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Cheque # ___________$______Balance $______
Efectivo _______
$______Balance $______
EMAUS
H
ST. MARK CATHOLIC CHURCH
5601 S. FLAMINGO ROAD, SOUTHWEST RANCHES, FL. 33330
CAMINO HACIA EMAUS - RETIRO DE HOMBRES # 17
Abril 22, 23 y 24 de 2016
Nombre: _________________________ Apellido: ___________________________________
Dirección: _________________________ Ciudad: _____________ Estado: ____ Zip: _______
Tel. Casa: (___) ________________ Celular: (___) ________________ Tel. Trabajo: (___) _______________
E-Mail:____________________ Ocupación: _____________Fecha Nacimiento: ___/____/____
Nombre esposa: _____________________ Emaús: Si___No___
Teléfono: (____) _____________ Celular:(___)________________
Contacto en caso de Emergencia (Diferente a la Esposa):
Nombre: __________________ Parentesco: _______ Emaús: Si__ No__ Telf.: (___) _________
Nombre: __________________ Parentesco: _______ Emaús: Si__ No__ Telf.: (___) _________
Nombre: __________________ Parentesco: _______ Emaús: Si__ No__ Telf.: (___) _________
Estado de Salud: _________________ Explicar _______________________________________
Requerimiento especial de Dieta o Medicinas: ________________________________________
Iglesia a la que asistes: ___________________________
Tamaño de camisa
S:
M:
L:
XL:
XXL:
¿Cómo supiste de este retiro?_____________________________________________________
Presentado por: ____________________________________________ Fecha: ____/____/____
Donación $125.00, Cupo limitado. (Anticipo $65.00. NO reembolsable excepto que se cancele su participación 15 días
antes de la fecha del retiro). Emitir cheque a nombre de: St. Mark Catholic Church.
PARA MÁS INFORMACIÓN:
Alvaro Arias (954) 445-6884 o Beltrán Briceño (786) 985-7446
O por email a: [email protected]
SERVIDOR: ENTREGA LA HOJA DEL MAPA al nuevo caminante (explica las instrucciones) y
ESCRIBE TU NOMBRE Y TELEFONO en ella!