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*ESTE DOCUMENTO DEBERA SER LLENADO A MAQUINA
DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE:
NOMBRE: (apellido paterno, materno y nombre/s)
[ __________________________________________________________________________________________ ]
FECHA DE NACIMIENTO: [ ________________ ] día, mes y año c/u en dos dígitos
LUGAR DE NACIMIENTO: [ ____________________________________________________] Ciudad y Estado
EDAD: [ _____ ] años
SEXO: Femenino [ ___ ] Masculino [ ___ ]
CURP: [ ___________________________________________________________________________________ ]
DOMICILIO: (calle y número/s)
[ __________________________________________________________________________________________ ]
COLONIA:
DELEGACION O MUNICIPIO:
[ _______________________________________ ] [ ________________________________________________ ]
CIUDAD Y ESTADO:
[ _____________________________________________ ]
C.P. [ ______________ ]
ENTRE CALLE : [ ________________________________ ] Y CALLE: [ _______________________________ ]
TELEFONO:
[ ________________________ ]
PROPIO
[ ___ ]
MENSAJE [ ___ ]
CELULAR: [______________________________] CORREO E.: [____________________________________]
ESCOLARIDAD:
NOMBRE DE LA ESCUELA: (facultad y nombre de la escuela en caso de licenciatura)
[ __________________________________________________________________________________________ ]
DIRECCIÓN: (calle y número/s)
[ __________________________________________________________________________________________ ]
COLONIA Y DELEGACION:
[ __________________________________________________________________________________________ ]
CIUDAD Y ESTADO: [ ___________________________________________________ ] C. P. [ ____________ ]
TELEFONO: [ _____________________ ]
TIPO DE ESCUELA: OFICIAL [ ___ ] PARTICULAR [ ____ ]
CARRERA: (en caso de licenciatura) [ ____________________________________________________________ ]
CICLO ANTERIOR: 08/09 GRADO: [
] PROMEDIO: [
] NIVEL EDUCATIVO * [
]
CICLO ACTUAL:
09/10 GRADO: [
] PROMEDIO: [
] NIVEL EDUCATIVO * [
]
• en NIVEL EDUCATIVO poner [1] si es primaria; [2] si es secundaria; [3] si es preparatoria; [4] licenciatura
PARA USO INTERNO DE LA FUNDACION
Exp. No.
[ ______________ ]
Fecha de exp. [ ______________ ]
Fecha de inic. [ ______________ ]
Persona que lo propuso: _________________________________________________________________________
I.S.E. realizada por: ____________________________________________________________________________
2.
Fundación Alberto y Dolores Andrade I.A.P.
Mártires de la Conquista 94 Col. Tacubaya Deleg. Miguel Hidalgo C.P. 11870
Tels. 5272 5588 y 5277 6984 E-mail:[email protected]
DATOS GENERALES DEL PADRE O TUTOR
NOMBRE:
[ __________________________________________________________________________________________ ]
FECHA DE NACIMIENTO: [ ________________ ] día, mes y año c/u en dos dígitos
LUGAR DE NACIMIENTO: [ _________________________________________________] Ciudad y Estado
EDAD: [ ______ ] años GRADO DE ESTUDIOS CONCLUIDO: [ ____________________________________ ]
OCUPACIÓN: [ _____________________________________________________________________________ ]
NOMBRE O RAZON SOCIAL DE PATRON:
[ __________________________________________________________________________________________ ]
DIRECCIÓN: (calle, número, colonia, delegación, código postal, población)
[ __________________________________________________________________________________________ ]
[ __________________________________________________________________________________________ ]
TELEFONO: [ ____________________ ] EXT. [ _____________ ] HORARIO: [ _______ ] A [ _______ ] HRS.
PUESTO: [ _____________________________________________ ]
DEPARTAMENTO: [ ___________________________________ ]
ANTIGÜEDAD: [ ____________ ] años
INGRESOS NETOS MENSUALES: $ _______________________ ]
CELULAR: [____________________________________________ ]
CORREO ELECTRONICO: [___________________________________________________________________]
DATOS GENERALES DE LA MADRE O TUTORA
NOMBRE:
[ __________________________________________________________________________________________ ]
FECHA DE NACIMIENTO: [ ________________ ] día, mes y año c/u en dos dígitos
LUGAR DE NACIMIENTO: [ _________________________________________________] Ciudad y Estado
EDAD: [ ______ ] años GRADO DE ESTUDIOS CONCLUIDO: [ ____________________________________ ]
OCUPACIÓN: [ _____________________________________________________________________________ ]
NOMBRE O RAZON SOCIAL DE PATRON:
[ __________________________________________________________________________________________ ]
DIRECCIÓN: (calle, número, colonia, delegación, código, postal, población)
[ __________________________________________________________________________________________ ]
[ __________________________________________________________________________________________ ]
TELEFONO: [ ____________________ ] EXT. [ _____________ ] HORARIO: [ _______ ] A [ _______ ] HRS.
PUESTO: [ _____________________________________________ ]
DEPARTAMENTO: [ ___________________________________ ]
ANTIGÜEDAD: [ ____________ ] años
INGRESOS NETOS MENSUALES: $ _______________________
CELULAR: [_________________________________________________]
CORREO ELECTRONICO: [___________________________________________________________________]
3.
Fundación Alberto y Dolores Andrade I.A.P.
Mártires de la Conquista 94 Col. Tacubaya Deleg. Miguel Hidalgo C.P. 11870
Tels. 5272 5588 y 5277 6984 E-mail:[email protected]
REFERENCIAS: ( Mencione una persona que tenga teléfono que pueda dar y recibir informes en relación con
la solicitud de la ayuda, de preferencia un familiar que viva cerca de Usted ).
NOMBRE:
___________________________________________________________________
DOMICILIO COMPLETO: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
TELEFONO CASA:
______________________________ CEL.________________________________
PARENTESCO CON EL
SOLICITANTE:
______________________________________________________________________
DEPENDENCIA ECONOMICA:
PERSONAS QUE DEPENDEN ECONOMICAMENTE DEL PADRE Y/O MADRE O TUTORES.
NOMBRE
_________________________________________________
EDAD
_____________
PARENTESCO
_________________________
_________________________________________________
_____________
_________________________
_________________________________________________
_____________
_________________________
_________________________________________________
_____________
_________________________
_________________________________________________
_____________
_________________________
_________________________________________________
_____________
_________________________
_________________________________________________
_____________
_________________________
_________________________________________________
_____________
_________________________
_________________________________________________
_____________
_________________________
GASTOS MENSUALES DEL SOLICITANTE:
INSCRIPCIÓN O CUOTA ANUAL ...................................................................... $__________________________
COLEGIATURA MENSUAL: ............................................................................... $__________________________
UTILES ESCOLARES:
- Al inicio del ciclo escolar ...................................... $__________________________
- En cualquier otro mes ............................................ $ __________________________
ROPA ESCOLAR:
- Al inicio del ciclo escolar ...................................... $ __________________________
- En cualquier otro mes ............................................ $ __________________________
CALZADO Y TENIS
- Al inicio del ciclo escolar ...................................... $ __________________________
- En cualquier otro mes ............................................ $ __________________________
OTRA ROPA ESCOLAR: - Al inicio del ciclo escolar ...................................... $ __________________________
- En cualquier otro mes ............................................ $ __________________________
ALIMENTACIÓN: (si se recibe en la escuela) ...................................................... $ __________________________
OTROS GASTOS ESCOLARES: _____________________________________ $ __________________________
especificar
4.
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Mártires de la Conquista 94 Col. Tacubaya Deleg. Miguel Hidalgo C.P. 11870
Tels. 5272 5588 y 5277 6984 E-mail:[email protected]
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS:
SOLICITO LA AYUDA POR:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
YO ( NOSOTROS ) __________________________________________
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR
________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE O TUTORA
AFIRMO (AMOS) QUE LOS DATOS SON CIERTOS Y MANIFIESTO (AMOS) QUE NO TENGO (TENEMOS)
INCONVENIENTE ALGUNO QUE SE VERIFIQUEN LOS MISMOS, POR LO CUAL SUSCRIBO (SUSCRIBIMOS) LA
PRESENTE DE CONFORMIDAD, AUTORIZÁNDOLOS DESDE AHORA PARA QUE OBTENGAN Y RECABEN LAS
CALIFICACIONES; DOCUMENTACIÓN E INFORMACIÓN QUE CONSIDEREN CONVENIENTE O NECESARIA PARA
EL SEGUIMIENTO EN SU CASO DE LA AYUDA ECONOMICA QUE SOLICITO.
QUEDO (AMOS) ENTENDIDO (S) QUE ESTA SOLICITUD Y LA AYUDA QUE EN SU CASO SE OTORGUE, PODRA
SER SUSPENDIDA TOTAL O PARCIALMENTE EN CUALQUIER TIEMPO SIN QUE POR ELLO EXISTA O SE
CONSTITUYA ALGUNA OBLIGACIÓN O RESPONSABILIDAD PARA LA FUNDACION DE ASISTENCIA PRIVADA
“ALBERTO Y DOLORES ANDRADE” O PARA SUS ADMINISTRADORES.
ASIMISMO ME (NOS) COMPROMETO (COMPROMETEMOS) EN CASO DE QUE SE APRUEBE LA AYUDA, A
CUMPLIR CON LOS REQUERIMIENTOS DE LA FUNDACION, MANTENER EL PROMEDIO QUE SE EXIGE Y
DESTINARLA FUNDAMENTALMENTE PARA GASTOS ESCOLARES.
México, D.F., a _________ de _________________________ del ___________.
________________________________
_________________________________
FIRMA DEL PADRE O TUTOR
FIRMA DE LA MADRE O TUTORA
_____________________________________
F I R M A DEL SOLICITANTE
5.
PARA DARLE TRAMITE A ESTA SOLICITUD, SE DEBERAN ENTREGAR LOS SIGUIENTES
DOCUMENTOS.
Fundación Alberto y Dolores Andrade I.A.P.
Mártires de la Conquista 94 Col. Tacubaya Deleg. Miguel Hidalgo C.P. 11870
Tels. 5272 5588 y 5277 6984 E-mail:[email protected]
-
COPIA FOTOSTÁTICA TAMAÑO CARTA DEL ACTA DE NACIMIENTO DEL SOLICITANTE.
-
COPIA FOTOSTÁTICA EN FORMA VERTICAL TAMAÑO CARTA DE LAS DOS ULTIMAS
BOLETAS DE CALIFICACIONES.
-
COPIA FOTOSTÁTICA EN FORMA VERTICAL TAMAÑO CARTA DE RECIBO DE INGRESOS DE
LOS PADRES.
-
TRES FOTOGRAFIAS TAMAÑO INFANTIL A COLOR O EN BLANCO Y NEGRO, RECIENTES E
IGUALES DEL SOLICITANTE.
-
CROQUIS DE LOCALIZACIÓN DEL DOMICILIO EN OTRA HOJA TAMAÑO CARTA (NO SE
ACEPTA COPIA DE GUIA ROJI).
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PARA USO EXCLUSIVO DE LA FUNDACION:
FECHA EN QUE SE RECIBE LA SOLICITUD
[
]
]
]
]
]
]
FECHA EN QUE TURNA A LA TRABAJADORA SOCIAL
[
]
]
]
]
]
]
FECHA DE LA VISITA DOMICILIARIA
[
]
]
]
]
]
]
FECHA DE DEVOLUCIÓN DE LA SOLICITUD
[
]
]
]
]
]
]
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Mártires de la Conquista 94 Col. Tacubaya Deleg. Miguel Hidalgo C.P. 11870
Tels. 5272 5588 y 5277 6984 E-mail:[email protected]