1. No category

NIT. 900.688.066-3
1. Datos de la Solicitud
Tipo de Cliente:
Codeudor
Solicitante
CTA AHORROS VISTA
Otro
A TÉRMINO
Crédito:
Producto a Solicitar:
Cuál?
RECAUDO
Captación
REESTRUCTURACIÓN
Cupo $
OTRO
Plazo:
Línea:
Colocación
Tipo de Cliente:
Asociado/Cliente
Cliente
Garantía:
Destino Específico Del Crédito:
2. Información de la Empresa
Información Básica
Clase de Entidad:
NIT:
Sigla:
Razón Social:
Privada
Pública
Mixta
Otra
Fecha de Constitución:
Cuál?
Tipo de Persona Jurídica:
Indique si la empresa es vigilada por una de las siguientes entidades:
Superintendencia de Industria y Comercio
Superintendencia Financiera de Colombia
Cuál?
Otra
Código CIIU:
Número de Empleados:
P.J. con ánimo de lucro
Superintendencia de Economía Solidaria
P.J. sin ánimo de lucro
Tiempo en la actividad:
Actividad Económica de la Empresa:
Comercial
Transporte
Agroindustrial
Servicios Financieros
Otra
Cuál?
Servicios
Industrial
Construcción
Descripción Actividad:
Localización
Dirección Principal:
Teléfono 1:
Teléfono 2:
Ciudad y Departamento:
FAX:
Número de Celular:
A.A.:
Correo Electrónico:
Dirección Internet:
Ciudad y Departamento de Correspondencia:
Dirección de Correspondencia:
Representante Legal
Segundo Nombre:
Primer Nombre:
CC
Tipo de Documento de Identidad:
CE
NIT
Primer Apellido:
No. Documento de Identidad:
Segundo Apellido:
Fecha de Espedición:
PAS
Dirección de Residencia:
Lugar de Nacimiento:
Ciudad/Departamento/País:
Teléfono:
Ocupación, profesión u oficio:
Lugar de Expedición:
DD/MM/AAA
Fecha de Nacimiento:
DD/MM/AAA
Extensión:
Número de Celular:
Correo Electrónico:
Información Financiera
Ingresos (mensuales):
$
Activos Totales (en pesos):
$
Pasivos Totales (en pesos):
$
Patrimonio Total (en pesos):
$
Endeudamiento Sector Financiero:
$
Egresos (mensuales):
$
Ingresos No operacionales (mensuales):
$
Resultado del Período:
$
Detalle de otros ingresos, ingresos no operacionales u originados en actividades diferentes a la principal:
Referencias Financieras
¿Ha tenido relación con el sector financiero?
SI
NO
Nombre de la Entidad:
Producto:
Número de Producto:
Teléfono:
Cupo:
Saldo Producto:
Nombre de la Entidad:
Producto:
Número de Producto:
Teléfono:
Cupo:
Saldo Producto:
Referencias Comerciales
¿Ha tenido relación con el sector comercial?
Tipo de Documento de Identidad:
CC
CE
NIT
PAS
Tipo de Documento de Identidad:
CC
CE
NIT
PAS
SI
NO
Número:
Establecimiento:
Teléfono:
Ciudad:
Número:
Establecimiento:
Teléfono:
Ciudad:
3. Transacciones en Moneda Extranjera (diligencie esta información si su actividad lo hace necesario)
Efectúa Operaciones Internacionales:
Tranzacciones que normalmente
realiza:
País:
SI
NO
Importaciones
Exportaciones
Inversiones
Ordenes de pago
Remesas
Transferencias
Tiene Productos Financieros en Moneda Extranjera:
SI
Ciudad:
Tipo de Producto:
Inversiones
Cuenta
Monto / Saldo Actual:
Act. Mrz/2010
Créditos
Otro
Moneda:
Préstamos en moneda extranjera
Giros
Cambio de Divisas
Otra
¿Cuál?
NO
Entidad:
País:
No. de Producto:
Tipo de Producto:
Cuenta
Inversiones
Monto / Saldo Actual:
Ciudad:
Entidad:
No. de Producto:
Créditos
Otro
Moneda:
CAN-FOR 008
4. Información de Socios o Asociados que Tengan Más del 5% de Participación
Tipo de Documento de Identidad:
CC
CE
NIT
Tipo de Documento de Identidad:
CC
CE
NIT
CE
NIT
CE
NIT
% de Particip:
No. Documento de Identidad:
Nombre:
% de Particip:
No. Documento de Identidad:
Nombre:
% de Particip:
No. Documento de Identidad:
Nombre:
% de Particip:
PAS
Tipo de Documento de Identidad:
CC
Nombre:
PAS
Tipo de Documento de Identidad:
CC
No. Documento de Identidad:
PAS
PAS
5. Declaración de Origen de Bienes y/o Fondos
Yo, _____________________________________________________________________________, identificado con el documento de identidad No.______________________________, expedido en
_________________________________, obrando en nombre y representación de _______________________________________________________________________________ con NIT,
___________________________y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, veraz y verificable, realizó la siguiente declaración de origen de bienes y/o fondos a la Financiera Juriscoop,
con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado al respecto por la Superintendencia Financiera de Colombia y demás normas legales concordantes para la apertura y manejo de cuentas de ahorro,
certificados de depósito a término, certificados de depósitos de ahorro a términos, ahorro contractual, etc.
1.Los bienes que posee la entidad que represento provienen de (Detalle el título de adquisición de los bienes) ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.Los recursos que entregue proviene de las siguientes fuentes (detalle la ocupación, negocios, etc.) ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. País de origen de los fondos:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Declaro que los recursos que entregue no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier otra norma que lo modifique o adicione.
5. No admitiré que terceros efectúen depósitos a las cuentas de la entidad que represento o realicen inversiones con fondos provenientes de las acrividades ilícitas contempladas en el Código Penal
Colombiano o en cualquier norma que lo adicione, ni efectuarí transacciones destinadas a tales actividades o en favor de personas relacionadas con las mismas.
6. Igualmente declaro que no soy titular de ninguna Empresa Unipersonal y que en el evento de que la constituya en el futuro, dicha empresa se constituirá en fiadora solidaria, renunciando a los
beneficios de exclusión y división de todas las obligaciones que tengo contraídas a favor de Financiera Juriscoop.
7. Autorizo a FINANCIERA JURISCOOP, para saldar cuentas de cualquier tipo que mantenga y para declarar plazo vencido a las obligaciones a mi cargo, en caso de infracción de cualquiera de los
numerales contenidos en este documento, eximiendo a FINANCIERA JURISCOOP, de toda responsabilidad que se deriva por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en
este documento o la violación de los compromisos aquí adquiridos.
6. Autorizaciones
6. MODELO AUTORIZACIÓN DATOS
Autorizo voluntariamente a la Cooperativa del Sistema Nacional de Justicia Juriscoop, y a Financiera Juriscoop, o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor, en
forma permanente para que con fines estadísticos y de información interbancaria, financiera o comercial, consulte, informe, reporte, procese o divulgue, a cualquier entidad que administre bases de
datos con tales fines, toda la información que se refiera al comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y de terceros países de la entidad que represento. Conozco que el alcance de
esta autorización implica que el comportamiento frente a las obligaciones de la entidad que represento, será registrado con el objeto de suministrar información suficiente y adecuada al mercado sobre
el estado de las obligaciones financieras, comerciales, crediticias, de servicios y la proveniente de terceros países de la misma naturaleza. En consecuencia, quienes se encuentren afiliados y/o tengan
acceso a cualquier entidad que maneje o administre bases de datos, podrán conocer esta información, de conformidad con la legislación y la jurisprudencia aplicable. Lo anterior implica que la
información reportada permanecerá en la base de datos durante el tiempo que la misma ley establezca, de acuerdo con el momento y las condiciones en que se efectúe el pago de las obligaciones.
La autorización aquí concedida se extiende a la consulta de los bienes o derechos que posee o llegare a poseer la entidad que represento y cuya información repose en las bases de datos de entidades
públicas y/o privadas, bien fuere en Colombia o en el exterior.
Igualmente, toda la información que he suministrado a la Cooperativa del Sistema Nacional de Justicia Juriscoop y/o a Financiera Juriscoop, o que en un futuro se llegare a suministrarles, podrá ser
utilizada con fines estadísticos, comerciales y de mercadeo, entre ellas, para la construcción y actualización de modelos de riesgo, para el diseño de productos o servicios, la invitación a eventos,
actividades sociales, actividades de educación , la promoción y divulgación de productos o servicios.
Dicha información podrá ser revelada a compañías aseguradoras legalmente establecidas en Colombia, si la Cooperativa del Sistema Nacional de Justicia Juriscoop o Financiera Juriscoop, conjunta
o separadamente, desarrollan productos, servicios, alianzas comerciales o cualquier otra figura similar con este tipo de entidades, o para el cumplimiento o en ejecución de contratos de seguro en los
que la Cooperativa del Sistema Nacional de Justicia Juriscoop o Financiera Juriscoop sean tomadores, y la entidad que yo represento sea asegurada, tales como el seguro contra fraudes. Con los
mismos fines anteriormente señalados, la Cooperativa del Sistema Nacional de Justicia y Financiera Juriscoop, o quienes en un futuro representen sus derechos, están autorizados para obtener,
compilar, intercambiar, enviar, comprar, y utilizar los datos de registro de identificación de la entidad que represento.
De igual forma, autorizo voluntariamente el envío de mensajes a mi teléfono móvil o celular y/o a través de correo electrónico, de información comercial, legal, de productos, de seguridad, de servicios
o de cualquier otra índole, por parte de la Cooperativa del Sistema Nacional de Justicia Juriscoop o de Financiera Juriscoop.
En caso que Cooperativa del Sistema Nacional de Justicia Juriscoop o Financiera Juriscoop efectúen a favor de un tercero, una venta de cartera, o una cesión a cualquier título de las obligaciones o
derechos a cargo de la empresa que represento, los efectos de la presente autorización se extenderán a dicho tercero, en los mismos términos y condiciones. Así mismo, autorizo a las centrales de
información financiera a las que les sea reportada la información de mi representada, a que la pongan a disposición de otros operadores nacionales o extranjeros, en los términos que establece la ley,
siempre y cuando su objeto sea similar al aquí establecido.
7. AUTORIZACIONES ADICIONALES
Certifico que toda la información suministrada es verídica, exacta y que en el evento de cualquier cambio, éste le será comunicado a Financiera Juriscoop y a la Cooperativa del Sistema Nacional de
Justicia Juriscoop, a través suyo o de aquella entidad de acuerdo con los convenios existentes.
Financiera Juriscoop procederá a saldar las cuentas abiertas a favor de mi representada si la información aquí suministrada no se puede verificar y/o cuando no cumpla con la obligación de actualizar
debidamente por lo menos una vez al año la referida información.
Autorizo irrevocablemente a Financiera Juriscoop y a la Cooperativa del Sistema Nacional de Justicia Juriscoop a través suyo o de aquella entidad de acuerdo con los convenios existentes, para
verificar a través de las entidades que dicha institución designe, la información suministrada en el presente documento.
Me obligo con Financiera Juriscoop y con la Cooperativa del Sistema Nacional de Justicia Juriscoop a actualizar la información y documentación de mi representada mínimo una vez al año.
En caso que la solicitud sea negada, mi representada a través de autorizado retirará los documentos que se han aportado para su estudio en un término máximo de noventa (90) días.
Manifiesto que he entendido y diligenciado de manera voluntaria y veraz, toda la información contenida en la presente solicitud.
Autorizo a Financiera Juriscoop y a la Cooperativa del Sistema Nacional de Justicia Juriscoop para efectuar el cobro de las consultas a las centrales de riesgo y que sean debitadas de mi cuenta.
Hago constar que la entidad que recibió los documentos con las medidas de seguridad que se deben tomar para la realización de operaciones por cada canal, así como los procedimientos para el
bloqueo, inactivación, reactivación y cancelación de los productos y servicios ofrecidos por Financiera Juriscoop y por la Cooperativa del Sistema Nacional de Justicia Juriscoop.
8. AUTORIZACIÓN DÉBITO CUENTA DE AHORROS
DÉBITO AUTOMÁTICO
Autorizo a Financiera Juriscoop y a la Cooperativa del Sistema Nacional de Justicia Juriscoop en forma permanente debitar parcial o totalmente de la(s) cuenta(s) de ahorro a la vista abierta a nombre
de mi representada en Financiera Juriscoop el valor correspondiente a la(s) cuota(s) mensual(es) o vencida(s) de mi(s) obligación(es) contraída(s) con tales entidades en la fecha prevista para cada
pago. En caso de no poseer saldo disponible para cubrirla(s), me comprometo a cancelar en cualquier oficina de Financiera Juriscoop el valor de la (s) misma(s) más los costos por mora que se generen
a la fecha de pago.
Fecha de Diligenciamiento
DD
MM
AAAA
Impresión Dactilar
Firma del Cliente / Representante Legal
Oficina:
Espacio Exlusivo Para la Financiera Juriscoop
Código:
Nombre Gerente de Área, Regional u Oficina
Ciudad:
Fecha de Solicitud:
Código del Gerente
DD/MM/AAA
(Entrevista al Cliente)
Con mi firma certifico haber realizado la entrevista presencial con el cliente, confirmando los datos suministrados en el lugar, fecha y hora que acontinuación relaciono:
Lugar:
Fecha:
Hora:
Cargo de quien efectuó la entrevista:
Nombres y apellidos de quien efectuó la entrevista:
Act. Mrz/2010
Número de Identificación:
Firma del entrevistador:
CAN-FOR 008