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Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría
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Manejo ortopédico-ortodóntico con aparato de Hass y Schwartz en paciente
con colapso transversal maxilar y mandibular
•
Victor Terán Castilla. residente del segundo año de la maestría en el Centro de
Estudios Superiores en ortodoncia CESO.
•
Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor en la maestría del CESO y profesor de carrera
de tiempo completo Titular "C" en la FES Zaragoza.
•
Dr. Adán Casasa Araujo director CESO.
Resumen
Se reporta un caso de un paciente de 11 años 11 meses, el motivo de consulta fue "tengo los dientes chuecos", con
clase II esquelética, normodivergente, clase II canina y molar bilateral, con colapso transversal maxilar y mandibular,
mordida profunda, apiñamiento severo maxilar y mandibular, las líneas medias desviadas, el paciente no refirió
ningún hábito. En el Tratamiento se realizó una fase ortopédica de expansión transversal maxilar y mandibular con
aparato de Hass superior y aparato de Schwartz inferior. La fase ortodóntica consistió en la alineación, nivelación,
detallado y retención con la siguiente aparatología: brackets prescripción Roth 0,022" x 0.028". El tiempo de
tratamiento activo fue de 1 años 4 meses. Se posicionaron retenedores Hawley superior e inferior y retenedor fijo
inferior del 33 - 43. El resultado del tratamiento fue exitoso, con la obtención de clases I caninas y molares bilaterales,
overjet y overbite adecuados, líneas medias coincidentes, correcta intercuspidación y un perfil facial armónico.
Palabras clave: colapso transversal maxilar y mandibular, expansor Hass, expansor Schwartz, apiñamiento severo
maxilar y mandibular.
Abstract
It's reported a case of a patient of 11 years 11 months, the complaint was "crooked teeth" with skeletal class II,
normodivergent growth, bilateral canine and molar Class II, with maxillary and mandibular transverse collapse, deep
bite, severe maxillary and mandibular crowding, midlines deviated, the patient did not report any habit. The
treatment was performed with an orthopedic phase consisting in transverse maxillary and mandibular expansion with
a Hass and Schwartz appliance. The orthodontic phase consisted in alignment, leveling, detailed and retention with
the following appliances: Roth prescription 0.022 "x 0.028" brackets. The active treatment time was 1 years 4 months.
Hawley retainers were placed above and below and a lower fixed retainer in 33 - 43. The result of the treatment was
successful, obtaining bilateral canine and molar Class I, appropriate overjet and overbite, coincident midlines, correct
intercuspidation and a harmonic facial profile.
Keywords: maxillary and mandibular transverse collapse, Haas expander, Schwartz expander, severe maxillary and
mandibular crowding.
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Introducción
Angle a principios del siglo XX, promulgo la filosofía de que todas las estructuras dentarias se
deberían acomodar en los arcos sin necesidad de hacer extracciones, utilizando técnicas de
expansión. Algunos ortodoncistas de la época, se dieron cuenta de que muchos casos
recidivaban y reconocieron que los pacientes debían ser evaluados en forma individual, ya que
las bases apicales eran limitadas para acomodar dientes muy apiñados, y comenzaron a
removerlos, de todas las estructuras óseas del complejo craneofacial, la más fácilmente
adaptable es el maxilar, el tratamiento para hacer expansión rápida palatina del maxilar, ha
sido el método preferido de los ortodoncistas para las correcciones transversales y
constricciones esqueléticas, ya que producen efectos ortopédicos en las suturas circundantes,
con resultados estables1. El déficit transversal es uno de los problemas más omnipresentes en
la región craneofacial. Además de la mordida cruzada, los problemas más comunes son el
apiñamiento y la protrusión dental. Si la posición dental refleja la discrepancia esquelética,
entonces se manifiesta la mordida cruzada: pero si la constricción maxilar esta camuflada por
la dentición, aparecen ambas arcadas comprimidas, con apiñamiento, pero no se ve mordida
cruzada2. Desde mediados del siglo XIX ya existían métodos para realizar la expansión rápida
del maxilar (ERM) superior, introducida por WH Dawernell en 1857, citado por Staples3. La
ERM consiste en separar ortopédicamente el paladar a nivel de la suturamedia4. La separación
que se logra es de 0.2 a 0.5 mm por día, y resulta un incremento intermolar hasta de 8 mm5.
Efectos sobre el complejo maxilar La ERM ocurre cuando las fuerzas aplicadas a los dientes y
procesos alveolares maxilares exceden los límites necesarios para el movimiento dental
ortodóntico. La presión aplicada actúa como una fuerza ortopédica que abre la sutura media
palatina. Se produce una compresión del ligamento periodontal que inclina los procesos
alveolares, el anclaje dental y una apertura gradual de la sutura media palatina. Frontalmente
la separación es en forma piramidal con base hacia el sector inferior, dentario y el fulcrum se
encuentra en el punto nasion. Oclusalmente es mayor en el sector anterior (incisivos) que en
el borde posterior de la sutura (molares) y con un movimiento hacia abajo y adelante del
punto A (generalmente mínimo). Efectos dentarios. En el maxilar superior: Las fibras elásticas
transeptales unen las coronas de los incisivos rápidamente, y sólo al cabo de unos cuatro
meses logran la convergencia de sus raíces. Se puede observar una ligera extrusión y
palatinización de los incisivos centrales. Se piensa, que la palatinización se debe al
estiramiento de la musculatura peribucal. Se produce un cambio en la inclinación axial de los
molares, acompañada con alguna extrusión. Efectos sobre la mandíbula. En el maxilar inferior
se observa un ligero enderezamiento o la permanencia del eje axial de los molares. Hay
tendencia a la rotación hacia abajo y atrás debido a la inclinación y extrusión de los molares
superiores6. Indicaciones constricción del arco dentario superior generalmente relacionado con
una maloclusión esquelética de clase III, constricción del arco dentario superior relacionado
con respiración oral y bóveda palatina alta. Mordida cruzada completa. Mordida cruzada
posterior con inclinación dentaria promedio de molares y premolares. Pacientes con dentición
mixta y adulta precoz, edad óptima de 8 a 15 años 8. Ausencia de expansión dental previa.
Discrepancia de anchura de 4 mm o más entre los primeros molares y premolares superiores e
inferiores. Contraindicaciones Pacientes no colaboradores, con mordida abierta, plano
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mandibular alto, dolicofaciales, con asimetría esquelética del maxilar o mandíbula. con
problemas esqueléticos marcados, calificados para cirugía ortognática. · Molares inclinados
vestibularmente6,7. Disyuntores con tornillo de expansión: Para expandir el maxilar se suelen
utilizar dos métodos: los aparatos apoyados únicamente sobre los dientes mediantes bandas,
tipo Hyrax, o cementados con pistas de acrílico que cubren la superficie oclusal, y aquellos
aparatos que tienen un soporte mixto dental y de acrílico sobre la mucosa palatina que según
sus defensores, tienen más efecto esquelético porque transmiten la fuerza más directamente a
la bóveda palatina, tipo Hass. Los disyuntores con tornillo de expansión pueden producir una
expansión molar de entre 4.69 mm hasta 7.9 mm. La expansión esquelética tiene un rango del
46 hasta el 58%8. Expansor tipo Haas El primer tipo de aparato de expansión fue popularizado
por Haas (1961, 1965, 1970, 1980). Este aparato consiste en cuatro bandas colocadas en los
primeros premolares y los primeros molares superiores. Se incorpora un tomillo de expansión
en la parte media de las dos masas de acrílico, las cuales están en estrecho contacto con la
mucosa palatina los alambres de apoyo se extienden anteriormente a los molares a lo largo de
las superficies bucales y linguales de los dientes posteriores, para aumentar la rigidez del
aparato. Haas establece que se produce mayor movimiento de translación de los molares y
premolares y menor inclinación dentaria, cuando se añade una cubierta de acrílico palatina
para apoyar el aparato; esto permite que las fuerzas generadas se dirijan, no solamente a los
dientes, sino también en contra del tejido blando y duro del paladar. Sin embargo, se ha
reportado inflamación del tejido palatino como una complicación ocasional. Aparato de
Schwartz, este se puede utilizar en las etapas tempranas de la dentición mixta para producir
movimientos dentarios ortodónticos en la mandíbula y el maxilar. Generalmente, este aparato
se utiliza en la mandíbula para enderezar los dientes posteriores y crear longitud adicional en
la porción anterior del arco. A estos movimientos los hemos llamado "descompensaciones". Los
términos "Placa de Schwartz" y "Aparato de Schwartz" son, de hecho, inapropiadamente
atribuidos Schwartz, ya que este aparato fue descrito hace más de 100 años en un artículo por
Kingsley 1877. Este autor describe la utilización de un tornillo de expansión en una placa
removible inferior fabricada de vulcanita, en lugar de tener un corte en la línea media, el
aparato estaba dividido bilateralmente en la región de los caninos mandibulares. Tal vez, la
razón que fundamenta el hecho de considerar con frecuencia el término "Aparato de Schwartz"
como sinónimo de cualquier aparato removible que incorpora uno o más tornillos de
expansión, radica en que Schwartz publicó en 1938 un texto que posteriormente llegó a
considerarse la "biblia ortodóntica" en Europa Graber y Neumann, 1977. Schwartz tomó los
diversos aparatos utilizados comúnmente en Europa, los organizó dentro de un sistema
ordenado y describió los objetivos de los tratamientos9.
Reporte del caso clínico: Paciente masculino, de 11 años 11 meses de edad que acude a
consulta porque tiene los "Dientes chuecos". Al examen clínico extraoral, en su fotografía de
frente figura 1, se observa un paciente aparentemente simétrico y dolicofacial. En su fotografía
de sonrisa figura 2, se observa la línea media dental superior desviada 1mm a la derecha con
respecto a la línea media facial, en la fotografía de perfil figura 3, se evidencia el perfil
ligeramente convexo.
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Fig. 1
Frente
Fig. 2
De sonrisa
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Fig. 3
Perfil
Estudios intraorales de inicio:
En el análisis de modelos y fotografías intraorales iniciales; se diagnosticó al paciente como
clase II molar bilateral, clase II canina bilateral figuras 3, 4, 5 y 6.
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Fig. 3
Intraoral lateral derecha
Fig. 4
Intraoral izquierda
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Figura 5
Modelos lateral derecha
Figura 6
Modelos lateral izquierda
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Vemos el apiñamiento dental severo superior e inferior, desviación de las líneas medias
dentales y la mordida profunda (figuras 7 y figura 8).
Figura 7
Modelo de frente
Figura 8
Intraoral de frente
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Estudios radiográficos de inicio:
La radiografía lateral de cráneo de inicio fig. 9, nos muestra la clase II esquelética, patrón de
crecimiento normodivergente, las inclinaciones dentro de la norma de los incisivos superiores e
inferiores.
Figura 9
Radiografia lateral de craneo
En la radiografía panorámica fig 10 se pueden observar 26 dientes presentes; los terceros
molares superiores e inferiores se encuentran en formación.
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Figura 10
Radiografía panorámica
Tratamiento
Consistió en una fase ortopédica con corrección de la constricción del arco maxilar y
mandibular mediante un expansor superior tipo Hass y un expansor inferior tipo Schwartz, y
en una fase ortodóntica con la corrección del perfil facial, corrección del apiñamiento maxilar y
mandibular con secuencia de arcos Niti 0.014, 0.016, 0.18, 0.17x0.25; acero 0.018, 0.020,
superior e inferior. La nivelación de las arcadas, obtención de un buen overjet y overbite;
corrección de línea media dental superior e inferior mediante stripping y arcos de acero
0,017x0,025 superior e inferior, cadenas intramaxilares, elásticos clase II y de Línea medía,
detallado con dobleces de primer y tercer orden y retención. En las figuras 11 y 12 se observa
parte de la mecánica que se utilizó durante el tratamiento.
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Figuras 11 y 12
Expansión maxilar inicial con Hass
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La expansión maxilar con un aparato de Hass y la expansión mandibular con un aparato de
Schwartz, figuras 13, 14
Fig. 13
Expansion mandibular de inicio con Schwartz
Figura 14
Final con schwartz
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Estudios finales
A 1 años 4 meses de haber iniciado el tratamiento. El examen clínico extraoral, nos revela la
mejoría de las relaciones esqueléticas. Se consiguió un balance facial y adecuado perfil,
simetría facial, con una sonrisa amplia, fotografías extraorales figuras 15, 16 y 17. En las
fotografías intraorales, se puede apreciar el éxito de tratamiento se logró obtener clase I molar
y canina bilateral, adecuado overjet y overbite, figuras 14,15 y 16, 17.
Fig. 15
De frente
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Fig. 16 - Sonrisa
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Fig.17 - Perfil
Intraoralmente se observa correcto overbite, alineación y nivelación, obtención de líneas
medias dentales superior e inferior coincidentes fig. 18.
Figura 18
Intraoral de frente
En las fotografías intraorales lateral derecha e izquierda figuras 19 y 20 se observa la
consolidación de las clases I caninas y molares bilaterales, así como la adecuada
intercuspidación, la corrección del colapso transversal maxilar y mandibular figuras 21 y 22.
Fig. 19
Lateral derecha
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Fig. 20
Lateral izquierda
Fig. 21
Oclusal superior
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Fig 22 - Oclusal inferior
En la radiografía lateral de cráneo se aprecia una adecuada relación esquelética de clase I, la
normodivergencia del paciente y las correctas inclinaciones de los incisivos superiores e
inferiores figura 23.
Fig. 23 - Radiografía lateral de cráneo
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En la radiografía panorámica vemos 28 dientes presentes, los terceros molares en formación y
el adecuado paralelismo radicular figura 24. Para la retención y estabilidad del tratamiento
además de conservar las distancias intercaninas sin considerable modificación, se posicionaron
retenedores tipo Hawley tanto en la arcada superior como en la arcada inferior y retenedor fijo
del 33 - 43 en la arcada inferior.
Fig. 24
Rx panorámica
Resultados
El paciente al final del tratamiento ortopédico y ortodóntico, presento un adecuado perfil facial,
se eliminó el colapso maxilar y mandibular, se obtuvo clase I canina bilateral, clase I molar
bilateral. Líneas medias coincidentes, apropiado overjet y overbite, adecuado paralelismo
radicular, guía de desoclusión canina e incisiva.
Discusión
Autores como: Da Silva Filho OG, Ferrari Junior FM, Aiello CA, Zopone N. señalan que el
empleo de los aparatos de expansión con tornillo se inició con Schwartz en Europa, y que
estos, son mecanismos ortopédicos soportados por los dientes y tienen en la zona media del
paladar el tornillo que al ser activado por el operador en cada sesión de tratamiento y control
produce fuerzas ligeras e intermitentes sobre los rebordes maxilares para estimular el
crecimiento óseo de las apófisis palatinas de los huesos maxilares10 Por otra parte Kennedy
DB, Osepchook M comentan que a expansión rápida palatina, es muy usada en mordidas
cruzadas posteriores, apareció hacia 1860, con el Hyrax o aparato de Hass. Se trata de
aparatos soportados en dientes y tejidos, que producen fuerzas intermitentes e incrementan la
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dimensión vertical en un proceso rápido entre 7 y 14 días y se usa con una retención de 90
días para propiciar la nueva formación ósea, la reorganización y el remodelado de la sutura
palatina media11. McNamara y cols en el 2006, evaluaron los efectos a largo plazo de
expansiones palatinas y encontraron gran estabilidad a largo plazo en correcciones
esqueléticas, aunque se debe tener presente que se obtienen mayores incrementos a nivel
transversal que en el perímetro del arco12.
Conclusiones
El déficit transversal de los maxilares es uno de los problemas más frecuentes en la región
cráneofacial. Las maloclusiones transversales pueden y deben ser corregidas tan pronto sean
detectadas, para minimizar de esta manera, asimetrías esqueléticas mayores y para obtener
mejores resultados funcionales y estéticos.
La Expansión de los maxilares con aparatos tipo Hass y Schwartz es de gran utilidad para
corregir las desarmonías transversales por compresión de los maxilares. La corrección
funcional con expansión maxilar en pacientes en crecimiento ha mostrado una estabilidad
condilar, simetría dental y realineación de la rotación mandibular, con lo que se logra una
adaptación de los músculos, del esqueleto y de las articulaciones tanto dentales en oclusión
como témporomandibulares, durante el desarrollo temprano del tratamiento de los colapsos
maxilares. Además durante la dentición mixta se tiene la máxima oportunidad y el momento
preciso para guiar la oclusión e interceptar las maloclusiones.
Bibliografía
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Uribe Restrepo Gonzalo. 2010 Ortodoncia teoría y clínica. Corporación para investigaciones biológicas,
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Volume 6. Pages 50-57
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