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CUESTIONARIO BÁSICO PARA PÓLIZA
DE GASTOS MÉDICOS MAYORES
Folio No.
CONTRATANTE:
No. DE POLIZA
SOLICITANTE:
PARENTESCO
OCUPACION:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
SEXO
HISTORIA CLINICA (Escriba SI, NO o lo que específicamente se le pide). EN CASO DE NO EXISTIR RESPUESTA SE ENTENDERA NO o NINGUNO
Indique peso y estatura
1.- ¿Cuándo consultó por última vez a su médico?
2.- ¿Ha sufrido o su médico le ha recomendado alguna
intervención quirúrgica?
3.- ¿Ha recibido atención médica e los últimos dos años?
4.- ¿Se mantiene actualmente bajo tratamiento médico?
5.-¿Alguna vez ha padecido o le han dicho que ha
padecido?:
a)Alta presión arterial o afecciones cardiacas
b)Disnea (dificultad para respirar)
c)Tuberculosis
d)Dolores de cabeza
e)Gota
f)Reumatismo
g)Vértigos, mareos o desmayos
h)Epilepsia
i)Enfermedad mental o del sistema nervioso
j)Diabetes
k)Albúmina, glucosa o sangre en orina
l)Tumores o cáncer
m)Ulceras
n)Neurastenia
o)Sífilis o gonorrea
p)Asma o fiebre del heno
q)Hernia de cualquier clase
r)Usa braguero
s)Varices
t)Flebitis
u)Cualquier deformación física
v)Complicaciones de embarazo
6.- ¿Alguna vez ha padecido o su médico le ha dicho que
ha padecido alguna enfermedad de:
a) El corazón
b) Los pulmones
c) El estómago
d) Los intestinos
e) El apéndice
f) El recto
g) El hígado
h) La vesícula biliar
i) La próstata
j) La naríz
k) La garganta
l) La columna vertebral
m) El oído
n) La vista
o) Los riñones
SOLICITANTE
CONYUGUE
Kgs.
Kgs.
Mts.
Mts.
1er. Hijo
Kgs.
Mts.
2do. Hijo
Kgs.
Mts.
3er. Hijo
Kgs.
Seguros Atlas, S.A. Paseo de los Tamarindos No.60 P.B Col. Bosques de las Lomas, 05120 México. D.F.
Tel.: (55)9177-50-00 Fax: (55) 9177-51-10 www.segurosatlas.com.mx
Mts.
4to. Hijo
Kgs.
Mts.
p) Los huesos o articulaciones
q) Los pechos y otros órganos femeninos
7.- ¿Actualmente está embarazada?
(Detalle el número de meses que lleva de gestación)
8.- ¿Se ha tomado radiografías o electrocardiogramas?
(Detalle)
9.- ¿Le han practicado o recomendado la prueba para la
detección del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida?
En caso afirmativo especifique, quién se lo recomendó,
porqué, fecha y cuál fue el resultado.
10.-¿Ha padecido o su médico le ha dicho que ha padecido
alguna enfermedad, transtorno o lesión distinta a las
mencionadas?
11.- En los últimos 2 años:
a)¿Ha padecido alguna infección crónica?
b)¿Ha presentado aumento de tamaño del hígado, bazo y/o
sus ganglios? (Detalle)
c)¿Ha recibido transfusiones sanguíneas? (detalle número y
fecha)
12.- ¿Ha consumido algún tipo de droga psicoactiva como:
marihuana, heroína, morfina, cocaína, barbitúricos,
anfetaminas LSD, etc. (detalle tipo, fecha de inicio y la
última ocasión)
13.- ¿Fuma cigarrillos? (Detalle desde cuándo y cuantos)
14.- ¿Ingiere bebidas alcohólicas?
(Detalle tipo, cantidad y frecuencia)
15.- ¿Practica alguna de las siguientes actividades o aficiones?
(Detalle si es en forma profesional o amateur y su frecuencia)
a)Alpinismo
b)Automovilismo
c)Buceo
d)Motociclismo
e)Paracaidismo
f)Piloto de avión
g)Otros (Detalle)
16.- ¿Se tienen en proyecto algún viaje al extranjero?
Especifique, lugar, fecha, duración y motivo
Si alguna(s) de las preguntas del presente cuestionario , ha(n) sido contestada(s) afirmativamente, dé detalles en el siguiente cuadro, incluyendo: No. de
pregunta inciso, nombre del afectado, padecimiento, diagnóstico, tratamiento, resultado, frecuencia, grado de recuperación y nombre del (los) médico(s).
Seguros Atlas, S.A. Paseo de los Tamarindos No.60 P.B Col. Bosques de las Lomas, 05120 México. D.F.
Tel.: (55)9177-50-00 Fax: (55) 9177-51-10 www.segurosatlas.com.mx
Enterado de lo que declaré, y para efecto de esta solicitud, declaró estar dispuesto si fuera necesario, a pasar los exámenes médicos que la Compañía
estime convenientes por cuenta de ésta.
Autorizo a los médicos que me hayan asistido o examinado, a los hospitales, sanatorios o clínicas los cuales haya ingresado para diagnóstico o tratamiento
de cualquier enfermedad o lesión, así como a otras aseguradoras para proporcionar los informes que requiera Seguros Atlas, S.A., referente a mi salud o
enfermedades anteriores, así como información adicional a esta solicitud.
Se previene al solicitante que conforme a la Ley sobre el contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos importantes tal y como los conozca o deba
conocer en el momento de firmar esta solicitud, en la inteligencia de que la no declaración, la inexacta o la falsa declaración de un hecho que se pregunte,
para la apreciación del riesgo, ocasionará la pérdida de los derechos del asegurado o de los beneficiarios en su caso.
Se firma la presente en _________________________________________ a_________ de___________________________ de____________
___________________________________
Nombre y firma del solicitante
_____________________________________
Firma del contratante
_________________________________
Clave, nombre y firma del agente
(para aspectos internos de la compañía)
Este documento solo constituye una solicitud de seguro, y por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será
aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la
solicitud.
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