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DETECCIÓN PRECOZ DE LOS TRASTORNOS VISUALES RECIÉN NACIDO LACTANTE PREESCOLAR ESCOLAR Fara Isabel Zamora Alberola-­‐ R2 pediatría La Visión •  “Acción, efecto y facultad de ver” •  La visión es, por excelencia, el senNdo de la relación social y la comunicación •  Ausencia de visiónà minusvalía grave y dificultades en el aprendizaje Importancia de la Prevención •  Detectar precozmente trastornos que distorsionan la imagen visual normal –  pueden causar problemas en el desarrollo de la visión –  rendimiento escolar –  aumenta riesgo de ceguera si pérdida de visión en el ojo sano –  riesgo vital Importancia de la Prevención •  Actualmente, en España el Colegio Nacional de ÓpNcos-­‐
optometristas (CNOO) y en EEUU el College of Optometrists in Vision Development (COVD) esNman que: –  25% de los niños en edad escolar, Nene problemas visuales sin diagnos)car, que pueden afectar a su capacidad de aprender (CNOO) (COVD) –  70% de niños que Nenen problemas de aprendizaje en la lectura Nene algún Npo de problema visual (COVD) –  30% del fracaso escolar está relacionado con anomalías visuales (CNOO) ObjeNvo de la Prevención •  RN/lactante –  Problemas oculares graves e infrecuentes: catarata congénita, reNnoblastoma •  Preescolares –  Ambliopía –  Factores ambliogénicos • 
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Falta de alineamiento ocular (estrabismo) Visión desigual entre los dos ojos (anisometría) Visión borrosa en ambos ojos (defectos refracNvos) Obstáculos en el eje visual •  Escolares –  Errores de refracción -­‐Papel del Pediatra-­‐ • Detectar • Derivar • Seguir Sistema ópNco del ojo Desarrollo Visual •  Proceso de maduración de extraordinaria complejidad •  Maduración funcional: a medida que el lactante se expone a esamulos visuales, el sistema visual madura àprogresión en la AV, estereopsis, fusión binocular, acomodación y control de movimientos oculares •  Maduración anatómica: emetropización •  Para un normal d
esarrollo visual, el cerebro Desarrollo V
isual debe recibir, de forma simultánea, imágenes igualmente focalizadas y claras de •  Proceso de maduración de extraordinaria ambos ojos complejidad •  Si no existe es@mulo visual adecuado, se produce afectación de las neuronas la corteza sde el área •  Maduración funcional: a medida que el dle actante visual del ojo expone a esamulos visuales, l sistema •  Todo cuanto e
interfiera con evl isual proceso de aprendizaje isual del cerebro provocará madura àprogresión en la AvV, estereopsis, fusión ambliopía binocular, acomodación y control de movimientos oculares •  Maduración anatómica: emetropización Desarrollo del comportamiento visual normal Cambios refracNvos en la infancia •  Emetropización: proceso dinámico de coordinación entre los elementos anteriores (potencia de la córnea, cristalino y la longitud axial), durante el crecimiento y retroalimentado por los esamulos visuales. Obje)vo : edad adulta punto focal incida sobre el plano de la reNna •  6 meses-­‐1 año: –  La córnea disminuye su poder refracNvo (nacimiento: 52D, 6 meses: 46D, 12 años: 42-­‐44D) aumentando su radio –  Profundidad cámara anterior: 2,4 mmà3,5 mm, dando lugar a un aumento en la distancia entre la córnea y el cristalino (disminución global de 0,8 D de la potencia refracNva) •  > 1 año-­‐fin de la emetropización (9 años): –  Cristalino: radio anterior 5 mm à10 mm y radio posterior 4 mm à 6 mm Lin WK, et al. Axial growth and changes in lenNcular and corneal power during emmetropizaNon in infants. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005 Detección de patología omalmológica •  Antecedentes: –  Embarazo: infecciones maternas, exposición a fármacos, radiación o traumaNsmos –  Antecedentes personales: RN<1500g o <30SG, CIR, reNnopaaa de la prematuridad, retraso del crecimiento maduraNvo, anormalidades craneofaciales, enfermedades sistémicas con afectación ocular (ArtriNs juvenil idiopáNca, DM, enf Nroideas, Marfan…) –  Antecedentes familiares: reNnoblastoma, cataratas en la infancia, glaucoma infanNl, estrabismo, ambliopía, historia de ceguera… •  Preguntar por signos de alarma: – 
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Desvía un ojo, aunque sea mínimamente Se acerca o se aleja excesivamente los juguetes, libros, TV… Entrecierra los ojos o cierra un ojo Aparta la vista del papel con frecuencia Se frota los ojos repeNdamente Tuerce la cabeza para leer o para fijar la visión en un punto Cefalea frontal vesperNna, visión borrosa Parpadea frecuentemente Los padres no suelen equivocarse cuando sospechan anomalías visuales en sus hijos Orzuelos •  Exploración/test de cribado: –  AV: test de la mirada preferencial (Teller y Cardif), optoNpos (Pigassou, Allen, E de Snellen), estenopeico, Refracción, Estereopsis (TNO, Titmus test), Test de Hirchberg, Cover test Reflejo rojo, Inspección externa: párpados, globos oculares, moNlidad ocular EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA ANATÓMICA • 
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Inspección ocular externa Apertura palpebral Morfología hendidura palpebral Simetría globos oculares Córneas transparentes y simétricas Pupilas: forma, tamaño, color, simetría Alineamiento ocular MoNlidad ocular Agudeza Visual: Evaluación integridad funcional de la vía visual Distancia a la que el niño ve la línea del optoNpo Distancia a la que un ojo emétrope ve dicha línea • 
Definición: «inversa del ángulo con el que se resuelve el objeto menor idenNficado (mínimo ángulo de resolución: MAR): 1/α» •  Capacidad que Nene el ojo de percibir como separados 2 puntos en el espacio •  Se desarrolla desde el nacimiento y evoluciona de forma rápida durante los primeros cuatro años, consolidándose hasta los diez a doce años en el que se esNma que acaba el desarrollo visual •  Exploración siempre monocular; y cerca (33cm) y lejos (5m) •  Según la edad y grado de cooperación del paciente Estudio de la AV •  Lactantes: –  Capacidad de fijación, mantención y seguimiento de un objeto (no sonoro) –  Respuesta a la oclusión: Una respuesta de rechazo con la oclusión de un ojo pero no con la del contralateral, sugiere una diferencia en agudeza visual –  Reflejo de amenaza: respuesta de parpadeo frente a un objeto que se acerca rápidamente al ojo –  Test de la mirada preferencial (Teller y Cardiff): Ante la presentación de dos esamulos, uno con estrías y otro homogéneo, el niño dirige la mirada hacia el primero, que le llama más la atención. Orientación de la capacidad visual del niño Estudio de la AV •  Preescolares: optoNpos Allen, E de Snellen, Pigassou •  Escolares: Cuando el paciente no sea capaz de decir más de la mitad de los caracteres de una línea de optoNpos, se considerará a la línea anterior como la de mejor agudeza visual Estudio de la AV Decimal Fracción Snellen 6 m Snellen 20 pies logMAR 0,10 1/10 6/60 20/200 1,0 0,12 1/8 6/48 20/160 0,9 0,16 4/25 6/36 20/125 0,8 0,20 1/5 6/30 20/100 0,7 0,25 1/4 6/24 20/80 0,6 0,33 1/3 6/18 20/60 0,5 0,40 2/5 6/15 20/50 0,4 0,50 1/2 6/12 20/40 0,3 0,66 2/3 6/9,5 20/30 0,2 0,80 4/5 6/7,5 20/25 0,1 1,00 1/1 6/6 20/20 0,0 1,25 5/4 6/5 20/16 -­‐ 0,1 Equivalencias entre diferentes maneras de expresar la AV Valores AV según edad • 
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Recién nacido: 20/400 (<0,1) Tres meses: 20/200 (0,1…logMAR 1) 4 años: al menos 20/40 (0,50…logMAR 0,3) 6 años-­‐8 años: >20/25 (>0,80…logMAR 0,1) Visual acuity norms in pre-­‐school children: The MulN-­‐Ethnic Pediatric Eye Disease Study. Optom Vis Sci. 2009 Estenopeico •  Dx de sospecha de defectos de refracción durante la eploración de la AV •  Si AV mejora, defecto de refracción •  Si no mejora AV: ambliopía, enf reNnianas, cataratas… Estereopsis •  Exploración de la visión binocular •  Más usado: Titmus test, gafas polarizadas •  Lang stereotest, a ojo descubierto Test de Hirschberg •  Localización del reflejo corneal –  Ortoforia: reflejo centrado en ambas pupilas –  Detecta tropias: Reflejo centrado (ojo fijador), reflejo descentrado (ojo estrábico) •  Pacientes muy pequeños, no colaboradores •  EsNmación ángulo de la
desviación (1mm=7º) Cover test •  Busca forias (estrabismo latente) y demuestra tropias (estrabismo manifiesto) •  Ocluir ojo fijador y observar el movimiento de refijación en el ojo descubierto Test de Bruckner. Reflejo Rojo •  Se basa en el efecto que la acomodación Nene sobre la luz reflejada en la reNna (fulgor pupilar) •  Iluminar AO con luz a un metro de distancia (midriasis), observar el reflejo rojo del FO y comparar •  Patológico: cualquier asimetría en la intensidad (estrabismo, ambliopía, anisometropías, leucocoria, opacidades en los medios transparentes) Esquiascopia •  método objeNvo para medir el poder refrac)vo del ojo interpretando el movimiento de la luz reflejada en su reNna al iluminarlo con el reNnoscopio movimientos son en el mismo senNdo: sombras directas. Ojo emétrope o hipermétrope sombras en senNdo contrario o inversas: ojo miope flecha negra: representa el senNdo del movimiento de la franja de luz emiNda por el reNnoscopio, la blanca refleja el senNdo del movimiento de luz emiNdo por la reNna. Ambliopía. Concepto •  Procede eNmológicamente del griego amblys (obtuso)+óps (ojo): “visión vaga” •  Disminución de la AV causada por es)mulación visual inadecuada del cerebro durante la infancia (período críNco del desarrollo visual), y que a parNr de los 7 ó 10 años de edad no mejora a pesar de la resolución de la causa que la produjo, generando una invalidez permanente •  ENFERMEDAD PEDIÁTRICA, y sólo Nene €o eficaz en la infancia •  Clínicamente: Diferencia de dos o más líneas de AV entre ambos •  Es una «ceguera cerebral» por mal desarrollo de las vías visuales Defining amblyopia: the need for a joint classificaNon. 2005 Holmes JM, Clarke MP. Amblyopia. Lancet. 2006 Ambliopía. Epidemiología •  Prevalencia: 2-­‐4% •  Importante problema de salud pública en la infancia: principal causa de déficit de agudeza visual en niños y adultos jóvenes •  Se acepta que más allá de aproximadamente los diez años de edad no se puede producir una ambliopía Howard M, et al. Prevalence and risk factors for common vision problems in children: data from the ALSPAC study. Br J Ophthalmol 2008 Ambliopía. Factores de Riesgo •  4 veces más común: –  Prematuros –  PEG –  Familiares de primer grado con algún grado de ambliopía •  6 veces más común: –  Casos de retraso del desarrollo •  Factores ambientales: –  Tabaquismo –  Ingesta de drogas o alcohol embarazo Ambliopía. Patogenia No correcta fusión de la percepción en el cerebro de las imágenes que inciden en AO El sistema escoge una de ellas para evitar la diplopía Se anulan las imágenes de un ojo (supresión) Factores de riesgo ambliogénico •  1. ESTRABISMO: cuando siempre es el mismo ojo el que está desviado y de forma constante. Los convergentes o endotropias son mucho más ambliopizantes que los divergentes o exotropias •  2. ERRORES DE REFRACCIÓN •  3. OBSTÁCULOS EN EL EJE VISUAL •  Cataratas, opacidades corneales, ptosis… AssociaNon of Pediatric Ophthalmology and Strabismus (APOOS)2007 Ambliopía •  Cuanto más temprana y prolongada sea la interferencia con la visión, tanto más profunda será la ambliopía Mejor parámetro para screening : AVà Aconsejable repeNr el cribado en todos los controles de salud hasta los 8 años •  El éxito del tratamiento depende del diagnós)co temprano (resultados excelentes si antes de los 3 años, nulos a par)r de los 8-­‐9) •  Proceso largo y costoso. Los padres deben estar involucrados, conocedores de las implicaciones de un inadecuado cumplimiento Ambliopía. Tratamiento •  1. Eliminar opacidades de medios oculares: €o qx de cataratas, ptosis… •  2. Corrección del defecto refracNvo •  3. EsNmular el ojo amblíope –  Oclusiones del ojo sano: pauta depende de la edad e intensidad de la ambliopía. Individualizar Simons K. Amblyopia characterizaNon, treatment, and prophylaxis.. Surv Ophthalmol. 2005 Estrabismo •  Pérdida del alineamiento ocularàalteración secundaria de la visión binocular (pérdida de fusión)àconduce a ambliopía por supresión •  El niño es capaz de llevar a cabo supresión del ojo desviado, evitando la diplopia •  Prevalencia: 3-­‐6% •  75% convergente o esotropía. 30-­‐50%àambliopía •  Durante los 6 primeros meses puede presentarse un estrabismo intermitente, por inmadurez de la visión binocular Descartar pseudoestrabismo: -­‐Epicantus -­‐Hiperterolismo -­‐Ángulo Kappa acentuado Estrabismo Screening: exploración de la alineación de los ejes visuales, Hirschberg, Cover, Rojo •  Tratamiento –  ÓpNco: corrección de ametropías y anisometropías –  De la posible ambliopía asociada: oclusiones –  Quirúrgico/Inyección de toxina botulínica: alineamiento ocular Ametropías •  Ojo amétrope: aquél que recibiendo rayos de luz paralelos procedentes de un objeto situado en el infinito, éstos no forman una imagen a nivel reNniano •  Se produce por anomalía o desproporción entre los siguientes factores: –  Longitud del eje antero-­‐posterior del ojo –  Curvatura e índice de refracción de córnea y cristalino •  Tipos: –  Esféricas: miopía e hipermetropía –  No esféricas: asNgmaNsmo •  La corrección de los defectos de refracción será necesaria o no, dependiendo del déficit de la agudeza visual o de las molesNas que produzca Hipermetropía •  FISIOLÓGICA al nacimiento, disminuye con la edad –  1 año: +3D puede ser normal (>+3,5D Riesgo 48% de ambliopía) •  La gran capacidad de acomodación del ojo de los niños permite el enfoque correcto y la visión clara •  Es una importante causa de ambliopía y de estrabismo convergente (endotropia acomodaNva):debido a una acomodación conNnuaàconvergencia aun cuando mira lejos •  No precisa corrección si no produce ambliopía, estrabismo o clínica (cefalea, visión borrosa) •  Tto: lentes convexas Mendez Llatas y cols. Detección precoz de trastornos de refracción y ambliopía Ojo hipermétrope en el que los rayos procedentes del infinito quedan enfocados en unplano posterior a la reNna. Miopía • 
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Rara antes de los 6 años Aumenta con el crecimiento Apenas se asocia a ambliopía Tto: lentes divergentes ojo miope; los rayos procedentes del infinito no alcanzan la reNna, quedando en un plano anterior. AsNgmaNsmo •  Anormal curvatura de la córnea •  Prevalencia mayor en el 1er año de vida Cribado de trastornos visuales. Resumen de procedimientos y material necesarios para las diferentes edades (recomendaciones de la American Academy of Pediatrics y del Progama de Ac9vidades Preven9vas y de Promoción de la Salud) MoNvos de remisión al especialista RN/Lactantes Alteraciones oculares: tamaño, asimetrías Estrabismo fijo a cualquier edad, cualquier Npo de estrabismo a parNr de los 6m Anomalías del comportamiento visual normal (fallo en la fijación, seguimiento de la mirada…) Preescolares/Escolares A parNr de 4 años, no se objeNve visión estereoscópica Todo estrabismo fijo o latente observado o referido por la familia, aunque no podamos reproducirlo Diferencia de AV entre AO >10% (más de una línea de optoNpo), aún dentro del rango aceptable Disminución de la AV, explorada cada ojo por separado: 3-­‐5 a: AV menos de 0,5 (0,3 logMAR) 6-­‐7 a: AV menor de 0,66 (0,2 logMAR) >8 a: AV menos de 1 0 (logMAR) Disminución de la AV que no mejora con estenopeico Conclusiones •  Es preciso detectar los problemas oculares severos en el RN y el lactante, ya que pueden dejar secuelas permanentes •  El objeNvo primordial de un programa de cribado visual es la detección precoz (<4años) de la ambliopía y factores ambliogénicos; ), ya que ésta puede ser reversible si se instaura un tratamiento precoz GRACIAS!!