1. Ingeniería

Nuevos enfoques y estrategias para mejorar el
acceso y lograr el abordaje del VIH como una
enfermedad crónica de tratamiento urgente:
¿cómo convertir la atención del VIH
en una atención integral?
Dr. Carlos Magis Rodríguez
19 de noviembre de 2015, Monterrey, Nuevo León
Metas 90-90-90 para 2020
Focalizar detección a
poblaciones clave y vulnerables
90
1er
meta
Iniciar tratamiento lo más tempano
posible
81
2da
meta
Monitoreo continuo de la atención
73
Fuente: SS/Censida y Onusida. Spectrum5.31. Año 2015. SS/DGIS.
SS/Censida. SALVAR. Datos al 31 de diciembre del 2014.
3er
meta
Atención integral
Eliminar barreras en el continuo de la atención al VIH
Crear
demanda de
detección y
tratamiento
Detección
• ↑ percepción de
riesgo
• Eliminar barreras
• Acompañamiento
•
•
•
•
•
Diagnóstico
oportuno y
apoyo pretratamiento
Tratamiento
Referencia a tratamiento
Acompañamiento y retención
Disminuir tiempos de espera
Mejorar calidad
Apoyo para traslados
(mujeres)
Adherencia
y supresión
viral
• Adherencia
• Calidad
• Integralidad de los
servicios
• Apoyo para el
traslado
Eliminar estigma y discriminación
Incorporar la participación de personas con VIH y OSC
Fuente: Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH y el Sida (Censida). México 2014.
Evolución de lo Servicios de Detección de VIH (HTS)
2007 – Detección de VIH
iniciada por el proveedor
(PITC)
• Ofertar la prueba en
entornos clínicos a
personas con datos
clínicos que podrían
indicar una infección por
VIH o TB
2013 – Servicios de
detección de VIH basados
en la comunidad
• Servicios enlazados a la
prevención, tratamiento
y atención, además de
PITC
Fuente: Consolidated guidelines on HIV testing services. UNAIDS; 2014.
2015 - Directrices consolidadas
sobre los servicios de pruebas de
VIH
• Los países y programas deben
priorizar y centrarse en
servicios
de
detección
adaptados a las poblaciones
clave en todos los ámbitos.
• Nuevos
enfoques
para
aumentar el acceso y cobertura
de las pruebas de detección:
• Pruebas de detección de
VIH por personal NO
professional capacitado
• Pruebas de tamizaje
• Autoprueba de detección
del VIH
Autopruebas de detección del VIH
Brinda la oportunidad de hacerse la
prueba de forma discreta y cómoda
Puede aumentar el acceso y cobertura de
detección del VIH entre las personas no
alcanzadas por los demás servicios de
detección.
La autoprueba de detección del VIH no da un
resultado definitivo (Prueba de tamizaje)
Las pruebas reactivas necesitan confirmación
por un proveedor de salud
Detección del VIH y otras ITS: gestión operativa local
CENTRO DE SALUD
Acceso Universal:
Detección del VIH y otras ITS
Consulta prenatal
MONITOREO
Jurisdicción
Jefe del programa de VIH, sida
y otras ITS, Jefes de otros
programas, Epidemiólogo,
Promotor, Director de
atención médica
UNEMES:
Adiciones
Violencia
VIH
Oferta obligatoria
Personas con ITS, TB, adicciones,
violencia, sintomatología,
OSC & Poblaciones clave
HSH, TSC, personas trans,
PID, privadas de la libertad
HOSPITAL
Emergencias
Atención
obstétrica
Basado en esquema
Dra. Silvia Roldán, Tabasco, modif PUZ
Mediana de 1er conteo de CD4
Estatus inmunológico al diagnóstico
295
303
291
278
245
283
284
241
229
228
238
214
2010
2011
2012
Femenino
2013
Masculino
2014
2015
Entidad
Aguascalientes
Baja California
Baja California Sur
Campeche
Chiapas
Chihuahua
Coahuila
Colima
Distrito Federal
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
México
Michoacán
Morelos
Nayarit
Nuevo León
Oaxaca
Puebla
Querétaro
Quintana Roo
San Luis Potosí
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatán
Zacatecas
Nacional
Toma de
Análisis de Registro de
1er
muestra resultado
muestra
0
7
0
1
4
6
1
5
7
16
14
0
3
2
3
3
3
6
1
4
0
6
1
9
4
0
28
1
7
0
13
12
1
10
5
2
11
7
0
1
5
4
5
1
24
6
1
2
0
3
2
4
7
0
16
7
10
0
3
2
19
1
0
9
6
0
19
3
0
13
4
0
13
3
2
31
8
9
11
3
2
1
6
0
6
7
0
6
8
5
3
3
0
7
7
0
5
4
3
Oaxaca
Morelos
Coahuila
Yucatán
Tamaulipas
Aguascalientes
Durango
Chiapas
Michoacán
Jalisco
Nayarit
Baja California
Chihuahua
Tlaxcala
Baja California Sur
Zacatecas
Querétaro
Tabasco
Colima
San Luis Potosí
Guerrero
Sinaloa
Hidalgo
Veracruz
Puebla
Quintana Roo
Guanajuato
México
Campeche
Distrito Federal
Nuevo León
Sonora
Tiempo mediano del
proceso de CV (días)
INER/CERTUS
INNSZ
INER
LESP
0
10
20
30
Días
40
50
La Guía 2015 recomienda 13 pruebas para el seguimiento clínico
de las personas con VIH en tratamiento
3 Función renal
4
5
6
7
8
9
10
Creatinina, BUN,
depuración de creatinina
AST/ALT, ALP, Bilirrubina
Ca, P, y fosfatasa alcalina
Biometría hemática
Función hepática
Perfil óseo
Hematología
Glucosa plasmática
TG, CT, c-HDL, c-LDL
Lípidos
Serología para sífilis
Serología VHB/VHC
Citología cervicouterina
11 VPH
Citología anal
Baciloscopías
12 Tuberculosis
PPD o IGRA
13 IgG anti Toxoplasma
P R I M E R A CO N S U LTA
1 Carga Viral para VIH
2 Cuenta de CD4
A N T ES D E TA R
Evaluación
Frecuencia de
evaluación
6 meses
4 o 12 meses
3 o 12 meses
6 o 12 meses
Anual
6 o 12 meses
Futuro del seguimiento clínico de las personas con VIH
$620 MXN
Recuento de CD4 $260 MXN
Carga Viral de VIH
Monitoreo en el
punto de
atención (POC)
Fuente:
HIV/AIDS
Diagnostics Technology
Laandscape, Semi-anual
update. UNITAID, 2015.
Inicio URGENTE del tratamiento ARV
Ensayo Clínico START, 2015: resultados mostraron que el riesgo de desarrollar enfermedades
graves o morir se redujo en un 57% entre las personas que iniciaron con cuentas de CD4 mayores a
500/mm3, en comparación con las que esperaron a iniciar con niveles por debajo de 350/mm3
OMS
DHHS
Modificó
Guías
IAPAC
EACS
México
“test and start”
Fuente: HPTN 052 Study Team. N Engl J Med 2011; 365:493-505. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1105243#t=articleTop
Programa RAPID, San Francisco
Modelo exitoso de inicio de TAR el mismo día del diagnóstico de VIH
Intervención RAPID incluye:
Acceso el mismo
día del diagnóstico
a un proveedor de
servicios de salud
Suministro de 5
días de ARV
facilitado por
El proceso
acelerado para
beneficios del
seguro
La mediana de días para
supresión viral para el grupo
de RAPID fue de 56 días,
para el grupo universal sin la
intervención fue de 119 días
y para el grupo guiado por
CD4 fue de 283 días.
La oferta de TAR el mismo día del diagnóstico de VIH lleva a una alta tasa de capitación de
personas con y más rápida supresión viral, en comparación con los modelos estándar.
Fuente: Pilcher C et al. Providing same day, observed ART to newly diagnosed HIV+ outpatients is associated with improved virologic suppression. 8th Conference on HIV
Pathogenesis, Treatment and Prevention. Abstract WEAD105 LB
Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH
Fomentar cambios de estilo de vida: abandono del tabaquismo, disminución del
consume de alcohol, consejos dietéticos, promoción de ejercicio
Atención de dislipidemias y metabolismo de la glucosa.
Infecciones oportunistas, Tuberculosis, Sífilis, Hepatitis B y C y otras ITS
Vacunación
Consejería sobre planificación familiar
Evaluación neuro-cognitiva
Evaluación psiquiátrica e identificación de violencia familiar
Adherencia al tratamiento
Burr C, Piñó A, Quiroz LA, Martín-Lunas E. Guía para el paciente participativo. CIESAS/Pfizer; 2011. Disponible en :
seguropopular.guanajuato.gob.mx/archivos/guia_paciente_participativo.pdf
El tratamiento ARV está
recomendado para todas
las personas que viven
con VIH,
independientemente de la
cuenta de células CD4 y de
la presencia o no de
síntomas
Equipos transdisclipinarios
Médic@s especialistas
Personal de enfermería
Trabajad@res sociales
Educad@res
Personas de psicología
Distribución de personas con VIH acorde al nivel de atención
100%
90%
80%
80%
86%
14%
13%
89%
90%
91%
11%
10%
9%
2013
2014
2015
75%
69%
66%
70%
60%
84%
87%
54%
56%
50%
40%
46%
44%
34%
31%
30%
25%
20%
20%
16%
10%
0%
2004
2005
2006
2007
2008
PVVS hospitalizadas
2009
2010
2011
2012
PVVS seguimiento ambulatorio
Base de datos SALVAR 2014
Secretaría de Salud. Sistema Nacional de Información en salud. Disponibleenhttp://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/recursos.html
http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/recursos.html
Distribución de las personas con VIH en TAR acorde al nivel de atención
CONDESA &
CAPASITS
SAIH
OAXACA
INSTITUTOS Y HOSPITALES
59%
19%
17%
5%
Estatus inmunológico al diagnóstico
CONDESA &
CAPASITS
SAIH
OAXACA
INSTITUTOS Y HOSPITALES
59%
19%
17%
5%
CV indetectable & retención a 12 meses
45,000
1
1
Retención
40,000
CV indetectable
1
1
1
95%
35,000
1
1
30,000
1
1
90%
25,000
1
88%
20,000
89%
1
1
1
1
1
15,000
10,000
1
83%
83%
1
83%
1
1
81%
5,000
1
1
1
0
1
CONDESA &
CAPASITS
SAIH
OAXACA
INSTITUTOS Y HOSPITALES
59%
19%
17%
5%
Nuevos modelos de distribución de TAR
Impulsado por el sistema
Diversos modelos
servicios de salud
Perspectiva desde los
Perspectiva del paciente
Objetivos
Reducir costos (tiempo y
transporte)
de salud
Espaciamiento de
Grupos de
citas y
adherencia en las
resurtimiento
clínicas
rápido de recetas
↓ tiempo para resurtir recetas en las
clínicas
No
Aumentar la participación
comunitaria
No
En el grupo de la
clínica y quizá en
la comunidad
Grupos comunitarios
de ARV
↓la distancia para resurtir recetas
En el grupo
comunitario y
más allá
En las reuniones del
grupo comunitario y
más allá.
En el punto de
distribución
Potencialmente
Reducir la carga de trabajo de todo
el personal
Sí
Desconocido
Mantener/mejorar la retención
Mejorar el autocuidado de los
pacientes
Grupos de
Puntos comunitarios de
adherencia en al
distribución de ARV
comunidad
↓el número de visitas
Aumentar el apoyo de pares
Mantener/mejorar la adherencia
Impulsado por pacientes
Sí
Sí
Empoderamiento
Fuente: Community-based antiretroviral therapy delivery. UNAIDS/MSF 2015
Apoyo en la
adherencia
Desconocido
Desconocido
Sí
Apoyo en la
adherencia y
seguimiento
Organización de los
servicios para resurtir
Resurtir ARV, apoyo
ARV, apoyo en
en la adherencia,
adherencia, seguimiento seguimiento y pruebas
y pruebas
www.censida.salud.gob.mx
/censida
@censida