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Maria Virginia Villegas_ISHAIs 2015
La incorporación de Guías dentro de un
programa de AMS y su impacto clínico
Maria Virginia Villegas, MD. MSc, FIDSA
Internista Infectólogo
Directora Científica Área de Resistencia Bacteriana e infección
Nosocomial CIDEIM
[email protected]
CIDEIM
Maria Virginia Villegas_ISHAIs 2015
El primer paso en un programa de
AMS es la generación de Guías para
el uso adecuado de antibióticos
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Requisitos mínimos que deben incorporarse en una
Guía de Antimicrobianos
1. Conocimiento de la Epidemiologia local
2. Identificación de los Mecanismos de resistencia bacterianos
circulantes
3. Conceptos de Presión selectiva para evitar la selección de
Resistencia bacteriana
4. Estratificación de la infección
1. Kollef M. Drugs. 2003;63:2157–2168.
2. Paterson D et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1006–1012.
3. Levin B et al. Proc Natl Acad Sci USA.
2004;101:13101–13102.
4. Evans RS et al. N Engl J Med. 1998;338:232–238.
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Epidemiologia local
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K. pneumoniae
1883
E. coli
1871
P. aeruginosa
E. cloacae
A. baumannii
Doripenem %
Meropenem %
Imipenem %
Ertapenem %
Tigeciclina %
Amicacina %
Ciprofloxacina %
Piperacilina/
Tazobactam %
Cefepime %
Aztreonam %
Ceftriaxona %
n
Ceftazidime %
Microorganismo
Cefotaxime %
Análisis de la resistencia antibiótica
en Gram Negativos
35
33
34
34
34
30
20
7
3
12
7
8
19
(255/728) (581/1765) (582/1727) (563/1638) (623/1847) (546/1814) (373/1859) (128/1861) (37/1174) (196/1614) (127/1739) (148/1832) (21/110)
15
15
16
18
17
(132/858) (271/1762) (266/1623) (251/1405) (304/1839)
24
31
23
1222
(292/1193)
(288/920) (273/1196)
29
25
31
32
12
418
(52/179) (96/380) (119/382) (117/370) (50/407)
55
83
63
373
(174/318)
(283/342) (233/371)
13
(201/1608)
23
(231/996)
31
(124/395)
71
(239/336)
31
(563/1837)
25
(307/1207)
16
(65/409)
65
(244/373)
1
0
1
0
0
0
(23/1837) (4/1002) (10/1376) (6/1606) (6/1704) (0/97)
20
31
26
22
(236/1208)
(359/1156) (308/1193) (20/92)
10
8
5
3
11
(41/408)
(29/361) (18/392) (14/408) (2/18)
22
64
60
100
(72/324)
(223/349) (172/289) (30/30)
Tabla 3. Porcentaje de resistencia de bacterias Gram-negativas en UCI, Enero - Diciembre de 2012
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Cuál sería el tratamiento empirico
de eleccion ?
• Tenemos que cubrir P.aeruginosa por ser el mayor
patogeno.
• Podriamos usar cualquier antibiotico antipseudomona
por su alta sensibilidad PERO
• Si iniciamos con Cefepime o Pip/tazo que hacemos con
las BLEEs y las KPC por su alta hidrolisis ?
• Probablemente tendriamos que iniciar segun severidad
del pte con un carbapenem ( altas dosis e infusion
prolongada ) y asociamos Polimixina, Fosfomicina o
tigeciclina de acuerdo a severidad ?
• Segun cultivo de-escalamos ?
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Cual seria el tratamiento empirico de
eleccion ?
• Asociamos un aminoglicosido siempre , aveces ?
• Cubrimos SAMR con Vancomicina siempre ? O solo
para sepsis de origen no conocido en pte que tiene un
cateter central ?
• ENTONCES las guias deben incluir varios datos
adicionales y deben basarse en la epidemiologia local
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Análisis de la CIM para escoger el antibiotico
antipseudomona con la MENOR poblacion no-susceptible.
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ANÁLISIS DE AMIKACINA VS MEROPENEM – P. aeruginosa
De acuerdo a las pruebas de susceptiblidad in vitro, el 69% de las P. aeruginosa incluidas
en el análisis (n=29) son simultáneamente susceptibles a Amikacina y Meropenem; La
combinación terapéutica de MEM con AMK, aumentaría en un 10,3 % la terapia apropiada
si se usan en combinación.
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S. aureus
1172
S. epidermidis
1031
E. faecalis
486
S. hominis
234
E. faecium
125
2
(10/474)
0
(0/212)
0
(0/48)
Vancomicina %
Oxacilina %
Linezolid %
Alta Carga %
n
Gentamicina
Microorganismo
Ampicilina %
Análisis de la resistencia antibiótica
en Gram Positivos
36
0
0
(418/115
(4/1139)
(0/1154)
4)
0
0
(1/1012)
(0/1026)
1
100
0
(3/462) (214/215) (2/466)
0
75
0
(0/230) (174/232) (0/232)
0
34
(0/123)
(42/123)
Tabla 4. Porcentaje de resistencia de las bacterias Gram positivas más frecuentemente aisladas en UCI,
Enero - Diciembre de 2012.
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MORTALIDAD ASOCIADA A VANCOMICINA EN
BACTEREMIA POR S. aureus sensible a Oxacilina
40%
37%
37%
35%
30%
25%
20%
18%
V anc omic ina
11%
15%
beta-lac támic o
10%
5%
0%
E s tudio de C ohortes
(n= 294) p= 0.02
E s tudio C as os y
C ontroles (n= 81) p< 0.01
Kim SH, et al. Outcome of vancomycin treatment in patients with methicillin-susceptible S. aureus bacteremia. Antimicrob
Agents Chemother 2008 January;52(1):192-7.
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SAMR y distribución de la CIM en
Vancomicina
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Percent
Impacto de la CIM de Vancomicina en la
respuesta clinica del SAMR
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Failure
Success
0.5
1
2
MIC
Moise-Broder et al. Clin Infect Dis. 2004;38:1700-1705.
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Conceptos de Presión selectiva para evitar la
selección de Resistencia bacteriana
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Seguimos generando Presion Selectiva
con
1. El Uso de antibioticos con espectro antipseudomona
para tratamiento de Enterobacteriaceas, cuando
podrias usar otras opciones.
2. Dosis inadecuadas como en el caso de P.aeruginosa, y
tiempos prolongados como en infeciones de tejs
blandos con 2-3 semanas de tto
3. Uso de medicamentos de mala calidad como copias
4. Desconocimiento del mecanismo circulante de
Resistencia : BLEES y uso indiscriminado de
cefalosporinas o quinolonas entre otros , y falta de
precauciones universales.
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Asociación entre colonización , uso de
antibióticos y Resistencia
• P. aeruginosa su colonización en el TGI de los ptes pueden
exceder el 50% durante hospitalización. (1)
• El uso de antibióticos durante hospitalización impacta sobre flora
intestinal :
Uso previo de carbapenems (OR, 7.8; IC 95% 1.7 a 35.3)
Uso previo de fluoroquinolonas (OR, 11.0; IC 95% 1.7 a 67.9)
fueron factores de riesgo independientes para colonización del tracto
digestivo por PA resistente a carbapenems (2)
• Tambien la selección ocurrio con cefepime y Pip/tazo pero mas
tardíamente (3)
(1) Pollack, M. 1995. Pseudomonas aeruginosa, p. 1820–2003. In G. L. Mandell,R. Dolan, and J. E.
Bennett (ed.), Principles and practices of infectiousdiseases. Churchill Livingstone, New York,
(2) Peña C et al. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 1967-1971.
(3) Lodise T et al. AAC. 2007. 51 ( 2 ); 417–422
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La estratificación de la Infección permite :
1. Correlacionar la severidad de la infección
con las bacterias causantes.
2. Cubrimiento de espectro reducido en vez
de un antibiótico de amplio espectro.
3. De-escalar cuando el pte esta estable
hemodinamicamente y el cultivo es
positivo.
4. Disminuir la presión selectiva innecesaria.
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Donde esta el Impacto de las Guías de Antibióticos
• El Objetivo del estudio fue evaluar el Impacto de Guias Antimicrobianas
desarrolladas localmente para el manejo empirico de ptes en UCI con
Neumonia Nosocomial Severa
• Diseño: Cohorte observacional con recoleccion de datos preGuia y
postGuia.
• Pacientes: 48 ptes preGuia con 56 episodios de NN severa definida por la
NNIS comparada con 58 ptes tratados-basados en la Guia con 61 episodios
de NN severa.
• Resultados: Los ptes tratados por la Guia tuvieron :
• Mayor % de tto adecuado (81% vs 46%, respectivamente ; p < 0.01)
• Menor mortalidad a los 14 days (8% vs 23%, respectivamente ; p = 0.03).
Soo Hoo GW, Wen E, MD, Nguyen TV. Impact of Clinical Guidelines in the Management of
Severe Hospital-Acquired Pneumonia. Chest. 2005;128(4):2778-2787
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Impacto en Bacteremia y P.aeruginosa
• En 136 pts con bacteremia por P. aeruginosa se realizo un analisis
retrospectivo para evaluar factores de riesgo para mortalidad.
• Mediana de edad : 55 años (rango, 15–85 años), 78.7% de los casos eran
adquiridos en el hospital y la mortalidad a 30-dias fue 39% (53/ 136 pts )
• Analisis Multivariado demostro que los factores de riesgo para mortalidad
incluian : sepsis severa, neumonia, demora en empezar tto efectivo ,
aumento en el valor de APACHE II ( todos tuvieron P <.05).
• En 123/136 ptes evaluados la mortalidad a 30 dias fue :
27.7% para ptes con terapia empirica inicial adecuada
43.4% para ptes con terapia empirica inadecuada (P = .079)
Conclusión : es importante tener Guias institucionales que incluyan :
• factores de riesgo para infeccion por P.aeruginosa
• sensibilidad a los antibioticos antiPseudomona
Kang C-I, Kim SH, Kim HB. Pseudomonas aeruginosa Bacteremia: Risk Factors for Mortality and Influence of
Delayed Receipt of Effective Antimicrobial Therapy on Clinical Outcome.Clin Infect Dis. (2003) ; 37 , (6): 745-751.
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FACTORES DE RIESGO PARA
INFECCIÓN/COLONIZACIÓN POR
Pseudomonas aeruginosa MDR
EXPOSICIÓN
Uso de carbapenémicos
Uso de quinolonas
Uso de cefepime
Traslado de otras unidades o instituciones
TIPO DE ESTUDIO
ASOCIACIÓN
REFERENCIA
ANALÍTICO
Cohortes prospectivo
(n= 254)
ANALÍTICO
Casos y Controles
(n=42 /1:2)
7.8 (1.7-35.3)
1
11.0 (1.7-67.9)
1
7.2 (1.19-44.0)
2
3.9 (1.4–11.4)
2
17.0 (2.3-127)
3
6.5 (2.2-18.6)
3
3.8 (1.4-10.1)
3
27 (3.6-198.6)
3
Estancia en UCI
Sonda vesical
Catéter venoso central
Ventilación mecánica
ANALÍTICO
Casos y Controles
(n=164/1:1)
1. Pena C, Guzman A, Suarez C, Dominguez MA, Tubau F, Pujol M et al. Effects of carbapenem exposure on the risk for digestive tract
carriage of intensive care unit-endemic carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa strains in critically ill patients. Antimicrob Agents
Chemother 2007; 51(6):1967-1971.
2. Defez C, Fabbro-Peray P, Bouziges N, Gouby A, Mahamat A, Daures JP et al. Risk factors for multidrug-resistant Pseudomonas
aeruginosa nosocomial infection. J Hosp Infect 2004; 57(3):209-216.
3. Aloush V, Navon-Venezia S, Seigman-Igra Y, Cabili S, Carmeli Y. Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa: risk factors and
clinical impact. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50(1):43-48.
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Otros ejemplos del impacto de
tener Guías de antibióticos
dentro del programa de AMS
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FACTORES DE RIESGO PARA
COLONIZACIÓN por BLEES
TIPO DE ESTUDIO
ASOCIACIÓN
REFERENCIA
ANALITICO
Cohortes prospectivo
multicéntrico
(n=440)
3.9 (1.1-13.8)
1
Uso de cefalosporinas de 3 y 4
generación
3.49(1.14-10.69)
2
Uso de quinolonas
4.69 (1.47-14.91)
2
2,91 (1.27-6.70)
2
5.67 (1.65-19.46)
2
EXPOSICIÓN
Uso de betalactámicos (Cefalosporinas
de 2, 3 generación y aztreonam)
Infecciones recurrentes
Nutrición parenteral
ANALITICO
Casos y Controles
(n=196/1:1)
1. Paterson DL, Ko WC, Von GA et al. International prospective study of Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of
extended-spectru, beta-lactamase production in nosocomial infections. Ann Intern Med 2004; 140(1):26-32.
2.Cassier P, Lallechere S, Aho S, et al. Cephalosporin and fluoroquinolone combinations are highly assocated with CTX-M
beta-lactamase-producing E.coli: a
case-control study
in a Frenc teaching hospital.
Clin Microbiol Infect
2011;17(11):1746-1751.
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Delay in Rx
non-ESBL ESBL
0
10
20
30
40
50
60
Mortality pOR=1.85
CIDEIM
JAC 2007
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Pielonefritis Aguda en Adultos : Regla de Prediccion de Falla
al tratamiento y Mortalidad
•
•
•
•
•
•
Objetivo : Formular una herramienta para clasificar tempranamente ptes admitidos
con Pielonefritis Aguda ( PA ) con alto riesgo de falla terapeutica o muerte
Metodolgia : Revision retrospectiva de las HC de 225 ptes : 102 hombres y 123
mujeres admitidos por PA. Se consideraron 13 factores de riesgo potenciales en un
analisis multivariado.
Resultados :
1. Predictores de patogenos resistentes :
Hospitalizacion reciente , uso previo de antibioticos, inmunosupresion fueron
predictors independientes en ambos sexos.
2. Predictores adicionales por sexo :
Para hombres : IU recurrente , DM con hospitalizacion prolongada y cateterizacion
vesical prolongada en > 65 anos .
Para mujeres : nefrolitiasis , cateterizacion vesical en mujeres de cualquier edad .
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Stamatis P. Efstathiou, MD; Angelos V. Pefanis et al. Arch Intern Med. 2003;163(10):1206-1212.
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Pielonefritis Aguda en Adultos : Regla de Prediccion de Falla
al tratamiento y Mortalidad
• Resultados : Predictores de mortalidad : se desarrollo una Sistema de puntuacion:
•
•
•
•
•
•
•
•
En hombres :
6 puntos para shock
4 para postracion en cama
4 para edad > 65 años
3 para tratamiento previo con antibioticos
En mujeres :
6 puntos para shock
4 para postracion en cama
4 edad > 65 años y
3 para inmunosupresion
En los ptes con al menos 11 puntos : el riesgo de mortalidad hospitalaria fue de
100% en hombres y 91% para mujeres.
Stamatis P. Efstathiou, MD; Angelos V. Pefanis et al. Arch Intern Med. 2003;163(10):1206-1212
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El Impacto Clinico y Económico de la Infección
Intra Abdominal Complicada
• Pacientes con terapia inapropiada tuvieron :
– 10 veces mayor riesgo de tener falla terapeutica
– 7 veces mayor riesgo de ser readmitidos al
hospital en los siguientes 30 dias.
– Ser tratados por 3.9 dias mas con antibioticos EV.
Reference: 1. Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, et al. Consequences ofnappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with
community-acquired intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Dis. 2007, 1–9, iFirst article.
28
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Impacto del tratamiento empirico inicial en el
post operatorio de la peritonitis.
Outcome variables
among 92 patients
Adequate
therapy
(n=46)
Inadequate
therapy
(n=46)
Length of stay, daysa
20+/-3
34+/-44*
Subsequent re-operations,
n (% of patients)
45(39)
103 (57)*
Patients who died, n (%)
12(26)
27 (50)*
aMean
+/- standard error of mean
*p<0.05 as compared with data for patients
who received adequate therapy
Montravers et al 1996
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The charts of 480 patients with secondary bacterial peritonitis were reviewed. The
antibiotics used were compared with the culture and sensitivity data obtained at
surgery, and the outcomes of patients were evaluated
Appropriate initial
Appropriate change
All inappropriate
Total
complications
Re-operations
Abscess
Wound
infection
0
5
10
15
20
25
%
30
35
40
45
50
Mosdell DM, Morris DM, Voltura A, et al: Antibiotic treatment for surgical peritonitis. Ann Surg
1991 Nov; 214 (5):543-9
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En Resumen
• Los programas de AMS han demostrado disminuir la
morbi-mortalidad, resistencia bacteriana
efectos secundarios y costos
• Un programa de AMS debe iniciar desde el Servicio de
Urgencias.
• Dentro de un programa de AMS , la generacion de Guias
Antimicrobianas juega un papel definitive.
• Estas Guias deben incorporar entre otros:
1. Epidemiologia local
2. Estratificacion del paciente por severidad de la infeccion
3. Factores de riesgo para la presencia de una bacteria MDR.
4. De-escalar para disminuir la seleccion de bacteria resistente.
CIDEIM
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MUCHAS GRACIAS
CIDEIM