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REGISTRO DE SALIDA
Fecha: 30-09-2015
Número: 281/2015
A LAS FEDERACIONES INSULARES
Por la presente se comunica que, según acuerdo de la Junta de Gobierno de la Federación de Lucha Canaria
la empresa encargada de gestionar el seguro médico deportivo obligatorio de la Lucha Canaria para la
temporada 2015/2016 será MUTUASPORT, cuya oferta es la siguiente:
.- Prima total individual: 118 euros
.- Coberturas: Cotización de prima para cobertura del RD en la actividad federativa. R.D. 849/1993,
de 4 de junio, por el que se determinan las prestaciones mínimas del Seguro Obligatorio Deportivo.
.- Gestión Servicios Médicos: GEROSALUD
.- Cuadro médico:
POLICLINICA NAOS
ICAR
CENTRO DE FISIOTERAPIA ARUCAS
TERAPIAS ACUATICAS - CENTRO MUNICIPAL DEPORTIVO DE ARUCAS
CLINIC SPORT CORRALEJO
CENTRO MÉDICO JANDIA
FISIONORTE
HIGEA CENTRO DE FISIOTERAPIA
CENTRO DE FISIOTERAPIA TRAPECIO
TERAPÉUTICAS ACUÁTICAS - VITAL SUITES SPA Y RESIDENCIA
HOSPITAL SAN ROQUE MASPALOMAS
ICOT GRUPO SANITARIO
CLINICA NTRA. SRA. DEL PERPETUO SOCORRO
CENTRO DE FISIOTERAPIA CIUDAD ALTA
CLINICA NUBIS
TERAPÉUTICAS ACUÁTICAS - COMPLEJO DEPORTIVO LAS REHOYAS
TERAPÉUTICAS ACUÁTICAS - CLUB DEPORTIVO LA CORNISA
HOSPITEN LANZAROTE
CENTRO DE FISIOTERAPIA SPINE
CENTRO MEDICO FUERTEVENTURA (CEM)
CENTRO DE FISIOTERAPIA TAÑADA
HOSPITEN CLINICA ROCA
TERAPÉUTICAS ACUÁTICAS - PISCINA MUNICIPAL DE SAN MATEO
JAVIER CARRASCO MARTINEZ
TERAPÉUTICAS ACUÁTICAS - SANTA BRIGIDA
CENTRO DE FISIOTERAPIA RANIA
TERAPÉUTICAS ACUÁTICAS - POLIDEPORTIVO MUNICIPAL PACO ARTILES
POLICLINICO EMSAIS
KINEMASAN FISIOS
ARNAO CENTRO DE REHABILITACION
FISIOTERAPIA AXIS
TERAPÉUTICAS ACUÁTICAS - COMPLEJO MUNICIPAL DE OCIO, DEPORTES Y SALUD LA PISCINA
VILLANUEVA FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN
TERAPÉUTICAS ACUÁTICAS - PISCINA MUNICIPAL DE SANTA LUCIA
CENTRO DE REHABILITACION VECINDARIO
ARRECIFE
ARRECIFE
ARUCAS
ARUCAS
CORRALEJO
ESQUINZO (MORROJABLE) (PÁJARA)
GALDAR
GRAN TARAJAL
INGENIO
MASPALOMAS
MASPALOMAS
PALMAS DE GRAN CANARIA, LAS
PALMAS DE GRAN CANARIA, LAS
PALMAS DE GRAN CANARIA, LAS
PALMAS DE GRAN CANARIA, LAS
PALMAS DE GRAN CANARIA, LAS
PALMAS DE GRAN CANARIA, LAS
PUERTO DEL CARMEN
PUERTO DEL ROSARIO
PUERTO DEL ROSARIO
PUERTO DEL ROSARIO
SAN AGUSTIN
SAN MATEO
SAN NICOLAS DE TOLENTINO
SANTA BRIGIDA
TABLERO, EL (MASPALOMAS)
TELDE
TELDE
TELDE
TELDE
TIAS
VALSEQUILLO (TELDE)
VECINDARIO
VECINDARIO
VECINDARIO
Asistencia hospitalaria:
HOSPITAL SAN ROQUE MASPALOMAS
CLINICA SAN ROQUE
CLINICA NTRA. SRA. DEL PERPETUO SOCORRO
HOSPITEN LANZAROTE
HOSPITEN CLINICA ROCA
HOSPITEN - CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS VECINDARIO
USP HOSPITALES COSTA ADEJE
HOSPITEN SUR
HOSPITEN TAMARAGUA
HOSPITEN BELLEVUE
HOSPITEN RAMBLA
HOSPITAL QUIRON TENERIFE
ORDEN HOSPITALARIA DE SAN JUAN DE DIOS
________________________________________________________________________________________________
Callejón Cementerio, s/n (Casa de los Callejones) 38360 El Sauzal – Tenerife
Teléfono: 922 25 14 52 – Fax: 922 26 35 54
[email protected]
www.federacioncanariadeluchacanaria.com
REGISTRO DE SALIDA
Fecha: 30-09-2015
Número: 281/2015
Asistencia ambulatoria:
CLINICA LAS PALMERAS GRAN CANARIA S.L.
CENTRO INSULAR DE REHABILITACION, S.L.
CENTRO MEDICO FINLAY, S.C.P
MEDICAL FARMA SALUD S.L.U.
CENTRO FISIOTERAPIA CANARIAS S.L.
CENTRO MEDICO TINABANA, S.L
CECOTEN, S.L.
CENTRO MEDICO DE TACO S.L.P
CLINICA LAS PALMERAS
CENTRO MEDICO FUERTEVENTURA (CEM)
CENTRO MEDICO FINLAY
EXCELLENT MEDICAL
CENTRO MEDICO FISIOTEAPIA CANARIAS
CENTRO MEDICO TINABANA
CENTRO MEDICO CECOTEN
CENTRO MEDICO DE TACO
MASPALOMAS
PUERTO DEL ROSARIO
TELDE
ADEJE
SAN CRISTOBAL DE LA LAGUNA
SANTA CRUZ DE LA PALMA
SANTA CRUZ DE TENERIFE
TACO BARRANCO GRANDE
La cuenta de ingreso será la siguiente: Cajasiete 3076 0140 68 2230528321.
La tramitación de licencia de directivos, sin mutualidad, será de 15 euros.
Asimismo, se adjunta normas de procedimiento y partes de actuación en caso de accidente deportivo que,
según acuerdo de Junta de Gobierno de la Federación de Lucha Canaria en su sesión de 05-09-2015, los
partes serán tramitados a través de cada Federación Insular y tendrán un coste de 20 euros para el
solicitante.
Se reitera, además documento de procedimiento para tramitación de licencias federativas, remitido el
15/07/2015.
El Sauzal, 30 de septiembre de 2015
SECRETARÍA GENERAL
________________________________________________________________________________________________
Callejón Cementerio, s/n (Casa de los Callejones) 38360 El Sauzal – Tenerife
Teléfono: 922 25 14 52 – Fax: 922 26 35 54
[email protected]
www.federacioncanariadeluchacanaria.com
NORMAS DE ACTUACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE
La asistencia médica garantizada en la Póliza será prestada por el Centro Médico o facultativo concertado
por MUTUASPORT. Para poder acceder a la prestación médica es imprescindible seguir los siguientes
pasos:
1º
CumSOLPHQWDFLyQ GH OD ³'HFODUDFLyQ GH $FFLGHQWH Deportivo - 'DxRV 3URSLRV´ TXH GHEHUi GH VHU
firmada y sellada por la Federación, Club Entidad Deportiva.
2º
En los supuestos de URGENCIAS (necesidad vital) deberán de ponerse en conocimiento de la
compañía aseguradora el accidente, llamando al Centro de Atención 24 horas de MUTUASPORT.
Teléfono 917-371-348 El accidente debe de ser comunicado inmediatamente después de su
ocurrencia.
3º
En la comunicación telefónica debe de facilitarse:
-­‐
Los datos personales del asegurado-lesionado
-­‐
Fecha y declaración detallada de como ocurrieron los hechos.
-­‐
Lesiones sufridas, daños físicos apreciables.
-­‐
Lugar de ocurrencia, datos del Club/Sociedad deportiva o Entidad Deportiva donde ocurre el
siniestro.
-­‐
Datos de los posibles testigos.
4º
(O OHVLRQDGR IHGHUDGR GHEHUi GH DFXGLU DO &HQWUR 0pGLFR FRQFHUWDGR DSRUWDQGR HO ³3DUWH GH
&RPXQLFDFLyQGH$FFLGHQWHV´GHELGDPHQWHFXPSOLPHQWDGR(VFRQGLFLyQLPSUHVFLQGLEOHSDUDSRGHU
UHFLELU OD SUHVWDFLyQ FOtQLFD FRUUHVSRQGLHQWH KDFHU HQWUHJD GH OD ³'HFODUDFLyQ GH $FFLGHQWH´
correspondiente. Debidamente cumplimentada)
5º
En los casos en los que no fuera posible ponerse en contacto con el servicio 24 HORAS de
Mutuasport Teléfono 917-371-348 y se tratase de una URGENCIA VITAL el lesionado podrá
recibir asistencia médica de urgencia en el Centro Sanitario más próximo, MUTUASPORT se hará
cargo de todos los servicios de urgencias recibidos por parte de su asegurado, durante las primeras
24 horas desde la fecha de ocurrencia del accidente.
Una vez superada la primera asistencia de urgencia (primeras 24 Horas) el lesionado deberá de ser
trasladado a un centro médico concertado para continuar su tratamiento.
Si el asegurado permaneciera en el centro No Concertado, MUTUASPORT NO asumirá el pago de las
facturas derivadas de los servicios prestados.
AUTORIZACIONES PREVIAS
Para las siguientes pruebas y tratamientos, será necesaria la autorización previa de MUTUASPORT:
-­‐
Intervenciones Quirúrgicas.
-­‐
Pruebas especiales de diagnóstico (T.A.C, R.M.N, Ecografías, Gammagrafías etc.).
-­‐
Rehabilitación
En todos estos casos el médico o Centro Médico concertado solicitará a MUTUASPORT dicha
autorización al mail [email protected] o bien al fax 915-339-616. Junto con dicha
petición se deberá de adjuntar el informe médico detallado, facilitándose también fax de contacto o correo
electrónico para la correspondiente respuesta autorizando o no, la prueba o tratamiento solicitado.
Cualquier prueba o tratamiento realizado sin la autorización previa de la compañía correrá por cuenta del
asegurado.
Tras obtener la oportuna autorización se habrá de enviar a MUTUASPORT el informe del resultado de la
prueba o tratamiento, así como informes sucesivos de la evolución del paciente.
RELACION DE CENTROS SANITARIOS
Existe una relación de Centros Concertados, se acompaña a estas NORMAS la relación de Centros
Médicos concertados (los de mayor relevancia).
DECLARACIÓN DE ACCIDENTE DEPORTIVO RESPONSABILIDAD CIVIL
TIPO DE ACCIDENTE:
DAÑOS A TERCEROS (Responsabilidad Civil)
CAUSANTE = ASEGURADO
LESIONADO = PERJUDICADO
D.:
D.:
Domicilio:
Domicilio:
Población:
C.P.
Población:
C.P.
Profesión:
Teléf.:
Profesión:
Teléf.:
DNI.:
Edad:
Edad:
Estado Civil:
Estado Civil:
Correo electrónico
Correo electrónico
Sociedad de Cazadores:
Sociedad de Cazadores:
Domicilio:
Teléf.:
DNI.:
Domicilio:
Teléf.:
Población y Provincia:
Población y Provincia:
Fecha del Siniestro:
Lugar:
Modalidad de Competición
Municipio:
Provincia:
Detallar el Siniestro:
Daños corporales o lesiones producidas:
¿Qué autoridad intervino? (Guardia Civil, Policía, etc..)
Juzgado que interviene:
TESTIGOS DEL SINIESTRO: (domicilio, teléfono, etc)
1º
2º
DOCUMENTOS QUE HAY QUE ADJUNTAR: DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO:
1
Fotocopia del Certificado del Seguro Obligatorio y Voluntario.
4
Fotocopia de la Licencia federativa
2
Fotocopia del Permiso de Armas.
5
Fotocopia del certificado individual del seguro
3
Fotocopia del DNI.
6
Informe médico de primera asistencia.
El Asegurado declara que no dispone de ninguna otra póliza de seguros (con otra compañía), en caso contrario, indicar cuál
y el número de la misma.
Los abajo firmantes, declaran ser ciertas las manifestaciones y datos recogidos en este documento
En
a
de
de 20
(Imprescindible)
Firma Asegurado:
Firma Perjudicado:
Firma Federación/Club tiro con arco.
Todos los datos personales que nos faciliten a través del presente documento, serán incorporados a un fichero cuyo responsable es MUTUASPORT, Mutua de Seguros
Deportivos a Prima Fija, siendo imprescindibles para el estudio de las consecuencias del siniestro, así como para el cumplimiento de las obligaciones legales que pudieran
derivarse para esta entidad o terceras partes. Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos mediante
comunicación escrita dirigida a nuestro domicilio. Asimismo, le comunicamos su obligación de informar a todas aquellas personas a las que usted se refiera en su
declaración de accidente, del tratamiento que va a realizar Mutuasport según los términos de la presente cláusula, así como del lugar para el ejercicio de sus derechos.
DECLARACIÓN DE ACCIDENTE DEPORTIVO DAÑOS PROPIOS
En daños Propios:
FEDERADO
ASEGURADO / LESIONADO
D.:
Domicilio:
Población:
C.P.
Profesión:
Teléf.:
Edad:
Estado Civil:
DNI.:
Correo electrónico
Club Deportivo:
Domicilio:
Teléf.:
Población y Provincia:
Fecha del Siniestro:
Lugar:
Modalidad de Competición
Municipio:
Provincia:
Detallar el Siniestro:
Daños corporales o lesiones SUFRIDAS:
¿Qué autoridad intervino? (Guardia Civil, Policía, etc..)
Juzgado que interviene:
TESTIGOS DEL SINIESTRO: (domicilio, teléfono, etc)
1º
2º
DOCUMENTOS QUE HAY QUE ADJUNTAR, DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO:
1
Fotocopia del Permiso de Armas.
4
Fotocopia del Certificado individual del seguro.
2
Fotocopia del DNI.
5
Informe médico de primera asistencia.
3
Fotocopia de la Licencia Federativa
El Asegurado declara que no dispone de ninguna otra póliza de seguros (con otra compañía), en caso contrario, indicar cuál
y el número de la misma.
Los abajo firmantes, declaran ser ciertas las manifestaciones y datos recogidos en este documento
En
a
de
de 20
(Imprescindible)
Firma Asegurado:
Firma Federación/Club tiro con arco
Todos los datos personales que nos faciliten a través del presente documento, serán incorporados a un fichero cuyo responsable es MUTUASPORT, Mutua de Seguros
Deportivos a Prima Fija, siendo imprescindibles para el estudio de las consecuencias del siniestro, así como para el cumplimiento de las obligaciones legales que
pudieran derivarse para esta entidad o terceras partes. Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos
mediante comunicación escrita dirigida a nuestro domicilio. Asimismo, le comunicamos su obligación de informar a todas aquellas personas a las que usted se refiera
en su declaración de accidente, del tratamiento que va a realizar Mutuasport según los términos de la presente cláusula, así como del lugar para el ejercicio de sus
derechos.
El asegurado/ lesionado del siniestro anteriormente descrito autoriza el tratamiento de los datos
personales facilitados voluntariamente suministrados a través del presente documento y la
actualización de los mismos para:
El cumplimiento del propio contrato de seguro.
La valoración de los daños ocasionados en su persona
La cuantificación, en su caso, de la indemnización que le corresponda.
El pago del importe de la referida indemnización
Prevenir el fraude en la selección del riesgo y en la gestión de siniestros, incluso una vez
extinguida la relación contractual.
NORMAS DE ACTUACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE.
-
Quedan cubiertos por esta póliza los accidentes sufridos por los deportistas federados
durante la práctica deportiva conforme a lo establecido en el RD 849/2093 de 4 de junio.
Para ello se habrá de presentar la licencia y el DNI.
-
La Federación, Club o Entidad Deportiva cumplimentará en su totalidad este impreso y
comunicará el accidente por mail/fax a MUTUASPORT, desde dónde se le facilitará el
número de expediente asignado.
-
Una vez facilitado el número de expediente, el lesionado acudirá al Centro Médico
concertado por MUTUASPORT más cercano al lugar del accidente para ser atendido,
dónde hará entrega de este parte debidamente cumplimentado. (Es imprescindible para
recibir asistencia, que en el parte figure el número de expediente asignado anteriormente)
Todos los datos personales que nos faciliten a través del presente documento, serán incorporados a un fichero cuyo responsable es MUTUASPORT, Mutua de Seguros
Deportivos a Prima Fija, siendo imprescindibles para el estudio de las consecuencias del siniestro, así como para el cumplimiento de las obligaciones legales que
pudieran derivarse para esta entidad o terceras partes. Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos
mediante comunicación escrita dirigida a nuestro domicilio. Asimismo, le comunicamos su obligación de informar a todas aquellas personas a las que usted se refiera
en su declaración de accidente, del tratamiento que va a realizar Mutuasport según los términos de la presente cláusula, así como del lugar para el ejercicio de sus
derechos.