1. No category

Introducción al
Tactical Combat Casualty Care para
Personal Sanitario
03 de Junio 2015
Pretest
Pre-Test
2
¿Qué es el TCCC y Por Qué
Necesito Aprender sobre él?
·Las fuerzas de la Coalición actualmente tienen el mejor sistema de
tratamiento y evacuación de heridos de la historia.
·El TCCC es lo que te mantiene vivo el tiempo suficiente para
beneficiarte de ello.
3
Estadísticas Comparativas de Bajas
en Combate, 1941-2005
Holcomb y cols. J Trauma 2006
La tasa de supervivencia de heridos en Irak y Afganistán es
la mejor en la historia de Estados Unidos.
% CFR
World War II
Vietnam
OIF/OEF
19.1%
15.8%
9.4%
Nota: CFR es la Tasa de Mortalidad – el porcentaje de heridos que fallecieron 4
.
¿Porqué lo estamos haciendo
mejor?
• Mejora del equipo de protección
individual
• Tactical Combat Casualty Care
• Evacuaciones más rápidas
• Personal sanitario mejor entrenado
Holcomb y cols. J Trauma 2006
5
TCCC: El Nuevo Estándar de
Asistencia Para el Manejo del
Trauma en Combate
• Empleado por el Ejército de Tierra, Armada, Fuerza
Aérea, Cuerpo de Marines, Guardacostas
• Empleado por la mayoría de los aliados de la
coalición
• Empleado por la OTAN
• Empleado por otros países alrededor del mundo
6
Objetivos
•
•
•
•
EXPLICAR las diferencias entre la
asistencia al trauma prehospitalario civil y
militar.
DESCRIBIR los factores clave que influyen
en el cuidado del herido en combate.
ENTENDER cómo se desarrolla el TCCC.
DESCRIBIR las fases de asistencia del
TCCC.
7
Importancia del Primer
Interviniente
• Casi el 90% de todas las muertes en
combate ocurren antes de que el herido
se encuentre en una Instalación de
Tratamiento Médico (MTF)*.
• El destino del herido a menudo está en las
manos de quien proporciona la primera
asistencia al herido.
• Médicos, enfermeros, pararescatadores (PJ)
• Sanitarios o combatientes no sanitarios.
8
Escenarios de Atención al
Trauma
9
Escenario de Asistencia Táctica al Trauma
Berator
Herida de Metralla
en el Hindu Kush
10
Asistencia al Trauma Prehospitalario:
Militar vs. Civil
•
•
•
•
Fuego hostil.
Oscuridad.
Ambientes extremos.
Diferente epidemiología de las
lesiones.
• Equipo limitado.
• Necesidad de maniobra táctica.
• Largos retrasos para la asistencia hospitalaria.
• Diferente entrenamiento y experiencia médica.
Formación Médica Previa
• El entrenamiento médico de combate se ha
basado históricamente en cursos civiles:
– Técnico en Emergencias
– Soporte Vital al Trauma Avanzado (ATLS)
• Entrenados en protocolos de cuidados en
escenarios no tácticos (civiles)
• Elementos tácticos no considerados
12
Diferentes tipos de Trauma Requieren
Diferentes Estrategias de Asistencia
• De sentido común, PERO…
• Difícil de crear e implementar.
• Ningún grupo de profesionales médicos tiene todas las
habilidades y experiencia necesarias.
• Los Traumatólogos y el personal médico de combate tienen
diferentes tipos de habilidades. Ambos son necesarios para
optimizar las estrategias de asistencia al trauma en combate.
• Los torniquetes son un ejemplo asombroso de cómo la
asistencia al trauma en combate conlleva procesos lentos de
cambio.
13
Torniquetes en la II GG.MM.
Wolff AMEDD J Abril de 1945
“Creemos que el uso del torniquete de "correa y
hebilla" en servicio es inefectivo en la mayoría de
los casos sobre el terreno…raramente controla el
sangrado sin importar con cuánta fuerza lo
apliques.”
14
Vietnam
Más de 2500
muertes
ocurridas en
Vietnam fueron
secundarias a
hemorragias
producidas por
heridas en
extremidades.
Estos heridos no
presentaban
otras lesiones.
Torniquetes en el Ejército de los
Estados Unidos
Mediados de los 90
• Aún se empleaban los viejos torniquetes
de “correa y hebilla”.
• Los médicos y sanitarios estaban siendo
entrenados en cursos donde se les
enseñaba a no utilizarlos.
16
Muertes en OE`s en la GWOT
Holcomb, y cols.
Anales de Cirugía 2007
Factores que podrían haberse cambiado (82 muertes – 12
supervivientes potenciales)
• Vendaje compresivo/compresión directa (2)
• Torniquetes (3)
• CASEVAC más rápido o agentes hemostáticos IV (7)
• Vía aérea quirúrgica vs. intubación (1)
• Toracostomía con aguja (1)
• CDH´s en helicópteros (2)
• Antibióticos de Campaña (1)
17
Torniquetes – Beekley en la
Revista de Trauma 2008
•
•
•
•
•
31CSH en 2004.
165 heridos con traumatismo severo en extremidades.
67 con torniquete prehospitalario; 98 sin ellos.
Siete muertos.
Cuatro de las siete muertes potencialmente evitables
tenían colocado correctamente un torniquete
prehospitalario.
18
Tactical Combat Casualty Care
en Operaciones Especiales
Suplemento de Medicina Militar
Agosto de 1996
Directrices de atención al trauma adaptadas
para el combate.
19
TCCC
• Inicialmente, fue un esfuerzo de investigación de
OE´s.
• Las Guías de manejo del trauma toman en
consideración los desafíos específicos a los que se
enfrenta el personal combat medic.
• Ahora instaurado en todo el Ejército de EE.UU. y
en la mayoría de los países aliados.
• El TCCC ha ayudado a las Fuerzas de Combate
estadounidenses a lograr la mayor tasa de
supervivencia de la historia.
20
Aproximación al TCCC
• Identificar las causas de muerte evitable en
combate.
• Tratarlas de forma agresiva.
• Combinar buena medicina con buenas tácticas.
21
(Data based on the Wound Data Munitions Effectiveness Team (WDMET) during the Vietnam War between 1967 and 1969)
NEXT
22
Muertes Prevenibles (232) en OIF y
OEF
CNS 9%
Hemorragias
85%
MSOF 4%
Vía Aérea14%
31% Compresibles (prehospitalarias)
69% No-Compresibles (Hospitalarias)
Procedente de la evaluación de 982 heridos, y en heridos que
presentaban más de una causa de muerte. (Kelly J., J Trauma 64:S21,
23
2008)
Muertes Evitables en
Combate: OEF y OIF
Estudio de Eastridge 2012 : • 4,596 bajas estadounidenses
• 87% bajas prehospitalarias
• 24% de las bajas
prehospitalarias potencialmente
evitables
Holcomb, et al, 2005 – Muertes evitables US SOF = 15%
Kelly, et al, 2008 – Muertes evitables militares estadounidenses = 24%
Eastridge, et al, 2011, 2012 – Muertes evitables militares estadounidenses = 27.6%
Unclassified
4
Muertes
Prevenibles
en
¿Cuál
es la causa
de muerte?
Combate: OEF y OIF
Estudio de Eastridge 2012:
• 4,596 Muertes USA
• 87% muertes
prehospitalarias
Hemorragia
• 24% de las muertes
prehospitalarias fueron
potencialmente
Obstrucción de la
Neumotórax
Vía Aérea
a tensión
Holcomb, et al, 2005 – Muertes Prevenibles US SOF = 15%
Kelly, et al, 2008 –Muertes Prevenibles del Ejército USA = 24%
Eastridge, et al, 2011, 2012 – Muertes Prevenibles del Ejército USA = 27.6%
Unclassified
4
Asistencia en el Lugar de la
Lesión
Causas de muertes evitables en combate en la
actualidad:
- Hemorragias por lesiones en extremidades
- Hemorragias en unión de los miembros
(donde un brazo o una pierna se unen al
torso, como la zona de la ingle después de
sufrir una amputación traumática alta)
- Hemorragias no comprimibles (como
heridas de bala en abdomen)
- Neumotórax a Tensión
- Problemas en la Vía Aérea
26
Hemorragia en Unión de
Miembros
Este tipo de lesiones a menudo son causadas por
IEDs y producen hemorragias en las zonas de
unión con el tronco.
Hemorragia en Extremidad
Hacer click para comenzar el video
28
Neumotórax a tensión
El aire escapa del
pulmón lesionado–
incrementando la
presión en el pecho
La presión del aire
colapsa el pulmón y
presiona el corazón
29
Corazón comprimido –
incapaz de bombear bien
Trauma en Vía Aérea
30
Los Tres Objetivos del TCCC
• Tratar al herido.
• Evitar más heridos.
• Completar la misión.
31
Directrices del TCCC en 1996
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Torniquetes.
Toracostomía con aguja agresiva.
Vías aéreas con nasofaríngea.
Vía Aérea Quirúrgica para trauma maxilofacial.
Reanimación con fluidos tácticamente apropiados.
Antibióticos de Campaña.
Mejora de analgesia en campaña.
Combinar buenas tácticas y buena medicina.
Entrenamiento basado en escenarios.
Aportación del combat medic a las directrices.
32
Cambios en el TCCC:
¿Cómo se llevan a cabo?
El Comité del Tactical Combat
Casualty Care
33
Comité del Tactical
Combat Casualty Care
• Es el departamento prehospitalario del Joint
Trauma System
• 42 miembros de todos los servicios del DoD y del
sector civil.
• Cirujanos de Trauma, Medicina de Emergencias
y Intensivistas, médicos operativos; profesores
médicos; combat medics, corpsmen y PJ`s.
• Experiencia en despliegue del100%.
• Reuniones periódicas; actualización del TCCC si
es necesario.
34
El TCCC en la Actualidad:
Intervenciones Adicionales
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Agentes Hemostáticos (tipo venda)
Dispositivos de infusión IO
Reanimación hipotensiva
Aplicadores de Fentanilo para dolor
severo
Ketamina como opción de analgesia
Torniquetes de Unión de Miembros
Áido Tranexámico (TXA)
Cric-Key para vía aérea quirúrgica
Prevención de la hipotermia.
Asistencia a combatientes hostiles
heridos.
35
TCCC: ¿Cómo sabemos
que funciona?
36
TCCC al comienzo de los Conflictos
de
Irak and Afganistán
• NO se utilizaba de manera generalizada al inicio estas guerras
• Su uso se comenzó a generalizar tanto por Operaciones
Especiales como por las unidades convencionales a comienzos
de 2005
Los detonantes:
• Informes iniciales de éxito con el TCCC, especialmente con los TQs
• Estudio de Holcomb: “Causes of SOF Deaths 2001- 2004”
• Estudio sobre los torniquetes del USAISR por Walters et al (2005)
• Mensaje sobre el TCCC del USSOCOM en Marzo de 2005
• Mensaje sobre el torniquete y los agentes hemostáticos (HemCon)
del USCENTCOM - 2005
Muertes Evitables en Combate por
No Usar Torniquetes
• Maughon – Mil Med 1970: Vietnam
– 193 de 2.600
– 7.4% del total de las bajas en combate
• Kelly – J Trauma 2008: OEF + OIF (2003/4 y 2006)
– 77 de 982 (en ambas cohortes de bajas)
– 7.8% del total de las bajas– no mejor que en Vietnam
• Los torniquetes se comienza a emplear de forma
generalizada en 2005-2006
• Eastridge – J Trauma 2012: OEF + OIF (a Junio de 2011)
– 119 de 4.596
– 2.6% del total de las bajas – un descenso del 67% 38
Resultados del Informe sobre la
Iniciativa de Transición sobre los
Torniquetes en el TCCC
• Se identifacron sesenta y siete colocaciones exitosas de torniquete
• No se identificaron pérdidas evitables de miembros debido al torniquete
Butler, Greydanus, Holcomb
2006 USAISR Report
“TCCC: Combat Evaluation 2005”
39
TCCC: Éxito en Combate en
la 3era División de Infantería
"La adopción y aplicación de los principios de TCCC por
el pelotón médico del TF 1-15 IN en OIF 1 resultó en
un éxito abrumador. En más de 25 días de combate
continuado con 32 bajas amigas, muchas de ellas
graves, sufrimos 0 KIAs y 0 bajas por heridas, al
mismo tiempo que asistimos de manera simultánea a un
importante número de víctimas civiles y militares
iraquíes ".
CPT Michael Tarpey
Battalion Surgeon 1‐15 IN
40
AMEDD Journal 2005
TCCC
“Escribo para dar mi enhorabuena por los recientes
avances espetaculares en la aplicación de los
cuidados prehospitalarios por los militares
estadounidenses. Múltiples publicaciones recientes
demuestran que el Tactical Combat Casualty Care
está salvando vidas en el campo de batalla.”
Dr. Jeff Salomone
Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos
Presidente del Comité de Trauma Prehospitalario
Carta a ASD Asuntos de Salud
10 de Junio de 2008
41
Mabry y McManus
Centro‐Escuela AMEDD
“El nuevo concepto del Tactical Combat
Casualty Care ha revolucionado el
manejo de los heridos en combate en el
entorno táctico prehospitalario.”
Medicina de Cuidados Críticos
Julio de 2008
42
USMC Escenario con Heridos
2008
• El CoTCCC recibe aportaciones directas de combat
medics, corpsmen, y pararescatadores (PJs) de la USAF
• 15 heridos - 4 torniquetes colocados
• 3 vidas salvadas- 4º herido muerto por herida en tórax
Torniquetes – Kragh y cols.:
Dos Artículos Históricos
• Publicados en 2008/2009
• Los torniquetes están salvando vidas en combate
• 31 vidas salvadas en 6 meses por los torniquetes
• El autor estima que se han salvado 2000 vidas por los
torniquetes hasta esta fecha (2009)
• No se han perdido brazos o piernas por el uso del torniquete
¿Qué Dicen los Soldados?
Una encuesta reciente del U.S. Army
Training and Doctrine Command realizada
por soldados de unidades de combate reveló
que el TCCC es el segundo elemento mejor
valorado de su entrenamiento, superado
sólo por el entrenamiento en el empleo de
sus armas individuales.
COL Karen O’Brien
Cirujano del TRADOC
Reunión del CoTCCC Abril
2010
Eliminando las Causas de
Muerte Evitable en Combate
• El TCCC en el 75th Regimiento Ranger
• Todos los Rangers y médicos entrenados en el TCCC
• Incidencia de muertes evitables entre los Rangers: 3%
• Total de muertes evitables estadounidenses: 24%
46
TCCC en la Fuerzas Canadienses
Savage et al: Can J Surg 2011
Conclusión
"Por primera vez en décadas, las CF han estado
involucradas en una guerra en la que sus miembros han
participado en las operaciones de combate y han sufrido
lesiones cada vez más graves. A pesar de esto, las CF ha
experimentado la tasa de supervivencia de heridos más alta
de la historia. Aunque este éxito es multifactorial, la
determinación y la voluntad de los mandos de las CF para
desarrollar y ofrecer paquetes integrales, múltiples niveles
de TCCC a los soldados y médicos es una razón importante
de ello, y de haya salvado la vida de manera incuestionable
de los canadienses, y de los miembros dela Coalición y de
las fuerzas de seguridad afganas ... .. "
Consenso Hartford
2 de Abril de 2013
• Equipo de Trabajo formado por el Panel de
Regentes del Colegio Americano de Cirujanos y
el FBI
• En respuesta a los incidentes en Sandy Hook
• Extracto de las conclusiones:
Las lesiones de riesgo vital en incidentes con tiradores activos como el de Fort Hood,
Tucson y, Aurora son similares a las del entorno de combate. Las experiencia militar nos ha
enseñado que la primera causa de muerte evitable en heridos por trauma penetrante es la
hemorragia. Los programas Tactical Combat Casualty Care (TCCC), cuando se instauraron
con un fuerte apoyo de los mandos, redujeron de manera extraordinaria las muertes
prevenibles. Reconociendo que los incidentes con tiradores activos se pueden producir en
cualquier comunidad, el Consenso Hartford anima a emplear las técnicas y equipos
existentes, validados por una década de evidencia clínica bien documentada.
Carta TCCC ASDHA
14 de Febrero de 2014
Defense Health Board
9 de Marzo de 2015
50
Defense Health Board
9 de Marzo de 2015
Lección 9: el TCCC entrenado de manera efectiva tiene un efecto
demostrable en la reducción de las causas de muerte evitables potenciales en el
campo de batalla.
Recomendación 9: el TCCC continuará siendo la formación
básica para la atención traumatológica en combate y será
integrado como el entrenamiento estándar mínimo de formación
para todos los miembros del ejército, de la formación inicial del
personal sanitario y de la formación de los especialistas médicos.
Además, la formación TCCC se debe realizar de manera regular,
ya que las directrices TCCC están “vivas” y se actualizan
periódicamente.
51
USFOR-A FRAGO 14-067
21 de Marzo de 2014
• Todos los médicos, physician assistants, nurse
practicioners, medics, corpsmen, parajumpers (PJs) y
enfermeros/as de la CJOA-A (Afganistán) deben de estar
entrenados en el TCCC
• El entrenamiento debe de realizarse acorde a las
directrices TCCC actuales (se pueden encontrar en la
página web del Joint Trauma System)
• El programa para realizar esta formación se puede
encontrar en la página web del Military Health System
• La formación es de declaración obligatoria a la cadena de
mando
• Las Unidades deben de ser equipadas con el material
necesario para poner en práctica el TCCC
Fases de Asistencia en el TCCC:
“El Tiempo lo es Todo” (Timing)
• Los escenarios con heridos en combate
normalmente abarcan tanto un problema
médico como un problema táctico.
• Queremos la mejor resolución posible para
ambos, el herido y la misión.
• Una buena medicina puede ser a veces una
mala táctica; malas tácticas pueden hacer que
mueran todos o causar que falle la misión.
• Hacer las COSAS BIEN y en el
MOMENTO OPORTUNO es fundamental.
53
Fases de Asistencia en el TCCC
• El TCCC divide la asistencia en 3 fases
según la situación táctica.
• Durante el combate la atención se centra
primordialmente en eliminar la amenaza.
• A medida que la amenaza disminuye,
aumenta la prioridad de centrarse en
proporcionar la mejor asistencia médica a
los heridos.
54
Fases de Asistencia en el TCCC
• Care Under Fire.
• Tactical Field Care.
• Tactical Evacuation
Care
55
Care Under Fire
Care Under Fire es la asistencia realizada por el
primer interviniente o por el combatiente en el
lugar de la lesión mientras él y el herido
continúan bajo fuego hostil efectivo. El equipo
médico disponible está limitado al que lleva
encima el individuo o al que el sanitario lleva en
su mochila-botiquín.
56
Tactical Field Care
Tactical Field Care es la asistencia realizada por
el primer interviniente o por el combatiente una
vez que él y el herido no se encuentran bajo el
fuego hostil efectivo. También se aplica a las
situaciones en las cuales se produce una lesión,
pero no existe fuego hostil. El equipo médico
disponible sigue estando limitado al que puede
ser transportado sobre el terreno por el personal
de la Unidad. El tiempo de evacuación para el
tratamiento médico puede ser considerable.
57
Tactical Evacuation Care
Tactical Evacuation Care es la asistencia
realizada una vez que el herido ha sido recogido
por una aeronave, vehículo o barco. El personal
médico, que puede encontrarse pre-alertado y, el
equipo adicional, deberían de estar disponibles
en ésta fase del manejo del herido.
58
Resumen de los Puntos Clave
• La asistencia prehospitalaria en condicones
tácticas es notablemente diferente a la civil.
• Los factores tácticos y el ambiente tienen un gran
impacto sobre la asistencia al trauma en combate.
• Una buena medicina puede ser mala táctica.
• Hasta el 24% de muertes en combate son
potencialmente evitables.
• Una buena asistencia realizada por los Primeros
Intervinientes es fundamental.
• ¡El TCCC te dará las herramientas que necesitas!
59
Resumen de los Puntos Clave
• Las tres fases de asistencia del TCCC
–Care Under Fire
–Tactical Field Care
–TACEVAC Care
60
Resumen de los Puntos Clave
• El TCCC – diseñado para el combate
• NO está epecificamente diseñado para la asistencia al
trauma civil, pero puede emplearse en determinadas
circunstancias
61
¿Preguntas?