y /o séptico, este
menos probable por el nivel de procalcitonina de 0,17 ( baja). La
paciente reconoce el consumo de 100 g de alcohol al día, pero
no de otros toxicos. Se amplía el estudio hepático para descartar
que la suma de factores haya podido agravar una situación previamente compensada, destacando VHB replicativo.
Juicio clínico: Hepatopatía mixta por virus hepatitis B y alcohol.
Soneira Rodríguez Z, Sgaramella GA, Aguilera Zubizarreta A,
Pariente Rodrigo E, Sanroma Mendizábal P, García Secadas L
CS Cazoña. Santander
[email protected]
CONCLUSIONES
Metrorragia intensa secundaria a alteración grave de la coagulación por hepatopatía mixta por virus hepatitis B y alcohol. No se
evidencian alteraciones anatómicas ginecológicas que justifiquen el sangrado.
MUJER DE 25 AÑOS CON MIGRAÑA CON FOCALIDAD
NEUROLÓGICA
Sandoval Codoni JL, Santamaría Godoy A, Maadi Ahmed S
Centro UGC La Mojonera. Almería
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Urgencias hospitalarias.
PRESENTACIÓN
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Paciente de 61 años con deterioro de la función renal.
Antecedentes personales: Exfumador; colitis ulcerosa con afectación anal en tratamiento con mesalazina desde hace dos años;
trombosis venosa profunda (TVP) de EEII.
Motivo de consulta: Se observa un empeoramiento progresivo de
la función renal en los últimos seis meses, que previamente había sido normal, sin otra sintomatología acompañante. Tras solicitar que se le haga una ecografía renal, se le remite a Nefrología
para su estudio.
Exploración física: Sin hallazgos.
Pruebas complementarias: Hg: Hb 11,8 g/dl; fórmula leucocitaria,
normal. Urea: 76 mg/dl; Cr 2,90 mg/dl. EyS normal. Proteinuria
24 h, 450 mg/T. Proteinuria Bence-Jones, negativo. Ecografía renal, sin hallazgos. Estudio inmunológico, negativo. Serologías, normales. Biopsia renal: las arterias presentan hipertrofia de la capa
media, proliferación miointimal y estenosis de la luz. Inmunofluorescencia positiva IgM con patrón mesangial granular y escasos
depósitos de IgA mesangiales. Nefropatía crónica intersticial.
Paciente que acude a Urgencias por presentar clínica brusca de
intensa cefalea acompañada de fotofobia, dificultad para la
marcha, vómitos, disartria y bostezos reiterados.
Antecedentes personales: Mujer de 25 años sin alergias conocidas. Presenta cefaleas frecuentes no estudiadas por Neurología.
Niega tener hábitos tóxicos. En estudio por poliartralgias en extremidades superiores.
Exploración física: Regular estado general. Desorientada en tiempo y espacio. Exploración neurológica: alteración del nivel de
conciencia fluctuante. Estuporosa. Disartria y ecolalia con ruidos
guturales. Movimientos involuntarios de brazo izquierdo. Vómitos. No rigidez de nuca. Sin signos meníngeos. Resto de la exploración física sin alteraciones. La estrategia de actuación consiste
en activar el código ICTUS, que posteriormente se desactiva.
Además, se realizan hemocultivos y punción lumbar; se interconsulta con UCI y se inicia tratamiento antibiótico empírico.
Pruebas complementarias: Hemograma, bioquímica y coagulación sin alteraciones. LCR, hemocultivos y TC craneal: sin alteraciones significativas.
DESARROLLO
DESARROLLO
NO SE ME QUITA EL DOLOR DE ESPALDA
La paciente ingresa a cargo de UCI con sospecha de meningoencefalitis vírica. Evoluciona favorablemente durante el ingreso,
con recuperación neurológica completa que excluye la meningoencefalitis. Se procede al alta para continuar su estudio y
tratamiento a cargo de Neurología.
Juicio clínico: Migraña complicada.
Diagnóstico diferencial: IR medicamentosa, enfermedades infecciosas, enfermedades sistémicas.
Juicio clínico: Nefropatía intersticial crónica secundaria a mesalazina.
CONCLUSIONES
Ante un caso de insuficiencia renal, es razonable, tras descartar
causas infecciosas y sistémicas, la sospecha diagnóstica de una
implicación farmacológica. El proceso de diagnóstico diferencial no debe ser prolongado para evitar un posible daño renal
irreversible. Las lesiones descritas en el glomérulo junto con los
datos clínicos nos llevaron a concluir que la causa más probable
del cuadro intersticial fuese la toxicidad por mesalazina. En
consecuencia, se produjo una mejoría progresiva de la función
renal tras su retirada. La nefrotoxicidad secundaria a mesalazina
tiene una incidencia de 0,3 % por persona/año, produciéndose
nefritis intersticial aguda o crónica.
Cerezo Sánchez P, Warletta Tirado IC, Lara Carvajal AI
Hospital Alta Resolución de Guadix. Granada
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
CONCLUSIONES
PRESENTACIÓN
La cefalea es un motivo de consulta muy frecuente en Atención
Primaria y en Urgencias. Conocer los signos de alarma para po-
Antecedentes personales: Varón de 79 años fumador 30 cigarrillos al día hasta hace 5 años, bronquitis crónica, HTA, hepatopa-
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XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
tía enólica, prostatismo, hiperlipemia. Sin alergias medicamentosas conocidas.
Motivo de consulta: El paciente presenta un dolor costal derecho
de características mecánicas desde hace un mes que no cede
con analgesia habitual y lo relaciona con un mal gesto. La exploración física es anodina. S e solicita Rx de tórax (normal) y se
instaura un tratamiento sintomático. El paciente vuelve a la
consulta dos meses después por persistencia de dolor. En ese
momento se detecta empeoramiento de su estado general, palidez y pérdida de peso. Se repiten las pruebas complementarias
y en la Rx de tórax se obtiene una imagen compatible con adenocarcinoma de pulmón, mientras que con la analítica se aprecia anemia e hipertransaminasemia. Se contacta con el neumólogo de guardia (dada la demora de una cita para consulta
externa), que indica la derivación del paciente por Urgencias
para ingresarlo en la unidad de Neumología a fin de completar el
estudio.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: El diagnóstico diferencial de dolor torácico es amplio. Pero en nuestro caso debemos considerar el
cáncer de pulmón en primer lugar por los antecedentes (tabaquismo, edad) y por los síntomas (dolor torácico persistente y
pérdida de peso no justificada).
CONCLUSIONES
Semanas después del ingreso, acude la mujer del paciente
para informarnos de su alta inminente y de que se ha desestimado instaurar un tratamiento curativo. Así que nos preparamos para darle el alta. Tras una visita a en su domicilio con una
enfermera y una trabajadora social, solicitamos cama articulada y ley dependencia vía urgente. Al mismo tiempo, se planifican de forma anticipada las decisiones con la familia. Organizamos visitas domiciliarias periódicas. El paciente fallece en
su domicilio un mes después sin dolor y acompañado de su
familia.
dos de fiebre. Astenia generalizada. Pérdida de 6 kg en un mes.
Apetito conservado. Su MAP ha descartado enfermedad celíaca
y tiroidea. Intolerancia a lactosa positiva. Por no mejoría acude
a Urgencias.
Exploración física: Caquexia. Deshidratación leve. Abdomen excavado, blando, depresible, no doloroso. No masas ni megalias.
Ruidos normales. Resto sin hallazgos.
Pruebas complementarias: Analítica con leucocitosis y 3 % de
cayados. PCR: 19. Resto normal. Coprocultivo, parásitos, toxina
C. difficile, urocultivo y serologías: negativos. En la colonoscopia
se objetiva pancolitis sugerente de colitis ulcerosa con actividad
moderada a severa. AP: colitis ulcerosa moderada sin displasia.
TC abdominal: pancolitis. Líquido libre intraabdominal. Múltiples imágenes esclerosas óseas a filiar.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Alergias alimentarias, toxicidad a fármacos, hipertiroidismo, causas infecciosas (incluido ETS y VIH o
debidas a viajes al extranjero), causas orgánicas (neoplasias,
enfermedad inflamatoria intestinal).
Juicio clínico: Pancolitis ulcerosa.
CONCLUSIONES
En los cuadros de diarrea crónica, una buena anamnesis orienta
al diagnóstico. En Atención Primaria se puede iniciar el estudio, pero ante la aparición o presencia de signos de alarma debemos derivar al paciente para realizar un diagnóstico etiológico urgente.
NO TODO EN DERMATOLOGÍA SON ANTIHISTAMÍNICOS
Y CORTICOIDES...
Montejo Villa MI, Suberviola Collados VJ, Oprişan AI, Bóveda García M,
Martínez Ibáñez L, Martínez Ibáñez P
CS Nazaret. Valencia
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
NO TODA DIARREA ES UNA GEA
Atención Primaria.
Sánchez Díaz MP, Álvarez Villalba M, Núñez Cabezas T, López García-Franco
A, Fraile Navarro D, Gris Martínez A
Mendiguchía-Carriche. Leganés. Madrid
[email protected]
PRESENTACIÓN
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Introducción: La diarrea es un problema sanitario importante. En
países desarrollados es la segunda causa de absentismo laboral
y escolar tras el resfriado común. Suelen ser episodios autolimitados que hacen innecesario conocer la causa. Se clasifica en
diarrea aguda (< 2 semanas), persistente (2-4 semanas) y crónica (> 4 semanas).
Motivo de consulta: Diarrea.
Antecedentes familiares: Padre y abuela paternos: enfermedad de
Alzheimer. Tío paterno: cáncer páncreas.
Antecdedentes personales: No presenta alergias ni refiere antecedentes médico-quirúrgicos. No sigue ningún tratamiento habitual.
Enfermedad actual: Varón de 38 años que refiere un cuadro de
deposiciones líquidas de tres semanas de evolución, en los últimos días con sangre fresca. Ha presentado dos episodios aisla-
45
Motivo de consulta: Mujer de 74 años que consulta por lesiones
pápulo-eritematosas pruriginosas en la zona del escote, parte
superior de la espalda y, sobre todo, brazos, que se trata con
antihistamínicos y corticoides. A pesar de ello, las lesiones aumentan y se extienden a cuero cabelludo y piernas, por lo que se
remite a la paciente a dermatología.
Antecedentes personales: Enfermedad renal crónica, EPOC, HTA,
hipercolesterolemia, anemia, insuficiencia venosa periférica,
trastorno ansioso-depresivo.
Exploración física: Pápulas y placas eritematosas en la zona del
escote, parte superior de la espalda, brazos, piernas y cuero cabelludo.
Pruebas complementarias: Análisis: urea: 113 mg/dl; creatinina:
1,58 mg/dl; ácido úrico: 9,1 mg/dl; colesterol total: 215 mg/dl;
cHDL: 40 mg/dl; cLDL: 150 mg/dl; PCR: 19,4 mg/l; Hb: 11,5 g/
dl; hierro: 49 ng/dl; ferritina: 207 ng/dl; IST: 17 %; VSG: 38 mm;
eosinófilos: 0, 38x10^9/l; FR: 61 Ui/ml; ANA: 10,3 Ratio/Cociente; AntiRo +; Anti-La +; resto de parámetros normales. Biopsia con inmunofluorescencia directa: epidermis hiperqueratósica
con necrosis de queratinocitos basales y discreto infiltrado perivascular e intersticial dérmico, con incremento de mucina.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Toxicodermia, eccema fotosensible, lupus eritematoso, psoriasis, dermatofitosis.
Juicio clínico: Lupus eritematoso cutáneo subagudo. En tratamiento con: Dolquine, antihistamínicos orales y metilprednisona
crema.
NO TODOS LOS DOLORES SON MUSCULARES
Agrela Cardona M, Candel Fabregas J, Cerezo Sánchez P, Ordóñez Ruiz MJ
Distrito Sanitario Granada-Metropolitano. Granada
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Urgencias hospitalarias.
CONCLUSIONES
Las consultas dermatológicas son muy frecuentes en Atención
Primaria. E n la mayoría de las ocasiones las afecciones son leves y responden a tratamiento. Sin embargo, en algunos casos,
nos vemos obligados a remitir al paciente a Dermatología para la
realización de biopsia, a fin de establecer el diagnóstico y el
tratamiento correctos.
NO TODO SÍNDROME MICCIONAL ES UNA INFECCIÓN
Castell Slacke T, Villacis Stacey FS, Estrada Alifonso CE, Vilaseca Canals J,
Jusmet Miquel X, Manzanares Isabel R
ABS Sant Josep, CAP Just Oliveras. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Motivo de consulta: Síndrome miccional.
Antecedentes personales: Fumador.
Enfermedad actual: Hombre de 56 años de edad con antecedentes de síndrome miccional de repetición tratado en múltiples
ocasiones como infección urinaria. Acude por tenesmo rectal
asociado a dolor hipogástrico, irradiado a testículos, distensión
abdominal, tenesmo rectal, alteración del ritmo deposicional y
cuadro constitucional progresivo con astenia y pérdida de 8 kg
en dos meses.
Exploración física: Abdomen globuloso, palpación profunda dolorosa, no masas ni visceromegalias, onda ascítica, peristaltismo
conservado. El resto es anodino.
Pruebas complementarias: Hemograma, función renal y hepática,
normal. CA 19.9 3518, CEA 107. Rx de tórax: atelectasia basal
izquierda, hemidiafragma izquierdo elevado. Eco abdominal: líquido libre intraabdominal. Discreta hepatomegalia sin signos
de hepatopatía. Enema opaco: divertículos aislados en sigma.
TC abdominal: neoplasia pancreática con implantes gástricos,
vesicales y carcinomatosis peritoneal. Citología del líquido ascítico: adenocarcinoma pancreático.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Tumor gastrointestinal, tumor nefrourológico, litiasis renal, prostatitis.
Juicio clínico: Adenocarcinoma pancreático.
CONCLUSIONES
El cáncer pancreático es una neoplasia muy agresiva. Su pronóstico es malo debido a que no causa síntomas inmediatos, y
cuando estos aparecen suelen ser inespecíficos y se deben habitualmente a su pronta diseminación, lo que dificulta el abordaje
diagnóstico y terapéutico precoz e impide la cirugía, que es el
único método curativo en fase temprana.
46
PRESENTACIÓN
Chica de 20 años que consulta en Urgencias hospitalarias por
dolor en la rodilla izquierda de aproximadamente dos semanas
de evolución. Niega traumatismo ni sobreesfuerzos en los días
previos, así como fiebre. No ha perdido el apetito. El dolor comenzó de forma progresiva, y se ha ido acentuando con el paso
de los días. Actualmente cojea al caminar. Empeora por la noche
y nota alivio con la deambulación. Niega antecedentes familiares o personales de interés. Es estudiante.
Exploración física: Buen estado general. A la exploración, la rodilla tiene un aspecto similar a la contralateral. No hay roce ni
choque rotulianos; las maniobras meniscales, así como la exploración de ligamentos, son negativas. Presenta dolor selectivo,
punzante, en la zona del vasto externo, sin palpar bultoma. No
hay hallazgos patológicos en la piel. En la radiografía se aprecia
una imagen radiolucente, con patron trabecular, en tercio distal
del fémur izquierdo, de 75 mm de diámetro craneocaudal x 35
mm de ancho, sin afectación de la cortical interna. Es valorada
por el traumatólogo de guardia y se la deriva a la unidad de tumores, donde se le practica una biopsia que confirma el diagnóstico de sospecha.
DESARROLLO
El diagnóstico diferencial no es muy amplio. La edad de la paciente, la sintomatología y el hallazgo radiológico orientan hacia
un osteosarcoma.
CONCLUSIONES
El osteosarcoma es el sarcoma primario más frecuente del hueso. Se da principalmente en adolescentes, y las características
del dolor son muy específicas. Debemos estar alerta ante estos
síntomas en dolores de localización muscular.
¿ORDENADOR O PACIENTE? RESULTADOS PRELIMINARES
Serban IF, Redondo Fernández L, Molina Anguita MF, Moreno Zamorano E,
Galiana Puerto J, Molina Alcántara MC
La Florida. Alicante
[email protected]
OBJETIVOS
Estudiar el impacto de informatizar las consultas de Atención
Primaria.
DISEÑO
Tipo de estudio: Atención Primaria.
Sujetos: 34.000 pacientes.
Materiales y métodos: Estudio: test piloto de carácter transversal.
Material y método: grabaciones en vídeo de consultas; muestreo
oportunístico.
Mediciones e intervenciones: Se grabaron 780 minutos (46.800
s); 149,03 (8.942 s) conformaron la muestra definitiva.
Análisis: Variables principales: tiempo total de consulta, tiempo
de atención directa al paciente, tiempo de atención al ordenador
y otros tiempos invertidos. Los tiempos se midieron en segun-
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
dos. También se apreció que el profesional realizaba casi imperceptibles cambios de adaptación de la mirada del paciente al
ordenador o viceversa («microadaptadores»): estos se consideraron los menores de dos segundos. Muestra analizada: 8.942 s de
grabación de 15 consultas realizadas por 6 médicos de familia.
RESULTADOS
Los resultados se muestran mediante frecuencias, medias y
errores estándar (ES) y desviación estándar. El tiempo medio por
consulta fue 596,13 (ES: 72,80) segundos (s) con desviación
típica: 281,96 s. El tiempo medio dedicado al paciente fue
183,87 s (ES: 29,82), un 30,84 % del total; al ordenador,
239,20 s (ES: 20,56), un 40,13 % del total, y a otros, 124,67
s (ES 28,33). Se contaron 314 microadaptadores, 20,93 por
consulta, lo que da una media de 2,11 adaptadores por minuto.
El tiempo total dedicado al ordenador supondría el 56,54 % del
dedicado al paciente.
CONCLUSIONES
Los resultados muestran un desplazamiento del tiempo del profesional (¡la mitad de él!) hacia el uso del ordenador. Pese a las
limitaciones de la muestra, los resultados evidencian un cambio
en el modelo de relación asistencial.
OSTEONECROSIS DEL FÉMUR DISTAL
Oprisan AA, Bóveda García M, Díaz Céspedes RA, Costa Alcaraz AM, Montejo
Villa MI, Suberviola Callados VJ
CS de Nazaret. Valencia
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
imágenes radiológicas. Para orientar su diagnóstico es conveniente hacer una anamnesis detallada y una exploración física
exhaustiva.
PACIENTE CON ESPASMOS MUSCULARES Y TRISMUS
Lara Ca A, Cerezo Sánchez P, Warletta Tirado I
CS Salobreña. Granada
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Urgencias.
PRESENTACIÓN
Introducción: El agente causal del tétanos es Clostridium tetani,
que provoca bloqueo de las neuronas inhibitorias presinápticas
medulares y del tronco cerebral, con lo que se produce aumento
del tono muscular. Suele asociarse a herida cutánea.
Motivo de consulta: Paciente de 71 años, sin antecedentes personales de interés, que acude a la consulta por espasmos musculares.
Enfermedad actual: Refiere que desde hace dos días tiene espasmos en la mandíbula, que le dificultan la masticación. Al día
siguiente empieza a notar rigidez en la espalda. Unos días antes
se le cayeron unos tablones de madera sobre los pies que le
causaron heridas en las uñas de los primeros dedos de ambos
pies. N o recuerda haberse vacunado contra el tétanos.
Exploración física: Espasmo-contractura de la espalda, con intenso dolor, trismus. Hiperreflexia.
Pruebas complementarias: Analítica normal. Hemocultivos y cultivo exudado uñas negativos.
DESARROLLO
PRESENTACIÓN
Mujer de 56 años. Consulta por una historia de dolor en la rodilla
derecha de una semana de evolución. El dolor empeora por la
noche y cuando sube las escaleras. Ella asocia el inicio del dolor
con una contusión. Un mes antes, la paciente estuvo hospitalizada por infección respiratoria grave, por la que recibió un tratamiento oral con prednisona a altas dosis en pauta descendente.
Al explorar la rodilla se observa dolor a la presión en parte distal
del fémur, siendo el resto normal. Se solicita una radiografía de
rodilla, que pone de manifiesto un ligero ensanchamiento a nivel
de la región diafisaria distal del fémur derecho con engrosamiento homogéneo posterior.
DESARROLLO
Dada la imposibilidad de llegar a un diagnóstico, se decide ampliar el estudio con una RM de rodilla. La RM muestra la existencia de una imagen de extenso infarto óseo diafisario femoral con
reacción perióstica benigna, áreas de necrosis avascular epifisarias femorales bilaterales y pequeños infartos óseos epifisarios
femorales bilaterales, edema óseo y de partes blandas que indican un estadio I de osteonecrosis de rodilla. Al rehacer la anamnesis, la paciente admite abusar del alcohol desde hace años y
haber estado bebiendo durante el tratamiento.
CONCLUSIONES
La gonalgia en Atención Primaria es un síntoma frecuente (un
80 % de la población ha presentado dolor de rodilla al menos
una vez antes de los 40 años) que puede tener múltiples etiologías y que, con frecuencia, se correlaciona pobremente con las
47
La sospecha es por rigidez muscular generalizada y espasmos,
con historia de herida o puerta de entrada. El diagnóstico es
exclusivamente clínico. Se deben descartar otras causas de rigidez como distonías por drogas, tetania por hipocalcemia, síndrome neurológico maligno... El paciente estuvo ingresado en UCI
y precisó de traqueostomía por insuficiencia respiratoria aguda,
antibióticos por una complicación de neumonía nosocomial y
benzodiazepinas. Finalmente presentó una buena evolución con
la desaparición de la clínica cardiorrespiratoria y con mejoría de
los espasmos-contracturas.
CONCLUSIONES
Hay enfermedades que son muy poco frecuentes en nuestro
medio, pero no están completamente erradicadas, por lo que no
debemos olvidarlas en el diagnóstico diferencial. Nuestro paciente fue en dos ocasiones a Urgencias hasta que sospecharon
el diagnóstico.
PACIENTE CON METÁSTASIS CEREBRALES EN
TRATAMIENTO PALIATIVO. ¿PUEDE MEJORAR
SU ESTADO NEUROLÓGICO?
Ayerdi Aguirrebengoa O, Mestre Lucas M, Bello Rodríguez I, Roca García A,
Short Apellaniz J, Cano Linares N
CS Lavapiés/Hospital Fundación Jiménez Díaz. Madrid
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria, Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria,
Paliativos.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
PRESENTACIÓN
Introducción: Mujer de 60 años diagnosticada de carcinoma microcítico de pulmón con metástasis óseas y cerebrales; se encuentra en tratamiento paliativo.
Motivo de consulta: Consulta con el Equipo de Soporte en Atención Domiciliaria por dolor a pesar del tratamiento con opioides,
así como por empeoramiento de la inestabilidad y estreñimiento.
Antecedentes personales: Tabaquismo.
Enfermedad actual: Durante varias semanas se aumenta la dosis
de opioides sin conseguir el control total del dolor. Además, los
cuidadores refieren que está más somnolienta, desorientada y
con alucinaciones visuales y mioclonias.
Exploración física: Hemodinámicamente estable y afebril. Somnolienta y desorientada. Pupilas mióticas. Pares craneales conservados. Fuerza y sensibilidad de extremidades conservada.
Dismetría y Romberg positivo con marcha atáxica. Resto de exploración anodina. PPCC: glucemia capilar: 95 mg/dl.
DESARROLLO
A pesar de la inestabilidad, que bien puede deberse a las metástasis cerebrales, la paciente presenta deterioro cognitivo-confusional, alucinaciones visuales, mioclonias y pupilas mióticas.
Este cuadro puede corresponder a un síndrome de neurointoxicación por opioides (NIO), por lo que se decide rotar y reducir la
dosis del fármaco. Tras estas medidas, presenta mejoría clínica,
lo que apoya el diagnóstico.
CONCLUSIONES
La incidencia de NIO ha aumentado debido al mayor uso de
opioides en altas dosis y a los tratamientos prolongados. En un
gran porcentaje, los síntomas pasan desapercibidos o creemos
que se relacionan con la enfermedad oncológica. Es fundamental que los médicos de Atención Primaria realicen una detección
precoz y abordaje terapéutico para mejorar la calidad de vida de
los pacientes en cuidados paliativos.
PACIENTE DE 50 AÑOS CON CLÍNICA QUE SIMULA ICTUS
Sandoval Codoni JL, Santamaría Godoy A, Maadi Ahmed S
Centro UGC La Mojonera. Almería
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Urgencia hospitalaria.
PRESENTACIÓN
Motivo de consulta: Varón de 50 años que presenta cervicalgia
brusca acompañada de hemiparesia de hemicuerpo derecho y
desviación de la comisura bucal hacia la izquierda. El paciente
no presenta alergias medicamentosas conocidas.
Antecedentes personales: Ictus isquémico en noviembre de 2013
atribuido al consumo de cocaína. Medicación: ácido acetilsalicílico 100 mg desde noviembre de 2013. Hábitos tóxicos: consumidor de cocaína ocasional y de 1 l de alcohol diario.
Exploración física: Hemiparesia facial derecha. Hemiplejia e hipoestesia derechas. Ausencia de movimientos del brazo derecho. NIHSS: 8.
Pruebas complementarias: ECG, analítica y TC craneal urgente:
sin alteraciones.
DESARROLLO
Plan de actuación: se activa el código ICTUS. Se practica fibrinolisis y el paciente ingresa en planta de Neurología, donde se
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realizan TC craneal de control y RM craneal, que no muestran
signos de patología vascular isquémica o hemorrágica aguda o
crónica. Posteriormente, se produce la recuperación ad integrum del déficit sensitivo-motor. Desde salud mental se valora al
paciente.
Juicio clínico: Trastorno psicógeno (no se objetiva ictus isquémico agudo ni lesiones vasculares antiguas que justifiquen el supuesto ictus anterior al ingreso).
CONCLUSIONES
Al estar sumidos en la vorágine de un servicio de Urgencias saturado y con sus capacidades sobrepasadas, es fácil perder la
capacidad de visión de conjunto del paciente y de su situación.
Por eso, como médicos de Atención Primaria debemos estar
atentos a posibles trastornos psicógenos. Los síntomas que presenta un paciente pueden ser la expresión de dificultades emocionales que resumen complejas interacciones psicológicas, vitales, familiares y sociales. El trastorno psicógeno es una
condición psiquiátrica desafiante que exige por nuestra parte el
uso de un amplio espectro de habilidades psiquiátricas y comunicativas.
PARAPLEJIA AGUDA EN PACIENTE ANTICOAGULADO
Fuentes Vallejo MS, Mazon Ouviña EA, Fernández Ortega S
UGC Loreto-Puntales. Distrito Bahía de Cádiz-La Janda
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Urgencias.
PRESENTACIÓN
Mujer de 77 años, con antecedentes personales de cardiopatía
isquémica revascularizada y con prótesis biológica mitral. Se
encuentra en tratamiento habitual con ácido acetilsalicílico
100, clopidogrel 75, Sintrom® (desde hace 10 días suspendido
y sustituido por enoxaparina 60 mg/12 h).
Motivo de consulta: La paciente avisa al dispositivo de urgencias
por presentar dolor dorsal intenso y súbito. Progresivamente se
produce una disminución de la sensibilidad y del movimiento
desde la zona costal hasta EEII. En la exploración se objetiva un
déficit motor 0/5 bilateral, nivel sensitivo D7, ROT abolidos,
RCP extensor bilateral.
Pruebas complementarias: Se la deriva a Urgencias, donde se
realizan: 1. hemograma y bioquímica, normales; coagulación:
INR: 0,90; actividad de protrombina 118 %. TPTA y fibrinógeno
normal. 2. RM dorsal: lesión epidural D6-D8 isointenso en T1 e
hiperintenso en T2 con compresión importante del cordón medular, sugestivo de hematoma epidural. Tras ser valorado por
Neurocirugía, deciden intervenirla quirúrgicamente de forma
urgente.
DESARROLLO
Diagnostico diferencial: Absceso espinal, lesión isquémica, prolapso de un disco intervertebral, lesión tumoral.
Juicio clínico: Paraplejia completa D6. Hematoma epidural espinal D6-D8.
CONCLUSIONES
Presentamos el caso de paraplejia completa por un hematoma
epidural espinal en probable relación con terapia anticoagulante. El hematoma epidural espinal puede causar deterioro neurológico rápido e irreversible, por lo que es fundamental un diag-
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
nóstico y un tratamiento precoz. Suelen tener un curso agudo e
iniciarse con dolor dorsal espinal en función del nivel afectado,
seguido de síntomas por compresión medular. Se han descrito
los siguientes factores riesgo: malformaciones vasculares, anticoagulación-antiagregación, tumoral, traumatismo, etc. Es
esencial un diagnóstico clínico rápido que se confirme mediante
una prueba de imagen (RM). Es una urgencia quirúrgica: su
evacuación de forma precoz está relacionada con mejor pronóstico funcional.
PARESTESIAS Y FRIALDAD EN MANO:
A PROPÓSITO DE UN CASO
Laya García N, Méndez Rial S
CS Vilagarcia. Pontevedra
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Varón de 34 años con los siguientes antecedentes personales de
interés: fumador importante y epiléptico postraumatismo en
2004 en tratamiento. Acude a Urgencias por parestesias ocasionales en 3.er y 4.o dedos de la mano derecha y alteración de la
coloración de la mano derecha desde hace tres días, sin que
experimente dolor. No refiere antecedente traumático ni fenómeno de Raynaud previos.
Exploración física: ESD distal: palidez con cianosis acral, más
evidente en pulpejos de 3.er y 4.o dedos y lechos ungueales con
frialdad clara respecto a mano contralateral. Pulsos radiales
llenos y simétricos. Tinel y Phalen negativos. Balance muscular
de la mano derecha: 5/5 global. Sensitivo: hipoestesia tacto-algésica pulpejos de 3.er y 4.o dedos. En EMG no se observan signos neurógenos en ESD; nervio mediano y cubital también dentro de los límites fisiológicos. Rx de tórax y columna cervical:
ligera pérdida de altura en C6, sin otras alteraciones. Angio TC
TSA: trombo mural flotante en la aorta torácica descendente tras
la salida de la arteria subclavia izquierda. Se solicita estudio de
trombofilia, analítica con marcadores tumorales y autoinmunidad. Destaca una hiperhomocisteinemia, con 57,20. Resto de
los parámetros en rangos de normalidad.
DESARROLLO
Se confirma trombosis mural a nivel de la aorta descendente,
con signos neurógenos dentro de los límites normales.
PRESENTACIÓN
Introducción: Caso clínico cuyo motivo de consulta tan usual esconde una patología curiosa e infrecuente. De especial interés
para los médicos de Atención Primaria, que son los que podrán
evitar evoluciones tan poco deseables como la del caso.
Motivo de consulta: Diarrea crónica.
Antecedentes personales: Sin interés.
Enfermedad actual: Mujer de 17 años que acude a la consulta por
diarrea intermitente desde hace siete meses, sin productos patológicos. No menciona otra clínica asociada. La madre insiste
en que está perdiendo el pelo progresivamente, que está decaída
y su rendimiento escolar ha empeorado. Lo relaciona con el divorcio de sus padres. Tras la exploración, se la remite a Urgencias para su estudio, donde la paciente acaba confesando que
ingiere su propio pelo por ansiedad.
Exploración física: Destaca pelo ralo e irregular. Masa abdominal
en epigastrio de 5 x 6 cm, dura, de escasa movilidad, no dolorosa. El resto es normal.
Pruebas complementarias: Rx de abdomen: imagen con efecto de
masa con ocupación de un 90 % de cámara gástrica. Leve dilatación de asas. Ecografía: lesión tumoral sólida ecodensa en la
topografía gástrica con sombra acústica posterior elongada que
rechaza asas intestinales. Analítica: normal. Gastroscopia: tricobezoar de grandes dimensiones que impiden su extracción. Precisa intervención quirúrgica.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Tumor abdominal benigno (quiste, lipoma, otros tumores benignos ), tumor abdominal maligno Bezoar.
Juicio clínico: Tricobezoar.
CONCLUSIONES
Caso interesante por su escasa frecuencia; permite comprobar
que una patología psiquiátrica puede convertirse en una patología orgánica. Cabe destacar que una detección precoz y
una actuación adecuada por parte del médico de Atención
Primaria de estos pacientes puede evitar la evolución de la
patología.
¡¡¡PERO QUÉ FIEBRE!!!
Álvarez Porta E, Duro Robles R, Cantallops Borrás MA
CS Es Coll d’en Rabassa/UBS Es Molinar. Palma de Mallorca
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto: Atención Primaria y Medicina Interna.
CONCLUSIONES
El paciente, fumador, presenta episodios de frialdad, palidez,
cianosis y parestesias en ESD secundario a trombosis mural a
nivel de la aorta torácica descendente y muy marcada hipercisteinemia como factor moderado para la trombosis arterial.
PÉRDIDA DE CABELLO Y DIARREA CRÓNICA
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Serrano Pozas I, Limonche García S, Guerra Jiménez MC, Bárcenas Dahl A,
Molina Visus S
CS Monterrozas. Madrid
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria, inicialmente.
49
PRESENTACIÓN
Motivo de consulta: Poliartralgias.
Antecedentes personales: Varón de 39 años, fumador de 15 cigarrillo al día y sin factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Presentó hepatitis A en la infancia y hemocromatosis hereditaria.
No sigue ningún tratamiento habitual.
Enfermedad actual: Acude a la consulta de Atención Primaria por
un cuadro de poliartralgias, fiebre de 40 oC, tenesmo vesical y
astenia de cinco días de evolución, sin otra sintomatología
acompañante. Presenta las constantes vitales y la exploración
física dentro de la normalidad, por lo que se inicia un tratamiento con amoxicilina 500 mg/8 h, ibuprofeno 600 mg/8 h y paracetamol 1 g/8 h (alterno con ibuprofeno). Se inicia el estudio de
la fiebre de origen desconocido.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
Exploración física: constantes: PA: 110/77 mmHg; FC: 79 lpm;
T.a: 36,5 oC; SatO2 98 %. Auscultación cardiopulmonar, neurológica, cuello, boca, orofaringe y oídos: normal.
Pruebas complementarias: Analítica: hemograma normal; GOT:
102 U/l; GPT: 109 U/l; GGT: 154 U/l; cLDH: 423 U/l; proteína
C reactiva: 255,80 mg/l. Perfil y sedimento de orina: pH 6,5,
hematíes/campo 15; leucocitos 3. Rx de tórax y abdomen: normales.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Síndrome febril sin foco. Se completó el
estudio con serologías, que dieron negativo, salvo para Coxiella
burnetti: Ac IgG 1/256 (sugestivo de infección), Ac IgM positivo
(infección reciente). El cuadro remitió por completo dos semanas después del inicio de la sintomatología (clínica y analíticamente). Actualmente, Medicina Interna realiza su seguimiento.
Juicio clínico: Fiebre Q.
CONCLUSIONES
La fiebre Q es un patología poco frecuente en Atención Primaria
que el médico de familia debe sospechar ante un cuadro de fiebre de origen desconocido con evolución tórpida. El tratamiento
de elección de la fiebre Q es doxiciclina 100 mg cada 12 horas
durante 5 días.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN UNA CONSULTA
DE ATENCIÓN PRIMARIA
Cerezo Sánchez P, Lara Carvajal A, Warletta Tirado IC
Hospital Alta Resolución de Guadix. Granada
[email protected]
documento de la OMS: Criterios de elegibilidad para el uso de
métodos anticonceptivos, cuyo uso es muy sencillo. A partir de
las cuatro semanas del posparto podemos insertar DIU, pero un
sangrado vaginal no filiado es una contraindicación absoluta
para su inserción.
PÓNTELO, PÓNSELO
Duro Robles R, Álvarez Porta E, Cantallops Borras MA
CS Coll d’en Rabassa, UBS El Molinar. Palma de Mallorca
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Parte 1: Varón de 30 años natural de Colombia, que está en
España desde hace seis años, fumador 3-4 cigarros al día, no
otros tóxicos, homosexual, auxiliar de clínica, trabaja en residencia de ancianos. El 4 de julio de 2013 acude por cuadro de
malestar general, astenia, sensación distérmica. Se solicita
analítica, en la que destaca hipertransaminemia. Se solicitan
serologías en julio de 2013, con HVC positivo y CMVIgM positivo. Parte2: Acude a la consulta de Atención Primaria el 10 de
octubre de 2014 por un herpes zoster; presenta un buen estado de salud. Se solicitan serologías con VIH positivo, Treponema pallidum positivo. No recuerda clínica luética ni primoinfección VIH.
DESARROLLO
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
Ana, de 37 años, es una paciente de nuestro cupo que acude
para solicitar la inserción de DIU de cobre. Ya había usado este
método anteriormente y se había quedado muy satisfecha.
Antecedentes personales: Enfermedad de Ménière, HTA y alergia
a penicilina. Fórmula obstétrica 20222, parto hacía 3 meses
(vacuo). Comenzamos anamnesis detallada para descartar contraindicaciones del método. Refiere sangrado vaginal de cantidad variable y molestias en hipogastrio desde el parto, sin otra
sintomatología.
Exploración física: Abdomen: anodino. Exploración ginecológica:
genitales externos normales, cérvix de multípara bien epitelizado, sin restos hemáticos en vagina. Ecografía vaginal: útero en
ante con línea endometrial trilaminar, imagen hiperecogénica en
fondo uterino de 10 mm. Anejos normales, Douglas libre.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: El diagnóstico diferencial en hemorragia
posparto incluye: inercia uterina, lesiones del canal vaginal, rotura uterina, inversión uterina, placenta acreta y placenta retenida. Derivamos a la paciente a Urgencias para que en Ginecología
se valorara la sospecha de retención de restos placentarios. El
diagnóstico coincide, por lo que le pautan metilergometrina y su
revisión en consulta, con lo que se da la resolución del caso.
CONCLUSIONES
La planificación familiar forma parte de nuestra cartera de servicios como médicos de familia. Debemos conocer y manejar el
50
Parte 1: Se sospecha mononucleosis por CMV frente a HVC aguda. Las serologías anteriores arrojan los siguientes datos: en
marzo de 2013, VIH negativo, HVC negativo. Ante la sospecha
de hepatitis C aguda, se contacta con el servicio de Digestivo
para valorar tratamiento HVC. Se solicita RNA-VHC, que da carga vírica 362776 UI/ml y genotipo VHC4. Se solicita analítica
tras ocho semanas de prodromos, con carga vírica 673412 UI/
ml. En septiembre de 2013 se inicia tratamiento con peginterferon alfa-2a 80 mc/semana en monoterapia, hasta febrero de
2014, con curación de HVC. Parte 2: Se pauta penicilina G
benzatina 2,4 millones i.m., tres dosis semanales por lúes, de
duración indeterminada. Se contacta con Infecciosas. CD4 211,
carga viral 42879, estudio resistencias sensible todos los fármacos. Se pauta Eviplera® (emtricitabina, rilpivirina, tenofovir). Se
vacuna al paciente de VHA, VHB y neumococo.
CONCLUSIONES
Son necesarias medidas de prevención de enfermedades de
transmisión sexual (ETS). Es importante valorar las serologías
desde Atención Primaria, tener un histórico de estas y sospechar
enfermedades infecciosas. Es necesario tener un contacto directo con atención hospitalaria en los casos infecciosos tributarios
de tratamiento.
¿POR QUÉ SE HA CAÍDO?
Otal Campo AM, Bona Otal M, Ballester Orcal P, Rodríguez Mañas J,
Callejas Gil I, Bravo Andrés R
CS Perpetuo Socorro. Huesca
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Urgencias.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
PRESENTACIÓN
Varón de 82 años con antecedentes de demencia tipo alzhéimer,
AIT, HTA, incontinencia urinaria. Vive solo, pero con asistencia
de cuidadores durante el día. Tratamiento crónico con memantina, valsartán/hidroclorotiazida, AAS, fesoterodina. Lo llevan a
Urgencias después de en el suelo de su domicilio encontrarlo al
mediodía; estaba consciente, desorientado y con pérdida de
orina asociada. Refiere cefalea y coxalgia izquierda. Presenta
amnesia de lo sucedido.
Exploración: PA 133/85 mmHg, FC 86 lpm, afebril, SatO2 98 %,
glucemia 202, Glasgow 15. No presenta disartria. Eupneico. Hematoma craneal en región frontal y en cadera izquierda. Exploración neurológica sin alteraciones respecto a la situación basal.
AC: tonos rítmicos, sin soplos. AP: normoventilación. Abdomen:
anodino. EEII: sin edemas ni trombosis. Exploración cadera izquierda: dolor en flexión, rotación exterior-interior. ECG: ritmo sinusal a 85 lpm. Bioquímica: CK 3909, CKMB 76, troponinaI
0,039, resto normal. Hemograma: leucocitos 17.200, N 94 %,
resto normal. Orina: hematuria. RX tórax-cervical-cadera y ecografía abdominal sin hallazgos. TC cerebral: hematoma en cabeza de
núcleo caudado derecho de 4 mm. Cambios hipóxico-isquémicos
crónicos en sustancia blanca periventricular.
vaginosis, tricomoniasis o vulvovaginitis alérgica. Habida cuenta
de los antecedentes, las características de la secreción y el pH,
se interpreta como recidiva de vulvovaginitis candidiásica y se
inicia tratamiento empírico con clotrimazol vaginal y fluconazol
oral en dosis únicas seguido de lactobacillus (1 óvulo diario durante 10 días). El cultivo confirma la presencia de Candida albicans. Se continúa el tratamiento con lactobacillus (1 óvulo un
día tras la menstruación durante 3 meses). Pasados 12 meses,
la paciente no ha presentado nuevos episodios.
CONCLUSIONES
Las infecciones vulvovaginales son motivo frecuente de consulta en Atención Primaria, siendo la candidiásica la causa más
prevalente. El 40-50 % de ellas son recidivantes. La vagina
constituye un ecosistema en cuyo equilibrio fisiológico desempeña un papel primordial la competencia entre los microrganismos de la flora, con especial relevancia de los lactobacillus.
Recientes evidencias sugieren que los probióticos conforman
una prometedora terapia coadyuvante en vaginitis para evitar
las recidivas. El caso que presentamos va en consonancia con
ellas.
¡QUÉ GUAPA ESTÁ, DOCTORA!
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Caída accidental, síncope, crisis convulsiva, accidente cerebrovascular.
Juicio clínico: Hematoma cerebral y rabdomiolisis secundaria a
policontusiones tras caída prolongada en paciente con demencia tipo alzhéimer.
Fernández Ortega S, Mazón Ouviña EA, Fuentes Vallejo MS
CS La Laguna. Cádiz
[email protected]
CONCLUSIONES
PRESENTACIÓN
Las caídas, uno de los grandes síndromes geriátricos, son marcadores de fragilidad. El médico de Atención Primaria desempeña un papel fundamental en su prevención. Existen medidas de
prevención primaria eficaces si se logra identificar los factores
de riesgo del paciente; además, hay que establecer las medidas
específicas según la causa de la caída.
PROBIÓTICOS COMO TERAPIA ADYUVANTE
DE LAS VAGINITIS CANDIDIÁSICAS
Rodríguez Mañas JL, Villalobos FJ, Callejas Gil I, Bona Otal M,
Rodríguez Mañas M, Labarta Bellostas M
CS Pirineos. Huesca
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
Mujer de 30 años sin conductas de riesgo y antecedentes de tratamiento con anticonceptivos orales e historia de dos episodios confirmados de vulvovaginitis candidiásica en 5 meses tratados con
clotrimazol vaginal (500 mg en dosis única) acompañado de fluconazol oral (150 mg en dosis única) en el segundo de ellos; en ambos se dio una buena respuesta. Hace tres días (dos meses después del último) vuelve a referir prurito vulvovaginal y leucorrea.
Exploración física: Eritema vaginal, secreción blanca y grumosa y
pH ácido. Se recoge muestra para cultivo.
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
Motivo de consulta: Inestabilidad.
Antecedentes personales: Sin alergias medicamentosas, ni enfermedades.
Enfermedad actual: Varón de 67 años que mientras paseaba con
su esposa presentó un episodio de inestabilidad, así como náuseas sin pérdida de consciencia, de unos minutos de duración.
También presentó astenia en los días previos, acompañada de
cefalea holocraneal. Sus familiares notan en él alteración del
comportamiento y de la marcha desde hace un mes. No refiere
dolor torácico. Está afebril.
Exploración y pruebas complementarias: Buen estado general,
consciente, orientado y colaborador, lenguaje desinhibido. Auscultación cardiopulmonar: anodina. Abdomen: normal. Neurológico: normal. ECG: normal. Rx tórax: normal. Analítica: normal.
Sedimento: normal. Se consulta con su esposa si el comportamiento del paciente es normal, ya que llama la atención su actitud y vocabulario. Ella afirma que siempre ha sido bromista,
pero que se ha acentuado mucho más en el último mes, mientras que sus hijos refieren que en ocasiones lo notan raro al caminar. Se decide realizar TC craneal: lesión sólida sugestiva de
meningioma en región silviana derecha, asociado a importante
edema y desviación de la línea media, con colapso parcial del
ventrículo lateral derecho.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Consumo de tóxicos, TCE, vascular, meningitis, demencia incipiente.
Juicio clínico: Meningioma transicional grado I.
DESARROLLO
CONCLUSIONES
Diagnóstico diferencial: A partir del prurito y la leucorrea como
signos guía, se plantea diagnóstico diferencial entre candidiasis,
El meningioma es el tumor del SNC benigno más frecuente, generado a partir de la duramadre. Los síntomas dependen del si-
51
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
tio de origen. Crece a lo largo de muchos años, por lo que los
síntomas aparecen lentamente. Es fundamental realizar una
buena anamnesis y exploración para establecer su diagnóstico.
¡SE ME ROMPE EL CORAZÓN!
Montesinos Díaz JL Balado Rico M, Atarés Vicente R, Bordell Sánchez A, Del
Cerro Saelices M, Calderín Morales MP
CS Las Ciudades. Getafe. Madrid
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Mujer de 15 años sin antecedentes personales o familiares de
interés, ni tampoco cardiológicos, que consulta por dolor torácico. Presenta disnea y dolor retroesternal opresivo no irradiado
que comienzan escasos minutos después de iniciar un ejercicio
aeróbico, lo que la obliga a interrumpirlo, tras lo que ceden segundos después. Durante el dolor refiere síntomas presincopales. No había practicado ejercicio previamente. En la exploración está estable hemodinámicamente. Presión venosa yugular
normal sin reflujo hepato-yugular. Auscultación cardíaca rítmica
con soplo mesosistólico en borde esternal izquierdo sin roces;
auscultación pulmonar normal. Pulsos periféricos simétricos y
buena perfusión distal sin edemas en miembros inferiores. Exploración neurológica normal.
DESARROLLO
Se realiza un electrocardiograma que revela descenso del ST en
precordiales izquierdas e hipertrofia del ventrículo izquierdo. En
la Rx de tórax observamos aumento del índice cardiotorácico.
Acorde a lo anterior, sospechamos principalmente: miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MHO) o estenosis aórtica (EA). Derivamos a la paciente a Urgencias para que realicen pruebas
complementarias: prioritariamente, dados los antecedentes, un
ecocardiograma, mediante el que abordamos gran parte del
diagnóstico diferencial entre alteraciones congénitas, miopericárdiopatías, valvulopatías, etc.
CONCLUSIONES
El diagnóstico final es una MHO, enfermedad de predominio
hereditario y una de las causas más importantes de muerte súbita en jóvenes y atletas. La triada clínica es disnea, angina y
síncope, todos ellos presentados por nuestra paciente. Esta
sintomatología es similar a la de la EA. El diagnóstico es eminentemente clínico y ecocardiográfico. Los tratamientos actuales son desde farmacológicos (betabloqueantes, calcioantagonistas, antiarrítmicos…) hasta la colocación de marcapasos o
desfibriladores automáticos implantables.
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO
Cerezo Sánchez P, Ordóñez Ruiz MJ, Agrela Cardona M
Hospital Alta Resolución de Guadix. Granada
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Urgencias.
PRESENTACIÓN
Varón de unos 30 años y origen subsahariano es trasladado a
Urgencias por la Cruz Roja tras encontrarlo en la calle desnudo
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y con bajo nivel de conciencia. A nuestra llegada al box de críticos presenta agitación. No sabemos su nombre ni podemos
consultar sus antecedentes.
Exploración física: Mal estado general, deshidratación, nivel de
conciencia fluctuante. Temperatura 32 oC. Pupilas medias y reactivas, moviliza las cuatro extremidades. No presenta rigidez de
nuca. Auscultación cardiorrespiratoria: normal. Abdomen: anodino. Piel y faneras: sin hallazgos. En las pruebas complementarias
destaca: acidosis respiratoria (pH 7,23, pCO2 62), sodio 130,
INR 3. 3 Se solicita TC craneal: a nivel occipitoparietal izquierdo
se observa masa intraaxial de unos 30 x 23 mm con edema circundante que provoca efecto masa con compresión y desplazamiento de asta posterior de ventrículo lateral izquierdo. Se recomienda completar estudio con RM. Punción lumbar: pleocitosis
linfocitaria, leucocitos 225 (linfocitos 99 %), hematíes 0, glucosa 44, proteínas 94. PCR Mycobacterium tuberculosis: negativa.
Cultivo + (sensible: rifampicina). RM: infiltración difusa leptomeníngea de etiología granulomatosa, a considerar tuberculosis
como primera posibilidad, con acúmulos más voluminosos en
surco parietooccipital izquierdo y otros dispersos. Hidrocefalia
comunicante arreabsortiva secundaria. Signos de vasculitis.
DESARROLLO
El diagnóstico del síndrome confusional agudo es amplio, pero
se puede agrupar en causas: psiquiátrica, tóxico-metabólica e
infecciosa.
CONCLUSIONES
Es importante la actuación protocolizada diagnóstico-terapéutica en Urgencias ante un síndrome confusional agudo. La actuación de los dispositivos de urgencias prehospitalarios es fundamental. El paciente evolucionó favorablemente, por lo que pudo
ser trasladado de Cuidados Intensivos a planta de Neurología en
una semana.
SÍNDROME DE POEMS: A PROPÓSITO DE UN CASO
Pons Mulleras G, López Rodríguez B, Caso Aguilar AR, Mourelle Varela R,
Escofet Peris M, Danelutto S
ABS4 Santa Coloma de Gramenet. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Mujer de 64 años, sin AMC, hábitos tóxicos ni antecedentes
patológicos de interés, visita la consulta por dispepsia. En la
exploración abdominal se palpa hepatomegalia indolora de 1 cm.
Se solicita ecografía abdominal, en la que destaca hepatoesplenomegalia y analítica con trombocitosis 516.000 (previas normales). Se la deriva a Hematología con analítica con trombocitosis 716.000, TAG 294 mg/dl, Fe 47, ferritina 13,1; vitamina
B12 109, ácido fólico 8,98. PCR normal, FR normal. Estudio
genético sin gen de fusión BCR/Abl, normalidad en estudio de
JAK2, pendiente de cromosoma filadelfia. Se inicia tratamiento
con vitamina B12. Posteriormente, la paciente consulta en
Atención Primaria por parestesias distales en EEII que van en
aumento en cuanto a duración. En la exploración neurológica
únicamente destaca hipoparestesia de EEII, por lo que se solicita E MG, que finalmente muestra polineuropatía sensitivo-motora de características desmielinizantes. Para el estudio etiológico
se realiza analítica con hipertrigliceridemia; marcadores tumo-
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rales, negativos; serología VIH, negativa; hipotiroidismo subclínico; ACTH y Hb glicada, normales; banda monoclonal de IgG
lambda en proteinograma; estudio de LCR normal; cortisoluria
normal pero con proteinuria de Bence Jones, además de osteopenia en seriada ósea.
DESARROLLO
¿TENEMOS EN CUENTA LA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA PÉLVICA?
Lorraine Gil G, Bueno Yanes RV, Moreno Caballero B, Barranco Camino M
CS Reina Victoria
[email protected]
Se orienta como probable síndrome de POEMS, ya que cumple
dos criterios mayores (banda monoclonal y polineuropatía) y tres
menores (organomegalia, trombocitosis y endocrinopatía).
ÁMBITO DEL CASO
CONCLUSIONES
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección del
tracto genital femenino común en mujeres en edad fértil y puede
conllevar importantes secuelas.
Motivo de consulta: Mujer de 23 años con dolor abdominal.
Antecedentes familiares y personales: Sin interés.
Enfermedad actual: Acude a la consulta una mujer joven con dolor abdominal, sobre todo en hipogastrio, sin vómitos ni diarrea.
No presenta disuria ni fiebre. Fecha de la última regla (FUR),
15 días antes de la consulta. Usa barrera.
Exploración física: Abdomen blando y depresible con dolor a la
palpación superficial y profunda de predominio en FII. Dudosos
signos de irritación peritoneal.
Pruebas complementarias: Neutrofilia, con aumento de reactantes de fase aguda. Beta-HCG en orina negativo. Eco abdominal
sin alteraciones significativas.
El síndrome de POEMS es una entidad rara multisistémica que
incluye neuropatía periférica, organomegalia, alteraciones endocrinas, cutáneas y discrasia de células plasmáticas con proteína
M monoclonal, pero no todos los componentes están presentes
inicialmente, lo que retrasa y dificulta el diagnóstico.
SINTOMATOLOGÍA INESPECÍFICA Y CÁNCER
DE PÁNCREAS
Warletta Tirado I, Lara Carvajal A, Cerezo Sánchez P
CS La Zubia. La Zubia. Granada
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Urgencias.
Mixto.
PRESENTACIÓN
DESARROLLO
PRESENTACIÓN
Mujer de 57 años que acude por cuarta vez al servicio de Urgencias por un cuadro de más de 20 días de evolución de dispepsia,
sensación de hinchazón abdominal, estreñimiento y falta de
apetito. No refiere antecedentes personales de interés. En las
anteriores ocasiones, se han realizado analíticas, que no han
presentado anormalidades, y una radiografía simple, en la que
se ha observado patrón de miga de pan en colon, sin signos de
obstrucción abdominal.
Exploración física: Constantes normales. Abdomen blando, sin
masas ni megalias; molestias difusas a la palpación profunda de
mesogastrio; sin signos de peritonismo. Tacto rectal negativo.
Analítica: parámetros en rango. Rx de abdomen: patrón de miga
de pan, discretos niveles hidroaéreos sin edema de pared. TC
abdominal: carcinoma de cabeza de páncreas.
DESARROLLO
Un cuadro seudoobstructivo en una mujer joven sin patología
subyacente aparente ni historia de cirugía abdominal tienen que
alertarnos ante un posible cuadro neoplásico, entre otros. La
paciente fue ingresada por Cirugía General y Digestiva y diagnosticada de carcinoma de páncreas en estadio IIA (T3N0M0).
CONCLUSIONES
La dispepsia es un término que se utiliza ampliamente para
describir cualquier tipo de molestia gastrointestinal. Se caracteriza por síntomas de dolor en epigastrio, quemazón y plenitud
posprandial. Las náuseas y la distensión frecuentemente están
asociadas. Es un motivo de consulta común, y aunque las causas pancreáticas o hepatobiliares son menos habituales, deben
descartarse. El cáncer pancreático es difícil de detectar y diagnosticar por no haber signos o síntomas en estadios tempranos
de la enfermedad, entre otras razones, y estos signos, cuando
están presentes, son como los de muchas otras enfermedades de
poca repercusión.
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Se trata de una paciente joven en edad fértil y con dolor abdominal. El test de embarazo negativo indica que no tiene un embarazo ectópico. La ausencia de vómitos y diarrea, así como la
ausencia de disuria, descartan gastroenteritis aguda e infección
urinaria; la ausencia de dolor en FID parece descartar una apendicitis aguda, pero, dados los dudosos signos de irritación peritoneal y la neutrofilia, derivamos a la paciente a Urgencias,
donde solicitan reactantes de fase aguda, que están elevados,
con lo que el diagnóstico se orienta como una EIP. En el exudado
endocervical se detecta ureaplasma %urealyticum, lo cual confirma nuestra sospecha.
CONCLUSIONES
Aunque el diagnóstico definitivo se establece con laparoscopia,
la EIP tiene generalmente un diagnóstico clínico y necesita un
alto índice de sospecha en cualquier mujer joven sexualmente
activa con dolor abdominal.
«TENGO ANSIEDAD, DOCTORA»
Encalada Cueva MP, López Torres G, Rodríguez Delgado ME, Albendín
García L,
CS Gran Capitán. Granada
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Urgencias.
PRESENTACIÓN
Motivo de consulta: Ansiedad.
Antecedentes personales: Mujer de 22 años sin antecedentes personales de interés. No es fumadora y no tiene otros hábitos tóxicos.
Enfermedad actual: La paciente acude al dispositivo de cuidados críticos y urgencias (DCCU) de un centro de salud urbano
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
por presentar, mientras realizaba un examen, sensación de
palpitaciones, cefalea, dolor punzante a nivel de hemitórax izquierdo irradiado a hombro izquierdo con parestesias en la
mano ipsilateral de una hora de evolución. Presenta sensación
nauseosa, sin vómitos, ni diaforesis. Disnea. Le ha ocurrido en
otras dos ocasiones y en el contexto de un examen de duración
más limitada, por lo que cuando acude previamente a Urgencias ya ha sido catalogada y tratada como una crisis de ansiedad.
Exploración física: PA: 110/70 mmHg; FC: 80 lpm; SatO2:
98 %. Buen estado general, normohidratada. Eupneica en reposo sin tiraje, ni ingurgitación yugular. Auscultación cardiorrespiratoria: tonos cardíacos rítmicos a 80 lpm, soplo mesodiastólico
IV/VI audible en todos los focos, predominando en mitral. Murmullo vesicular conservado.
Pruebas complementarias: Electrocardiograma: ritmo sinusal a
80 lpm, bloqueo incompleto rada derecha del Haz de Hiss, PR
menor 20 s, ondas T picudas en V2-V4 Derivamos a la paciente
al hospital de referencia. En Urgencias hospitalarias le realizan
las siguientes pruebas: hemograma y bioquímica: normales;
marcadores cardíacos: normales; Rx de tórax: índice cardiotorácico normal, no condensaciones, ángulos costofrénicos libres.
Sin signos de neumotórax. Valorada por cardiólogo de guardia,
que realiza ecocardiograma: válvula mitral con velos redundantes, aplanamiento sistólico del velo anterior, buena apertura y
regurgitación ligera. Válvulas derechas sin alteraciones estructurales ni funcionales significativas. Ausencia de derrame pericárdico. Septo interauricular a nivel de fosa oval hipermóvil sin
paso de flujo a su través.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Valvulopatía, pericarditis, neumotórax.
Juicio clínico: Prolapso mitral de velo anterior que condiciona
regurgitación ligera
CONCLUSIONES
En Urgencias se infravalora este tipo de sintomatología (disnea,
palpitaciones), sobre todo si se presenta en una persona joven y
sin antecedentes personales, por lo que se cataloga en bastantes
ocasiones como crisis de ansiedad.
TOXICIDAD OFTALMOLÓGICA POR TOPIRAMATO
Oprisan AAI, Bóveda García M, Díaz Céspedes RA, Costa Alcaraz A,
Montejo Villa MI, Suberviola Callados VJ
CS de Nazaret. Valencia
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Mujer de 29 años consulta por visión borrosa con pérdida de
agudeza visual progresiva, homogénea, presente en todo el campo visual, constante de tres días de evolución y que asocia a una
migraña leve. Refiere que inició un tratamiento con topiramato
hace 7 semanas por migraña crónica. A la exploración nuerológica no se observan alteraciones y se decide completar estudio,
por lo que se reenvia la paciente a Urgencias. Se realiza un
análisis habitual que no muestra resultados patológicos. TC
craneal y orbitario dentro de la normalidad. Se solicita valoración por el servicio de Oftalmología, que diagnostica a la paciente de una maculopatía y miopización por topiramato.
54
DESARROLLO
El diagnostico diferencial se podría realizar entre: 1. Ametropías, infección, inflamación o lesión ocular. 2. Esclerosis múltiple. 3. AIT/ICTUS. 4. Tumor cerebral. 5. Arteritis temporal. Se
decide suspender el tratamiento con topiramato y, tras una semana, los síntomas remiten espontáneamente.
CONCLUSIONES
La pérdida de agudeza visual y la capacidad de visualizar pequeños detalles es para el paciente uno de los síntomas más preocupantes e incapacitantes en el desarrollo de su vida diaria. Es
muy importante ofrecer siempre credibilidad a los pacientes,
hacer una anamnesis completa, realizar un buen diagnostico
diferencial y descartar patología orgánica. Muchas veces, en la
práctica habitual, las respuestas se obtienen tras un buen trabajo de investigación.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MASIVO EN PACIENTE
JOVEN TRAS INMOVILIZACIÓN PROLONGADA
Capella García A, Luján Yagüe E
Hospital Universitario La Plana. Castellón
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Mujer de 25 años remitida desde Atención Primaria por cuadro
ansioso de tres horas de evolución, sin reacciones adversas a medicamentos. Es fumadora de 5 paquetes al año. Presenta un antecedente reciente de esguince de tobillo derecho, por lo que
llevó vendaje compresivo durante una semana y una férula posterior durante dos semanas. Se encuentra en tratamiento con levonorgestrel/etinilestradiol 100/20. A su llegada a Urgencias hospitalarias, refiere que experimentó en su domicilio un cuadro súbito
de malestar general, mareo y palpitaciones, que no se acompañó
de disnea, dolor torácico o cefalea, ni de pérdida de conciencia de
escasos minutos o incontinencia de esfínteres, mordedura de lengua o período poscrítico. Sus familiares la llevan al centro de salud
y, tras administrarle diazepam i.m., se decide su traslado a Urgencias hospitalarias. A su llegada, la paciente está asintomática. En
la exploración se obtienen los siguientes resultados: PA: 167/101
mmHg; FC 195 lpm; SatO2: 94 %; T: 35,8 ºC. Aucultación cardiorrespiratoria: taquicardia, sin soplos ni roces, murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos. ECG: taquicardia sinusal
150 lpm, Eje 60º, sin alteraciones de la repolarización. Analítica:
hemograma normal, bioquímica normal, PCR 2,9; tóxicos en orina
negativos. Dímero D: 3.244 µg/ml. AngioTAC: defectos de replección en bifurcación de la arteria pulmonar principal, en ambas
arterias pulmonares principales, en las lobares superiores e inferiores, en interlobares y segmentarias derechas. Signos de HTP.
DESARROLLO
La taquicardia sinusal nos lleva a varios diagnósticos diferenciales (ansiedad, estrés, consumo tóxicos/excitantes, hipertiroidismo, niveles anormales de potasio, cardiopatías, anemia). Se
diagnostica de tromboembolismo pulmonar masivo, con traslado
de la paciente al servicio de UCI.
CONCLUSIONES
Se ha de resaltar la importancia de la profilaxis con anticoagulantes en pacientes con inmovilizaciones prolongadas, sobre
todo en tratamiento con anticonceptivos orales.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
ÚLCERA DE EVOLUCIÓN TÓRPIDA
Navarro Martín S, Gómez-Ferrer Senent C, Martín-Rabadán Muro M
Can Misses. Ibiza
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto: inicio del cuadro en Atención Primaria. Posteriormente,
derivación y seguimiento por Hematología y Reumatología.
PRESENTACIÓN
Introducción: Mujer de 63 años de edad que consulta por primera vez por presentar úlcera venosa con signos de sobreinfección
local, por lo que recibe tratamiento antibiótico y curas locales
por parte de su enfermera.
Antecedentes personales: No presenta alergias medicamentosas
conocidas ni refiere hábitos tóxicos. Cmo antecedentes destacan
hipertensión arterial y poliartralgias inespecíficas. Intervenciones quirúrgicas: herniorrafia umbilical, apendicectomía.
Enfermedad actual: Tras un mes de evolución tórpida de la úlcera,
la paciente inicia un cuadro de astenia. Se solicita analítica, en
la que se objetiva: hemoglobina: 10,7 g/dl; hematíes: 4.040 U/l;
hematocrito: 33,8 %; linfocitos: 800; leucocitos: 4.400/mcL;
ferritina: 75 ng/ml; plaquetas: 80000/mcL, con citología de
plaquetas revisada. Destaca trombocitopenia, que la paciente
no presentaba en último control analítico, realizado dos meses
antes. En la exploración física no se evidencian hallazgos significativos.
DESARROLLO
Tras objetivarse la trombocitopenia, se decide la derivación de la
paciente a Hematología para completar su estudio. Se completa
la analítica de sangre, en la que destaca: plaquetas 56000/mcL;
VSG 55; PCR 2,3; ANA +, anti-DNA + (96), factor reumatoide
15,6. Ante la sospecha de lupus eritematoso sistémico, se la
deriva a Reumatología, donde se diagnostica la enfermedad al
cumplir los siguientes criterios: plaquetopenia, ANA +, antiDNA +,
eritema malar, febrícula y pérdida de peso.
CONCLUSIONES
Ante un paciente con una úlcera de tórpida evolución, debemos
descartar posibles patologías sistémicas subyacentes realizando
la anamnesis, la exploración física y la analítica completa, sin
olvidar la patología autoinmune.
UN DESCUIDO ACELERANTE:
ARRITMIA EN LA PRIMERA VISITA
Bernal Pérez MB, Bona Otal M, Mares CV, Callau Barrio MP,
Merino Montesa JA, Sanz Bescós C
CS La Jota. Zaragoza
begobernalperez@gmail,com
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria y Urgencias.
PRESENTACIÓN
Introducción: La crisis cardíaca es una situación precipitada generalmente por arritmia, que sucede en el contexto de un hipertiroidismo grave.
Motivo de consulta: Mujer de 36 años que acude para solicitar
seguimiento de su hipertiroidismo autoinmune diagnosticado
hace dos años en clínica privada. No aporta informes. No presenta otros antecedentes.
55
Enfermedad actual: Nerviosismo y palpitaciones en el último
mes. Desde hace seis meses no se ha sometido a ningún control
médico y continúa el tratamiento con metimazol (Tirodri®). Con
la auscultación cardíaca (AC) se detecta taquicardia arrítmica.
En ECG, la fibrilación auricular (FA) es rápida. Por ello se la deriva a Urgencias.
Exploración física: T: 36,6 ºC. PA 103/79 mmHg. AC: arrítmica a
130 lpm. Bocio prominente y tenso sin nódulos palpables.
Pruebas complementarias: ECG: FA con respuesta ventricular a
140 lpm. TSH 0,01 y T4 > 7,77. Anticuerpo antirreceptor TSH
positivos. Ecografía tiroidea: lóbulos tiroideos aumentados de
tamaño con patrón heteroecogénico y lesiones seudonodulares
híper e hipoecogénicas. En Urgencias se le administra flecainida
y propranolol oral, con lo que el ritmo sinusal revierte a 90 lpm.
Se da de alta y se le prescribe propranolol y metimazol.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Tormenta tiroidea, enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico, tiroiditis.
Juicio clínico: Se trata de un hipertiroidismo grave por enfermedad de Graves secundario a abandono del tratamiento, lo que
desencadena una crisis cardíaca (arritmia persistente). Cumple
los criterios de tormenta tiroidea: taquicardia, FA y evento precipitante, 45 puntos.
CONCLUSIONES
Es importante reconocer la tirotoxicosis como causa de FA y
crisis cardíaca, así como identificar una posible tormenta tiroidea, que por su elevada mortalidad del 20 % precisa de una actuación inmediata.
UN DIAGNÓSTICO POCO FRECUENTE PARA
UNA CEFALEA
García Uría Santos M, San Sebastián Ramírez B, Bárcena Dahl A,
Orozco Buenaventura GS, Díaz Revilla A
Hospital Puerta de Hierro Majadahonda. Majadahonda. Madrid
mariaGarcí[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Varón de 37 años que consulta por cefalea. No presenta antecedentes personales de interés ni sigue ningún tratamiento de
forma habitual. Niega antecedentes familiares de migraña u otra
patología neurológica. Describe una cefalea holocraneal de dos
meses de evolución, continua y de carácter opresivo, que se ha
intensificado en las últimas 24 horas. Se ha acompañado de tres
vómitos de contenido alimentario. El dolor empeora con maniobras de Valsalva e interfiere en el desempeño de sus actividades
cotidianas, pero no interrumpe el sueño. Niega fiebre, proceso
infeccioso reciente o síndrome constitucional. Ha tomado analgesia convencional, con lo que se ha producido una mejoría
parcial del cuadro. No refiere otra clínica neurológica asociada.
Exploración física: Por aparatos, rigurosamente normal, incluida
la exploración neurológica completa. Se encuentra hemodinámicamente estable y afebril. Ante empeoramiento y la presencia de
otros signos de alarma (vómitos), se le deriva a Urgencias para
que realicen pruebas de imagen.
Pruebas complementarias: ECG/Rx tórax/analítica/fondo ojo: sin
hallazgos. TC craneal: lesión predominantemente quística, de
3,5 cm, en fosa posterior. Moderado edema perilesional. Efecto
de masa obliterando parcialmente el 4.o ventrículo.
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Metástasis cerebelosa; astrocitoma quístico; hemangioblastoma. El paciente ingresa en Neurocirugía.
Se realiza extirpación completa de la lesión, y la biopsia confirma diagnóstico. Actualmente están pendientes los resultados
del estudio genético.
Juicio clínico: Hemangioblastoma quístico cerebeloso.
VARÓN DE 66 AÑOS CON SEPSIS DE ORIGEN URINARIO
Elso Fábregas M, Insausti Lorduy MA, Martínez Esquiroz C,
Herrero Azpiazu AM, Güeto Rubio MV, Villanueva Fortún A
CS Mendillorri. Pamplona. Navarra
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención especializada (Medicina Interna).
CONCLUSIONES
Los hemangioblastomas son neoplasias primarias benignas del
SNC poco frecuentes. Aparecen en adultos jóvenes y pueden
asociarse a enfermedad Von Hippel-Lindau. Su tratamiento es
quirúrgico. La cefalea constituye uno de los principales motivos
de consulta en Atención Primaria. La base para un diagnóstico
correcto son una buena anamnesis y una exploración física básica, pero completa, así como saber identificar los signos de alarma de forma precoz.
VALORACIÓN DE LA DOCENCIA EN UN CENTRO DE SALUD
SEGÚN LOS TUTORES
Navarro Ortiz M, Díaz García R, Carrasco Martin A
UCCU Pinillo Chico. El Puerto de Santa María. Cádiz
[email protected]
OBJETIVOS
Analizar la situación actual docente en un centro de salud.
DISEÑO
Tipo de estudio: Centro de salud con cobertura a 38.000 habi­
tantes.
Sujetos: Todos los tutores en activo del mismo centro, un total
de 10.
Materiales y métodos: Estudio transversal y observacional. Administración de una encuesta no validada y anónima, de la que se
analizan posteriormente los resultados.
Mediciones e intervenciones: Valoración de sus resultados, variables cualitativas y cuantitativas.
Análisis: En la encuesta se hace referencia a datos generales y
personales del tutor (edad, sexo, años de docencia) y a las características de su actividad asistencial, así como a la valoración
personal de la actividad docente actual y planteamiento de propuestas de mejora.
RESULTADOS
Se recogen un total de 10 encuestas. La edad media de los tutores es de 49 años y un 60 % son mujeres. El 70 % atiende a un
cupo de entre 1.500 y 2.000 pacientes; el resto, de 1.0001.500. Tres refieren una experiencia como tutor menor a 5 años;
otros 3, de entre 5 y 10 años; 1, de entre 10 y 15 años; 1, de
entre 15 a 20, y 2, mayor a 20 años. El 60 % tienen asignado
1 residente y el 40 % a 2. Todos contestan que no se les facilita
la rotación hospitalaria, y, en cuanto a si reciben formación actualizada para la docencia, el 50 % refieren que sí. Como principal ventaja de ser tutores, refieren que cuentan con una mayor
actualización clínica (70 %) y como inconveniente, la mayor
carga de trabajo y enlentecimiento en la consulta. El 80 % de los
tutores se encuentran motivados.
CONCLUSIONES
Los tutores se muestras satisfechos y motivados, pero es de
destacar las quejas que expresan por el escaso acceso a la formación que reciben como docentes.
56
PRESENTACIÓN
Se trata de un varón de 66 años procedente de Urgencias e ingresado en Medicina Interna con cuadro sugestivo de prostatitis.
Acude por malestar general asociado a síndrome miccional de
menos de 24 horas de evolución. Como antecedentes personales
destacan HTA; caída con resultado de TCE, fracturas costales
derechas y neumotórax tres años antes; diverticulosis, HBP y
neumoperitoneo-peritonitis dos años antes (intervenido mediante laparotomía exploradora sin encontrarse perforación y rectosigmoidoscopia intraoperatoria). No refiere antecedentes familiares de interés. Acude a Urgencias por síndrome miccional con
tenesmo rectal asociado, sensación distérmica, náuseas y vómitos; recibió tratamiento con ciprofloxacino dos semanas antes
por ITU. En la exploración se aprecia REG, ACP normal, abdomen depresible con peristaltismo normal; el tacto rectal muestra
próstata indurada y dolorosa al tacto. Las constantes son: PA:
142/83 mmHg, FC: 87 lpm, T: 38,1 ºC y SatO2: 90 %. En Urgencias se realiza análisis de sangre y orina (con urocultivo y
hemocultivo), Rx de tórax y ecografía abdominal, y se evidencian
signos de bacteriemia e infección urinaria.
DESARROLLO
Se ingresa al paciente por afectación de su estado general en el
servicio de Medicina Interna. Se plantea el diagnóstico diferencial entre infección urinaria complicada con bacteriemia y prostatitis. Al volver a hacer la historia, el paciente refiere neumaturia de varios meses de evolución, por lo que se completa el
estudio con TC abdominal, que revela el diagnóstico de fístula
enterovesical a partir de un divertículo de sigma.
CONCLUSIONES
Completar una adecuada anamnesis permite dirigir adecuadamente las pruebas complementarias que se van a efectuar y
descubrir etiologías poco habituales.
14:30. VENGO A RECOGER UNOS ANÁLISIS
Cerezo Sánchez P, Lara Carvajal A, Warletta Tirado IC
Hospital Alta Resolución de Guadix. Granada
[email protected]
ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.
PRESENTACIÓN
La paciente es una mujer de 36 años, marroquí y gestante de
once semanas, reubicada en mi consulta por baja de su médico.
A cude a recoger su analítica. No presenta antecedentes personales de interés, salvo fórmula obstétrica 3/1. La analítica está
bien, pero como aún no han rellenado el documento de salud de
la embarazada, comienzo a rellenarlo. Le pregunto cómo se encuentra y me dice que ahora mejor. ¿Qué había pasado antes?,
XIX Jornadas de Residentes y I de Tutores de la semFYC - Madrid, 13 y 14 de febrero de 2015
pregunto. Había sufrido tres sangrados mayores que una regla
hacía dos semanas.
Exploración física: Presenta buen estado general. PA: 110/65
mmH; FC: 72 lpm; afebril. ACR: normal. Abdomen: anodino. Sin
edemas EEII. Exploración ginecológica: no hay restos hemáticos
en vagina, cérvix cerrado. ECO vaginal: saco gestacional con
medidas que corresponden a 8 semanas de gestación, no visualizo feto ni actividad cardíaca. Nada en anejos. Douglas libre.
DESARROLLO
Diagnóstico diferencial: Aborto espontáneo, embarazo ectópico,
mola hidatiforme, metrorragia disfuncional.
Juicio clínico: Aborto espontáneo.
CONCLUSIONES
La paciente me pregunta si todo va bien. Le explico detenidamente que no va bien, que el sangrado no era normal y que parecía que se había producido un aborto. L lora y me dice que el
embarazo era muy deseado y me pregunta si ella ha tenido la
culpa. La tranquilizo y le explico que la derivo a Urgencias porque seguramente tendrán que realizar legrado. Es importante
conocer y aplicar el protocolo de embarazo; aunque la paciente
venga a recoger una analítica, debemos realizar una consulta
completa. El manejo de la ecografía es sencillo y nos ayuda a
diagnosticar.
¿VENTILAMOS?
Álvarez Porta E, Cantallops Borrás MA, Duro Robles R
CS Es Coll d’en Rabassa/UBS Es Molinar. Palma de Mallorca
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ÁMBITO DEL CASO
Urgencias.
PRESENTACIÓN
Motivo de consulta: somnolencia.
Antecedentes personales: Varón de 74 años sin hábitos tóxicos.
Presenta hipertensión y diabetes mellitus tipo 2. En tratamiento
con losartán 20 mg/24 h y metformina 875 mg/8 h.
Enfermedad actual: Acude por primera vez a Urgencias, acompañado por su mujer, que refiere somnolencia de cinco días de
evolución. El paciente no es consciente de ello. No refiere síncope, dolor torácico, traumatismo craneoencefálico, ni clínica infecciosa. El médico responsable es residente de MFyC.
Exploración física: Constantes: SatO2 90 %; FR: 22 rpm. Resto
normal. AP: murmullo vesicular disminuido sin ruidos patológicos. Discreto edema en extremidades inferiores. Resto de la exploración, incluyendo la neurológica: normal.
Pruebas complementarias: Gasometría arterial: pH: 7,25; pCO2:
60 mmHg; pO2: 50 mmHg. Analítica: hemograma normal; urea:
110 mg/dl; creatinina: 2,3 mg/dl. Resto normal. Rx de tórax:
cardiomegalia.
Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) y se cursa su ingreso
en UCI.
Juicio clínico: Durante el ingreso, se diagnostica acidosis respiratoria en contexto de infección respiratoria aguda con sospecha
de síndrome de apneas e hipopneas del sueño.
CONCLUSIONES
La acidosis respiratoria es un proceso grave que se puede corregir iniciando precozmente la Ventilación Mecánica No Invasiva.
Es fundamental mantener una buena comunicación entre el residente y el adjunto, así como solicitar supervisión y consejo
siempre que sea necesario.
VISIÓN DOBLE EN PACIENTE CON FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
Lara Carvajal A, Warletta Tirado I, Cerezo Sanchez P
CS Salobreña. Granada
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ÁMBITO DEL CASO
Mixto.
PRESENTACIÓN
Introducción: El tercer par craneal inerva los músculos rectos
interno, inferior, superior, oblicuo inferior, elevador párpado superior y músculo esfínter del iris. La parálisis del mismo causa
ptosis palpebral, midriasis paralítica e imposibilidad para mover
el globo ocular hacia arriba, abajo y adentro.
Motivo de consulta: Visión doble en mujer de 69 años.
Antecendentes personales: Hipertensión arterial, diabetes mellitus, accidente cerebrovascular transitorio.
Enfermedad actual: Refiere que desde hace cinco horas tiene visión doble ocasional y nota «raro» el ojo derecho, con caída del
párpado superior. No refiere otra sintomatología.
Exploración física: Constantes normales. En la exploración destaca parálisis incompleta del tercer par craneal derecho (ptosis
palpebral, imposibilidad para mover globo ocular hacia abajo y
adentro). El resto de la exploración es normal.
Pruebas complementarias: Se deriva a la paciente a Urgencias del
Hospital, donde realizan analítica (normal) y TC craneal (infartos
lacunares antiguos en tálamo derecho y brazo posterior cápsula
interna derecha).
DESARROLLO
Juicio clínico: Parálisis incompleta del tercer par por infarto lacunar. Valorada por Oftalmología y Medicina Interna, como tratamiento se insistió en la importancia de controlar los factores
de riesgo cardiovascular, se suspendió la toma de ácido acetilsalicílico 300 mg y se pautó clopidogrel 75 mg. En RM craneal se
observa extensa leucoencefalopatía vásculo degenerativa multiinfarto. Atrofia del recto ocular externo derecho). Tres semanas
después, la paciente presenta una mejoría completa.
CONCLUSIONES
DESARROLLO
Tras comentar el caso con un médico adjunto del servicio de
Urgencias y después de explorar conjuntamente al paciente, se
decide cursar su ingreso en Medicina Interna con aerosolterapia
y diuréticos pautados. En la primera visita en el hospital, al no
haber presentado cambios clínicos, se inicia urgentemente la
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La parálisis incompleta del tercer par craneal es un problema
relativamente frecuente y fácilmente identificable. El médico de
familia es el que en muchos casos atiende inicialmente a estos
pacientes. Es fundamental el control de los factores de riesgo
cardiovascular.
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