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2015
ADVANTAGE
RESUMEN DE BENEFICIOS
Platino Optimum (HMO-SNP)
Para obtener información adicional, puede acceder a nuestro portal electrónico,
o llamar a nuestros números de Servicio al Cliente:
1-888-620-1919 • TTY/TDD 1-866-620-2520
lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
www.sssadvantage.com
Multi-language Interpreter Services
English:
We have free interpreter services to answer any questions you may have about our
health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-800-510-0722. Someone
who speaks English/Language can help you. This is a free service.
Spanish:
Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta
que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un
intérprete, por favor llame al 1-800-510-0722. Alguien que hable español le podrá
ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin:
我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。如果您需要
此翻译服务，请致电1-800-510-0722。我们的中文工作人员很乐意帮助您。 这是一项
免费服务。
Chinese Cantonese:
您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯 服務。如需翻譯
服務，請致電1-800-510-0722。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這 是一項免
費服務。
Tagalog:
Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang
mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot.
Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-800-510-0722.
Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng
serbisyo.
French:
Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos
questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour
accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-800-510-0722.
Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese:
Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe
và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-888-620-1919
sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
Triple-S Advantage is an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association.
PO BOX 11320 SAN JUAN PR 00922
Y0082_4036_15_01_E File & Use 9/15/2014
German:
Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem
Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter
1-800-510-0722. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist
kostenlos.
Korean:
당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를
제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화1-800-510-0722 번으로 문의해
주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로
운영됩니다.
Russian:
Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного
плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами
переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам
по телефону 1-800-510-0722. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит
по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Arabic:
‫اﻟﻤﺨﺪرات أو ﻟﻠﺼﺤﺔ ﺧﻄﺘﻨﺎ ﻋﻦ ﻟﺪﯾﻜﻢ ﺗﻜﻮن ﻗﺪ أﺳﺌﻠﺔ أﯾﺔ ﻋﻠﻰ ﻟﻺﺟﺎﺑﺔ ﻣﺠﺎﻧﺎ ﺷﻔﻮي ﻣﺘﺮﺟﻢ ﺧﺪﻣﺎت ﻟﺪﯾﻨﺎ‬. ‫ﻋﻠﻰ ﻟﻠﺤﺼﻮل‬
‫ ﻣﺘﺮﺟﻢ‬،‫ اﺗﺼﻞ ﻓﻘﻂ ﻓﻮري‬.‫ ﻋﻠﻰ ﺑﻨﺎ‬0722-510-800-1. ‫اﻹﻧﻜﻠﯿﺰﯾﺔ اﻟﻠﻐﺔ ﯾﺘﺤﺪث ﺷﺨﺺ‬/‫ﺗﺴﺎﻋﺪك أن ﯾﻤﻜﻦ‬. ‫ﺧﺪﻣﺔ ھﺬا‬
‫ﻣﺠﺎﻧﯿﺔ‬
Hindi:
"हम तम
ु हमारे स्वास््य या दवा योजना के बारे में हो सकता है कोई प्रश्न के जवाब के लिए स्वतंत्र
दभ
ु ाषिया सेवाओं है . एक दभ
ु ाषिया हो, बस 1-800-510-0722 पर फोन. भािा बोिती कोई है जो
आपकी मदद कर सकते हैं. यह एक मफ्
ु त सेवा है ."
Italian:
È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali
domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il
numero 1-800-510-0722. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza
necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués:
Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão
que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um
intérprete, contacte-nos através do número 1-800-510-0722. Irá encontrar alguém
que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole:
Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan
plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan
1-800-510-0722. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish:
Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w
uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby
skorzystać z pomocy tłumacza znającego język 118 polski, należy zadzwonić pod
numer 1-800-510-0722. Ta usługa jest bezpłatna.
Japanese:
当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため に、無
料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、
1-800-510-0722 にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは
無料のサー ビスです。
PLATINO OPTIMUM (HMO-SNP)
(ofrecido por Triple- S Advantage, Inc., una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus
siglas en inglés) con un contrato con Medicare.)
Resumen De Beneficios
1 de enero de 2015 - 31 de diciembre de 2015
Este folleto le provee un resumen de nuestra cubierta y lo que usted debe pagar. Este no enumera
todos los servicios que cubrimos o enumera todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener
una lista completa de nuestros beneficios, por favor llámenos y pida la “Evidencia de Cubierta".
Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare

Una opción es obtener sus servicios de Medicare a través de Medicare Original (pagopor-servicio). El Medicare Original es administrado directamente por el Gobierno
Federal.

Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de un plan de salud Medicare
(como Platino Optimum (HMO-SNP)).
Consejos para comparar sus opciones de Medicare
Este folleto Resumen de Beneficios le provee un resumen de lo que Platino Optimum (HMOSNP) le cubre y lo que usted paga.

Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídale a los
otros planes su folleto de Resumen de Beneficios. O, utilice la opción de Buscador de
Planes de Medicare en http://www.medicare.gov.

Si desea conocer más acerca de la cubierta y los costos de Medicare Original, consulte el
manual actual Medicare y Usted. Véalo en línea en http://www.medicare.gov o solicite
una copia al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en este folleto

Lo que debe saber sobre Platino Optimum (HMO-SNP)

Prima mensual, deducible, y los límites de gasto de su bolsillo por los servicios cubiertos
Y0082_1061_15_08_S Archivar y utilizar 9/29/2014

Beneficios cubiertos de médicos y hospitales

Cubierta de Medicamentos Recetados
Este documento está disponible en otros formatos como Braille y letra grande.
Este documento puede estar disponible en otros idiomas que no son español. Para información
adicional, puede comunicarse con nosotros al 1-888-620-1919 TTY/TDD 1-866-620-2520.
This document is available in other formats such as Braille and large print.
This document may be available in a non-Spanish language. For additional information, call us
at 1-888-620-1919 TTY/TDD 1-866-620-2520.
Lo que debe saber sobre Platino Optimum (HMO-SNP)
Horarios de Servicio
Nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora del Atlántico.
Números de teléfono y página de internet de Platino Optimum (HMO-SNP)



Si usted es beneficiario del plan, llámenos libre de cargos al 1-888-620-1919 TTY/TDD
1-866-620-2520.
Si usted no es beneficiario, llámenos libre de cargos al 1-877-207-8777 TTY/TDD 787749-4059.
Nuestra página de Internet es: http://www.sssadvantage.com
¿Quién se puede afiliar?
Para unirse a Platino Optimum (HMO-SNP), debe tener derecho a Medicare Parte A y/o estar
inscrito en la parte B de Medicare, ser elegible a Medicaid, y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios en Puerto Rico: Adjuntas, Aguada,
Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Anasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas,
Bayamon, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canovanas, Carolina, Catano, Cayey, Ceiba, Ciales,
Cidra, Coamo, Comerio, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guanica, Guayama,
Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Diaz,
Juncos, Lajas, Lares, Las Marias, Las Piedras, Loiza, Luquillo, Manati, Maricao, Maunabo,
Mayaguez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Penuelas, Ponce,
Quebradillas, Rincon, Rio Grande, Sabana Grande, Salinas, San German, San Juan, San Lorenzo,
San Sebastian, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja,
Vieques, Villalba, Yabucoa, and Yauco.
2 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar?
Platino Optimum (HMO-SNP) ha organizado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros
proveedores. Si opta por ir a un proveedor fuera de nuestra red, nuestro plan podría no pagar por
estos servicios.
Generalmente, usted debe utilizar farmacias de la red para obtener sus suministros de
medicamentos recetados de la Parte D.
Usted puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan en nuestra página de Internet
(http://www.sssadvantage.com).
O, llámenos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias.
¿Qué es lo que cubrimos?
Como todos los planes de salud de Medicare, nosotros cubrimos todos los servicios cubiertos por
Medicare Original – y más.

Los beneficiarios de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por
Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más con
nuestro plan de lo que pagaría con el Medicare Original. Para otros beneficios, usted
podría pagar menos.

Los beneficiarios de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Medicare
Original. Algunos de los beneficios adicionales están resumidos en este folleto.
Cubrimos medicamentos recetados de la Parte D. Además, cubrimos algunos medicamentos
recetados de la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su
proveedor.

Puede ver el formulario completo (listado de medicamentos recetados de la Parte D) y
cualquier restricción en nuestra página de Internet http://www.sssadvantage.com

O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo podré determinar el costo de mis medicamentos recetados?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco “niveles”. Usted necesitará utilizar su
formulario para localizar en qué nivel se encuentra el medicamento para determinar cuánto
pagará por él. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y la etapa
3 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
beneficio que usted haya alcanzado. Más adelante en este documento le informamos sobre las
etapas de beneficio que ocurren: Cubierta Inicial, Cubierta en la Brecha, y Cubierta Catastrófica.
4 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Resumen de Beneficios
Platino Optimum (HMO-SNP)
1 de enero de 2015- 31 de diciembre de 2015
Prima mensual, Deducible, y Limites de Cuanto Usted Pagará por
Servicios Cubiertos
¿Cuánto es la prima mensual?
$0 por mes.
Triple S Advantage reducirá su prima de Medicare
Parte B hasta $25.50.
¿Cuánto es el deducible?
Este plan no tiene deducible.
Este plan no tiene deducible por quimioterapia y otros
medicamentos administrados en la oficina de su médico
(medicamentos Parte B).
Este plan no tiene deducible para medicamentos recetados
para la Parte D.
¿Hay algún límite en cuanto
pagare por mis servicios
cubiertos?
Sí. Como todos los planes de salud de Medicare,
nuestro plan lo protege al tener límites anuales en los
gastos que salen de su bolsillo por cuidados médicos y
hospitalarios.
En este plan, usted no paga nada para los servicios cubiertos
por Medicare, dependiendo del su nivel de elegibilidad al
Plan de Salud de Gobierno de Puerto Rico (Medicaid).
Consulte en el manual "Medicare y Usted" para los
servicios cubiertos por Medicare. Para servicios cubiertos
por Medicaid, consulte en la sección de Cobertura de
Medicaid en este documento.
Su límite(s) anual en este plan :

$2,500 por servicios que usted reciba en
proveedores dentro de la red.
Si usted alcanza el límite de los gastos que salen de su
bolsillo, usted continua recibiendo servicios médicos y
hospitalarios y nosotros pagaremos el costo total por el resto
5 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
del año.
Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar sus primas
mensuales y los costos compartidos por sus medicamentos
recetados de la Parte D.
¿Hay límite de cuanto pagará el
plan?
Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año
para ciertos beneficios dentro de la red. Contáctenos
para los servicios que aplican.
Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos
Nota:
 Servicios con un 1 pueden requerir pre-autorización.
 Servicios con un 2 pueden requerir referidos de parte de su
doctor.
Cuidado y Servicios Ambulatorios
Acupuntura y Otras Terapias
Alternativas
No Cubierto
Ambulancia1
Usted no paga nada
Aparatos Prostéticos (“braces”,
extremidades artificiales, etc.) 1
Aparatos Prostéticos: Usted no paga
Suplidos médicos relacionados: Usted no paga
0% coaseguro para servicios recibidos en la Red de
Proveedores Preferida
10% coaseguro para servicios recibidos en la Red de
Proveedores
Artículos sin leyenda Federal
(OTC) por sus siglas en inglés
No Cubierto
6 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Cirugía Ambulatoria1,2
Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada
Hospitalización ambulatoria: Usted no paga nada
Cuidado de Emergencia
Usted no paga nada
$0 copago por cobertura mundial para emergencia
está sujeto a reembolso de acuerdo a tarifa de PR.
Cuidado de los pies (servicios de
Podiatría) 1,2
Exámenes y tratamientos de los pies si usted tiene
daño en los nervios relacionados con la diabetes y/o
cumple ciertas condiciones: Usted no paga nada
Cuidado rutinario de los pies (hasta 4 visitas cada
año): Usted no paga nada
Requiere pre-autorización luego de la 4ta visita.
Cuidado de Salud en el Hogar1
Usted no paga nada
Cuidado de Salud Mental1
Hospitalización:
Nuestro plan cubre hasta 190 días de por la vida para
el cuidado de la salud mental como paciente recluido
en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado
hospitalario se aplica a servicios de hospitalización
psiquiátricos recibidos en un hospital general.
Nuestro plan cubre 90 días por una estadía en el
hospital.
Nuestro plan también cubre 60 "días adicionales de
por vida." Estos son días "adicionales" que cubrimos.
Si su estadía en el hospital es de más de 90 días,
puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que
haya agotado estos 60 días adicionales, la cobertura
de su hospitalización estará limitada a 90 días.
7 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Usted no paga nada
Visitas de terapia grupal ambulatorias: Usted no paga
nada
Visitas de terapia individual ambulatorias: Usted no
paga nada
Hospitalización Parcial: Usted no paga nada
Cuidado de Urgencia
Usted no paga nada
Diálisis Renal
Usted no paga nada
Servicios incluyen diálisis y educación en enfermedad
renal cubiertos por Medicare.
Equipo Médico Duradero
(silla de ruedas, oxígeno, etc.) 1
Usted no paga
Pruebas Diagnósticas, Rayos X,
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiología1,2
Servicios Diagnósticos de Radiología (tales como
MRIs, CT scans): Usted no paga nada
Procedimientos y Pruebas diagnósticas: Usted no
paga nada
Servicios de Laboratorios: Usted no paga nada
Rayo(s)-x Ambulatorios: Usted no paga nada
Radiológicos Terapéuticos (como la radioterapia para
el cáncer): Usted no paga nada
Rehabilitación Ambulatoria1
Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (para
un máximo de 2 sesiones de una hora por día para un
máximo de 36 sesiones hasta las 36 semanas): Usted
no paga nada
8 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Visita Terapia Ocupacional: Usted no paga nada
Visitas para terapia física, terapia del habla: Usted no
paga nada
Servicio Ambulatorio para el
Abuso de Sustancias
Visitas de terapia grupal: Usted no paga nada
Visitas de terapia individual: Usted no paga nada
Servicios de Audición
Examen para diagnosticar y tratar la audición y
problemas de equilibrio: Usted no paga nada
Examen de audición rutinario (hasta 1 por cada año):
Usted no paga nada
Evaluación/Ajuste de prótesis auditivo (hasta 1 por
cada año): Usted no paga nada
Aparatos auditivos: Usted no paga nada
Nuestro plan paga hasta $300 cada tres años para
aparatos auditivos.
Servicios de Quiropráctico1,2
Manipulación de la espina dorsal para corregir una
subluxación (cuando uno o más de los huesos de su
espina esta fuera de posición): Usted no paga nada
Visitas de Rutina al Quiropráctico (hasta 5 cada año):
Usted no paga nada
Requiere pre-autorización luego de la 5ta visita.
Servicios de Visión2
Examen para diagnosticar, tratar enfermedades y
condiciones del ojo (incluye el examen anual del
glaucoma): Usted no paga nada
Examen de la vista rutinario (hasta 1 cada año):
Usted no paga nada
Lentes de contacto (hasta 1 cada año): Usted no paga
9 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
nada
Espejuelos (montura y lentes) (hasta 1 cada año):
Usted no paga nada
Montura de Espejuelos (hasta 1 cada año): Usted no
paga nada
Lentes de espejuelos (hasta 1 cada año): Usted no
paga nada
Los espejuelos o lentes de contacto después de una
cirugía de cataratas: Usted no paga nada
Nuestro plan paga hasta $200 cada año para
espejuelos o lentes de contacto.
Servicios Dentales1
Servicios dentales limitados (esto no incluye los
servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento,
el llenado, extracción o remplazo de dientes): Usted
no paga nada
Servicios Dentales Preventivos:
• Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga
nada
• Dental rayo(s)-x: Usted no paga nada
• Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada seis meses):
Usted no paga nada
• Examen Oral (hasta 1 cada seis meses): Usted no
paga nada
Servicios dentales comprensivos incluidos:
• Endodoncia
• Prostodoncia Removible
• Cirugía Oral y Maxilofacial
• Restaurativa
10 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
• Periodoncia
• Servicios Subordinados
Cubierta Máxima de Servicios Dentales
Comprensivos: $550 cada año
Servicios y Suplidos para la
Diabetes1
Suplidos para monitoreo de diabetes: Usted no paga
nada
Adiestramiento para auto-control de Diabetes: Usted
no paga nada
Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no paga nada
Transportación1
Hay un límite de cuanto nuestro plan pagará: Usted
no paga nada
El beneficio está limitado para transportación a
evaluación física anual. Hasta 1 un viaje ida y vuelta.
Beneficio máximo del plan $40 cada año.
Visitas a Oficina de Doctor2
Visitas al médico primario de cuidado: Usted no paga
Visitas al especialista: Usted no paga
Cuidado Preventivo
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre varios servicios preventivos,
incluyen:
• Cernimiento para Aneurisma Aórtico
• Consejería para reducir el mal uso del alcohol
• Densitometría Ósea
• Cernimiento para Cáncer del seno (mamografía)
• Enfermedad Cardiovascular (terapia conductual)
• Cernimiento Cardiovascular
• Cernimiento de Cáncer Cervical y Vaginal
• Colonoscopia
• Cernimiento para Cáncer Colorectal
• Evaluación de la Depresión
• Cernimiento para Diabetes
• Prueba de sangre oculta en heces
• Sigmoidoscopia Flexible
11 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
• Cernimiento para VIH
• Servicios de terapia nutricional medica
• Evaluación y consejería para la obesidad
• Cernimiento para cáncer de la Próstata (PSA)
• Consejería y cernimiento de Infecciones de
transmisión sexual
• Consejería para cesar en uso del Tabaco (consejería
para personas sin signos de enfermedades relacionada
con el tabaco)
• Vacunas, incluyen vacunas contra la gripe, Vacunas
contra la Hepatitis B, vacuna contra el neumococos
• “Bienvenido a Medicare" visita preventiva (una sola
vez)
• Visita anual “Bienestar”
Cualquiera de los servicios preventivos adicionales
aprobados por Medicare durante el año de contrato
serán cubiertos.
Examen físico anual: Usted no paga nada
Hospicio

Teleconsulta – nuestra línea de enfermería
para consultas de salud, disponible las 24
horas, los 7 días de la semana

Membresía a Gimnasios, limitado a $25 por
mes y usted debe solicitar recibo por la
cantidad para que sea reembolsable

Silla de Baño, una (1) por asegurado cada 5
años. Requiere pre-autorización.
Usted no paga nada por el cuidado de hospicio en un
hospicio certificado por Medicare. Es posible que
tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y
asistencia al cuidador.
Cuidado Hospitalario
Hospitalización1
Nuestro Plan cubre 90 días para estadía en el hospital.
12 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por
vida." Estos son los días "adicionales" que cubrimos.
Si su estadía en el hospital es más de 90 días, puede
utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha
usado estos 60 días, su hospitalización se limita a 90
días.
Usted no paga nada
Hospitalización de Salud Mental1
Para el cuidado de la salud mental para pacientes
internados, vea la sección "Cuidado de la Salud
Mental" de este folleto.
Facilidad de Enfermería Diestra
(SNF) 1
Nuestro plan cubre hasta 100 días en Facilidad de
Enfermería Diestra.
Usted no paga nada
3 días de hospitalización previo admisión de
Facilidad de Enfermería Diestra (SNF) requerida
Beneficio de Medicamentos Recetados
¿Cuánto tengo que pagar?
Para los medicamentos de la Parte B como la
quimioterapia1: Usted no paga nada
Otros medicamentos de la Parte B1: Usted no paga nada
Cobertura inicial
Costo compartido preferido al detal
Nivel
Suministro
de 1-mes
Suministro
de 3-meses
Nivel 1 (Genérico
Preferido)
$0 copago
$0 copago
Nivel 2 (Genérico
No Preferido)
$0 copago
$0 copago
Nivel 3 (Marca
Preferida)
$0 copago
$0 copago
13 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Nivel 4 (Marca
No Preferida)
$0 copago
$0 copago
Nivel 5
(Medicamento
Especializado)
50¢ copago
$1.50 copago
Costo compartido estándar al detal
Suministro de
1-mes
Suministro de
3-meses
Nivel 1
(Genérico
Preferido)
$0 copago
$0 copago
Nivel 2
(Genérico No
Preferido)
$0 copago
$0 copago
Nivel 3
(Marca
Preferida)
50¢ copago
$1.50 copago
Nivel 4
(Marca No
Preferida)
50¢ copago
$1.50 copago
Nivel 5
50¢ copago
(Medicamento
Especializado)
$1.50 copago
Nivel
Costo compartido estándar de pedido por correo
Nivel
Suministro de 3meses
Nivel 1 (Genérico Preferido)
$0 copago
Nivel 2 (Genérico No
Preferido)
$0 copago
Nivel 3 (Marca Preferida)
$0 copago
Nivel 4 (Marca No
Preferida)
$0 copago
14 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Nivel 5 (Medicamento
Especializado)
$1.00 copago
Usted puede obtener medicamentos de una Farmacia
Fuera de la Red, pero puede pagar más de lo que
usted paga en una Farmacia de la Red.
15 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Información Adicional
¿Qué es un Médico Primario?
Cuando usted se subscribe al plan Platino Optimum (HMO-SNP) usted tiene que elegir un proveedor del Plan
para que sea su Médico Primario. Su Médico Primario es un médico que cumple con todos los requisitos
necesarios en Puerto Rico y está adiestrado para proveerle cuidados médicos básicos. Como explicaremos a
continuación, usted obtendrá su cuidado de rutina o básico a través de su Médico Primario. Además, su Médico
Primario coordinará el resto de los servicios cubiertos que usted recibe como asegurado. Por ejemplo, para
realizarse algunas cirugías electivas, usualmente necesita primero la aprobación de su Médico Primario (a esto
lo conocemos como obtener un “referido”). En el plan Platino Optimum (HMO-SNP), las visitas a un Obstetra,
Ginecólogo y Urólogo no requieren referido del Médico Primario. Además, la visita inicial a un Cardiólogo,
Endocrinólogo, Oftalmólogo, Ortopeda, Reumatólogo, Neumólogo y Gastroenterólogo no requieren referido del
Médico Primario. La visita a un Psiquiatra no requiere referido.
¿Qué hacer si tiene una emergencia?
En una emergencia, usted debe obtener cuidado de inmediato. Usted no tiene que comunicarse con su Médico
Primario, ni obtener permiso en una emergencia. Marque 911 para obtener ayuda inmediata por teléfono, o
diríjase a la sala de emergencia, el hospital o el centro de cuidado de urgencia más cercano. En caso de que
usted tenga duda de si su condición es o no una emergencia puede comunicarse con Teleconsulta (línea de
ayuda), libre de cargos, al 1-800-255-4375 o al 1-866-280-2050 (TTY/TDD) para orientación (24 horas al día, 7
días a la semana).
Programas Disponibles
Cuando usted se suscribe al plan de Platino Optimum (HMO-SNP) tiene disponible:
 Diabetes – el objetivo de este programa es educar a los miembros del plan diagnosticados con diabetes
mellitus acerca del manejo y el control de la enfermedad.
 Hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca crónica – estos programas, se enfocan para organizar a los
miembros con hipertensión y condiciones del corazón, ofrece orientación y educación para la salud sobre la
forma de administrar y cuidar de su estado de salud. Nuestros especialistas en educación enseñan a los
miembros del plan autocontrol y técnicas que proporcionan material impreso, como boletines salud. Si
cumple con los criterios del programa, se ofrece monitor de presión arterial y peso como parte del programa
para controlar la presión y el peso.
 Programa COPD – Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) reciben asesoramiento sobre su
condición, el uso de medicamentos para controlar la enfermedad, las señales y los síntomas de las
complicaciones y de la importancia del control médico. Nuestros profesionales de la salud ayudan a los
pacientes a conocer bien sus condiciones y a adoptar estilos de vida saludables para evitar complicaciones y
disfrutar de una mejor calidad de vida.
 Adiestramiento Nutricional - miembros que participan en los programas de educación para la diabetes, la
hipertensión y el fallo crónico del corazón se les proporcionó información y materiales educativos sobre
cómo modificar las opciones de alimentos y ayudar a los miembros: o
 tomar decisiones inteligentes de todos los grupos de alimentos
 encontrar el equilibrio entre la alimentación y la actividad física
 Dejar de Fumar - el propósito de los programas es de educar a los miembros del plan de la importancia del
abandono del hábito de fumar y los efectos del tabaquismo en la salud. Los miembros del Plan se
16 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
proporcionan con materiales impresos, como los boletines y se identifican los recursos comunitarios
disponibles según sea necesario. Este programa no incluye el tratamiento o los medicamentos de venta con
receta para dejar de fumar.
 Teleconsulta (Línea de Enfermería de Triple-S Advantage): – nuestro programa ofrece asesoramiento
sobre cuidados de rutina o emergencias médicas permitiendo a nuestros miembros a participar directamente
en la atención de la salud y reducir la demanda de servicios innecesarios. Uno de nuestros más de 80
profesionales de la salud evalúa los síntomas de miembros del plan con el fin de ayudarlos a determinar el
curso de acción más adecuado. Está disponible las 24 horas del día, los 365 días del año.
 Programa de Tratamiento Farmacológico (MTMP) – El Programa de Manejo de Terapia de
Medicamentos está diseñado con el objetivo de mejorar tu salud y calidad de vida a través de la utilización
segura y efectiva de tus medicamentos Apoyo emocional línea 24/7 - Acceso a orientación en situaciones
emocionales como la ansiedad, crisis emocional, la depresión, los acontecimientos de la vida, como la
pérdida de familiares o amigos, las dificultades económicas o financieras, entre otros. Evaluación de
necesidades de salud mental en las condiciones y apoyo para coordinar los servicios disponibles o localizar
servicios a la comunidad. Coaching para desarrollar planes de tratamiento medicamentos apoyo en la
gestión. Este servicio está disponible para los miembros o miembro de la familia inmediata o las personas a
cargo del cuidado.
17 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Medicamentos sin Leyenda Federal (OTC)
Triple-S Advantage está añadiendo a su cubierta de farmacia ciertos medicamentos sin leyenda federal (OTC,
por sus siglas en inglés), con $0.00 copago, como parte del Programa de Terapia Escalonada. Refiérase al
Formulario o Lista de Medicamentos para información detallada.
Si usted y su médico determinan que el OTC es una alternativa viable de tratamiento, para obtener el
medicamento a través de su cubierta de farmacia, su médico le debe proveer una receta donde la elección del
medicamento OTC esté claramente especificado. Su médico puede usar la siguiente información como
referencia para el producto que será incluido en la receta.
Producto
ABREVA
PREVACID OTC
ZEGERID OTC
PRILOSEC OTC
OMEPRAZOLE
ZADITOR
ALAWAY
ALLER CLEAR
ALLERGY RELF
ALLERGY RELF
ALLERGY RELF
D-24
LORATADINE
LORATADINE
SYR
LORATADINE-D
LORATADINE-D
TAVIST ND
WAL-ITIN
WAL-ITIN
WAL-ITIN D
Presentación
CREAM 10%
CAP 15 MG
CAP 20/1100 MG
TAB 20 MG
TAB 20 MG
OPTH SOLN
0.025%
OPTH SOLN
0.025%
TAB 10 MG
TAB 10MG
SYR 5MG/5ML
TAB 24 HRS 10
MG/240 MG
TAB 10MG
Copago
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
SYR 5MG/5ML
$0.00
TAB 12 HRS 5
MG/120 MG
TAB 24 HRS 10
MG/240 MG
TAB 10 MG
TAB 10 MG
SYR 5 MG/5 ML
TAB 24 HRS 10
MG/240 MG
$0.00
Producto
CLARITIN
CLARITIN
CLARITIN D
CLARITIN RDT
CLARITIN SYR
CLARITIN-D
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
ALAVERT
ALAVERT
ALAVERT ALGY
SINUS
ALAVERT SYR
ZYRTEC CHILD
CHEWABLE
CETIRIZINE
CHEWABLE
ZYRTEC HIVES
ZYRTEC
ALLERGY
CETIRIZINE
ZYRTEC D
ALLERGY
ZYRTEC HIVES
SYR
ZYRTEC CHILD
SYR
Presentación
TAB 10MG
CHEW TAB 5 MG
TAB 24 HRS 10
MG/240 MG
TAB 10MG
SYR 10MG/10 ML
TAB 12 HRS 5
MG/120 MG
TAB 10MG
TAB NON-DROW
TAB 12 HRS 5
MG/120 MG
SYR 10 MG/10 ML
TAB CHEWABLE 5
MG,10 MG
TAB CHEWABLE 5
MG,10 MG
TAB 10 MG
Copago
$0.00
$0.00
TAB 10 MG
$0.00
TAB 5 MG,10 MG
TAB 12 HRS 5
MG/120 MG
$0.00
SYR 1MG/ML
$0.00
SYR 1MG/ML
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
$0.00
Programa de Manejo de Medicamentos
El Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos está diseñado con el objetivo de mejorar tu salud y
calidad de vida a través de la utilización segura y efectiva de tus medicamentos Además, nuestro Programa de
18 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
MTM le brinda información, educación y monitoreo en el cuidado de su salud. Si usted es elegible para
participar, se le enviará información específica del programa, incluyendo información sobre cómo ingresar a
este. Recuerde, este programa se ofrece sin ningún costo adicional.
Formulario o Lista de Medicamentos para el Plan Platino Optimum (HMO-SNP)
El Comité de Farmacia y Terapéutica revisa constantemente los medicamentos que se incluyen en el Formulario
o Lista de Medicamentos de Triple-S Advantage. El Formulario o Lista de Medicamentos detalla los
medicamentos que se consideran cubiertos. El Comité de Farmacia y Terapéutica evaluará cada medicamento
nuevo que vaya a incluirse en el Formulario o Lista de Medicamentos. Dada la naturaleza de este proceso, el
Comité de Farmacia y Terapéutica puede requerir la inclusión o exclusión de ciertos medicamentos de acuerdo
con los cambios en la práctica normal de tratamiento de enfermedades.
Podemos añadir o retirar medicamentos de nuestra Lista o Formulario de Medicamentos durante el año. Los
cambios en la Lista o Formulario podrían afectar qué medicamentos están cubiertos y cuánto usted tendrá que
pagar cuando obtenga su receta. Notificaremos por escrito cualquier cambio a la Lista o Formulario a todos
nuestros asegurados del plan Platino Optimum (HMO-SNP) que estén tomando un medicamento en particular.
Esta notificación se le enviará al menos sesenta (60) días antes de que el cambio sea efectivo. Sin embargo, si
un medicamento es excluido de nuestra Lista de Medicamentos o Formulario porque el medicamento fue
retirado del mercado, no se enviará una notificación. En vez de esto, el medicamento se retirará inmediatamente
de nuestro Formulario y se notificará a los asegurados tan pronto sea posible.
Exclusión de Medicamentos
Por ley, ciertos tipos de medicamentos, o categorías de medicamentos, no están cubiertos por el Programa de
Medicamentos de Medicare. Estos medicamentos o categorías de medicamentos se llaman “exclusiones” e
incluyen:
 Medicamentos Sin Leyenda Federal (OTC, por sus siglas en inglés), excepto si están incluidos en la
Lista de Medicamentos o Formulario.
 Medicamentos para promover la fertilidad
 Medicamentos para el alivio sintomático de la tos o el catarro
 Medicamentos para propósitos cosméticos o para crecimiento del cabello
 Vitaminas y minerales, excepto las vitaminas prenatales y las preparaciones con fluoruro
 Medicamentos para el tratamiento de disfunción eréctil o impotencia, como Viagra, Cialis, Levitra y
Caverject
 Medicamentos para la anorexia, pérdida de peso o aumento de peso
 Medicamentos de forma ambulatoria para los cuales el fabricante pretende requerir que las pruebas
asociadas o los servicios de monitoreo se le compren al fabricante exclusivamente como condición para
la venta
 Medicamentos DESI – Son aquellos medicamentos mercadeados entre el 1938 y el 1962, que se
aprobaron como seguros, pero para los cuales no se requirió ninguna documentación relacionada con su
eficacia.
 No se cubren los medicamentos considerados experimentales o investigativos o medicamentos no
aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés).
 Nuevos medicamentos en el mercado, no considerados experimentales o investigativos, no están
cubiertos hasta tanto el Comité de Farmacia y Terapéutica de Triple-S Advantage los evalúe y
recomiende su inclusión o exclusión en la cubierta.
19 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Además, un Programa de Medicamentos de Medicare no puede cubrir un medicamento si dicho medicamento es
cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare. Refiérase al Manual Medicare & Usted 2015 para más
información sobre los medicamentos cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Algunos medicamentos
son cubiertos bajo la Parte B de Medicare en algunos casos y bajo la Parte D en otros casos. En general, su
farmacéutico o proveedor determinará si le factura el medicamento en cuestión a Medicare Parte B o Parte D.
Beneficios Adicionales Provistos por el Programa de Salud del Gobierno del Puerto Rico (Medicaid) bajo
Medicare Platino
Al ser elegible al Programa de Salud del Gobierno de Puerto Rico y Medicaid, usted recibirá los siguientes
servicios como parte del Plan, que, de otra forma, usted hubiera tenido que pagar. Usted pagará los siguientes
copagos por estos servicios.
Beneficio
Hospitalización
Medicaid
Código de cubierta 010: $0.00
Código de cubierta 011: $3.00
Platino Optimum (HMO-SNP)
Dentro de la Red
No hay límite en el número de días cubiertos por el
Plan en cada periodo de beneficio.
$0 en categoría de servicio de deducible anual
$0 copago
Cubierta comienza en el primer día que termina la
cubierta de Medicare, sin limitaciones.
Excepto en una emergencia, su médico debe decirle
al plan que usted será admitido al hospital.
Hospitalización Salud
Mental
Código de cubierta 010: $0.00
Código de cubierta 011: $3.00
Dentro de la Red
Comuníquese con el Plan para detalles sobre la
cubierta en un hospital psiquiátrico por un periodo
de más de 190 días.
$0 en categoría de servicio de deducible anual
$0 de copago
Cubierta comienza en el primer día que termina la
cubierta de Medicare, sin limitaciones.
Servicios para Abuso
de Sustancias
Ambulatorio
Código de cubierta 010: $0.00
Código de cubierta 011: $1.00
20 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Dentro de la Red
Servicios de Intervención de Emergencia o en una
crisis, disponible 24 horas los 7 días a la semana.
Beneficio
Medicaid
Platino Optimum (HMO-SNP)
$0 copago para:
-Cada visita individual de tratamiento relacionada
con abuso de sustancias cubiertas por Medicare.
Servicio de Salud
Mental Ambulatorio
Código de cubierta 010: $0.00
Código de cubierta 011: $1.00
-Cada visita grupal de tratamiento relacionada con
abuso de sustancias cubiertas por Medicare.
Dentro de la Red
$0 copago para:
Cada visita de terapia individual cubierta por
Medicare.
$0 copago para:
Cada visita de terapia individual con un siquiatra
cubierta por Medicare.
PCP, Especialistas y
Sub-especialistas
Código de cubierta 010: $0.00
Código de cubierta 011: $1.00
$0 copago por los servicios de un Programa de
Hospitalización Parcial cubiertos por Medicare.
Dentro de la Red
$0 de copago para cada visita a su Médico de
Cuidado Primario cubierta por Medicare.
Maternidad
Visión
Código de cubierta 010: $0.00
Código de cubierta 011: $0.00
Código de cubierta 010: $0.00
Código de cubierta 011: $1.00
$0 de copago para cada visita a un especialista
cubierta por Medicare.
$0 copago
$0 de copago por el diagnóstico y tratamiento de
enfermedades y condiciones del ojo incluyendo una
prueba anual de glaucoma para personas que están
en riesgo.
 Hasta un (1) examen de la vista rutinario
suplementario al año.
Código de cubierta:
$0 de copago para:
- Hasta un (1) par de espejuelos (lentes y marco)
de contacto cubiertos por Medicare después de
una cirugía de catarata.
- Hasta un (1) par de espejuelos (lentes y marco)
cada año.
- Hasta un (1) par de lentes de contacto cada año
21 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Beneficio
Medicaid
Platino Optimum (HMO-SNP)
El plan cubre hasta un máximo de $200 para
espejuelos o lentes de contacto cada año.
Examen de Audición
Código de cubierta 010: $0.00
Código de cubierta 011: $1.00
Beneficio de Medicaid:
Examen de visión rutinario
Dentro de la Red
$0 de copago por:
-
Los exámenes diagnósticos de audición
cubiertos por Medicare.
-
hasta un (1) examen auditivo de rutina
suplementario al año.
$0 copago para un (1) aparato auditivo cada tres
años.
Cubierta incluye hasta un máximo de $300 para
aparatos auditivos cada tres años.
Examen Físico
Código de cubierta 010: $0.00
Código de cubierta 011: $1.00
Beneficio de Medicaid:
Examen de audición rutinario
Evaluación física anual comprensiva.
Certificados de Salud:
 Certificados de Salud que incluyen VDRL y
pruebas de tuberculina (TB).
 Este certificado debe poseer el sello del
Departamento de Salud final se hará con un
organización de cuidado de la Salud acreditada,
hasta $5.00.
 La Certificación para el GHIP los beneficiarios
con la elegibilidad para el Programa de
Medicaid (es decir Historial de medicación) se
le dará a los beneficiarios de forma gratuita.
 Cualquier deducible aplicable para los
procedimientos necesarios y las pruebas de
laboratorio relacionados con la emisión de un
certificado de salud será la responsabilidad del
beneficiario.
Cirugía Ambulatoria
Código de cubierta 010: $0.00
Código de cubierta 011: $1.00
$0 copago
Dentro de la Red
Esterilización voluntaria a los hombres y mujeres de
22 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Beneficio
Medicaid
Platino Optimum (HMO-SNP)
edad apropiada, previamente orientados sobre los
procedimientos médicos. El médico debe evidenciar
el consentimiento por escrito.
$0 copago para cada visita a un centro de cirugía
ambulatoria cubierta por Medicare.
Medicamentos
Recetados
Código de Código de
Cubierta Cubierta
010
011
Genéricos:
Niños (0-18) $0.00
Adultos ** $1.00
$0.00
$1.00
Genéricos:
Niños (0-18) $0.00
Adultos ** $3.00
$0.00
$3.00
23 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
$0 de copago para cada visita a una facilidad
hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare.
 La cubierta de medicamentos “WRAP”
comienza cuando termina la cubierta de
Medicare (incluyendo el proceso de apelaciones
para la Parte D de CMS.
 Los formularios de medicamentos de las
organizaciones de Medicare Advantage (MAOs)
están sujetos a los copagos de Platino
 Los medicamentos que no están incluidos en los
formularios de la Parte D de las Organizaciones
de Medicare Advantage están sujetos al proceso
de Excepciones y de Apelaciones de CMS.

Los medicamentos que no están incluidos en
los listados de medicamentos preferidos de
PRHIA (PDL) ni en los formularios de la Parte
D de las Organizaciones de Medicare
Advantage pero, están sujetos a los copagos del
“wrap-around” de Platino, si el medicamento
está incluido en el formulario maestro de
PRHIA
 Primas de costo compartido de la Parte D,
deducibles, coaseguros incluyendo los gastos de
la brecha de cubierta).
 Los medicamentos a continuación que están
excluidos del beneficio de la Parte D y que están
en el listado de medicamentos preferidos del
Puerto Rico Health Insurance Plan, deben estar
cubiertos:
1.
Vitaminas recetadas
 Todo paciente cuya condición se encuentra bajo
control a través de medicamentos, ya sean
genéricos o de marca, deben mantenerse en esos
medicamentos basado en el criterio del
Beneficio
Medicaid
Platino Optimum (HMO-SNP)
especialista de salud responsable del tratamiento
del paciente.
Copagos aplican a cada medicamento incluido en la
misma receta.
Copagos no aplican a mujeres embarazadas
afiliadas a Medicaid, niños de 0 a
18 años afiliados al CHIP.
En el 2015, usted pagara las cantidades siguientes
por sus medicamentos recetados:
Farmacias al detal preferidas
Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos –
$0 copago
Nivel 2: Medicamentos Genéricos No-Preferidos –
$0 copago
Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferida –
$0 copago
Nivel 4: Medicamentos de Marca No-Preferida $0 copago
Nivel 5: Medicamentos Especializados –
50¢ copago
Cubierta Especial
Código de cubierta 010: $0.00
Código de cubierta 011: $1.00
Farmacias al detal estándares
Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos –
$0 copago
Nivel 2: Medicamentos Genéricos No-Preferidos $0 copago
Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferida –
50¢ copago
Nivel 4: Medicamentos de Marca No-Preferida 50¢ copago
Nivel 5: Medicamentos Especializados –
50¢ copago
$0.00
Servicios relacionados con:
- Tuberculosis
- Lepra
24 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Beneficio
Servicios Dentales
Medicaid
Código de Código de
cubierta cubierta
010
011
Preventivo
(Niños)
$0.00
$0.00
Preventivo
(Adultos)
$0.00
$1.00
Restaurativo $0.00
$1.00
Platino Optimum (HMO-SNP)
Dentro de la Red
$0 copago por servicios dentales cubiertos por
Medicare
$0 copago por los siguientes servicios dentales
preventivos:




Un examen oral periódico cada seis meses
Una limpieza de cada seis meses
Una aplicación tópica de fluoruro cada seis
meses
Una radiografía (s) dental cada año
El plan ofrece beneficios dentales suplementarios
adicionales.
Límite máximo de $550 por año para los beneficios
dentales suplementarios adicionales.
Beneficio de Medicaid:
 Preventivo (niños y adultos)
 Restauraciones
 Los servicios dentales cubiertos serán
identificados utilizando los Códigos
publicados por la Asociación Americana
Dental (ADA) para los procedimientos
establecidos por ASES.
 Un Examen Oral Comprensivo
 Un examen periódico cada seis meses
 Un examen oral para determinar problemas
limitados
 Una serie de radiografías entra orales,
incluyendo mordedura, cada tres años.
 Una radiografía inicial peri apical entra oral.
 Hasta 5 radiografías adicionales por año peri
apical intra orales.
 Una radiografía de mordedura de placa
sencilla.
 Una radiografía de mordedura de placa
doble anual.
 Una radiografía panorámica cada tres años.
 Una limpieza cada seis meses para niños.
 Una limpieza cada seis meses para adultos.
 Una aplicación tópica de fluoruro cada seis
25 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Beneficio
Medicaid
Platino Optimum (HMO-SNP)






Vacunas
Código de cubierta 010: $0.00
Código de cubierta 011: $0.00
meses para beneficiarios menores de 19
años.
Selladores de Fisuras de por vida para
beneficiarios hasta 14 años. Incluye molares
decídales en niños de 8 años a más cuando
es médicamente necesario porque tiene
tendencia de caries.
Restauraciones de Amalgamas
Restauraciones de Resina
“Roto Canal”
Tratamiento Paliativo
Cirugía Oral
Código de cubierta 010 y 011: $0.00 copago por
vacunas para niños de 0 a 18 años:
a. Difteria
b. Polio (ipv)
c. Polio (opv)
d. Hepatitis B
e. Sarampión, paperas y rubeola
f. Tétano
g. Pulmonía
h. Virus de Papiloma Humano (HPV)
i. Difteria, Tétano y Polio
j. Inmunoglobulina
k. Vacuna contra el Virus Sincitial Respiratorio
(para bebés)
l. Vacuna contra la Hepatitis A para niños de 12 a
17 meses
m. Refuerzo tétano y difteria cada 10 años
n. Vacuna contra las varicelas para niños de hasta
12 años
o. Vacuna contra el Virus Neumococo Conjugado
(para niñas y adolescentes)
p. Influenza (para personas de 65 años o más)
Para Vacunas que no están cubiertas por el
Paquete de Beneficios de Medicare, estas son
provistas por el Departamento de Salud de Puerto
Rico (PRHD).
El GHIP cubre la administración de las vacunas de
acuerdo al programa establecido por la PRHD.
26 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Beneficio
Medicaid
Servicios de Pruebas
Diagnósticas
Laboratorios de Alta
Tecnología
Laboratorios Clínicos
Rayos X
Código de cubierta 010: $0.00
Código de cubierta 011: $0.50
Exámenes Especiales
de Diagnósticos
Código de cubierta 010: $0.00
Código de cubierta 011: $1.00
Platino Optimum (HMO-SNP)
Dentro de la Red
$0 copago para los siguientes servicios cubiertos
por Medicare:
- servicios de laboratorio
- procedimientos y
pruebas diagnósticas
- rayos-X
- servicios terapéuticos de radiología
$0 copago para los siguientes servicios cubiertos
por Medicare:
- servicios diagnósticos de radiología (no incluye
rayos-X)
Servicios de
Rehabilitación
Ambulatoria
Código de cubierta 010: $0.00
Código de cubierta 011: $1.00
Dentro de la Red
$0 copago por cada visita de terapia ocupacional
cubierta por Medicare.
$0 copago por cada visita para terapia física y/o del
habla y lenguaje cubierta por Medicare.
Servicios Pre-Natales
Servicios de Sala de
Emergencia
Código de cubierta 010: $0.00
Código de cubierta 011: $0.00
Código de cubierta 010:
Visitas a Sala de Emergencia
(ER): $0
Visitas No Emergencia: $3.80
Trauma: $0
$0 copago para servicios cubiertos por el GHIP
$0 en categoría de servicio de deducible anual
$0 copago para las visitas de emergencia cubiertas
por Medicare
Código de cubierta 011:
Visitas a Sala de Emergencia
(ER): $0
Visitas No Emergencia: $3.80
Trauma: $0
Exclusiones de
Cubierta Básicas
Exclusiones de la
Cubierta Especial *
Para propósito de información
$0 copago para beneficios cubiertos por el GHIP
Para propósito de información
$0 copago para beneficios cubiertos por el GHIP
27 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Beneficio
Cubierta de
Medicare
Medicaid
Para propósito de información
Platino Optimum (HMO-SNP)
Para servicios cubiertos por el plan refiérase a la
Resumen de Beneficios de Platino Optimum
(HMO-SNP)
$0 copago para beneficios cubiertos por el GHIP
Para detalles sobre de los servicios incluidos en cada una de las categorías de esta sección, refiérase al portal
de Internet de ASES www.ases.pr.gov o llame a Servicio al Cliente.
28 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)
Para obtener información adicional, puede acceder a nuestro portal electrónico,
o llamar a nuestros números de Servicio al Cliente:
1-888-620-1919
TTY / TDD 1-866-620-2520
lunes a domingo, 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
www.sssadvantage.com
ADVANTAGE
Triple-S Advantage, Inc. es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés)
y de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare.
Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association.
PO Box 11320, San Juan, PR 00922