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SOLICITUD DE BECA INTERNACIONAL
CONVOCATORIA No.-
1. Lea detenidamente el formulario, llene todos los casilleros con la información solicitada, utilice letra de imprenta para llenarlo.
2. La información proporcionada en este formulario será sujeta a verificación. La comprobación en la falsedad de la misma
determinará la eliminación del proceso de beca.
3. Para efectos del trámite, únicamente se considerarán los documentos certificados, exigidos como requisitos
INFORMACIÓN GENERAL DE LA BECA
OFERENTE: _______________________________________ ESTUDIOS: ________________________________________
PRESENCIAL
SEMI PRESENCIAL
SEDE
IDIOMA
PAÍS
CIUDAD
CÉDULA CIUDADANÍA
A DISTANCIA
ON LINE
DURACIÓN
NIVEL
DESDE
HASTA
INFORMACIÓN GENERAL DEL ASPIRANTE
APELLIDOS
NOMBRES
ESTADO CIVIL
SEXO
Soltero
Casado
Divorciado
M
Unión Libre
Viudo
F
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO PERMANENTE: ______________________________
TELÉFONOS
Provincia: __________________________ Cantón: _____________________________ Convencional: _____________
Calle, No.-: _______________________________________________________________ Celular: ___________________
e-mail:
EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A: ____________________________________________________________
TELÉFONO Convencional:
Celular:
e-mail:
EMPRESA / INSTITUCIÓN DONDE TRABAJA
TIPO DE EMPRESA / INSTITUCIÓN
ESTATAL
PRIVADA
DÍA
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
MES AÑO
PROVINCIA
CANTÓN
DESCRIBA LA ACTIVIDAD DE LA EMPRESA / INSTITUCIÓN: ____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN DEL TRABAJO
Calle, No.-:
Provincia: ___________________ Cantón: ______________ e-mail:________________________ Teléfono: __________
CENTRO DOCENTE
Bachillerato
Superior
Superior
Postgrado
Postgrado
INFORMACIÓN ACADÉMICA DEL ASPIRANTE
PAÍS
TÍTULO
FECHA DE GRADUACIÓN
CAPACITACIÓN ADICIONAL RECIBIDA RELACIONADA CON LA BECA
CURSOS, SEMINARIOS, CONGRESOS, OTROS
PAÍS
INSTITUCIÓN
FECHA
PUBLICACIONES O TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN RELACIONADOS CON EL PROGRAMA DE BECA
1. ________________________________________________ 3. _________________________________________________
2. ________________________________________________ 4. _________________________________________________
MÉRITOS O DISTINCIONES ACADÉMICAS
1. ________________________________________________ 3. _________________________________________________
2. ________________________________________________ 4. _________________________________________________
TRABAJO QUE DESEMPEÑA ACTUALMENTE
INSTITUCIÓN
CARGO QUE OCUPA
CIUDAD
DESDE
DESCRIBA LAS PRINCIPALES FUNCIONES:
NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO
FIRMA JEFE INMEDIATO
FECHA
TRABAJO ADICIONAL
INSTITUCIÓN
CARGO QUE OCUPA
CIUDAD
DESDE
TRABAJOS DESEMPEÑADOS ANTERIORMENTE
INSTITUCIÓN
CARGO QUE OCUPA
CIUDAD
DESDE
HASTA
Declaro que la información consignada en este formulario es verídica y la comprobación de falsedad de la misma
será causal para mi eliminación como aspirante a la beca y será impedimento para presentar una nueva solicitud.
LUGAR Y FECHA
FIRMA DEL ASPIRANTE
ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL IECE
La información y los datos consignados en la solicitud de beca son correctos y las copias de los documentos
presentados fueron contrastados con sus originales.
LUGAR Y FECHA
NOMBRE DEL ANALISTA
FIRMA
Observaciones:
FORM-BI-001-2009