1. No category

N°.
HOJA ÚNICA DE DATOS
DATOS DEL USUARIO
Código de cliente:
CONTRATO DE SUMINISTRO DE GAS NATURAL
Nombre o Razón Social
DNI/RUC/CE
PERSONA NATURAL
Fecha de Nacimiento
Estado Civil
S
Teléfono Fijo
Nacionalidad
C
V
D
Teléfono celular
E-mail
PERSONA JURÍDICA
Partida Registral
Código CIIU
Giro del Negocio
Representante Legal
DNI/RUC/CE
Cargo
Teléfonos
Fax
E-mail
Dirección de Suministro (Predio)
Tipo de Vía
Nombre de Vía
Mz
N°
Lt
Edificio
Piso
Dpto
Int
Lt
Edificio
Piso
Dpto
Int
4
5
Vivienda Principal
Conjunto Vivienda
Distrito
Provincia
Departamento
Dirección de Facturación (Llenar sólo si es distinta a la Dirección de Suministro)
Tipo de Vía
Nombre de Vía
Mz
N°
Conjunto Vivienda
Vivienda Principal
Distrito
Provincia
Departamento
INFORMACION TÉCNICA Y COMERCIAL (para ser completado por Cálidda)
Tipo de Cliente
Categoría Tarifaria
A1
Volumen Contratado ( m3 std/dia)
A2
Estrato INEI (NSE)
B
C
D
E
GE
1
Consumo Promedio Mensual ( m3 std)*
2
3
Condiciones Especiales de la Acometida
Observaciones
INFORMACIÓN DEL FINANCIAMIENTO
CONTRATO DE FINANCIAMIENTO
BIEN A FINANCIAR
Instalación Interna
A la Vista
Gasodomésticos
Otros
Monto a Financiar
Cuota Inicial
S/.
Tasa de Interés
Empotrado
Acometida
Derecho de Conexión
S/.
Puntos a conectar
S/.
N° de cuotas
%
Observaciones
Firma del Usuario
Nombre:
DNI:
* Consumo promedio mansual igual a 365/12.
F-GEV-026-V4
Firma del Cónyuge
Nombre:
DNI:
Lima,
de
de 20
Original
**No incluye IGV correspondiente
N°.
HOJA ÚNICA DE DATOS
DATOS DEL USUARIO
Código de cliente:
CONTRATO DE SUMINISTRO DE GAS NATURAL
Nombre o Razón Social
DNI/RUC/CE
PERSONA NATURAL
Fecha de Nacimiento
Estado Civil
S
Teléfono Fijo
Nacionalidad
C
V
D
Teléfono celular
E-mail
PERSONA JURÍDICA
Partida Registral
Código CIIU
Giro del Negocio
Representante Legal
DNI/RUC/CE
Cargo
Teléfonos
Fax
E-mail
Dirección de Suministro (Predio)
Tipo de Vía
Nombre de Vía
Mz
N°
Lt
Edificio
Piso
Dpto
Int
Lt
Edificio
Piso
Dpto
Int
4
5
Vivienda Principal
Conjunto Vivienda
Distrito
Provincia
Departamento
Dirección de Facturación (Llenar sólo si es distinta a la Dirección de Suministro)
Tipo de Vía
Nombre de Vía
Mz
N°
Conjunto Vivienda
Vivienda Principal
Distrito
Provincia
Departamento
INFORMACION TÉCNICA Y COMERCIAL (para ser completado por Cálidda)
Tipo de Cliente
Categoría Tarifaria
A1
Volumen Contratado ( m3 std/dia)
A2
Estrato INEI (NSE)
B
C
D
E
GE
1
Consumo Promedio Mensual ( m3 std)*
2
3
Condiciones Especiales de la Acometida
Observaciones
INFORMACIÓN DEL FINANCIAMIENTO
CONTRATO DE FINANCIAMIENTO
BIEN A FINANCIAR
Instalación Interna
A la Vista
Gasodomésticos
Otros
Monto a Financiar
Cuota Inicial
S/.
Tasa de Interés
Empotrado
Acometida
Derecho de Conexión
S/.
Puntos a conectar
S/.
N° de cuotas
%
Observaciones
Firma del Usuario
Nombre:
DNI:
* Consumo promedio mansual igual a 365/12.
F-GEV-026-V4
Firma del Cónyuge
Nombre:
DNI:
Lima,
de
de 20
Cliente
**No incluye IGV correspondiente
N°.
HOJA ÚNICA DE DATOS
DATOS DEL USUARIO
Código de cliente:
CONTRATO DE SUMINISTRO DE GAS NATURAL
Nombre o Razón Social
DNI/RUC/CE
PERSONA NATURAL
Fecha de Nacimiento
Estado Civil
S
Teléfono Fijo
Nacionalidad
C
V
D
Teléfono celular
E-mail
PERSONA JURÍDICA
Partida Registral
Código CIIU
Giro del Negocio
Representante Legal
DNI/RUC/CE
Cargo
Teléfonos
Fax
E-mail
Dirección de Suministro (Predio)
Tipo de Vía
Nombre de Vía
Mz
N°
Lt
Edificio
Piso
Dpto
Int
Lt
Edificio
Piso
Dpto
Int
4
5
Vivienda Principal
Conjunto Vivienda
Distrito
Provincia
Departamento
Dirección de Facturación (Llenar sólo si es distinta a la Dirección de Suministro)
Tipo de Vía
Nombre de Vía
Mz
N°
Conjunto Vivienda
Vivienda Principal
Distrito
Provincia
Departamento
INFORMACION TÉCNICA Y COMERCIAL (para ser completado por Cálidda)
Tipo de Cliente
Categoría Tarifaria
A1
Volumen Contratado ( m3 std/dia)
A2
Estrato INEI (NSE)
B
C
D
E
GE
1
Consumo Promedio Mensual ( m3 std)*
2
3
Condiciones Especiales de la Acometida
Observaciones
INFORMACIÓN DEL FINANCIAMIENTO
CONTRATO DE FINANCIAMIENTO
BIEN A FINANCIAR
Instalación Interna
A la Vista
Gasodomésticos
Otros
Monto a Financiar
Cuota Inicial
S/.
Tasa de Interés
Empotrado
Acometida
Derecho de Conexión
S/.
Puntos a conectar
S/.
N° de cuotas
%
Observaciones
Firma del Usuario
Nombre:
DNI:
* Consumo promedio mansual igual a 365/12.
F-GEV-026-V4
Firma del Cónyuge
Nombre:
DNI:
Lima,
de
de 20
Distribuidora
**No incluye IGV correspondiente