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Assistència circulatòria en IC avançada: present i futur Dr. Nicolás Manito Unitat de Insuficiència Cardiaca i Trasplantament Cardiac Servei de Cardiologia Hospital Universitari de Bellvitge L Hospitalet del Llobregat. Barcelona www.bellvitgehospital.cat European Society of Cardiology Criteria for
Advanced Chronic Heart Failure
1 
2 
Moderate to severe symptoms of dyspnea and/or fatigue at rest
or withminimal exertion (NYHA functional class III or IV)
Episodes of fluid retention and/or reduced cardiac output
3 
Objective evidence of severe cardiac dysfunction demonstrated
by at least 1 of the following: Left ventricular ejection fraction
30%, Pseudonormal or restrictive mitral inflow pattern by
Doppler, High left and/or right ventricular filling pressures, or
Elevated B-type natriuretic peptide
4 
Severe impairment of functional capacity as demonstrated by
either inability to exercise, 6-min walk distance 300 m, or peak
oxygen uptake 12 to 14 ml.kg-1.min-1.
History of at least 1 hospitalization in the past 6 months
5 
6 
Characteristics should be present despite optimal medical
therapy
www.bellvitgehospital.cat Metra M et al. Eur J Heart Fail.2007;9:684 – 94.
Clinical Events and Findings Useful for
Identifying Patients With Advanced HF
Repeated (≥2) hospitalizations or ED visits for HF in the past year
Progressive deterioration in renal function (e.g., rise in BUN and creatinine)
Weight loss without other cause (e.g., cardiac cachexia)
Intolerance to ACE inhibitors due to hypotension and/or worsening renal
function
Intolerance to beta blockers due to worsening HF or hypotension
Frequent systolic blood pressure <90 mm Hg
Persistent dyspnea with dressing or bathing requiring rest
Inability to walk 1 block on the level ground due to dyspnea or fatigue
Recent need to escalate diuretics to maintain volume status, often reaching
daily furosemide equivalent dose >160 mg/d and/or use of supplemental
metolazone therapy
Progressive decline in serum sodium, usually to <133 mEq/L
Frequent ICD shocks
AHA
www.bellvitgehospital.cat Adapted from Russell et al. Congest Heart Fail. 2008;14:316-21.
MORTALIDAD DEL SHOCK CARDIOGÉNICO
ALARM HEART FAILURE SURVEY www.bellvitgehospital.cat HISTORIA DE LA ASISTENCIA VENTRICULAR MECANICA
De Bakey, Agosto de
1966,
implantó a Esperanza
del Valle Vázquez
la primera AVM con
éxito
Mr.Karp
www.bellvitgehospital.cat D.Cooley y D.Liotta, el 1969,
implantaron un corazón artificial
como puente al trasplante después
de 3 dias
www.bellvitgehospital.cat www.bellvitgehospital.cat ASISTENCIA CIRCULATORIA MECÁNICA
Indicaciones
Situación de shock cardiogénico + ineficacia del tratamiento
óptimo: soporte inotrópico máximo y BCPIA
Criterios Hemodinámicos
•  Tensión arterial sistólica < 90 o media <60 mmHg
•  Presión Capilar Pulmonar > 20mmHg
•  Índice cardíaco < 1,8 - 2 l/min/m2
•  Oligoanuria < 20 cc/h
•  Perfusión orgànica inadequada
•  Resistencias sistemicas > 2100 dinas·s·cm-5
•  Saturación venosa < 65%
www.bellvitgehospital.cat ASISTENCIA CIRCULATORIA MECÁNICA
Contraindicaciones
•  Shock cardiogénico muy prolongado
•  Edad > de 70 años (?)
•  Afectación orgánica crónica
•  Fallo multiorgánico con vasoplejia
importante
•  Déficit neurológico significativo
•  Enfermedad pulmonar o hepática severa
•  Sangrado gastrointestinal reciente
•  Sepsis sistémica
•  Carcinoma metastásico
www.bellvitgehospital.cat ¿Qué opciones de Asistencia Ventricular Mecánica (AVM) tenemos? •  AVM percutáneas: –  Balón de contrapulsación intraór8co: 0,5 l/min –  Impella 2.5: 1,5 -­‐ 2 l/min •  AVM de corta duración: –  ECMO: 3,5 – 4,5 l/min –  AVM pulsá8les: ABIOMED BVS: 4 – 5 l/min –  AVM flujo con8nuo: Centrimag Levitronix: 5 – 7 l/min •  AVM de duración intermedia o larga: –  AVM pulsá8les paracorpóreas: EXCOR/AB5000: 5–7 l/min –  AVM de flujo con8nuo implantables: INCOR/
HeartmateII/Heart Ware VAD: 5 – 7 l/min www.bellvitgehospital.cat ASISTENCIA CIRCULATORIA MECÁNICA Objetivos
1.  PUENTE al TRASPLANTE CARDIACO
2.  PUENTE a la RECUPERACIÓN
3.  PUENTE A LA DECISIÓN
4.  TERAPIA de DESTINO o DEFINITIVA
5.  SOPORTE HEMODINAMICO EN EL
INTERVENCIONISMO CORONARIO DE
RIESGO
www.bellvitgehospital.cat Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS)
Patient Profile/ Status: INTERMACS Levels
Temporary
circulatory
support
Arrhythmia
Frequent
Flyer
1. Critical cardiogenic shock
X
X
2.  Progressive decline
X
X
3.  Stable but inotrope dependent
X-hosp
X
X-home
4.  Recurrent advanced HF
X
X
5.  Exertion intolerant
X
X
6.  Exertion limited
X
X
7.  Advanced NYHA III
X
www.bellvitgehospital.cat Stevenson L W et al. J Heart Lung Transplant . 2009;28:535–41. Esquemas de los disposidvos de AVM precutánea usados en el shock cardiogénico Aportan GC < 5 l /min
Balón de contrapulsación
intraaórtico (BCIA)
www.bellvitgehospital.cat Tandem Heart ™
Thiele H et al. Eur Heart J 2010;31:1828-1835
Impella 2.5 ®.
USO DE BALÓN DE CONTRAPULSACION EN SHOCK CARDIOGÉNICO
www.bellvitgehospital.cat Thiele H et al New England J Med 2012 ;367:1287-96
¿Rol de las AVM percutáneas? www.bellvitgehospital.cat Cheng JM, Eur Heart J 2009 Shock = AVM corta duración ECMO: –  Canulación periférica –  Implante rápido –  Económico –  Oxigenación –  No descarga el VI –  Hemólisis y plaquetopenia –  Complicaciones EEII –  Encamamiento –  Heparina: ACT 180 s www.bellvitgehospital.cat ASISTENCIA CIRCULATORIA MECÁNICA ECMO
www.bellvitgehospital.cat HEART-LUNG
SUPPORT (HLS) SYSTEM
1
2
3
8
4
5
6
7
HLS System
Hardware
CARDIOHELP
www.bellvitgehospital.cat Disposables
HLS Module Advanced
Applications
•  Cardiogenic Shock •  Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) •  Pulmonary Embolism •  Etc. AVM corta duración carcasa
entrada
Centrimag-­‐Levitronix: –  Gasto cardíaco hasta 10 l/min –  Bajos niveles an8coagulación –  Hasta 1 mes de soporte –  Bajo coste –  Acceso central –  Movilidad limitada –  Heparina: ACT 160 s. www.bellvitgehospital.cat impeller
salida
rotor
bobina
stator
Puente a la recuperación •  Después de un insulto agudo que puede ser
reversible:
–  Post-IAM revascularizado
–  Arrítmia o parada cardiaca
–  Post-cardiotomía con FEVI normal previamente
–  Disfunción primaria del injerto post-TC
•  Valorar weaning de la AVM después de
normalización de la función:
–  Renal
–  Hepática
–  Pulmonar
–  Neurológica
www.bellvitgehospital.cat Guías ESC 2012 y shock cardiogénico www.bellvitgehospital.cat Mc Murray et al. Eur Heart J 2012
Puente a TC: Emergencia 0 •  Recuperación del fallo multiorgánico y
candidato a TC:
–  Sin expectativas de recuperación de función
ventricular:
•  Revascularización tardía post-IAM
•  Ausencia de viabilidad miocárdica
•  Miocardiopatía previa con disfunción VI severa
–  Tiempo de espera previsto < 1 mes:
•  No grupo O
•  Area corporal pequeña
www.bellvitgehospital.cat Si tiempo de espera> 1 mes
o solo necesita AVM izquierda
valorar AVM media/larga
duración
REGISTRO NACIONAL DE TRASPLANTE CARDIACO
TRASPLANTES CARDIACOS
www.bellvitgehospital.cat REGISTRO NACIONAL DE TRASPLANTE CARDIACO
Porcentaje de trasplantes cardiacos
realizados en urgencia
www.bellvitgehospital.cat Preoperadve INTERMACS Profiles Determine Postoperadve Outcomes in Cridcally Ill Padents Undergoing Emergency Heart Transplantadon: Analysis of the Spanish Nadonal Heart Transplant Registry
In-­‐hospital postoperadve outcomes aler emergency heart transplantadon.
www.bellvitgehospital.cat Barge E, Manito N et al. Circula4on Heart Failure 2013;6:763-­‐72. 5 ASISTENCIA CIRCULATORIA MECÁNICA Flujo pulsatil
Sistemas Paracorporales
•  Abiomed BVS 5000
•  Abiomed 5000
•  BCM
•  Thoratec portatil
•  ExCor Berlin Heart
www.bellvitgehospital.cat Sistemas Implantables
• Soporte ventricular:
• Novacor
• TCI HeartMate
• Thoratec
• Corazón artificial total
(TAH):
• Jarvik-7 – CardioWest
• AbioCor
AVM de duración intermedia Flujo pulsatil
Sistemas Paracorpóreos
AB5000 / EXCOR
Características:
• Implantación externa
• Sistema neumático
• Soporte biventricular
• Precisan antiagregación y
anticoagulación alta
• Ruidoso
• Coste medio
www.bellvitgehospital.cat AVM de duración intermedia •  Como puente a recuperación:
Soporte uni o biventricular
•  Causas reversibles a medio plazo:
–  Miocarditis
–  Miocardiopatía post-parto
•  Como puente a TC:
Soporte uni o biventricular
•  Irreversibilidad de miocardiopatía:
–  FEVI baja desde hace tiempo
–  Revascularización tardía o ausencia viabilidad postIAM
•  Presencia de alguna contraindicación actual al TC
que puede mejorar posteriormente, p.ej.: HTP.
www.bellvitgehospital.cat Puente a AVM larga duración
HEART MATE II
  FDA aproved for BTT and DT
www.bellvitgehospital.cat   Flow 3-10 l/min
  280 g and 70 mm
BTT/ Destination therapy
- Hybrid magnetic and
hydrodynamic impeller
suspension
- Intrapericardial
placement
-The operating range of
1800 to 4000 rpm can
provide up to 10 L/min of
flow
- Uni or biventricular
- FDA approval for BTT
www.bellvitgehospital.cat ¿Por qué una AVM de larga duración? www.bellvitgehospital.cat Slaughter et al. NEJM 2009;361:2241; Starling et al. JACC 2011;57:1890 AVM larga duración: Puente al TC www.bellvitgehospital.cat Mc Murray et al. Eur Heart J 2012
¿Por qué una AVM de larga duración? www.bellvitgehospital.cat Slaughter et al. NEJM 2009;361:2241; Starling et al. JACC 2011;57:1890 AVM larga duración: Puente al TC www.bellvitgehospital.cat Mc Murray et al. Eur Heart J 2012
AVM como terapia de desdno Guías ESC 2012 de Insuficiencia Cardiaca
www.bellvitgehospital.cat ESC 2012 Heart Failure Guidelines. Task Force Members et al.
Eur Heart J 2012;33:1787-1847
Mechanical Circulatory Support
I IIa IIb III
MCS use is beneficial in carefully selected* patients with
stage D HFrEF in whom definitive management (e.g.,
cardiac transplantation) or cardiac recovery is anticipated
or planned.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Nondurable MCS, including the use of percutaneous and
extracorporeal ventricular assist devices (VADs), is
reasonable as a “bridge to recovery” or a “bridge to
decision” for carefully selected* patients with HFrEF with
acute, profound hemodynamic compromise.
Durable MCS is reasonable to prolong survival for carefully
selected* patients with stage D HFrEF.
AVM: Valorar riesgo de IC derecha RVSWI= (PAPm – PVC) x (IC/FC) x 1000
www.bellvitgehospital.cat Kato et al. Am J Cardiol 2012;109:246 AVM:Valorar riesgo de IC derecha Ratio VD/VI > 0,72
IT severa
www.bellvitgehospital.cat Kato et al. Am J Cardiol 2012;109:246 Kukucka et al. J Heart Lung Transpl 2011;30:64 Complicaciones (registro INTERMACS)
www.bellvitgehospital.cat Cleveland et al J Heart Lung Transplant 2011
Morbility VAD
Driveline Infection
Registro INTERMACS
www.bellvitgehospital.cat Kirklin, J Heart Lung Transplant 2013
Registro INTERMACS
www.bellvitgehospital.cat Kirklin, J Heart Lung Transplant 2013
Registro INTERMACS
www.bellvitgehospital.cat Kirklin, J Heart Lung Transplant 2013
www.bellvitgehospital.cat www.bellvitgehospital.cat VADS: physiological approach to cellular
recovery in heart failure.
VADs as a BRIDGE TO REPAIR
www.bellvitgehospital.cat Schematic representation of the physiological
approach to cellular recovery in heart failure.
www.bellvitgehospital.cat Ibrahim M et al. Eur J Cardiothorac Surg 2012
GENE THERAPY TRIAL AND VAD THERAPY
2014
A 37-year-old British man who needs a mechanical pump to keep his heart beating
has become the first person to take part in a gene therapy trial
www.bellvitgehospital.cat Human evolution
TECHNOLOGICAL PROGRESS
FASCINACIÓN POR LA TECNOLOGÍA www.bellvitgehospital.cat www.bellvitgehospital.cat