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SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
HS R
FORMATO HOJA DE GASTOS CIRUGIA
Código: HSR-ASS-CRG-P03-F03
Versión: 02
Página: 1 de 2
HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL E.S.E
Nº CAMA
AMBULATORIA
HOSPITALIZADA
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
Nº HISTORIA CLINICA
SALA Nº.
EPS/ARS:
VINCULADO
PARTICULAR
FECHA CIRUGÍA
INSTRUMENTADORA:
ESPECIALIDAD:
DIA
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
ESPECIALISTA:
CONTROL DE EXAMENES:
1.
AYUDANTE:
Radiología
(
)
2.
ANESTESIÓLOGO:
Banco de Sangre
(
)
3.
TIPO DE ANESTESIA:
Laboratorio
(
)
4.
HORA INICIO ANESTESIA:
Patología
(
)
HORA TERMINACIÓN:
Adaptación Neonatal:
MES
AÑO
GASTOS DE QUIROFANO
DESCRIPCIÓN
CANTIDAD
NÚMEROS
LETRAS
V/R TOTAL
DESCRIPCIÓN
CANTIDAD
NÚMEROS
LETRAS
V/R TOTAL
DESCRIPCIÓN
L. Ringer
Buretrol
S. Folley Nº
Solución Ringer
Yelco Nº
S.F. De 3 VÍAS Nº
S.S.N
C.Sub Clavio Nº
Cistoflón
D.A.D. 5%
Intracat Nº
S. Nelaton Nº
D.A.D. 10%
C. Epidural Nº
S.N.S. Nº
D.S.S. 5%
Espinocat Nº
S. Alimentación
D.A.D. 50%
A. Desechables Nº
Dren de Pean Rosse
Agua Destilada
Jeringa Des. 1 C.C.
Dren de Rusch
Uromatic
Jeringa Des. 3 C.C.
Tubo en T Nº
Haemacel
Jeringa Des. 5 C.C.
Tubo D. Torax Nº
Gelafundiol
Jeringa Des. 10 C.C.
T. Endotraqueal Nº
Macrogoteo
Jeringa Des. 20 C.C.
Caucho de Succión
Microgoteo
Jeringa Des. 50 C.C.
Placa Electrobisturí
E. Transfusión
Bisturí Nº
Lapidero Electrobisturí
Equipo PVC
Guantes Nº 8
Electrodos
Bomba de Infusión
Guantes Nº 7 1/2
Gasas
Multiflow
Guantes Nº 7
Apositos
HS R
CANTIDAD
NÚMEROS
LETRAS
V/R TOTAL
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
HS R
FORMATO HOJA DE GASTOS CIRUGIA
Código: HSR-ASS-CRG-P03-F03
Versión: 01
Página: 2 de 2
HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL E.S.E
DESCRIPCIÓN
CANTIDAD
NÚMEROS
LETRAS
V/R TOTAL
CANTIDAD
DESCRIPCIÓN
NÚMEROS
LETRAS
V/R TOTAL
DESCRIPCIÓN
Compresas
Vicril 2/0
C. Succinic Colina
Liga Umbilical
Vicril 3/0
C. Detubucureina
Isod. Solución
Vicril 4/0
Isoflurano
Isod. Espuma
Vicril 5/0
Sevefluorano
Alcohol
OTROS
Enfluorano (Etrane)
Torundas
C. Simple 2/0
Halothano
Mechas
C. Simple 3/0
Lidocaina al 1% C.E.
Venda Algodón
C. Simple 4/0
Lidocaina al 1% S.E.
Venda Elástica
OTROS
Lidocaina al 2% C.E.
Venda de Yeso
Seda 0
Lidocaina al 2% S.E.
Hemavac
Seda 2/0
Lidocaina Jalea
Up. Drape
Seda 3/0
Lidocaina Spray
Esteridrape
Seda 4/0
Atracurium
SUTURAS
OTROS
Ketamina
Prolene 1
Ethibon 0
Prostigmine Amp.
Prolene 0
Ethibon 2/0
Effortil Amp.
Prolene 2/0
Sera Osea
Atropina Amp.
Prolene 3/0
Gelfoan
Adrenalina Amp.
Prolene 4/0
Surgicel
Midazolam Amp.
Prolene 5/0
Malla Prolene
Cefrodina x 1 gr. Amp.
Prolene 6/0
Furocín
Gentamicina 80 mg. Amp.
OTROS
ANESTESICOS
Clindamicina 600 mg. Amp.
Cromado 1
Fentanyl
Ornidozol x 1 gr. Amp.
Cromado 0
Bupirop 0,5 % Pesado
OTRAS DROGAS
Cromado 2/0
Roxicaina 5% Pesado
Cromado 3/0
Bromuro de Pancuronio
Cromado 4/0
Bromuro de Vencuronio
Cromado 5/0
Bupivacaina 0,5 % B. Simple
Otros
Bupivacaina 0,5 % S.E.
Vicril 1
Bupivacaina 0,5 % C.E.
Vicril 0
Thiopental
FIRMA ANESTESIOLOGO
FIRMA INSTRUMENTADORA
CANTIDAD
NÚMEROS
LETRAS
FIRMA AUXILIAR DE ENFERMERÍA
V/R TOTAL