1. Ingeniería

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD MENTAL
MINISTERIO DE SALUD
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
GUIA DE PROCEDIMIENTO
LINEAMIENTOS PARA LA ORIENTACIÓN Y ACTUACIÓN CLÍNICO-COMUNITARIA
INTERNACIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
(ENTRE 4 Y 18 AÑOS)
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Ingreso al Servicio de Internación
Por Guardia
Desde el Servicio
- Consulta espontánea
- Derivaciones judiciales, de Nación o Provincia
- Derivaciones Policiales
- Derivaciones escolares
- Derivaciones hospitalarias (Htal. de Día, C. Externos)
- Solicitud del paciente
- Reingresos desde lugares a donde se realizó una
derivación previa.
- Reingresos por descompensaciones durante el alta.
CUADROS CLINICOS de INGRESO
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
Excitación psicomotriz
Brotes psicóticos (delirio/alucinaciones/despersonalización ).
Intentos de suicidio no especificado.
Depresión / Melancolía
Trastornos Bipolares
Catatonías
Impulsividad
Conductas de aislamientos inespecíficas.
Complicaciones del Estrés post traumáticos y sus consecuentes derivaciones
Complicaciones de Trastornos por Ansiedad (TOC, etc.)
Trastornos de la alimentación
Consumo de sustancias psicoactivas
Conductas delincuenciales
Cuadros comórbidos (lo más frecuente)
Trastornos Generalizados del Desarrollo descompensados
Cuadros neurológicos, que se confunden con trastornos psiquiátricos (Epilepsias)
TDA/H con severas disfunciones
Trastornos metabólicos que confunden el diagnóstico (hipertiroidismo)
Disfunción socio-familiar pura, la que no amerita una internación, salvo que exista
riesgo para el niño, púber o adolescente.
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Métodos de Evaluación y Diagnóstico
a)
b)
c)
Primer Admisión por Guardia.
Admisión por el Jefe de Sector.
Médico Psiquiatra
Psicólogo
Trabajadora Social
Médico Legista
Derivación al Equipo Tratante Primario
A los fines de lograr un abordaje adecuado, tanto para lo que implica la patología, como
a lo que compete al contexto en que se desarrolla la misma, es imprescindible el
abordaje con equipos interdisciplinarios.
d) Derivaciones de rutina
Pediatría, solicita Laboratorio de rutina.
Neurología
Ginecología
Odontología
Musicoterapia
Terapia Ocupacional
Terapia laboral
Y otros de acuerdo
Educación física
A las necesidades de los Taller de Cuentos
pacientes
Radio, Tiempo libre
Salsa y merengue.
Psicopedagogía
e) Derivaciones específicas intra hospitalarias
Fonoaudiología
f) Derivaciones extra hospitalarias
(de ser necesario)
Cardiología
Endocrinología
Traumatología, etc.
g) Confección de la Historia Clínica:
a) Las Historias Clínicas deben constar con las correspondientes separatas,
1) Legales- Juzgados,
2) Psiquiatría,
3) Psicofarmacología
4) Psicología
3
5) Servicio Social
6) Servicios Complementarios
7) Rehabilitación
8) Enfermería.
A los fines de mantener delimitado un espacio individual para cada una de las esferas
actuantes, instituyéndose desde el ingreso del paciente.
a) Por tratarse la Historia clínica de un documento único, todo el tiempo que dure su
atención en el Servicio de Internación se unificará toda la información evolutiva en
una sola carpeta, manteniendo la correspondiente secuencia temporal, con fecha,
firma y sello del profesional actuante.
b) La confección de la historia clínica, debe constar con una minuciosa evaluación
semiológica, con letra clara y sin abreviaturas, a los fines de poder ser
interpretadas por quien necesite obtener información. Dada la experiencia, en lo
concerniente a las intervenciones de personal del Poder Judicial, Minoridad,
Legistas, y auditores de Obras Sociales.
c)
Desde el momento de la Admisión debe constar el diagnóstico presuntivo y el
definitivo al alta (que puede seguir siendo presuntivo, dada las edades de los
pacientes).
Actualmente se realiza de acuerdo al CIE 10, según los requisitos del GACBA.
Debiéndose utilizar el DSM IV, a los efectos de efectuar Certificados de
Discapacidad.
d) Los cambios de las manifestaciones clínicas deben ser registradas lo más
detalladamente posible.
e) Estos deben realizarse semanalmente, incorporando lo sucedido en el transcurso
de este tiempo, basado esto en la necesidad de la actualización permanente.
f)
Los cambios en la evolución de la enfermedad deben ser consignados por todos
los integrantes del equipo interdisciplinario.
g) Las indicaciones de las medicaciones, deben constar tanto en la Historia Clínica
como en la carpeta de enfermería, ubicadas en los correspondientes sectores.
Debiéndose comunicar en forma manifiesta el conocimiento de reacciones
adversas o idiosincrásicas a medicamentos o alimentos, para el efectivo manejo
del personal de guardia y enfermería.
h) En la Historia Clínica general debe constar en el apartado farmacológico, la
justificación de las medicaciones prescriptas, la respuesta del paciente a la misma
y en caso de resultar refractarias, argumentar las causas que motivan el cambio.
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Como también los hallazgos de laboratorio, a los fines de planificar la secuencia
con que deben realizarse los nuevos controles, para lo que se implementará la
planilla correspondiente.
i)
En la historia clínica debe constar un modelo de consentimiento informado de las
medicaciones administradas al paciente, por parte del familiar o responsable del
mismo, al que deberá explicarse los efectos adversos de las mismas.
Respecto al consentimiento de Clozapina, debe estar confeccionado en forma
manuscrita por el médico responsable, con el consentimiento del familiar,
aclarando la firma y documento, independientemente del protocolo suministrado
por el laboratorio proveedor.
j)
Se elaborará una epicrisis al momento del egreso y la definitiva cuando se
consume la derivación a otro sector o centro.
k)
A los fines de cumplimentar con los requisitos de las Obras Sociales, deberá
realizarse el informe correspondiente al ingreso y el alta dentro de las 48 horas.
Ítems de la Historia Clínica
• Historia. Evolutiva: , se consignaran los datos de antecedentes:
Perineonatológicos, neuro-madurativos, características disfuncionales según el
momento evolutivo. Como también los antecedentes significativos en las áreas:
médica, como intoxicaciones, traumatismos, enfermedades infantiles, convulsiones,
reacciones adversas a vacunas. Respuesta a intervenciones quirúrgicas tanto del
paciente como de familiares: (síndrome febril) etc. Relación familiar, desempeño
escolar, logros y pérdidas socio/escolares y todo dato que revista un aporte
significativo.
• Antecedentes heredo-familiares: enfermedades sistémicas, metabólicas, genéticas,
neurológicas y/o psiquiátricas. Medicaciones administradas a familiares directos y
resultados obtenidos con las mismas (ej: familiares que switchearon con
antidepresivos, etc.).
• Motivo de consulta: consignando lo manifestado por familiares y paciente.
• Enfermedad actual: con descripción desde las primeras manifestaciones, fecha
aproximada de inicio, evolución, respuesta a tratamientos farmacológicos anteriores,
síntomas premórbidos, que orienten al diagnóstico.
• Diagnostico presuntivo
• Evolución clínica: se consignará la evolución clínico-semiológica y farmacológica.
• Estrategias terapéuticas: se consignarán las apreciaciones de los distintos
terapeutas, individual, familiar, de rehabilitación etc.
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• Psicofarmacología: apartado donde debe constar la justificación de la medicación y
el motivo del cambio de la misma, asentando el motivo: efectos adversos,
refractariedad etc.
• Rutina y planificación de laboratorio: con el objeto de planificar que estudios y en
que momento deben solicitarse.
•
Estudios de imágenes: en todos aquellos pacientes que se crea necesario.
•
Bateria de Test: podrán ser efectuados por la psicóloga tratante (Benderen,
proyectivos, etc) y los neuropsicológicos a cargo del profesional destinado a tal fin.
• Estrategias judiciales: a acordar con servicio social.
• Estrategia de alta: interactuando con el equipo al que ha de ser derivado el paciente.
•
Equipo de Psicoeducación: tiene como objetivo informar tanto a pacientes
como a familiares acerca del padecimiento mental, con la intención de lograr la mejor
adhesión al tratamiento, y promover estrategias psicosociales en la comunidad.
Espacio donde se trabajará, tanto la evolución de la enfermedad, como los efectos
indeseables de las medicaciones, y la importancia de sostener los distintos espacios
terapéuticos: individual, familiar y farmacológico.
Complementos diagnósticos:
1. Al ingreso del paciente el pediatra solicita los controles de laboratorio de rutina. De
acuerdo a las prescripciones farmacológicas solicitará dosajes de: Litio (se realiza
en el Tobar García), de Ac. Valproico, Carbamazepina y metabolitos de marihuana,
alcohol, cocaina y benzodiazepinas (se derivan al laboratorio del Hospital Dr.
Pedro de Elizalde).
2. Se mantendrán controles protocolares:
a) (hemograma y hepatograma, urea, glucemia, etc.) a los fines de controlar
efectos adversos farmacológicos.
b) Dosajes: Litio, CBZ, Ac. Valproico, etc.
c) VIH: considerando el período ventana.
3. Se realizará derivación al Servicio de Endocrinología ante alteraciones en el eje
tiroideo, para realizar diagnóstico y tratamiento.
4. Se solicitará fondo de ojo ante la necesidad de implementar drogas con riesgo de
aumentar la presión intraocular.
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5. De rutina se solicitará Ecografía ginecológica a los efectos de controlar el
“Síndrome testosterónico” de ciertos Antirrecurrenciales, con dosaje de las
correspondientes hormonas cuando es necesario y exista disponibilidad.
6. Los Trabajadores Sociales efectuarán la entrevista Social, al ingreso del paciente,
considerando la necesidad de realizar la visita domiciliaria, escolar o la
considerada por el equipo tratante, considerando siempre las contingencias de la
misma.
7. Se realizarán entrevistas con los Equipos Escolares y se plantean estrategias
comunes.
8. Se trabajará conjuntamente con los juzgados, con pacientes judicializados o no,
cuando el tratamiento se vea entorpecido por el entorno familiar.
Ante pacientes con dificultad diagnóstica o sospecha de alteraciones orgánicas se
solicita RNM de cerebro
9. Se realizará una batería de tests Neuropsicológicos.
TRATAMIENTO:
a) Objetivos y metas:
El tratamiento deberá ser personalizado y ajustarse a la etapa evolutiva del paciente.
Situación que debe contemplarse a los fines de valorar si el tratamiento debe consistir
en:
1. Terapia individual
2. Terapia fasmiliar
3. Terapia vincular
4. Evaluación neurológica (epilepsia)
5. Evaluación psicopedagógica (dislexia)
6. Evaluación fonoaudiológica (afasias)
7. Evaluación clínica (alteraciones auditivas, visuales, metabólicas, Síndrome de
mala absorción, etc.)
Las metas en un Servicio de Internación en Salud Mental Infanto-Juvenil, implican:
a) La compensación de las manifestaciones en el tiempo más acotado
posible.
b) Alta y adecuada derivación ambulatoria.
c) Siempre evaluando los cambios propios de las manifestaciones clínicas.
d) Tener en cuenta la posibilidad de riesgos subyacentes, ya sea por la
evolución de la patología y/o los cambios del contexto social y familiar
donde el niño se encuentre inserto.
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1) Arribar al mejor diagnóstico.
Siempre es a través de la observación de los cambios y en forma longitudinal.
Facilitándose con la confección de la más completa H. clínica, partiendo de la
anamnesis e implementando aquellos métodos diagnósticos ya descritos.
3) Rercursos:
Los recursos deben implementarse a partir de un Equipo interdisciplinario sosteniendo
una visión integral de las necesidades de niños, púberes y adolescentes en pro de la
armonía psico-físico-social. El equipo debe operar en forma combinada y solidaria,
evitando fracturas.
Considerar los mejores recursos del paciente para recibir terapéuticas de rehabilitación,
específicas y acordes a las necesidades de cada niño, púber y adolescente.
4) Seguimiento:
Conveniente a lo expresado de las distintas expresiones de la clínica, según el
momento evolutivo, en niños y púberes las internaciones suelen ser más prolongadas
dado que tanto la psicoterapia como las distintas medicaciones deben ajustarse a los
cambios funcionales.
Cuando el paciente se encuentra compensado debe derivárselo a un equipo donde
pueda sentir que se inserta y no que el traspaso es una expulsión, respetando los
tiempos de la transferencia instalada y dándole las herramientas para que pueda
consolidar una nueva pertenencia.
5) Planificación del alta:
Una de las consideraciones más importantes es hacia donde se deriva y las
condiciones del lugar.
Debe considerarse:
a. Si hay especialista en psiquiatría infanto juvenil
b. Si le podrán sostener la medicación indicada.
c. La distancia desde el hogar al centro de control
d. Necesidad de Certificado de Discapacidad
e. Necesidad de gestionarle una Obra Social
f. Escuela apta para ese paciente
g. Familia continente
h. Posibilidad de derivación por falta de continencia familiar
i. Lugar de derivación
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ALGORITMOS PSICOFARMACOLÓGICOS
Excitación Psicomotriz
Esquizofrenia
SEDATIVOS
Manía
Consumo sust. Psicoactivas
INCISIVOS
Risperidona
Disquinesia
⇑ Prolactina
Amenorrea
No responde
BZD
Salvo situaciones en que no
puedan ser suspendidos debido,
a dificultades de administración
por distancia o económicos
insuperables, en niños y
púberes no son aconsejables
como tratamiento a largo plazo
Olanzapina
No responde
Clozapina
+
IMPULSIVIDAD
ANTIRRECURRENCIALES
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CATATONIA
QUETIAPINA u OLANZAPINA + BZD
No responde
CLOZAPINA
MANÍA MIXTA
RISPERIDONA
No responde
+
ANTIRRECURRENCIALES
Ac. Valproico
CBZ
Lítio
No responde o predominio depresivo
LAMOTRIGINA
OLANZAPINA
No responde
No responde
QUETIAPINA
ANTIDEPRESIVO
Como monodroga
O adicionado
No responde
CLOZAPINA
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DEPRESIÓN
DEPRESIÓN PSICÓTICA
ANTIDEPRESIVOS
IRSS
RISPERIDONA
DUALES
+
OLANZAPINA ANTIDEPRESIVO
TCC
QUETIAPINA
IRSS
CLOZAPINA
DUALES
No responden
LITIO
LTG
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Colaboraron en la confección de la presente Guía:
Comision infanto juvenil- Guia de procedimientos
COORDINADORA:
Lic. Silvia Vouillat
Integrantes:
Dra. Graciela Vassallo
Dra.. Josefina Angelica Sesto. Jefa Internacion – Htal Tobar GarciaLic.. Maria Teresa Wallinger
Dra.. Monica Zac: Htal GutierrezLic. Silvana Perazzo.
Lic. Norma Dominguez.(Elizalde)
Lic. Marilu Garcia Colado.(Elizalde)
Dra. Nora Slavich (Moyano).
Dra. Adriana Casamayor, .
Dra Cristina Marchesoni,
Lic. Mª del Carmen Delbene
Lic. Laura Recabarra
Dr. Carlos Contin.
Dr. Yunes, Roberto.
Dra. Cristina Fernandez
Dra. Monica Lascano
Dra. Graciela Mouzo
Lic. Stella Montes
Dra. Eloisa Barrientos
Lic. Maria Cristina Peri.
Dr. Eduardo Chiachio
Lic. Ana Papiermeister
Adriana Casamayor,
Dra. Cristina Marchesoni
Lic. Maria del Carmen Delbene
Lic. Laura Lacabarra.
Dra. Cristina Fernandez
Edición: Demián Goldstein, Fernando Marcer (DGSM).
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sin permiso de la DGSM. La DGSM lo incentiva a reproducir y usar estas publicaciones en sus esfuerzos por mejorar la salud
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Gobierno inadecuadamente puede traer implicaciones legales y éticas, así que le pedimos que use estas guías de procedimiento
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La presente guía es de carácter orientativo y no reviste obligatoriedad desde la DGSM hacia los profesionales del
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criterio profesional para el abordaje hacia los consultantes.
Si tiene preguntas en relación con estas guías de procedimiento y el uso de las publicaciones de la DGSM, por favor contáctese al
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