1. Healthcare

COMPANY DETAILS / INFORMATION SUR L’ENTREPRISE/DATOS DE LA EMPRESA
Company Name/ Nom de l’entreprise/ Nombre
de la Empresa (*)
Country/ Pays/ País (*)
Mailing address/ Adresse complete/Dirección
(*)
Contact person (s)/Personne-ressource/
Persona(s) de contacto (*)
Position within the Company/ Poste/ Cargo (*)
Phone with country code /Téléphone avec le
code pays / Teléfono con prefijo país(*)
Mobile phone/Téléphone mobile/ Móvil(*)
E-mail/ Courriel/ Correo electrónico (*)
Web site/ Page Web/ Página web (*)
Sector/ Activité de l’entreprise/ Actividad de la
empresa (*)
Registration Number (Business Number)/
Inscription du numéro d’entreprise/ Número de
registro.
Short description of company (activities, number of employees, products …)/ Description abrégée de
l’entreprise (activités, le nombre d'employés, des produits) / Breve descripción de la empresa (actividades,
número de empleados, productos) (*)
I confirm that, to the best of my knowledge, the information I have given on this form is correct/ Je
confirme que toutes les informations fournies ci-dessus sont vraies et exactes / Declaro ser ciertos los
datos expuestos más arriba.
Place and Date / Lieu et date/ Lugar y Fecha (*):
(*) Fields marked with an asterisk (*) are required/ Les champs avec l’astérisque (*) sont obligatoires/Los campos marcados
con un asterisco (*) son obligatorios