1. No category

SOLICITUD DE
RECLAMACIÓN DE VISIÓN
Insurgentes Sur 863 Piso 5, Col. Nápoles, México, D.F. 03810
Aclaraciones: D.F. 4631 2224 Larga distancia sin costo 01800 347 1111
dentegra.com.mx
*Llenar con letra de molde
Datos del Asegurado Afectado
Nombre(s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Número de Póliza
Plan
Teléfono y/o Correo Electrónico
Parentesco
Identificación Oficial Presentada
Número de Folio Identificación Oficial
Titular ( )
Hijo ( )
Cónyuge ( )
Fecha de Nacimiento
Otro ( )
Seguro personal e instransferible, en caso de tratarse de menores de edad deberá anexar identificación del Asegurado titular, padre o tutor
Datos de la Óptica
Razón Social
Nombre o Clave de la Sucursal
Nombre del Vendedor o Responsable de la Sucursal
( ) V1001
( ) V3201A
Anteojos Completos (Armazón y Lentes
graduados, no cosméticos)
Incluye: Estuche duro y microfibra para
limpieza de Anteojos
Lentes de Contacto
(Graduados, no cosméticos)
Incluye: Solución para Lentes de Contacto
Servicios Otorgados
Fecha de Servicio
Día
Mes
Número de Elegibilidad
Año
Dioptrías
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo
El Asegurado únicamente podrá elegir una de las siguientes
opciones: Anteojos completos (Lentes más armazón) o Lentes
de Contacto. Una vez adquirida cualquiera de las opciones
antes mencionadas, el Asegurado no tendrá derecho a cambiar
la opción elegida.
No se cubre:
1. Reemplazos de armazones o Lentes como consecuencia de extravío, robo, maltrato o rotura.
2. Tratamientos adicionales a los Anteojos que no sean utilizados para la corrección de la visión, tales como tratamientos antirreflejantes, antirrayas, ultravioletas,
de protección solar (Lentes de Sol) o cualquier otro que tenga por finalidad motivos estéticos.
La Póliza de Seguro no cubre:
• Visión baja o subnormal.
• Aniseiconía (Trastorno ocular que genera imágenes de diferente tamaño entre las retinas).
• Ningún servicio que no esté especificado en la póliza.
Beneficios Cubiertos
•Un mínimo de 15% de descuento en compras fuera del paquete para el Asegurado y familiares directos.
•Un mínimo de 15% de descuento para cualquier persona que se identifique con una credencial de Dentegra o aseguradoras en convenio.
•Un mínimo de 30% de descuento en reposiciones de lentes oftálmicas cubiertas bajo el Plan contratado.
•Dentegra pagará una dotación de Anteojos o Lentes de Contacto durante la vigencia de la Póliza.
Firmas
(Para efectuar el trámite de pago este documento debe de estar firmado y requisitado en su totalidad)
Por este conducto acepto y reconozco, en mi calidad de Asegurado Titular y en representación de mis Dependientes Económicos, haber recibido los productos que se mencionan.
Asimismo, a través de la firma de esta solicitud autorizo y otorgo mi consentimiento expreso a Dentegra Seguros Dentales, S.A. para el uso y divulgación de mis datos personales
y sensibles para los fines que se consideren necesarios en el cumplimiento de los términos y condiciones de la Póliza de Seguro y del Aviso de Privacidad que me fue previamente
proporcionado. Por lo anterior, declaro bajo protesta de decir verdad que la información contenida en el presente formato es real y en su llenado no ha mediado dolo, reticencia u
omisión o inexacta declaración al respecto, por lo que autorizo a Dentegra Seguros Dentales, S.A. a que la misma sea corroborada, de estimarse conveniente.
Día
Firma o Sello de la Óptica
Firma del Asegurado Titular o Beneficiario
Mes
Año
Fecha
A través del presente, la Óptica declara que los datos asentados en esta reclamación son reales y en su llenado no ha mediado dolo, reticencia, omisión o inexacta declaración.