1. Healthcare

50
Nutrición enteral en
pediatría. Indicaciones
para su uso y revisión
de las fórmulas existentes
en España
J.J. Alcón Sáez, J. Mataix Gil, M.A. Elía Martínez*,
J. Dalmau Serra
Unidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital Infantil «La Fe». Valencia.
*Servicio de Biopatología Médica. Hospital «La Fe». Valencia
Resumen
Se revisan los tipos de fórmulas para alimentación enteral pediátrica existentes en nuestro país, así como las bases fisiológicas para
su uso, indicaciones, clasificación y composición de las existentes en España.
Nutrición
infantil
Palabras clave: Nutrición enteral, niños,
composición, indicaciones
ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 62, N.o 9, 2004
Abstract
The purpose of this article it is to review the
types of formulae for pediatric enteral diets
existing in our country, as well as the physiological bases for their use, indications,
classification and composition of those available in Spain.
Key words: Enteral nutrition, children, indications, composition
(Acta Pediatr Esp 2004; 62: 413-419)
Introducción
La nutrición enteral (NE) es una técnica de
alimentación artificial que consiste en administrar una fórmula alimentaria líquida de
características especiales en diferentes zonas del tracto digestivo1. Esta técnica, que
se utiliza desde hace más de 30 años como
alternativa a la nutrición parenteral en pacientes pediátricos con enfermedades muy
concretas2, ha experimentado un gran desarrollo en todos sus aspectos, que abarca
desde el tipo de fórmulas y material emplea-
do hasta la elección del paciente al que se le
va a administrar.
El aspecto básico que hay que valorar con
respecto a la nutrición parenteral es que la
NE es «más fisiológica», ya que evita muchas de las complicaciones de aquélla (sepsis,
colestasis, desequilibrios nutricionales, coste, etc.) y aporta numerosas ventajas, fundamentalmente, la recuperación o mantenimiento morfológico y funcional del tubo
digestivo (motilidad gastrointestinal, secreciones enzimáticas y hormonales, mantenimiento de la flora intestinal, etc.)1, 2. Cuando
se considera la necesidad de soporte nutricional en Pediatría la primera opción debe
ser la alimentación enteral, porque es más
sencilla y económica, tiene menos complicaciones y es más fisiológica, pues respeta la
integridad funcional del tracto digestivo.
Es importante considerar que el paciente
pediátrico tiene unas características que le
diferencian del adulto. Cada periodo (recién
nacido, lactante, pre y escolar, adolescente)
tiene unas necesidades nutricionales específicas para mantener un crecimiento y desarrollo adecuados, que hay que valorar para
evitar la malnutrición, independientemente
de la enfermedad o situación por la que
deba administrarse la NE. Estos requerimientos específicos no son bien conocidos
para algunos nutrientes. Incluso las necesidades energéticas varían de un enfermo a
otro, por lo que el aporte nutricional debe
individualizarse en cada caso, aunque como
referencia inicial pueden utilizarse las recomendaciones de la ingestión dietética de
referencia3 (DRI, en sus siglas inglesas), teniendo en cuenta que estas recomendaciones están dirigidas para población sana. Por
esto, se pretende llevar a cabo una revisión
de las fórmulas existentes para la alimentación enteral en la edad pediátrica.
413
NUT INFANTIL=NUTRICION
50
1/10/03, 09:00
En general, la nutrición enteral está indicada en las situaciones en que un paciente con
tracto gastrointestinal funcionante no deba,
no pueda o no quiera ingerir alimentos en
cantidades suficientes para mantener un desarrollo pondostatural y estado nutricional
adecuados; también está indicada cuando se
pretende un estímulo trófico de la mucosa
intestinal o se precise reposo de colon, aunque, en estos casos, el aporte sea muy insuficiente para satisfacer las necesidades
nutricionales del paciente. Realmente, las
indicaciones y uso de la NE se han incrementado en los últimos años por los motivos
antes mencionados, así como por la facilidad de instauración, pocas complicaciones y
aceptabilidad por los pacientes. En la tabla 1
se exponen diversas enfermedades en las
que debe considerarse la instauración de
NE. En ningún caso, las indicaciones son
absolutas, y existen otras situaciones en que
se debe valorar su empleo: tras nutrición
parenteral prolongada o como inicio de tolerancia digestiva tras cirugía mayor.
Consideraciones especiales
en la alimentación del niño
Hay que tener en cuenta tres aspectos importantes en el paciente pediátrico:
– El desarrollo de cada órgano o sistema
varía en su cronología. Así, el desarrollo estatural es más rápido durante los dos primeros años de vida y en la adolescencia, en la
que, además, hay un gran desarrollo muscular; por ello, las necesidades energéticas son
máximas en este periodo. En cambio, el
desarrollo y la maduración del sistema nervioso ocurre sobre todo en los tres primeros
años de vida y, aunque no es un proceso
altamente dependiente de energía, situaciones de malnutrición podrían potencialmente
producir alteraciones en la adquisición de
funciones de dicho sistema.
– Funcionamiento del tracto digestivo: el
tracto digestivo en el niño, especialmente en
los lactantes, tiene una limitada capacidad
para digerir y absorber determinados nutrientes.
– Función renal: la capacidad de concentración de la orina no se desarrolla hasta los
dos o tres meses de edad, por lo que el
lactante necesita mayor cantidad de agua
para excretar una misma cantidad de soluto4.
Requerimientos
nutricionales
El hecho de que las necesidades energéticas
y nutricionales varíen enormemente a lo largo de diferentes etapas de la vida, como se
Indicaciones de la nutrición
enteral
Neonatología
Gran prematuridad
Displasia broncopulmonar
…
Malnutrición proteicocalórica
de cualquier etiología
Primaria
Fibrosis quística
Cardiopatía congénita
Insuficiencia renal crónica
Sida
Oncología
…
Enfermedades digestivas
Reflujo gastroesofágico
Intestino corto
Enteritis postirradiación-quimioterapia
Fístulas digestivas
Diarrea crónica
…
Enfermedades neurológicas
Coma
Parálisis cerebral
…
Estados hipermetabólicos
Grandes quemados
Enfermedades metabólicas
Glucogenosis tipo I
Fases de descompensación
aminoacidopatías
…
Anorexia nerviosa
observa en las tablas 1-10, obliga a tener
diferentes preparados de nutrición enteral
para las diferentes edades pediátricas.
Calorías
Las necesidades calóricas varían con la edad3
(tabla 2). Las recomendaciones se refieren a
niños sanos con una actividad normal. Los
niños que necesitan nutrición enteral a menudo sufren malnutrición, por lo que estos
datos pueden modificarse, llegando a administrarse aportes del 150-200% de las necesidades basales. Los requerimientos en dichas
situaciones están, por tanto, condicionados
por la enfermedad de base del paciente.
Proteínas
Muchos de los pacientes que precisan nutrición enteral están en estados hipercatabólicos y requieren mayor aporte de proteínas
(tabla 2), que, sin embargo, se ven limitados
por su alta carga renal, por lo que hay que
usar proteínas de alto valor biológico. Es
conveniente que el aporte de proteínas corresponda al 10-15% del aporte calórico total. Si el porcentaje de calorías procedentes
de hidratos de carbono más grasas es inferior al 50-60% de las necesidades calóricas,
parte de los aminoácidos son derivados hacia la producción de energía en vez de ser
utilizados para la síntesis proteica.
NUTRICIÓN ENTERAL EN PEDIATRÍA. INDICACIONES PARA SU USO Y REVISIÓN…
Indicaciones
Tabla 1
51
414
NUT INFANTIL=NUTRICION
51
1/10/03, 09:00
Tabla 3
Tabla 2
52
Aporte calórico y proteico en niños y adolescentes (DRI/RDA/AI 2002)
Edad
Kcal/día
Proteínas (g/kg)
Proteínas (g/día)
570
520
1,52
1,52
9,1
9,1
743
676
1,5
1,5
13,5
13,5
1.046
992
1,1
1,1
13
13
1.742
1.642
0,95
0,95
19
19
2.279
2.071
0,95
0,95
34
34
3.152
2.368
0,85
0,85
52
46
0-6 meses
Hombres
Mujeres
7-12 meses
Hombres
Mujeres
1-3 años
Hombres
Mujeres
3-8 años
Hombres
Mujeres
9-13 años
Hombres
Mujeres
14-18 años
Hombres
Mujeres
Recomendaciones de ingestión de principios inmediatos (Fomon modificada según
DRI 2002. National American Press Washington)
1 mes
Ingestión
Energética (Kcal/día)
570
Proteínas (g/kg)
1,52
Lípidos (g/día)
31
Hidratos de carbono (g/día) 60
Recomendaciones
Proteínas (%)
Lípidos (%)
Hidratos de carbono (%)
9
48
43
ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 62, N.o 9, 2004
Vitaminas y oligoelementos
La mayoría de las fórmulas enterales contienen todas las vitaminas y minerales para
cubrir los requerimientos de la ingestión dietética de referencia (DRI).
Equilibrio en principios inmediatos
Las necesidades de principios inmediatos
van variando según se desarrollan los individuos y no son las mismas en las diferentes
edades de la vida. Aunque estas necesidades
no están bien definidas en la actualidad, las
recomendaciones están claramente aceptadas en la etapa del lactante 5, en que se
toman como valores de referencia el contenido en estos principios inmediatos de la
leche materna, y en la de la vida adulta, en
que se acepta, según las últimas recomendaciones del Food and Nutrition Board3, una
proporción del 10-35%, 20-35% y 45-65% del
total calórico para proteínas, lípidos e hidratos de carbono, respectivamente Entre estos
dos periodos de vida se debe realizar una
estimación aproximada de las necesidades
según los diferentes grupos de edad (tabla
3). Las estimaciones de aporte de cada principio inmediato para un determinado enfermo deberían calcularse de acuerdo con los
1-3 años
4-8 años
14-18 años
35 años
1.046
1,10
ND
130
1.742
0,95
ND
130
3.152
0,85
ND
130
3.067
0,80
ND
130
5-20
30-40
45-65
10-30
25-35
45-65
10-30
25-35
45-65
10-35
20-35
45-65
datos obtenidos por calorimetría indirecta,
pero esta técnica no está disponible en la
mayoría de los hospitales y existen pocos
datos pediátricos.
Por ello, la edad del paciente va a ser un
condicionante importante en la elección de
la fórmula más adecuada para cada individuo. Se pueden separar en diferentes estadios las diferentes edades pediátricas: prematuros, menores de un año, entre 1 y 6
años, y a partir de 6 años.
El objetivo de este artículo es centrarse
en las fórmulas adecuadas para estos últimos dos grupos de edad, dado que hay menos datos en la bibliografía médica y constituye un nuevo acercamiento nutricional en
el tratamiento de diferentes enfermedades
en niños mayores y adolescentes
Tipos de nutrición enteral
para pediatría
Hasta hace poco, las fórmulas de nutrición
disponibles habían sido diseñadas para adultos. El niño mayor de un año, para el que las
fórmulas infantiles eran insuficientes, debía
415
NUT INFANTIL=NUTRICION
52
1/10/03, 09:00
Dietas completas
Son las más utilizadas. Son mezclas de los tres
nutrientes energéticos a los que se les ha
añadido cantidades de nutrientes no energéticos recomendados por organismos internacionales3. Se dividen en dos grandes grupos:
a) oligoméricas compuestas por oligopéptidos (peptídicas) o aminoácidos (elementales), aceites vegetales y diferente cantidad
de triglicéridos de cadena media (MCT, en
su siglas en inglés) y oligo o polisacáridos
como fuente de hidratos de carbono; b) poliméricas, en las que la fuente proteica es la
proteína completa y que se tratarán más
adelante.
Tipos de dietas enterales
Dietas completas
• Dietas poliméricas
Pediátricas
Normoproteicas isocalóricas
Normoproteicas hipercalóricas
Normocalóricas hiperproteicas
Especiales
• Dietas oligoméricas
Peptídicas
Elementales
Dietas modulares
Suplementos
Módulos nutricionales
Constituidos por principios inmediatos aislados en distintas formas moleculares que
permiten una formulación individualizada.
Se emplean para completar una alimentación en pacientes con necesidades nutricionales muy específicas, como en el caso de
aminoacidopatías. En las tablas 5-8 se citan
los módulos de lípidos, de hidratos de carbono, de combinación de ambos y de proteí-
Tabla 5
alimentarse por medio de fórmulas modificadas (adición de grasas, hidratos de carbono, etc.) o con dietas de adultos diluidas,
con los inconvenientes que ello comportaba
(aportes bajos de hierro, vitamina D, calcio...). Actualmente, los preparados existentes pueden ser clasificados en tres grupos:
dietas completas, módulos nutricionales y
suplementos6-9 (tabla 4).
Módulos de lípidos (composición por 100 mL)
Nombre/
presentación
MCT Wander/
frascos
250 mL
Novartis
MCT oil/
botellas
500 mL
SHS
Liquigen/
botellas
250 mL
SHS
Solagen/
botellas
250 mL
SHS
Supracal/
botellas 250 mL
(neutro y fresa)
y 1 L (neutro)
SHS
Kcal
Total lípidos
MCT/LCT
784
94,5
94,5/-
855
95
89,5
(aceite de
coco)
5,5 (LCT)
450
50
47,1
(aceite de
coco)
2,9
<10
432
48
0 /48
(aceite de
soja)
450
50
0/50
(aceite
de cacahuete)
Otros lípidos
Na (mg)
<10
Tabla 6
MCT: triglicéridos de cadena media; LCT: triglicéridos de cadena larga.
Módulos de hidratos de carbono (composición por 100 mL)
Nombre
Kcal
HC (g)
DMT
Glucosa
Fructosa
Maltosa
Polisacáridos
Na (mg)
K (mg)
Ca (mg)
Mg (mg)
Cl (mg)
P (mg)
Maxijul Fructosa Oligosacáridos Fantomalt Polycose Resource
módulo
Dextrine Maltodextrina
maltose
SHS
Clinical
Nutricia Abbott
SHS
Vegenatmed
Nutrition
380
380
380
380
380
380 (tiene
380
0,5 g de
proteínas)
95
95
95
95
95
94
94
95
87
95
80
50
50
50
110
10
30
<5
<2
<20
<1
<0,5
<0,1
50
70-130
223
12
2,1
95
16,2
76,9
<20
<5
<5
<5
<50
<5
4,7
49
5
39
3,2
118
NUTRICIÓN ENTERAL EN PEDIATRÍA. INDICACIONES PARA SU USO Y REVISIÓN…
Tabla 4
53
HC: hidratos de carbono; DMT: dextrinomaltosa.
416
NUT INFANTIL=NUTRICION
53
1/10/03, 09:00
Tabla 7
54
Módulos de hidratos de carbono y lípidos (composición por 100 mL)
Nombre/
presentación
Duocal/botes
400 g
Kcal
HC (g)
Lípídos (g)
492
158
497
72,7
23,4
72
22,3
7,1
23,2
(maíz, coco) (maíz, coco) (girasol, coco)
35/65
30/70
83/17
<20
20
<30
<5
30
<20
<5
30
<20
40
<20
<5
15
1,72
MCT (%)/LCT (%)
Na (mg)
K (mg)
Ca (mg)
Cl (mg)
P (mg)
Vit. E (mg)
Duocal
Duocal MCT/
líquido/
botes 400 g Energivit PFD-1 PFD-2
botellas 1L
SHS
Mead-Johnson
492
66,7
24
530
60
32
400
88
4,8
280
690
790
530
530
8,8
360
340
400
320
400
3,4
Tabla 8
HC: Hidratos de carbono; MCT: triglicéridos de cadena media; LCT: triglicéridos de cadena larga.
Módulos de proteínas, con hidratos de carbono y lípidos (composición por 100 mL)
Nombre/Presentación
Kcal
Proteínas/equivalente (g)
Tipo de proteínas
HC (g)
Lípidos (g)
Na (mg)
K (mg)
Ca (mg)
Mg (mg)
Cl (mg)
P (mg)
Promod
Maxipro
Abbott
SHS
424,4
75,7
Lactosuero
10,15
9,09
379
682
985
400
75,5
Lactosuero
7,5 (lactosa)
7,5 (lactosa)
200
600
390
55
65
295
500
Resource Protein
Instant
Novartis
375
91
0,5
1
15
15
1.450
740
Proteína
Vegenatmed
380
90
Caseína
<0,2
2
<30
<30
1.250
10
750
Tabla 9
ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 62, N.o 9, 2004
HC: hidratos de carbono.
Suplementos de hidratos de carbono, lípidos y proteínas (composición por 100 mg)
Nombre/
laboratorio
Kcal
Proteínas (g)
HC (g)
Lípidos (g)
Scandishake Meritene Polvo Meritene jr.
Mix
SHS
Novartis
514
4,7 (4%)
68,2 (53%)
24,7 (43%)
363
33,3 (38%)
53,3( 60%)
0,7 (2%)
363
18,3 (20%)
71 (75%)
2 (5%)
Fortimel
Sandoz
Nutricia
443
100 (por 100 mL)
20 (18%)
10 (40%)
4,2 (41%)
10,3 (41%)
19,7 (41%)
2,1 (19%)
HC: hidratos de carbono.
nas, con las características de su composición, más frecuentemente utilizados en España, que están presentados en su mayoría
en forma líquida o de polvo para añadir a los
alimentos.
Suplementos nutricionales
Compuestos por uno o más nutrientes, con
vitaminas y minerales en cierta cantidad pero
no suficiente para cubrir las recomendaciones DRI, por lo que son útiles como complemento pero no como única fuente nutricio-
nal. En la tabla 9 se citan los preparados
existentes en el mercado, con los tres macronutrientes esenciales en diferentes proporciones, que no pueden ser incluidos en el
grupo de dietas poliméricas, porque la relación de éstos no cumple las recomendaciones DRI y, por tanto, no se trata de dietas
equilibradas que puedan ser usadas como
única fuente nutricional a largo plazo, sino
de preparados para utilizar en condiciones
concretas. Estos productos energéticos, normalmente preparados como polvos, se em-
417
NUT INFANTIL=NUTRICION
Sandoz FQ
54
1/10/03, 09:00
Dietas enterales poliméricas completas
Composición
por 100 mL
Nutricia
Nutrini
Nutrini
Energy Multi Energy
Fibre
Calorías (Kcal)
Proteínas [g (%)]
Lípidos [g (%)]
MCT (%)
Hidratos de
carbono [g (%)]
Lactosa (g)
Sacarosa (g)
Ca/P (mg)
Na/K (mEq)
Hierro (mg)
Osmolaridad (mOsm/L)
Carga renal (mOsm/ L)
Composición
por 100 mL
Calorías (Kcal)
Proteínas [g (%)]
Lípidos [g (%)]
MCT (%)
Hidratos de
carbono [g (%)]
Lactosa (g)
Sacarosa (g)
Na/K (mEq)
Hierro (mg)
Osmolaridad (mOsm/L)
Carga renal (mOsm/L)
Resource
Junior
Novartis
Isosource Isosource
Junior
Junior
Fibra
150
4,1 (11%)
6,7 (40%)
150
4,1 (11%)
6,7 (40%)
–
150
3 (8%)
6,2 (37%)
–
122
122
2,6 (9%) 2,6 (9%)
4,7 (35%) 4,7 (35%)
17
19
18,5 (49%)
<0,025
No
18,5 (49%)
<0,025
No
20,6 (55%)
2,8
17 (56%)
No
3,8
17 (56%)
–
3,6
90/75
3,8/4,2
1,5
320
37,7
90/75
3,8/4,2
1,5
320
37,7
110/45
1,5/5,9
1
330-338
66/56
2,5/3,1
0,84
366
66/56
2,5/3,1
0,84
282
Clinutren
ISO
Nestle
Clinutren Sondalis
1,5
ISO
Sondalis
1,5
100
3,8 (15%)
3,3 (30%)
–
150
5,6 (15%)
5 (30%)
–
100
3,8 (15%)
3,9 (35%)
44
152
5,6 (15%)
6 (35%)
43
101
2,8 (11,1%)
4,98 (44,5%)
20
13,8 (55%)
2,5
+
Ca/P (mg)
65/65
1,5/3,4
1,1
360-370
20,5
21 (55%)
<0,25
+
12,5 (50%)
0,04
–
18,8 (50%)
<0,01
–
11,16 (44,4%)
–
–
80/80
3,3/4,4
1,7
500-540
31
50/53
2,5/3,1
1,1
210
24
75/80
3,8/4,4
1,6
410
34,6
44,8/53
2,6/3
1
273
19,4
plean bien reconstituidos con leche o añadiéndolos a alimentos ya preparados10, 11.
Dietas poliméricas
Son dietas nutricionalmente completas, compuestas por proteínas enteras, hidratos de
carbono complejos, grasas, vitaminas y minerales.
Características generales principales:
– Contenido proteico: se expresa por el
porcentaje del total de calorías. La mayoría
de las pediátricas contienen entre el 9 y el
15%, a diferencia de las de adultos, que contienen alrededor del 17-18%. Las fuentes más
habituales son caseinato cálcico y sódico,
extractos de soja, proteína de carne, lactoalbúmina y ovoalbúmina.
– Contenido graso: se expresa en porcentaje del valor calórico total. Se dividen en
estándar (>20%), baja en grasa (5-20%) y
libre en grasa (<5%). La fuente empleada
suele ser aceite vegetal.
– Hidratos de carbono: suelen ser almidón
y dextrinomaltosa, de baja osmolaridad y
fácil digestión y/o absorción. El contenido
de lactosa en algunas es mínimo o nulo, debi-
Abbot
Pediasure
do a su mala tolerancia en el paciente crítico
o malnutrido.
– Fibra: la fibra insoluble tiene interés
para la prevención del estreñimiento. La hidrosoluble es útil para la prevención de la
diarrea colónica.
– Electrólitos y minerales: su contenido
es similar en todas las fórmulas y siguen las
recomendaciones DRI3. En la tabla 10 se
exponen las más comúnmente utilizadas en
nuestro medio. Todas están exentas de gluten y de fibra, salvo las fórmulas especialmente preparadas para ello (Nutrini Energy
Multifibra e Isosource Jr. Fibra). Además, la
mayoría de ellas se presenta en diversos
sabores «agradables» que mejoran su aceptabilidad por parte de la población infantil,
aunque pueden producir ligeros aumentos
en la osmolaridad.
En pediatría, las fórmulas poliméricas se
clasifican en función de tres criterios:
– Proteínas: son normoproteicas aquellas
que contienen entre el 11-15% del volumen
calórico total en forma de proteína; son hiperproteicas las que contienen por encima
del 16% del volumen calórico total, las cua-
NUTRICIÓN ENTERAL EN PEDIATRÍA. INDICACIONES PARA SU USO Y REVISIÓN…
Tabla 10
55
418
NUT INFANTIL=NUTRICION
55
1/10/03, 09:00
56
les tienen indicaciones muy concretas en
pediatría (estados hipercatabólicos).
– Densidad calórica: isocalóricas, en las
que 1 mL corresponde a 0,7-1 Kcal, e hipercalóricas, con >1,5 Kcal por cada mililitro.
– Edad: las pediátricas están indicadas
para niños de 1 a 10 años y suelen ser normoproteicas e isocalóricas; asimismo, son aconsejables como alimentación completa del
niño de estas edades. Según el volumen en
que se encuentran las DRI en calorías, proteínas y nutrientes no energéticos, pueden
clasificarse en fórmulas para niños de 1 a 6
años (las contienen en 1.100 mL de fórmula)
y de 6 a 10 años (las contienen en 1.500 mL).
Comentarios
Actualmente, se dispone de un amplio número de fórmulas enterales pediátricas para
alimentar pacientes con enfermedades muy
diversas. El pediatra, en función de las características de cada paciente y de la enfermedad que padece, debe escoger la fórmula
que mejor se adapte a sus necesidades.
Bibliografía
J.J. Alcón Sáez
Unidad de Nutrición y Metabolopatías
Hospital Infantil «La Fe»
Avda. de Campanar, 21
46009 Valencia
ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 62, N.o 9, 2004
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