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Aumento vertical del reborde alveolar mandibular
en zona anterior con malla de titanio e injerto
autógeno combinado con xenoinjerto.
Presentación de un caso clínico
Dr. Cesar Ortiz Álvarez C.D. Universidad Tecnológica de México
POSGRADO ESPECIALIDAD DE PERIODONCIA 2015 – SEMINARIO INTERDICIPLINARIO DR.
ROBLES ANDRADE
La pérdida de volumen óseo vertical y horizontal en
la zona mandibular se atribuye a diferentes
factores como la enfermedad periodontal severa,
trauma, procesos infecciosos, atrofia o procesos
patológicos.1 En las últimas dos décadas el
tratamiento de zonas mandibulares edéntulas por
medio de implantes oseointegrados es una de las
ramas con más avances en cuanto a
procedimientos y materiales en periodoncia .1-2
Actualmente se esperan resultados predecibles,
estéticos y con mínima morbilidad; existen
diferentes técnicas para poder lograr un volumen
óseo ideal para la colocación posterior de
implantes, entre los principales procedimientos
encontramos la distracción ósea, injertos en
bloque, injertos particulados con diferentes tipos
de membranas y cirugías ortognáticas. Cada
técnica tienes sus ventajas y desventajas así como
variaciones en los resultados. No existe un
parámetro actual para poder escoger el
tratamiento ideal para aumento de reborde
vertical debido a la falta de estudios longitudinales,
reporte de resultados finales con tiempos
prolongados de observación y variación de
materiales y técnicas.3
Biológicamente podemos dividir los diferentes
procedimientos para la regeneración ósea en:
oseoinducción por el uso de factores de
crecimiento adecuados como el coágulo óseo y los
factores de crecimiento derivados de las plaquetas;
oseoconducción por medio de injertos; distracción
oseogénica con aparatos de expansión;
regeneración ósea guiada (ROG) con el uso de
membranas para poder mantener un espacio en la
zona a regenerar.2
INJERTOS
Los injertos óseos se dividen en cuatro grupos
principales: 3
1) Autoinjerto: mismo individuo
2) Aloinjerto: misma especie diferente individuo
3) Xenoinjerto: diferente especie
4) Aloplástico: elaborado sintéticamente
Injertos autologós siguen siendo considerados el
estándar de oro para procedimientos de
regeneración ósea, sin embargo la morbilidad del
sitio donador, cantidad limitada de injerto y
procedimientos quirúrgicos adicionales para
obtener el injerto han aumentado las
investigaciones y uso de materiales alternativos.4
La regeneración ósea guiada fue introducida en
1988 por Dahlin como una opción terapéutica con
el objetivo de crear nuevo hueso utilizando
membranas.5 El protocolo básico para una ROG es
colocar una membrana oclusiva celular encima de
una superficie ósea con o sin injerto adicional,
permitiendo la diferenciación de células
oseoprogénitoras iniciando actividad para crear
nuevo hueso.6
En la ROG existen múltiples opciones para
proteger, cubrir y darle soporte estructural al
injerto como es el uso de membranas
reabsorbibles y no reabsorbibles. La decisión de
escoger cada una depende del tipo de defecto,
tamaño, tipo de injerto y plan de tratamiento
protésico.7
Injertos particulados tienen la ventaja de una
vascularización rápida pero tienen que estar
protegidos por una barrera para evitar el grado de
reabsorción en el tiempo de cicatrización. Existe
una pérdida de 3.3% de pérdida parcial del injerto
debido dehiscencia de la herida o infección y una
pérdida total del injerto en 1.4% de los casos. 7-15
Características ideales del material utilizado para
aumento de reborde alveolar: 8
a)
Debe de mantener el espacio en el tiempo
necesario para permitir crecimiento óseo.
b)
El injerto debe de permanecer estable de
6 a 8 meses para permitir correcta mineralización y
angiogénesis.
c)
El nuevo hueso debe de permanecer
estable después de la colocación de los implantes
con mínima reabsorción a largo plazo.
d)
Buena
longitudinales
predictibilidad
con
reportes
membrana tienen que ser redondeados y cubiertos
por el colgajo en su totalidad.
La técnica de malla de titanio combinada con hueso
particulado es utilizada para lograr regeneración
en defectos con grandes áreas y con morfología
compleja por su correcta adaptación. El volumen
óseo
deseado
se
puede
planear
preoperatoriamente, dándole forma a la malla para
que mantenga el espacio deseado a llenar con
hueso mientras ocurre el periodo de cicatrización.
La técnica de malla de titanio es afectada por la
cantidad y calidad de tejido blando existente en la
zona. Estos cubren el injerto durante el periodo de
cicatrización. Manejar los tejidos blandos en una
mandíbula atrófica es complicado debido a la falta
de encía queratinizada y acción muscular de la
zona, esto aumenta el riesgo a una dehicsencia.19
La presencia de una exposición de la membrana
reduce la cantidad de hueso debido a un aumento
de reabsorción del injerto así como invasión de
tejidos blandos en la zona. Se requiere de 2 a 6
semanas para que se forme un tejido parecido al
periostio entre la malla y el periostio para prevenir
infecciones del injerto. La malla de titanio, crea una
capa de óxido la cual ayuda a la diferenciación
celular en la zona. Tener una impresión
estereográfica de la zona nos ayuda a darle forma
definitiva preoperatoria a la malla. El algún caso en
donde se presenta invasión de tejidos blandos
pasando la barrera de la malla resulta beneficioso
aumentando el tejido blando peririmplantar.19
MALLA DE TITANIO
La rigidez estructural es crucial para mantener el
espacio a regenerar, si utilizamos malla de titanio
nos dará la rigidez estructural deseada dejando
más opciones de injerto para utilizar. Se
recomienda usar autoinjertos de origen
corticocanceloso, si utilizamos solo trabecular no
presenta rigidez o estructura suficiente y aumenta
su grado y tiempo de reabsorción.5
El uso de membranas de titanio en la zona
mandibular se debe de fijar la membrana por
medio de tornillos de fijación, en donde como
mínimo debemos de colocar 2 tornillos en
vestibular y 1 por lingual. Los bordes de la
ROG EN REGION ANTERIOR DE LA MANDÍBULA E
IMPLANTES
En la región anterior de la mandíbula implantes de
diámetro de 3 mm es el protocoló indicado
normalmente, se debe de tener hueso rodeando el
implante como mínimo de 1 a 1.5 mm por lo que
necesitamos mínimo 5 mm de ancho. Lograr cubrir
el injerto con tejido blando aumenta la dificultad
de la técnica debida que está relacionado al
aumento de exposición del injerto, podemos
liberar el periostio pero tenemos limitaciones
debido a la vascularización de la zona, la cual se
verá disminuida.10
Podemos utilizar Plasma Rico en plaquetas para
poder acelerar la cicatrización de los tejidos
blandos y cierre de la herida, la acción de PRP sobre
el injerto óseo no tienen diferencias significativas a
3 años.11
Un estudio en zorros conducido por Buser presenta
evidencia histológica de la condición del hueso
regenerado; este está en condiciones parecidas a
prístinas para la colocación de implantes
funcionales. 12
Existe una discusión entre colocar los implantes en
1 o 2 etapas, como una de las ventajas principales
en las dos etapas se coloca el implante en una
estructura más completa, con mayor estabilidad,
contacto superficie - hueso y aporte vascular
directo.13
Keller propuso un protocolo en donde podemos
utilizar implantes cortos en mandíbulas atróficas
cuando tenemos como mínimo 5 mm en altura y 6
mm en ancho en donde los estudios reportan un
93.1% de supervivencia de los implantes, sin
diferencias significativas en implantes colocados en
mandíbulas atróficas reconstruidas, dando como
conclusión la opción de regenerar solo en casos
con menos de 5 y 6 mm de altura y ancho
respectivamente.14
OBJETIVO
Presentación de un caso clínico respaldando con la
mejor evidencia posible la toma de decisiones y
descripción de la técnica así como resultado
obtenido, esta es la primera parte del Caso Clínico.
Terminando el periodo de cicatrización y
restauración se documentara y presentara la
segunda etapa.
CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 32 años originaria de la
Ciudad de México acude a la Clínica de UNITEC para
la rehabilitación de la zona edéntula anterior
inferior. La paciente no refiere datos patológicos ni
antecedentes heredo-familiares de relevancia para
su tratamiento. Presenta sobrepeso y falta de
conocimiento de higiene oral.
TRATAMIENTO
FASE I
Fotografia Inicial
DISEÑO DE COLGAJO
Debemos de hacer incisiones intracrestales para no
comprometer el aporte sanguíneo, conservar la
mayor cantidad de tejido queratinizado posible y
realizar liberatrices en la zona premolar con base
amplia sin comprometer la vascularización y
aumentar la zona quirúrgica tomando en cuenta la
localización del nervio mentoniano.
COMPLICACIONES
En la obtención de injerto autologó de la apófisis
mandibular nos encontramos con alteraciones
neurales con un promedio entre 10 y 50% y un 13%
de parestesia en dientes anteriores.5-16
Existe una pérdida parcial de 3.3% del injerto
debido a dehiscencia de la herida o infecciones y
una pérdida total del injerto en 1.4% de los casos.
Se dieron pláticas informativas de control de placa
y técnica de cepillado. Se realizó eliminación de
cálculo supra gingival y subgingival la presencia de
bolsas mayores a 4 mm, posteriormente se dieron
citas de refuerzo de control de placa.
Radiografías Iniciales
Fotografía después de terminada la fase 1
procedimientoanterior y se continuo con incisiones
intrasurculares hasta el segundo premolar con
liberatrices de base amplia evitando el nervio
mentoniano. Se desprendieron papilas con
instrumento P20 y se desprendió colgajo de
espesor total disecando ambos nervios
mentonianos hasta el borde inferior mandibular.
PRÓTESIS
Se valora la colocación de implantes en la zona
edéntula anterior inferior. Se decide colocar 2
implantes de 3 mm de diámetro (bone level) con
superficie rugosa en la zona de los laterales para
poder rehabilitar con un puente implanto
soportado recuperando la funcionalidad y estética
de las piezas ausentes 32-31-41-42.
Se valoran los tejidos blandos de la zona quirúrgica
y se decide aumentar la cantidad de encía
queratinizada para mejores resultados al momento
de la rehabilitación.
Se marcó el sitio donador de la apófisis mentoniana
por medio de una sonda y una fresa de bola de baja
velocidad #2 respetando la línea media
mandibular.
FASE II
Aumento de encía queratinizada
Se unieron los 4 puntos marcados con líneas rectas
con una fresa de baja #702 e irrigación directa. Con
cinceles y martillo quirúrgico se desprendieron los
bloques bilaterales.
Se realiza un injerto gingival libre proveniente del
paladar realizado por el Dr. Martínez Plaza con
buenos resultados 5 meses post quirúrgicos.
Ibuprofeno 600 mg 24 horas preoperatorio.
Se anestesio con articaina y epinefrina (1/100,000)
al 4% se procede a realizar la incisión con hoja de
bisturí 15 c supracrestal en la zona edéntula
guiándonos
por
la
cicatriz
del
Utilizando molino de hueso manual se particulo el
injerto en bloque hasta partículas de 1 mm
aproximadamente y se hidrato el Xenoinjerto
(Bioss).
Se toman medidas de la distancia media
intercanina y se coloca el tornillo para dar soporte
vertical a la malla de titanio dejándolo 2 mm
inferior a la unión cemento esmalte de los caninos
y perforaciones de la cortical en la zona receptora.
Se recorta y fija la malla por vestibular con 2
tornillos de fijación en los extremos y se adapta la
malla a la anatomía existente sin dejar bordes que
dañen el colgajo.
Se coloca el injerto y se cubre completamente con
la malla de titanio y se fija por lingual con un
tornillo de cicatrización, se valora estabilidad y
rigidez de la membrana.
Se combinan ambos injertos y se mantiene
hidratado por medio de solución salina.
Se sutura con puntos tipo colchonero vertical
modificado para afrontar bordes y dispersar
tensión, se logra cierre completo de la zona pero se
tuvo que liberar el colgajo extensamente.
Cuidados postoperatorios aplicación tópica de gel
de clorhexidina .012% durante 2 a 4 semanas.
Amoxicilina con ácido Clavulinico 875 / 125 mg
tabletas 1 cada 12 horas durante 7 días. Ibuprofeno
600 mg tabletas 1 cada 8 horas durante 3 días y
como analgésico de rescate Ketorolaco 30 mg
sublingual cada 12 horas en caso de dolor.
Revisión postoperatoria 1 semana, se observa un
hematoma en mucosa por debajo del labio inferior
y una zona pálida en el borde de la herida,
indicación de necrosis tisular probablemente dada
por reducción de aporte sanguíneo en la liberación
de colgajo y tensión durante el proceso
inflamatorio, todavía sin exposición de la
membrana. Se continúa con aplicación tópica de
Clorhexidina. Parestesia parcial en la zona de la
barba.
Revisión postoperatoria a los 11 días, se presenta
reducción de inflamación y del hematoma, sigue
presente una zona pálida avascular en el borde de
la herida sin exposición de la malla, parestesia en
reducción, se manda complejo B por 2 semanas.
Revisando las fotografías quirúrgicas se podría
haber colocado el tornillo de soporte vertical de la
malla en la zona más apical del defecto, reduciendo
la altura de la zona a injertar permitiendo una
mejor adaptación del tejido blando sin
comprometer el objetivo principal que es la
colocación de implantes. 7
Revisión postoperatoria a los 20 días, presenta
exposición franca de la malla sin proceso
infeccioso. Se le explica al paciente lo sucedido y se
aumenta indefinidamente el uso de gel de
Clorhexidina tópico. Se revisa al paciente cada
semana, parestesia en reducción, se continua con
la ingesta de complejo B.
El uso de injerto autólogo combinado con
Xenoinjerto nos da un margen de supervivencia del
mismo con un 5.5% de pérdida total reportada en
la literatura gracias a sus propiedades oseogénica y
oseoconductoras. En aumento horizontal solo con
membrana podemos alcanzar 2.5 mm y con
autólogo alrededor de 3 mm en aumento vertical
con aloinjerto y membrana reabsorbible 3.2mm de
ganancia, autoinjerto 3 mm, aloinjerto con
membrana de titanio 4.7 mm y autoinjerto con
titanio 4.1 mm.15
El diseño de la malla puede ser mejorado
realizando una tomografía para la fabricación de
modelos 3D de la zona quirúrgica, dándonos
información adicional y la adaptación de la malla
preoperatoria.19
DISCUSIÓN
La parestesia parcial que presenta el paciente
postoperatoria concuerda con los resultados
obtenidos por Chiapasco ente el 10% - 50% de los
casos. 3-15 No presenta alteraciones neurales en las
piezas remanentes de la zona anterior ni del
colgajo. La parestesia va en reducción pero no se
sabe con certeza si se recuperara completamente
debido al corto tiempo postoperatorio. Los
hematomas desaparecieron completamente como
es esperado en el proceso de cicatrización.
La dehiscencia de la herida por necrosis parcial en
el borde anterior concuerda con la literatura actual
En rama y mentón la dehiscencia de la herida es de
3.3% pérdida parcial y 1.4% en bloque .El aumento
de reborde esperado es muy ambicioso sin
embargo la ausencia de infección en el injerto y
zona quirúrgica debe de dar resultados positivos
aunque menos de los esperados si el paciente
continua con el proceso de asepsia con el uso de
clorhexidina y limpieza de la zona con un cepillo
blando y revisiones periodicas.20
La extensa liberación del colgajo compromete la
vascularización de la zona quirúrgica, sobre todo en
los bordes donde la irrigación depende de la base
del mismo colgajo, a este procedimiento se le
puede atribuir la necrosis parcial del borde
combinado con la tensión del colgajo en el proceso
inflamatorio.10
CONCLUSIONES
El aumento de reborde vertical con uso de mallas
de titanio es un procedimiento con resultados
comprobados pero con altos grados de morbilidad
postoperatoria. La compleja variación en cada caso
resulta imposible tener un parámetro de que
técnica utilizar. Se recomiendan hacer estudios
específicos de cada técnica en los casos más
homogéneos posibles.