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JUNTA CANTONAL DE PROTECCIÓN DE DERECHOS DE LA NIÑEZ Y LA
ADOLESCENCIA DE PEDRO MONCAYO
Tabacundo Calle 26 de septiembre y Simón Bolívar – Patronato Municipal
(02)2365-729 2366-356 /
[email protected]
FICHA DE INGRESO DE CASOS JUNTA DE PROTECCION DE DERECHOS
Año:
Mes:
Día:
Hora:
FICHA No:
Fecha nacimiento
Lugar de nacimiento
Dificultades
académicas
Observaciones:
1.-Datos personales del niño, niña o adolescente.
Apellidos:
Nombres:
Edad
Escuela/ Colegio donde estudia o
estudió.
Lugar
Año que cursa/cursó
Nombres Hermanos /as
Edad
Institución en la que se
educa
Año que cursa
Ocupación o trabajo
Sus padres en la actualidad
Están
Es huérfano
Separados
Casados
Divorciados
Unión Libre
Si
No
Padre
Madre
Vive con:
Padre y madre
Padre
Madre
Parientes
Apoyo económico:
Padre y madre
Padre ( ) Madre ( )
Parientes:
Otros:
En otro país
Otros
2.-Datos Familiares
Nombres y apellidos del padre
Edad
Dirección domiciliaria
Dirección del trabajo
Nombres y apellidos de la madre
Edad
Dirección domiciliaria
Dirección del trabajo
Estado civil
Estado civil
Instrucción
Instrucción
Otras personas a cargo del niño, niña o adolescente
Ocupación
Cedula de C.
Telef. /casa
Empresa
Sueldo $
Teléf./ trab
Ocupación
Cedula de C.
Teléf. / casa
“
Empresa
Sueldo $
Teléf/ trab
Parentesco
Edad
3.-Datos del denunciante/s
Nombres y apellidos
Edad
Dirección domiciliaria
Dirección del trabajo
4.- Detalle del caso o derecho vulnerado
Estado civil
Instrucción
Ocupación
Cedula de C.
Telef. /casa
Empresa
Sueldo $
Teléf./ trab
JUNTA CANTONAL DE PROTECCIÓN DE DERECHOS DE LA NIÑEZ Y LA
ADOLESCENCIA DE PEDRO MONCAYO
Tabacundo Calle 26 de septiembre y Simón Bolívar – Patronato Municipal
(02)2365-729 2366-356 /
[email protected]
5.-Datos del presunto agresor
Nombres y apellidos
Edad
Estado civil
Dirección domiciliaria
Dirección del trabajo
Instrucción
Ocupación
Cedula de C.
Teléf. / casa
Empresa
Sueldo $
Teléf/ trab
……………………………………………………………………
FIRMA/S DE RESPONSABILIDAD.
C.C.