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www.clubbaloncestoraices.es
Calle Acebo, 49 28935 Móstoles (Madrid)
Nº Registro de Entidades Deportivas de la CAM 3180
NIF: G86888229
Nº Registro de Asociaciones Deportivas Ayto Móstoles 589
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ASOCIACIÓN CLUB DEPORTIVO ELEMENTAL SPORT RAICES MÓSTOLES
Calle Acebo, 49 – 28935 Móstoles (Madrid)
Ficha de inscripción (Escuela de Baloncesto)
Temporada 2015/2016
DATOS DEL JUGADOR
NOMBRE:
APELLIDOS:
DIRECCIÓN:
LOCALIDAD:
TELÉFONO:
EMAIL:
FECHA DE NACIMIENTO: __ / __ / ____
D.N.I.:
ALTURA:
TALLA EQUIPACIÓN JUEGO:
Fotografía
C.P.:
2 fotos
NO pegar
NI grapar
COLEGIO DE PROCEDENCIA (si es el Severo Ochoa marcar en que A.M.P.A. está inscrito):
A.M.P.A. Severo Ochoa
(indicar nº socio):
A.M.P.A. Artes Escénicas
Si el niño o niña presenta algún problema físico que pudiera limitar su actividad físico-deportiva, por favor rogamos nos lo
indiquen:
Móstoles, a ______ de ___________________ de 2015.
Firmado:
El firmante autoriza al Club Baloncesto Raíces a registrar los datos de carácter personal detallados en el impreso, los cuales serán tratados en todo momento de conformidad
con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y demás legislación aplicable. En función de la aplicación de
dicha normativa, el afectado podrá acceder, rectificar y cancelar su información remitiendo escrito a este Club.
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