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TRAUMA PELVICO SEVERO: MANEJO QUIRÚRGICO VS EMBOLIZACIÓN
Sandra Patricia Molina Meneses
Residente de primer año Cirugía General
Tutor:
Dr. Mauricio ZuluagaZuluaga
Cirujano General
Fellow cirugía mínimamente invasiva.
Asesor epidemiológico:
Dr. Rodolfo Soto
Cirujano General
Epidemiólogo
Cali, 31 de Enero de 2014
TRAUMA PELVICO SEVERO: MANEJO QUIRÚRGICO VS EMBOLIZACIÓN.
Introducción
El trauma de pelvis se convierte en un reto para el médico que lo enfrenta. El
trauma pélvico es la combinación de fracturas y lesiones del anillo pélvico
asociado o no a trauma de tejidos blandos dentro o fuera de este anillo. Existen
dos tipos principales de fracturas de pelvis, las resultantes de un traumatismo de
baja energía, como las caídas en pacientes mayores o las fracturas-avulsiones de
las apófisis de las crestas iliacas, la espina iliaca anterosuperior, las
tuberosidades isquiáticas o las ramas pubianas en niños y adolescentes las cuales
se consideran estables y de fácil manejo. También pueden ser causadas por
impacto de alta energía yestas lesiones ocurren generalmente por accidentes de
tránsito a alta velocidad, traumas por aplastamiento o caídas desde grandes
alturas, por lo que es importante presumir que una fractura pélvica de alta
energía es un indicador de trauma múltiple. Los pacientes con este tipo de
trauma pélvico tienen alto riesgo de morir por hemorragia pélvica
exanguinante,la inestabilidad hemodinámica es causada por pérdida sanguínea
por la fractura, lesión de plexo venoso posterior, órganos pélvicos o lesiones
arteriales. La resucitación del de shock hemorrágico, la rápida identificación de
otros traumas mayores y sitios de sangrado activo y el tratamiento oportuno son
de suma importancia para el logro de buenos resultado clínicos.
No hay un acuerdo general claro acerca de la mejor estrategia de manejo, por lo
que el objetivo de esta revisión es plantearle al lector una discusión sobre el
problema del trauma pélvico y presentar las diferentes opciones de diagnóstico
y tratamiento que existen, en el contexto de un paciente con trauma
multisistémico.
Epidemiología
Las fracturas de pelvis corresponden entre el 3 y el 5 % de todas las fracturas.
Los impactos de baja energía generalmente producen fracturas estables, que casi
nunca requieren tratamiento quirúrgico y el tratamiento conservador
habitualmente produce buenos resultados.
Los impactos de alta energía son lesiones totalmente diferentes, la mayoría de
los traumas pélvicos son causados por accidentes de tránsito a alta velocidad, los
cuales causan aproximadamente del 80 al 84% de las fracturas pélvicas. Las
caídas de alturas cuentan del 5 al 12%. Las tasas de mortalidad reportadas en la
literatura están en un rango del 9 al 22%, pero en pacientes que se presentan en
estados de choque la mortalidad aumenta del 33 al 57%. Los pacientes que
sobreviven a las fracturas pélvicas sufren un promedio de 1,89 lesiones
adicionales y los que no sobreviven, un promedio de 2,95. Aproximadamente del
12 al 25 % sufren lesiones urogenitales, el 8 % lesiones del plexo lumbosacro y el
20 % inestabilidad hemodinámica relacionada directamente con la pérdida de
sangre. La edad avanzada, el choque al ingreso al hospital, los traumas de alta
severidad, las lesiones asociadas, puntajes altos en los índices de trauma y la
necesidad de poli trasfusión aumenta el riesgo de morir.
Definiciones
LESIONES PELVICAS COMPLEJAS
Se definen como todas las fracturas de pelvis asociado a lesiones tejidos blandos
dentro o fuera del anillo pélvico.
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
Los criterios de inestabilidad hemodinámica son
• PAS menor a 90
• FC mayor a 110
• Signos de hipoperfusión clínica y paraclínica.
• Necesidad persistente de líquidos
• Necesidad de reanimación cardiopulmonar
¿QUE SANGRA?
La mayoría del sangrado pélvico proviene del rico complejo venoso y de las
superficies óseas en un 85-90%. El sangrado arterial corresponde del 10-15% del
sangrado.
PREDICTORES DE HEMORRAGIA SEVERA DE LA PELVIS:
• Hematocrito menor o igual a 30%
• FC mayor de 130 latidos por minuto
• Anillo obturador desplazado
• Diastásis de la sínfisis púbica
Anatomía
HUESO Y LIGAMENTOS
La pelvis representa el vínculo entre el esqueleto axial y apendicular. El anillo
pélvico está formado por el hueso sacro y el hueso innominado derecho e
izquierdo. El hueso innominado consiste en el pubis, isquion e ileo. El hueso de la
pelvis protege los órganos contenidos, sirve de inserción a músculos y trasmite el
peso del tronco a los miembros inferiores.
La estabilidad de la pelvis es
mantenida por los ligamentos, así como los músculos y la fascia que conforman el
suelo pélvico. En la parte anterior la sínfisis del pubis proporciona la mayor
estabilidad mecánica. En la región posterior un complejo ligamentario:
sacroespinoso, sacrotuberoso, iliolumbar y sacroiliaco anterior y posterior
mantienen la integridad. Esimportante apreciar quelas fracturas de
pelvismecánicamenteinestablesson inestablesprincipalmentedebido a la
interrupciónde estosligamentos posterioresya que las articulaciones sacroilíacas
no tienen estabilidad ósea intrínseca.
VASCULAR
La mayoría de sangre que suple la pelvis proviene de las arterias iliacas internas
derecha e izquierda. Las diversasarteriasque se derivan delas arteriasilíacas
internasfuncionaninicialmenteen estrechaproximidad conel arcoposterior de la
pelvisy finalmente se anastomosan ampliamenteentre sí, formando una rica red
colateral. La arteriaglútea superiores la ramamás grande yselesiona con
frecuenciaen las fracturasdel arcoposterior de la pelvis. Las ramasobturatriz y
pudenda internason a menudo lesionadas enfracturas que afectanla rama púbica.
El sistema venosotambién tiene muchasramas colateralessin válvulas,
permitiendo el flujobidireccional. Lasvenasestán dispuestas enun plexoque se
adhiereestrechamentea las paredes dela pelvis. Estasvenassonde paredes
delgadasque no tienenla capacidad decontraerseen respuesta al daño.
Esimportante tener en cuentaqueun peritoneo intactoayuda ataponar y limitarel
sangradoal espacioretroperitoneal.
NEUROLÓGICO
La cauda equina cursa a través delcanal medularsacroy sale a través
delforamenneuralsacropara formarel plexolumbary sacro. La lesión de la pelvis
óseaposteriory el sacropuede dar lugar adéficitsneurológicos enlas extremidades
inferioresy a disfunciónautonómicaque implicael intestino, la vejiga y los
genitales.
Fisiopatología y clasificación del trauma pélvico
Gracias a la complejidad anatómica y fisiológica de las fracturas de pelvis, se han
creado numerosos sistemas de clasificación, que tienen en cuenta diferentes
aspectos como la estabilidad, el mecanismo de lesión, la dirección de la fuerza,
la localización de la fractura y las características biomecánicas. Desde un punto
de vista práctico, es muy útil tener en cuenta las diferentes clasificaciones pero
es más importante aún tener un conocimiento claro de los principios de
estabilidad y de lesión de la pelvis, como por ejemplo una lesión con fuerza
anteroposterior como en un accidente de tránsito de frente puede producir una
lesión en libro abierto, una fuerza lateral como en un choque de impacto lateral
puede producir lesión de ligamentos posteriores, una fuerza vertical como en una
caída de gran altura puede producir ruptura de ligamentos posteriores y del piso
pélvico causando inestabilidad de la pelvis.
Dos de las clasificaciones más usada son o la propuesta por Penal y modificada
por Tile en 1988 que se basa en criterios anatómicos, biomecánicos y de
pronósticos de la fractura (estabilidad biomecánica del anillo pélvico) y la de
Young-Burgess basada en los criterios fisiopatológicos en la génesis de la fractura
(mecanismos de lesión).
Clasificación de Young-Burgess
• A. Compresión lateral.
o Tipo I: Una fuerza dirigida posteriormente causando una lesión por
aplastamiento sacral y horizontal con fractura de la rama púbica
ipsilateral.
o Tipo II: Una fuerza anterior que causa fracturas rama púbica
horizontales con lesiones por trituración del sacro y/o interrupción
de las articulaciones sacroilíacas posteriores o fracturas a través del
ala ilíaca.
Tipo III: Una fuerza dirigida anteriormente que se sigue,
o
provocando la rotación externa del lado contralateral; la
articulación sacroilíaca se abre posteriormente, y los ligamentos
sacrotuberoso y sacroespinoso se interrumpen.
• B. Compresión anteroposterior (AP).
o Tipo I: Sínfisis interrumpida, pero con estructuras ligamentosas
posteriores intactas.
o Tipo II: Continuación de tipo I con lesión del sacroespinoso y
potencialmente los ligamentos sacrotuberosos y una abertura
anterior de la articulación sacroilíaca.
o Tipo III: Continuación de tipo II. Lesión de ligamentos sacroilíacos.
• C. Cizallamiento vertical. Fracturas verticales en las ramas y la
interrupción de todos los ligamentos posteriores. Esta lesión es equivalente
a un tipo de PA III o una fractura completamente inestable y
rotacionalmente inestable
Examen físico
INSPECCIÓN
Valorar presencia de rotación de la cresta iliaca la cual indica fractura pelvica
severa. La discrepancia en la logitud de las extremidades inferiores sugiere lesión
en la cadera o la migración cefálica de una hemipelvis inestable, identificar
presencia de fracturas abiertas, equimosis perineal o hematomas en la piel.
PALPACIÓN
Se deben palpar las crestas iliacas, articulaciones sacroiliacas, sacro, la sínfisis y
ramas pubianas, tuberosidades isquiáticas y regiones trocantéricas buscando
dolor, deformidad y crepitación. La manipulación de la pelvis debe ser mínina y
las maniobras de estabilidad vertical y rotacional mediante manipulación y
balanceo pelviano, no se recomiendan en la actualidad, pues al tratar de evaluar
la estabilidad del anillo pelvico se puede interrumpir cualquier coagulación que
se haya producido alrededor del sitio de fractura y por lo tanto reactivar o
empeorar el sangrado retroperitoneal, o convertir una fractura impactada en
inestable.
Se debe revisar el pene buscando la presencia de sangre en el meato, valorar
presencia de orina extravasada en tejido subcutáneo de pene o vulva y se debe
intentar paso de sonda vesical la cual si no pasa libremente se recomienda
realizar una uretrografia retrógrada. El tacto rectal debe evaluar la
sensibilidad,tono del esfínter, la posición y la consistencia de la próstata, la
presencia de un hematoma presacral, contorno óseo del sacro y el coxis, la
penetración de la mucosa de espículas óseas, y la presencia de sangre oculta o
franca. Realizar además tacto vaginal. Se debe valorar además la presencia y la
calidad de los pulsos en las extremidades inferiores, al igual que la sensibilidad,
la fuerza y los reflejos osteotendinosos, con especial énfasis en L5, S1 y el plexo
lumbosacro, ya que existe una probabilidad entre un 25 a 70%, dependiendo de la
ubicación de la fractura, de lesiones neurológicas de las raíces adyacentes al
sacro en fracturas de éste.
Se debe realizar un examen físico que descarte otro origen del estado de shock
en el paciente como por ejemplo lesiones intratorácicas o intraabdominales, para
esto una ecografía FAST nos permite observar la presencia de líquido libre en a
cavidad abdominal lo que en el contexto de un paciente en estado de shock
indicaría requerimiento de laparotomía exploratoria de emergencia.
Evaluaciónimaginológica
RAYOS X
En un paciente con trauma cerrado de pelvis con estado neurológico confiable,
asintomático y examen físico normal no son necesarias las radiografías de pelvis
de rutina. Hasta el 90% de las fracturas pélvicas son correctamente
diagnosticadas, mediante una radiografía anteroposterior; sinembargo, por su
posición inclinada entre 30° y 40° hacia anterior, con respecto a la horizontal, si
le agregamos las proyecciones de entrada y salida la precisión diagnóstica
aumenta al 94%, por lo cual laevaluación radiográfica debe incluir tres
proyecciones principales: la anteroposterior de pelvis, en esta la sínfisis del pubis
mide máximo 5 mm de ancho y se acepta un pequeño desplazamiento vertical
derecho o izquierdo de máximo 1 a 2 mm, la superposición en la sínfisis del pubis
es anormal, la articulación sacroiliaca mide aproximadamente 2 a 4 mm de
ancho.; la anteroposterior con inclinación céfalo-caudal de 60°, denominada
proyección inlet o de entrada que evalúa la estructura anular de la pelvis, y nos
permite ver desplazamientos en el plano anteroposterior en su totalidad el anillo
pélvico y la anteroposterior con inclinación caudo-cefálica de 30°, denominada
proyección outlet o de salida, que ofrece una imagen A-P verdadera del sacro y
permite visualizar adecuadamente las ramas anteriores, así como los
desplazamientos en el plano vertical. Las proyecciones oblicuas se toman con
inclinación de 45º desde afuera hacia el centro de la pelvis (oblicua obturatriz), y
desde el lado contrario del cuerpo (oblicua iliaca). Permiten una mejor
evaluación de las articulaciones sacroiliacas en un plano frontal, del aleron
iliaco, y especialmente de las lesiones del acetábulo. No se toman de rutina en
todas las lesiones,
básicamente en
iliaco
con
a r t i c u l a r, y e n
acetábulo.
y están indicadas
fracturas del
compromiso
fracturas de
Signos radiológicos de inestabilidad pélvica:
• Avulsión de la apófisis transversa de la quinta vértebra lumbar (L5)
• Avulsión de la espina ciática y de la porción inferior de la articulación
sacroiliaca
• Fracturas verticales del anillo pélvico posterior o separación de la
articulaciónsa croiliaca desplazadas mas de 1 cm
• Diastasis de la sínfisis púbica mayor de 5 cm.
En todo paciente en quien se tenga una sospecha inicial de lesión pélvica, la
proyección A-P es la única que se debe pedir inicialmente de rutina, y si se
confirma lesión del anillo pélvico se tomarán las proyecciones adicionales.
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)
Cuando el diagnóstico no es claro con los rayos X, se puede complementar
mediante la
Tomografía axial computadorizada (TAC), yapermite identificar fracturas y
condiciones inestables que no podrían apreciarse con el examen físico ni en las
radiografías convencionales; la TAC ha demostrado ser más sensible en el
diagnóstico de lesiones posteriores, especialmente las fracturas sacras y las
luxaciones sacroiliacas. La TAC es a menudo el mejor método para evaluar el
anillo pélvico posterior, y precisar de manera mas exacta la naturaleza y
localización de la fractura. También tiene gran utilidad en la evaluación de la
articulación sacroiliaca y en el diagnóstico de lesiones de los tejidos blandos y
ligamentos como por ejemplo por ejemplo de los ligamentos sacro iliacos, lo cual
define la estabilidad de la pelvis., así como para detectar la presencia de
hematomas pélvicos. Sin embargo, no todo paciente con fractura pelviana,
requiere tomografía. Esto dependerá del estado fisiológico del paciente, la
patología pelviana a evaluar y la sofisticación del centro del trauma que atiende
al paciente. Los tomografos tridimensionales que podrían asistir en la
preparación y planificación de intervenciones quirúrgicas, dando información
sobre el tamaño y la localización de los fragmentos óseos. Ayuda a definir la
anatomía con relación a áreas adyacentes. Define los hematomas
retroperitoneales que ocurren secundarios a las fracturas pélvicas. Cuando se
adiciona contraste al estudio, es de utilidad para determinar la presencia o
ausencia de hemorragias pélvicas en progreso, con una sensibilidad del 85% y una
especificidad del 90%, además de valorar la indemnidad de otras estructuras
intrapélvicas e intraabdominales. Las fuentes más comunes de sangrado en
trauma incluyen la hemorragia externa, intratorácica, intraabdominal,
extremidades inferiores (fractura del fémur) o hemorragia retroperitoneal, como
ocurre en las fracturas pelvianas. Una vez se eliminan las primeras cuatro
fuentes de la pérdida de sangre, debe ponerse énfasis en encontrar la fuente de
la hemorragia en el retroperitoneo, en donde tiene su mayor utilidad la
tomografía.
Manejo
ATLS
En todo paciente que ingresa a una unidad de trauma la valoración inicia con la
identificación de situaciones que amenazan de la vida. Un equipo
multidisciplinario, incluyendo al cirujano general y de trauma, el ortopedista,
intensivista, radiólogo intervencionista y neurocirujano, es crítico para el manejo
óptimo de estos pacientes.
El manejo inicial de un paciente con fractura pélvica se acoge al mismo principio
de manejo de un paciente politraumatizado (A-B-C-D-E). Se requieren dos
accesos venosos, reanimación con cristaloides hasta 2 litros, si no se obtiene una
adecuada respuesta el manejo de un paciente hipovolémico es administrar
hemoderivados, incluyendo transfusiones de plaquetas y plasma fresco.
ESTABILIZACIÓN PROVISIONAL
Su mayor utilidad radica en la prevención de la lesión secundaria al movilizar los
fragmentos óseos inestables, agravando el sangrado antiguo o lacerando
pequeños vasos adyacentes durante el transporte del paciente. Existen
dispositivos comerciales creados con este fin, en donde no haya disponibilidad de
los mismos, se pueden utilizar métodos simples, como la fijación con una sábana
de manera circunferencial alrededor de la misma, se debe tener cuidado en la
fijación con sábana no ejercer una fuerza excesiva que conllevaría a daños
mayores.
PANTALÓN NEUMÁTICO ANTISHOCK
El pantalón Neumático antishock ya no se recomienda, pues se han evidenciado
múltiples complicaciones asociadas a su uso que incluyen isquemia de la piel y
tejidos superficiales bajo el pantalón, restricción ventilatoria, daño muscular
(síndrome compartimental), elevación de la PIC, aumento de la permeabilidad
capilar, aumento del riesgo de trombosis venosa profunda, coagulopatía y
aumento de productos de la trombolisis.
FAJAS PELVIANAS
Es un cinturón pélvico que controla la fuerza circunferencial y que reduce y
estabiliza de una forma segura y efectiva las fracturas de pelvis. Es un sistema
compacto, fácil usar y rápido de aplicar.
TRACCIÓN
ESQUELÉTICA
Si la fijación esquelética no es inmediata, se debe hacer tracción esquelética
supracondílea longitudinal con el 25% del peso corporal hasta que ésta se realice.
FIJADORES EXTERNOS – CLAMP-C
Se usan para disminuir el volumen pélvico, producen una estabilización
provisional: para poder movilizar al paciente, para disminuir el dolor, y para
reducir temporalmente la fractura facilitando así el procedimiento definitivo.
MANEJO QUIRÚRGICO
El empaquetamiento pélvico es una opción para controlar el sangrado pélvico.
Como se ha mencionado anteriormente lo que más sangra en la pelvis son las
venas y las superficies óseas por lo que este manejo disminuye este tipo de
sangrado.
MANEJO ENDOVASCULAR
La arteriografía diagnóstica y terapéutica es un método útil en el control del
sangrado arterial, al localizar arterias sangrantes y embolizarlas. Tiene una tasa
de éxito elvedada llegando a ser casi del 100% deteniendo el sangrado, aunque
en pocas ocasiones requiere repetir el procedimiento. Su disponibilidad en
muchos centros de trauma es limitada lo que disminuye su uso. Su principal
desventaja es que pueden existir varios puntos de sangrado, lo que hace más
difícil el control angiográfico con embolización, la cual debe realizarse tan
selectivamente como sea posible. El Gelfoam es a menudo el agente de opción
para la embolización, el cual dura varias semanas para después reabsorberse,
cuando el sangrado ha cesado y la arteria se recanule. Si la arteria sangrante es
demasiado grande para utilizar Gelfoam, se usan a menudo rollos de acero
estériles, la cual a veces puede ser incompleta, pero se puede complementar con
Gelfoam si es necesario.
Pregunta pico
P
• Pacientes con fractura pélvica e inestabilidad hemodinámica
I
• Tratamiento con embolización
C
• Tratamiento quirúrgico con empaquetamiento pélvico
O
• Mortalidad por sangrado exanguinante pélvico, logro de estabilidad hemodinámica.
Para la realización de esta guía, realizan revisión de artículos publicados entre
1999 y 2010, en total 1432, de los cuales sólo 50 artículos cumplen con los
criterios de selección, ningún artículo nivel de evidencia I, 15 artículos nivel de
evidencia II y 35 artículos nivel de evidencia III. Ellos realizan 5 preguntas las
cuáles posterior al análisis de los artículos responden de la siguiente manera:
1. ¿A QUIÉN SE DEBE ESTABILIZAR LA PELVIS TEMPRANAMENTE?
• La colocación de un Clamp en C o dispositivo de fijación externa disminuye
el volumen pélvico en 10 a 20 %
• Si esto conduce a una menor pérdida de sangre y tiene mejores resultados
aún no se ha demostrado en la literatura.
• Sigue siendo una herramienta útil en el manejo inicial de estos pacientes.
• El uso de un dispositivo pelvico ortopédico no parece limitar la pérdida de
sangre en pacientes con hemorragia pélvica. (III)
• El uso de un dispositivo pélvico ortopédico reduce eficazmente el
desplazamiento de la fractura ydisminuye el volumen pélvico. (III)
• Dispositivo de estabilización temporal funcionan tan bien o mejor que la
fijación pélvica externa emergente en el control hemorragia. (III)
2. ¿QUÉ PACIENTES NECESITAN UNA ANGIOGRAFÍA EMERGENTE?
• Sólo controla el sangrado arterial.
• Indicada en 3 a 10% de los pacientes
• No predictores: La edad, estado de choque al ingreso y el patron de la
fractura
• El mejor predictor de sangrado arterial es la extravasación de medio de
contraste en la TAC
• La angiografia con embolización controla el 85% al 97% del sangrado
arterial.
• Algunos pacientes que continúan sangrando requieren repetir el
procedimiento.
• Pacientes con fracturas pélvicas e inestabilidad hemodinámica a quienes se
haya descartado otro sitio de sangrado. (I)
• Paciente con evidencia de extravasación de contraste IV en TAC
independiente del estado hemodinámico. (I)
• Aunque el tipo de fractura no predice lesión arterial, las
fracturas
anteriores se asocian más a lesiones arteriales, mientras que fracturas
posteriores están más asociados con lesiones venosas. (III)
3. ¿CUÁL ES LA MEJOR PRUEBA PARA EXCLUIR SANGRADO EXTRAPÉLVICO?
• La eco FAST no es suficientemente sensible para descartar sangrado
intraperitoneal en presencia de fractura pélvica. (I)
• Se recomienda TAC de abd y pelvis en paciente hemodinámicamente
estable con una fractura pélvica para evaluar la hemorragia intraabdominal (II)
• Pacientes hemodinámicamente inestables con eco FAST positiva deben ser
llevados a cirugía inmediatamente.
4. ¿HAY HALLAZGOS IMAGINOLÓGICOS QUE PREDICEN LA HEMORRAGIA?
• Patrón de la fractura en los rayos X no ayuda a predecir la mortalidad,
hemorragia, o la necesidad de la angiografía. (II)
• TC de pelvis mejor herramienta de detección para excluir sangrado pélvico
aunque la ausencia de extravasación no siempre excluye la hemorragia
activa. (II)
• El empaquetamiento pélvico retroperitoneal es eficaz en el control
hemorragia cuando se usa como una técnica de rescate tras la
angiografía /embolización. (III)
• El empaquetamiento pélvico retroperitoneal es eficaz en el control
hemorragia cuando se usa como parte de un tratamiento multidisciplinario
que incluye un POD / Clamp en C. (III)
5. ¿QUÉ PACIENTES AMERITAN EMPAQUETAMIENTO?
• El empaquetamiento pélvico retroperitoneal es eficaz en el control
hemorragia cuando se usa como una técnica de rescate tras la
angiografía /embolización. (III)
• El empaquetamiento pélvico retroperitoneal es eficaz en el control
hemorragia cuando se usa como parte de un tratamiento multidisciplinario
que incluye un POD / Clamp en C. (III)
Es una revisión sistemática de la literatura publicada en las últimas 2 décadas,
cuyo objetivo es aclarar el efecto del empaquetamiento pélvico sobre la
mortalidad e investigar la frecuencia de complicaciones mayores asociadas, 34
artículos encontrados, 4 seleccionados de los cuáles uno posteriormente fue
descartado por encontrar fallas metodológicas importantes, todos fueron
estudios de series de casos con gran heterogeneidad y baja – moderada
puntuación de calidad. Encontraron Tasas de mortalidad 25-30%, la estimación
combinada del tamaño del efecto 28%, la mortalidad precoz varió 7-29 %, la
mortalidad tardía, que van desde 7 hasta 18 %, sin encontrar resultados
estadísticamente significativos. Infección: estimación combinada calculada del
tamaño del efecto
35 %, estudios en los cuales se adicionaba la
angioembolización: Complementarios, por
lo que su conclusión final es
Empaquetamiento pélvico temporal podría ayudar significativamente en
controlar el sangrado pélvico y permitir un tratamiento específico de la lesión
por medio de embolización en una etapa posterior.
El objetivo de esta revisión era evaluar el control de la hemorragia en pacientes
con trauma pélvico severo por medio del uso de embolización. La gran mayoría
de los artículos fueron de mala calidad, revisión de casos, y ellos encontraron
tasa de eficacia: 81 al 100%, no se calculó estimación combinada del tamaño del
efecto por heterogeneidad estadística significativa, la frecuencia de repetición
de TAE varió de 0 a 19% y la respectiva estimación combinada del tamaño del
efecto fue de 10 %, Mortalidad por exanguinación pélvica varió de 0 a 25 % , y la
estimación general del tamaño del efecto fue de 6 %. En un estudio la mortalidad
se asoció con el tiempo de control de la hemorragia 14% menos de 3 h del
ingreso y 75 % más de 3 h del ingreso. Ellos concluyen que: Angiografía pélvica y
TAE parecen representar intervenciones agudas eficaces, con limitaciones para su
uso generalizado: Retraso en la realización, tiempo que consume, requiere
personal especializado y equipo adecuado, no siempre disponibles en cada
centro de trauma.En consecuencia, aunque la angiografía pélvica y TAE deben ser
priorizadas en la lista emergente de ahorro de maniobras en caso de interrupción del
anillo pélvico con inestabilidad hemodinámica, los pacientes en estado crítico en casos
extremos podrían abordarse mejor con estabilización pélvica emergente y hemostasia
por empaquetamiento quirúrgico, aunque se requiere un análisis comparativo entre
estos dos enfoques.
En esta revisión se realiza la misma pregunta pico planteada en esta norma:
Pacientes con fractura pélvica severa, que manejo es más adecuado para el
control de la hemorragia y concluyen en su análisis El Empaquetamiento pélvico
es un método rápido para el control de la hemorragia, que puede reducir la
necesidad de transfusión, la mortalidad por sangrado, disminuye necesidad de
embolización y es más rápido y está más disponible que la arteriografía, aunque
se considera que el empaquetamiento y la arteriografía son dos herramientas
útiles y complementarias. La arteriografía se debe usar principalmente en
pacientes con sangrado arterial y hemodinámicamente estables y el
empaquetamiento en pacientes inestables hemodinámicamente. Ellos además
analizan los niveles de lactato y concluyen que una medición seriada de estos
sirven para estimar mejor la gravedad del sangrado. La existencia de lactato y
exceso de base elevado aumenta la mortalidad en trauma pélvico.
Conclusiones
No se cuenta con un adecuado nivel de evidencia para dar respuesta a la
pregunta programada para esta norma; posterior a la revisión exhaustiva de la
literatura existente y por epidemiología, la cual nos muestra que el sangrado
venoso es generalmente el causante del 85% del sangrado en las fracturas
pélvicas, se da una recomendación para el manejo de los pacientes que ingresen
al hospital Universitario del Valle, que cuenta como recomendación de experto,
la cual se muestra en el siguiente flujograma de manejo:
TRAUMA
PELVICO
ABCDE
REANIMACION
IMÁGENES ► [RX
SE DESCARTAN
OTRAS LESIONES
INESTABLE
ESTABLE
INMOVILIZACION
PELVICA
▼
EMPAQUETAMIENTO
UCI
▼
MANEJO
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