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Instituto de Gestión
de Servicios de Salud
Instituto Nacional de Salud
del Niño – San Borja
“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”
INSTRUCTIVO PARA LA SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO CAS
DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR:

Tres (03) fotos tamaño carné. (Físico y Escaneado)

Copia de DNI vigente del contratado. (Físico y Escaneado)

Copia de Partida de Matrimonio (con una vigencia no mayor a tres meses) y copia de DNI del
esposo(a) ambos lados, de corresponder. (Físico y Escaneado)

Copia de DNI de los hijos ambos, de corresponder. (Físico y Escaneado)

Declaraciones Juradas de: (Físico y Escaneado)
 Declaración Jurada de Impedimentos y Antecedentes. (anexo 6)
 Declaración Jurada de Conocimiento y Cumplimiento del Código de Ética de La Función
Pública.( anexo 7)
 Declaración Jurada de No Encontrarse o Encontrarse en el Registro de Deudores Alimentarios
Morosos – REDAM. (anexo 8)
 Declaración Jurada de No tener Inhabilitación vigente según RNSDD. (anexo 9)
 Declaración Jurada de Afiliación al Sistema Previsional. (anexo 10)
 Declaración jurada de domicilio (anexo11)

Formatos. (Físico y Escaneado)
 Formato de Datos Ficha Social. (anexo 12)
 Formato de Cuenta de Banco de la Nación (anexo 13)

Certificados. (Físico y Escaneado)
 Certificado de Antecedentes Judiciales
 Certificado de Antecedentes Penales.
 Certificado de Antecedentes Policiales.
 Certificado Médico de salud física.
 Certificado Médico de salud mental.
Adicionalmente:
Av. Agustín de la Rosa Toro Nro. 1399 Urb. Jacaranda II
Lima - San Borja
Teléfono: 2300600 - Anexo 1073
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 Deberá traer todos los documentos que presentaron y acreditaron el punto N° II "Perfil del
Puesto" especificados en la Convocatoria en original para ser autenticados por fedatario del
INSN-SB, con excepción del Currículo vitae.
PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS DIGITALES:
Así también deberá traer dicha documentación escaneada y archivada en USB, según el siguiente
detalle:
 Ejemplo de cómo guardar la información:
Nombre de carpeta: N° de DNI del futuro contratado.
Dentro
de
la
carpeta DNI hacer otra carpeta con el nombre Referencia
Personal.
Adjuntar:
 Foto: Guardar como, con el número de DNI en formato
jpg.
 DNI: Guardar como, con el número de DNI en formato
jpg.
 CV: Guardar en formato pdf (tal como se presentó en la
convocatoria, sin documentar).
 Partida
de
Matrimonio:
Guardar
como,
Partida_Matrimonio en formato pdf.
 DNI de la esposa(o): Guardar como, con el nombre de la
esposa(o) en formato pdf.
 DNI de los hijos: Guardar como, con el nombre de los
hijos en formato pdf.
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 Declaraciones Juradas: Guardar como, Nombre de cada
declaración, en formato pdf.
 Formato de Datos Ficha Social: Guardar como, Datos
Ficha Social en formato pdf.
 Formato de Cuenta de Banco de la Nación: Guardar como,
Formato Banco Nación en formato pdf.
 Antecedentes policiales, penales y judiciales: Guardar
como, Antecedentes policiales, penales y judiciales en
formato pdf.
 Certificado de Salud Física y Mental: Guardar como, Salud
Física y Mental en formato pdf.
Dentro de la carpeta DNI hacer otra carpeta con el nombre
Instrucción - Profesión - Capacitación.
Adjuntar:
 Título_1 formato pdf.
 Título de Especialista u otro_2 formato pdf.
 Capacitación – XX formato pdf.
 Capacitación – XY formato pdf.
(Según lo acreditado para el punto de Formación
Académica y Conocimientos del Perfil del Puesto).
Dentro de la carpeta DNI hacer otra carpeta con el nombre
Servicios Prestados – Experiencia.
Adjuntar:
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 Experiencia (Certificado de Trabajo) formato pdf XX.
 Experiencia (Certificado de Trabajo) formato pdf XY.
(Según lo acreditado para el punto de Experiencia del
Perfil del Puesto).
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ANEXO Nº 06
DECLARACION JURADA DE IMPEDIMENTOS Y ANTECEDENTES
Quien suscribe……........................................................................................................... Con
DNI N°...................................., RUC N°……................................................. y con domicilio
en...................................................................................................................... Estado
civil...................................., DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. No tener vínculo laboral o prestar servicios bajo cualquier modalidad con otra
Institución Pública.
2. No percibiré otros ingresos del Estado diferente al que se derive del contrato
administrativo de servicios suscrito con la Entidad.
3. No estar comprendido dentro de los impedimentos de la Ley N° 28175 Artículo 3°, y
del Decreto Supremo N° 075-2008-PCM,
Art.4.3 que establece, no recibir otra
remuneración, retribución, emolumento o cualquier otro tipo de ingreso del sector
público.
4. No percibir ingresos por concepto de pensión o cesantía.
5. No tener impedimento administrativo para ser contratado en entidades públicas.
6. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.
Asumo la responsabilidad civil y/o penal de cualquier acción de verificación posterior que
compruebe la falsedad de la presente declaración jurada.
San Borja,…. de….……………………… de……...
………………………………………………………..
FIRMA DEL POSTULANTE
DNI N°………………..
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ANEXO Nº 07
DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DEL CÓDIGO DE
ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA
Yo,
…………………………………………………………..…………………………………,
identificado con DNI N°…….…..……….., declaro haber recibido un ejemplar del CÓDIGO DE
ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA y me comprometo a revisar el sitio web del INSN-SB a fin
de tomar conocimiento y dar cumplimiento a lo establecido en la Ley Nº 27815 - “CÓDIGO DE
ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA”, y me comprometo a observar el estricto cumplimiento de
los principios deberes y prohibiciones normados en el presente Código de Ética.
Asimismo, si en el ejercicio de mis funciones tomase conocimiento de algún acto de
corrupción en la administración y/o gestión de la institución, me comprometo a comunicar los
actos contrarios a lo normado en el presente Código de Ética ante las autoridades
competentes del Instituto Nacional de Salud de Niño – San Borja.
San Borja,….. de….…………………… de ………….
………………………………………………………..
FIRMA DEL POSTULANTE
DNI N°……………..
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ANEXO N° 08
DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE O ENCONTRARSE EN EL
REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM
Por la presente yo, ……………….…………………..............…………………………..… con DNI
Nº …………………………… declaro que:
SI…… NO…… soy deudor alimentario moroso.
SI…… NO…… me encuentro en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos -REDAM
San Borja,……. de….……………………… de.………...
………………………………………………………..
FIRMA DEL POSTULANTE
DNI N°……………..
Definición de Deudor moroso: Persona obligada a la prestación de alimentos en virtud a lo resuelto en un proceso judicial que ha
culminado, ya sea con sentencia consentida o ejecutoriada o por acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, siempre que se
encuentre adeudando por lo menos tres cuotas sucesivas o alternadas de sus obligaciones alimentarias.
Tratándose de procesos judiciales en trámite, se considerará deudor alimentario moroso, a la persona que adeude por lo menos tres
pensiones devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales.
_____________________________________________________________________________________
(Para ser llenado por la Sub Unidad de Recursos Humanos)
Área de verificación de la Coordinación de Recursos Humanos
San Borja,…. de….………………………de…………….
_________________________________
FIRMA del responsable designado por
La Coordinación de Recursos Humano
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ANEXO N° 09
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE
SEGÚN RNSDD
Por
la
presente,
Yo,
………………………………………………………….……...……....
,
identificado(a) con DNI N° …………....................., declaro BAJO JURAMENTO no tener
inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL
DE SANCIONES DE DESTITUCIÓN Y DESPIDO – RNSDD.
Ciudad y Fecha:
Nombres y Apellidos:
Firma:
DNI:
Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de veracidad previsto
en los artículos IV, numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General
aprobada por la Ley Nº 27444 sujetándome a las acciones legales o penales que
correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente.
………………………………………………………..
FIRMA DEL POSTULANTE
DNI N°……………..
___________________________________________________________________________________________________________________________________
* Mediante Resolución Ministerial 017‐2007‐PCM, publicado el 20 de enero de 2007, se aprobó la “Directiva para el uso, registro y consulta
del Sistema Electrónico del Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD”. En ella se establece la obligación de realizar
consulta o constatar que ningún candidato se encuentre inhabilitado para ejercer función pública conforme al RNSDD, respecto de los
procesos de nombramiento, designación, elección, contratación laboral o de locación de servicios. Asimismo, aquellos candidatos que se
encuentren con inhabilitación vigente deberán ser descalificados del proceso de contratación, no pudiendo ser seleccionado bajo ninguna
modalidad.
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ANEXO Nº 10
DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN AL SISTEMA PREVISIONAL
Señores
Sub Unidad de Recursos Humanos
Instituto Nacional de Salud del Niño- San Borja
Presente.Yo,………………………………………………………………………………………………… con
DNI N°………………………….., domiciliado (a) en……………………………………
…………………………………… conforme a lo dispuesto en el Numeral 6.5 del Artículo 6° del
Decreto Legislativo N° 1057, declaro que:
I.
Estoy afiliado al Régimen de Pensiones:
SI
-
NO
Si Marco (SI) Proceder a llenar el siguiente detalle:
Si Marco (NO) Pasar a la opción dos (II).
AFP ________________________________
Código CUSSP: _______________________
Ó
ONP: Oficina de Normalización Previsional
II.
Deseo mi afiliación al siguiente régimen de pensiones:
AFP:…………………………………….
ONP: Oficina de Normalización Previsional
Dejo constancia que esta manifestación la formulo con carácter de Declaración Jurada,
sometiéndome por consiguiente a los descuentos mensuales que se establezcan en función
del Decreto Legislativo N° 1057, sus normas reglamentarias, complementarias y
modificatorias.
Atentamente,
………………………………………………………..
FIRMA DEL POSTULANTE
DNI N°……………..
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ANEXO N° 11
LEY N° 28882
LEY DE LA SIMPLIFICACIO DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIA
DECLARACION JURADA DE DOMICILIO
LEY N° 28882; LEY DE DEROGACION DE ATRIBUCIONES DE LA PNP A EXPEDIR CERTIFICADOS
DOMICILIARIOS.
LEY N° 27444; LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL
Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza legal.
Yo, _____________________________________________________ Nacionalidad Peruana
con DNI N°._____________ Domiciliado en:
_____________________________________________________________________en el
pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley No.
27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que, la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y
verdadero, donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad
alguna, la Autoridad correspondiente podrá someterme a las sanciones contempladas en el
Art. 427° del Código Penal.
Formulo la siguiente DECLARACION DE CERTIFICACION DOMICILIARIA
SIMPLIFICADA como requisito para efecto de trámite para:
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar y pongo mi huella digital al pie del
presente documento para los fines legales correspondientes.
Lima, _________ del Mes _______________ del 20 __
_______________
Firma
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__________
Huella Digital
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO – SAN
BORJA
EQUIPO DE RECURSOS
HUMANOS
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FICHA SOCIAL
Para ser llenado por la Coordinación de Recursos Humanos:
N° de
Contrato:
Fecha de Ingreso:
Unidad/ Sub Unidad/
Servicio
FOTO
Cargo:
Remuneración:
Para ser llenado por el Trabajador:
Datos Personales
Nombres
completos:
Apellidos completos:
Sexo:
Fecha de
nacimiento:
Nacionalidad:
F
Lugar de
nacimiento:
Carnet de
Extranjería:
N° DNI
M
N° de Pasaporte:
N° Lic de Conducir
Brevete:
Estado Civi:
Automóvil
Soltero(a)
Motocicleta
Conviviente
Edad:
Casado(a)
Separado(a)
Viudo(a)
Domicilio actual
N° de
hijos
Divorciado
Distrito
Teléfonos (fijo y
Correo
electrónico:
celular)
Banco: Indique usted el N° de Cta. Del Banco
de la Nación
RUC:
En caso de emergencia comunicarse al teléfono:
SI
NO
N°
Persona a contactar:
Datos Familiares
¿Vive con
Ud.?
Núcleo Familiar
N°
Apellidos y nombres
Parentesco
1
Cónyugue o Conviviente
2
Hijo(a)
3
Hijo(a)
4
Hijo(a)
5
Hijo(a)
Fecha de
nacimiento
(edad)
Estado
civil
Grado de instrucción
Ocupación
Sí
No
¿Depende
económicame
nte de Ud.?
N°
Apellidos y nombres
Parentesco
1
Madre
2
Padre
3
Hermano(a)
4
Hermano(a)
5
Hermano(a)
6
Fecha de
nacimiento
(edad)
Estado
civil
Grado de instrucción
Ocupación
Sí
No
Datos de Educación
Centro de Estudios
Nivel Alcanzado
Año cursado
Observaciones
Título Obtenido
Datos de Vivienda y Comunidad
Ubicación:
Residencial/Urbanización
AA.HH
Cooperativa/Agrup./Asociación
Tenencia:
Propia
Alquilada
Guardianía
Invasión
Familiar
Otros __________________________________
Material:
Noble
Madera
Adobe
Esteras
Quincha
Mixto
Otros ______________________
Servicios:
Luz
Agua
Desague
Teléfono
Cable
Internet
Otros ______________________
Otros ________________
Problemas sociales que ocurren en su comunidad:
Drogadicción
Pandillas
Robos
Alcohol
Otros ________________________________________________________
Datos de Salud
Alergias:
Sí
Enfermedades:
No
Medicamentos:
BETALACTAMICOS
DIABETES
Sí
No
(Penicilina - Cefalospotínicos)
HIPERTENSION
Sí
No
ANALGESICOS - ANITI - INFLAMATORIOS
ASMA
Sí
No
(Kerotolaco - Diclofenaco - Ibuprofeno)
EPILEPSIA
Sí
No
OTRAS ALERGIAS:
Indique que medicamentos toma actualmente.
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Grupo Sanguíneo:
__________________________________
__________________________________
Datos Económicos
Ingreso promedio mensual (en soles):
Trabajador:
Cónyugue:
Otros:
Egresos promedio mensual (en soles):
Agua
S
e
r
v
i
c
i
o
s
Luz
S
o
c
i
o
Teléfono
Cable
Internet
F
a
m
i
l
i
a
r
Alquiler
Deudas
Medicamento
Seguro de
Salud
O
t
r
o
s
Vestimenta
Educación
Seguro de Vida
Movilidad
Seguro de
Sepelio
Vehículo
Otros
Otros
Otros
Total:
Total:
Total:
Declaración Jurada:
Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones, antes expresadas que nada he ocultado, omitido o disimulado, siendo el único responsable de la
información remitida; y autorizo a que sean investigados para los fines que el Instituto Nacional de Salud del Niño - San Borja convenga.
__________________________________
Apellidos y Nombres
Lima,
de
__________________________________
Firma
de 2015
Huella Digital
Instituto de Gestión
de Servicios de Salud
Instituto Nacional de Salud
del Niño – San Borja
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ANEXO N° 13
FORMATO DE CUENTA DEL BANCO DE LA NACIÓN
I.
DATOS DEL TRABAJADOR:
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRES:
N° DNI:
II.
TIENE USTED NUMERO DE CUENTA EN EL BANCO DE LA NACIÓN:
SI
NO
NUMERO DE CUENTA:
…………………………………
NUMERO DE CCI: …………………………………
III.
HA REALIZADO MOVIMIENTOS EN SU CUENTA AL BANCO DE LA NACIÓN EN
LOS ULTIMOS TRES MESES:
SI
NO
INDIQUE FECHA Y MES (REFERENCIAL): …………………………………
Nota:
 Verificar el número de cuenta actual, ya que es bajo responsabilidad.
 De tener movimientos en los últimos tres meses, verificar con el Banco que su
cuenta este activa. De no estar activo comunicarlo de manera inmediata a
Recursos Humanos.
Ciudad de Lima, Distrito San Borja __________
de _________ del 2015
___________________
Firma
Nombres: ______________
DNI: ______________
Celular: ______________
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