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gd Caso clínico
Dra. Inés González Sánchez
Licenciada en Odontología. Universidad de Santiago de Compostela.
Máster en Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
Especialista en Implantes. Universidad de Santiago de Compostela.
Dr. Juan Carlos Gutiérrez Romero
Licenciado en Odontología. Universidad Europea de Madrid.
Máster en Cirugía Bucal Avanzada. Universidad de Sevilla.
Postgrado en Implantología Clínica. Universidad Complutense de Madrid.
Práctica privada en Clínica Dental Dres. Gutiérrez SLP (Algeciras).
Dr. Daniel Torres Lagares
Doctor en Odontología. Director del Máster en Cirugía Bucal.
Universidad de Sevilla.
Profesor Titular de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
Dr. José Luis Gutiérrez Pérez
Dr. Jaime González Conde
Licenciado en Medicina y Cirugía. Universidad de Santiago
de Compostela. Especialista en Estomatología.
Práctica privada en Clínica Bucodental (A Coruña).
Doctor en Odontología. Director del Máster en Cirugía Bucal.
Universidad de Sevilla.
Profesor Titular Vinculado de Cirugía Bucal. Universidad de
Sevilla.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PREMOLARES
INCLUIDOS EN EL MAXILAR SUPERIOR
INTRODUCCIÓN
La erupción de los dientes permanentes forma parte de una
compleja serie de acontecimientos controlados genéticamente. A través de estos fenómenos, un germen se desarrolla
y el diente erupciona en la arcada en su posición funcional,
según los tiempos establecidos.
Sin embargo, durante este proceso evolutivo, pueden ocurrir numerosos acontecimientos que pueden interferir en la
erupción dentaria, provocando la inclusión, que es un cuadro clínico muy frecuente (1).
Los dientes incluidos son aquellos que no erupcionan y
permanecen dentro del maxilar más allá de su edad de erupción normal, a pesar de tener la raíz completamente formada. Aunque algunos autores cuestionan la validez de la utilización del término «incluido» como el más apropiado para
definir de manera genérica el tema que nos ocupa, usaremos este término, ya que en la literatura científica y en la
práctica clínica se hace referencia a los «dientes incluidos»
para referirse indistintamente a los dientes retenidos, impactados e incluidos.
La frecuencia relativa de inclusión varía de unos dientes
a otros (Tabla 1), siendo los terceros molares inferiores los
dientes incluidos con mayor frecuencia, seguidos de los caninos superiores (2).
En este artículo nos centraremos en los premolares superiores incluidos. En cuanto a su forma de presentación común, será en posición palatina en el 80% de los casos según M. Donado (3), con la corona a nivel de las raíces de los
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dientes vecinos o en posición submucosa. No podemos excluir, sin embargo, otras variedades menos comunes como
la inclusión vestibular (10-35%), por lo que deberemos hacer
siempre un correcto estudio clínico – radiológico para determinar la situación y las relaciones del diente incluido. Una
posición que también hay que considerar es la mixta, con la
corona en vestibular y la raíz hacia el lado palatino o viceversa. Es relativamente frecuente, hasta en un 10 – 45% de los
casos, la inclusión bilateral y simétrica de ambos premolares, especialmente en el maxilar superior. En estos casos,
ambos suelen estar situados profundamente en el paladar,
Tabla 1. Estadística sobre la frecuencia relativa de las
inclusiones dentarias según Berten y Cieszynki.
Tercer molar inferior
Canino superior
Tercer molar superior
Segundo premolar inferior
Canino inferior
Incisivo central superior
Segundo premolar superior
Primer premolar inferior
Incisivo lateral superior
Incisivo lateral inferior
Primer premolar superior
Primer molar inferior
Segundo molar inferior
Primer molar superior
Incisivo central inferior
Segundo molar superior 35%
34%
9%
5%
4%
4%
3%
2%
1,5%
0,8%
0,8%
0,5%
0,5%
0,4%
0,4%
0,1%
gd Caso clínico
con las coronas dirigidas hacia la línea media. Más raramente, uno se sitúa en el vestíbulo y el otro en el paladar.
El premolar incluido puede también presentarse en posición heterotópica (seno maxilar, zona mentoniana, etc.) y en
todas las posiciones estudiadas.
Además, el premolar puede estar verticalizado, horizontalizado u oblicuo. Lo más frecuente es que exista una rotación de 60° a 90° respecto a su propio eje longitudinal.
Los factores etiológicos influyen en la posición del premolar incluido. Así, la inclusión vestibular suele ser consecuencia de una hipoplasia del maxilar superior, un acortamiento de la longitud de la arcada dentaria o un exceso de
tamaño del premolar. La inclusión palatina suele tener su
etiología en factores hereditarios, ectopia folicular, defectos
de la reabsorción del premolar temporal u otras causas como la presencia de quistes, tumores, fisuras labio – alvéolo – palatinas, etc.
En cuanto a la exploración clínica, hemos de saber que la
erupción del premolar superior se produce normalmente alrededor de los 10 – 12 años, pero el diagnóstico de su inclusión se suele hacer de forma tardía y esto puede comprometer el resultado final del tratamiento. El diagnóstico precoz de
esta inclusión es responsabilidad del odontólogo general (4).
Uno de los rasgos característicos de la inclusión del premolar superior es la ausencia de sintomatología en la gran
mayoría de los casos (80%). En el paciente adolescente, se
tratará generalmente de un hallazgo del odontólogo general
o bien del ortodoncista, en el curso de un examen de rutina
o previo a un tratamiento ortopédico. En el adulto, lo más
común será el hallazgo radiológico fortuito, en el curso de
un examen de rutina o con vistas a un tratamiento prostodóncico. Tan sólo en el 20% de los casos, la presencia de
la inclusión se acompañará de complicaciones como causa
de consulta por parte del paciente.
Es conveniente, en todos los casos, determinar con el
examen clínico y radiológico el grado de inclusión y la situación exacta del premolar en los tres planos del espacio.
La exploración radiológica es un aspecto fundamental.
Sabemos que la significación incierta en muchos casos de
la exploración clínica para determinar la posición del premolar incluido obliga a una investigación radiográfica minuciosa. El interés del estudio radiológico presenta distintos aspectos en función del tratamiento previsto en cada caso, y
fruto de ello es el gran número de técnicas propuestas en
la literatura (5, 6).
Si el tratamiento previsto es la extracción quirúrgica, las
opciones son más reducidas. En cualquier caso, la valoración radiográfica es indispensable y, por lo menos, se necesitan dos placas tomadas con distintos ángulos.
El odontólogo debe conocer el valor y las limitaciones de
cada tipo de proyección y estudiará las placas radiográficas
de forma escrupulosa sobre un negatoscopio apropiado, con
la ayuda opcional de una lupa de mano. Si utilizamos técnicas de radiología digital aplicaremos los diferentes progra-
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LA ERUPCIÓN DEL PREMOLAR SUPERIOR
SE PRODUCE NORMALMENTE ALREDEDOR
DE LOS 10-12 AÑOS, PERO EL DIAGNÓSTICO
DE SU INCLUSIÓN SE SUELE HACER
DE FORMA TARDÍA Y ESTO PUEDE
COMPROMETER EL RESULTADO FINAL DEL
TRATAMIENTO
mas existentes (software) para obtener el máximo de detalles de la inclusión, modificando el histograma (variando brillo
y contraste, aplicando el zoom, asignación de colores, etc.).
La ortopantomografía es una técnica extremadamente
útil para obtener información general acerca de las estructuras óseas y dentarias de la cavidad bucal. De hecho, el
diagnóstico de la inclusión dentaria suele realizarse a partir
de una radiografía panorámica. Sin embargo, las deformaciones y artefactos que caracterizan a las radiografías efectuadas mediante esta técnica limitan su utilidad.
En cualquier caso, es la primera exploración que debemos
solicitar ante la sospecha de una inclusión dentaria, pues
nos aportará la siguiente información: presencia de la inclusión, relación del diente incluido con el seno maxilar, fosas
nasales o dientes adyacentes; presencia de patología asociada (quistes, tumores, osteítis, sinusitis, etc.), y desplazamientos y lesiones en los dientes vecinos.
En cuanto a la radiografía oclusal, existen gran variedad
de proyecciones oclusales disponibles, como son la proyección oclusal anterior o técnica de Bellot, la proyección oclusal vértex o técnica de Simpson, y la proyección oclusal verdadera. Por ello, es indispensable apreciar claramente la
utilidad y limitaciones de cada uno de los tipos de radiografía oclusal de los que disponemos.
En el diagnóstico de los dientes incluidos solo es útil la
proyección oclusal de «vértex», donde se coloca el tubo de rayos X de modo que el rayo central pase a lo largo del eje longitudinal de los incisivos centrales, y así se observan dichos
dientes como en un corte transversal; la película es precisa y
puede usarse con confianza para establecer la posición real
del diente incluido. La proyección oclusal de vértex permite situar el premolar superior respecto a la arcada dentaria.
La radiografía periapical efectuada mediante la técnica
convencional de la radiografía intrabucal retroalveolar, procurando colocar el eje mayor de la placa radiográfica (3 x 4
cm.) en posición vertical, no es fiable para fijar la posición
espacial del premolar, ya que solo observaremos relaciones
en el plano frontal. Sin embargo, resulta de interés para determinar otros datos como son: morfología de la corona (forma y tamaño) y de la raíz (curvaturas, dilaceraciones, acodaduras apicales, etc.); distancia entre el diente incluido y
el proceso alveolar (profundidad de la inclusión) y de las raíces de los otros dientes. Además podremos ver la distan-
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EN CUANTO A LAS INCLUSIONES
DENTARIAS, EXISTEN BÁSICAMENTE TRES
ACTITUDES TERAPÉUTICAS, QUE SON:
ABSTENCIÓN DE TRATAMIENTO ACTIVO
CON CONTROLES PERIÓDICOS CLÍNICOS Y
RADIOLÓGICOS, EXODONCIA QUIRÚRGICA,
Y RECOLOCACIÓN ORTODÓNCICA DE LA
PIEZA EN LA ARCADA DENTARIA
cia entre el premolar incluido y las fosas nasales o el seno
maxilar; dirección del premolar (posición vertical, oblicua u
horizontal); existencia de patología asociada de los dientes
vecinos; estructura y densidad del hueso alveolar adyacente; quiste folicular asociado (presencia del saco pericoronario); presencia de anquilosis (desaparición del ligamento alvéolo – dentario); presencia de reabsorción del premolar y /
o de los dientes vecinos (rizolisis); dientes supernumerarios
o tumores (odontomas, etc.).
En las radiografías periapicales y oclusales se admite
que, en principio, la parte de la imagen más nítida es la más
próxima a la película radiográfica, es decir, la más profunda;
esto puede ayudarnos a situar la corona del premolar respecto al resto de los dientes. No obstante con estas placas es
posible que se produzcan errores de interpretación, lo que
hace recomendable efectuar la técnica doble, que se basa
en la denominada regla de Clark o «Ley del objeto vestibular».
Su fundamento es un principio básico de la perspectiva: si
un observador en movimiento proyecta su mirada hacia dos
objetos próximos entre sí, a medida que se desplace variará la relación de perspectiva entre los objetos.
La aplicación práctica a la radiología del premolar incluido es la siguiente: si proyectamos sucesivamente el foco de
rayos X sobre dos placas intrabucales (periapicales u oclusales), la primera en posición orto y la segunda con el foco en
posición más distal o mesial (cambiamos la angulación horizontal del cono de rayos X), la variación en la posición relativa del premolar nos indicará si éste se encuentra en posición
palatina o, por el contrario, vestibular respecto a la arcada
dentaria. Si en la segunda proyección la imagen correspondiente al premolar se desplaza hacia distal (en el sentido del
foco) respecto a la obtenida en la primera, el premolar se
encuentra en situación palatina, mientras que si se desplaza hacia la línea media (en sentido contrario al foco), se encuentra en situación vestibular respecto a los otros dientes.
En los casos de inclusión de ambos premolares superiores podemos hacer una radiografía oclusal estándar y dos
periapicales, una a cada lado, para determinar la posición
de ambos premolares, basándonos en el principio de la técnica doble o «paralelaje». Con dicha técnica se obtiene una
radiografía periapical de la zona y a continuación se mueve
el tubo de rayos X en dirección horizontal (mesial o distal)
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antes de tomar una segunda radiografía. Si se comparan
las dos radiografías y se observa que el diente incluido se
desplaza en la misma trayectoria que el tubo de rayos X, se
considera que está localizado en sentido palatino o lingual
en relación con los dientes erupcionados, pero si se mueve
en dirección opuesta, nos indica que el diente incluido estará ubicado en el lado vestibular.
Otra posibilidad es tomar dos radiografías periapicales de
la misma zona, variando la angulación vertical del cono de
rayos X unos 20°. Si el objeto de estudio está por vestibular
se moverá en dirección opuesta al foco emisor de radiación.
La radiografía lateral de cráneo es útil para valorar las
relaciones en el plano anteroposterior. Normalmente los pacientes que presentan este tipo de patología han sido estudiados por el ortodoncista y, por tanto, dispondremos de
placas laterales y posteroanteriores de cráneo, que también
nos proporcionarán información útil. Así, en la radiografía lateral de cráneo puede verse si la corona del premolar incluido se ubica por delante de la raíz del canino central; esto indicará una vía de abordaje vestibular.
Finalmente, la Tomografía Computarizada la realizan algunos autores para conseguir la reconstrucción tridimensional
de la zona estudiada y, así, poder determinar la localización
exacta de un premolar incluido, especialmente mandibular y
con sospecha de extensas rizolisis en los dientes adyacentes. Además, la Tomografía Computarizada permite detectar la posible anquilosis del premolar incluido.
En cuanto a las inclusiones dentarias, existen básicamente tres actitudes terapéuticas, que son: abstención de tratamiento activo con controles periódicos clínicos y radiológicos, exodoncia quirúrgica, y recolocación ortodóncica de
la pieza en la arcada dentaria. Aunque cada una de las técnicas tiene unas indicaciones y contraindicaciones específicas, lo cierto es que debe estudiarse e individualizarse cada caso (7, 8).
La abstención terapéutica se aplica menos frecuentemente, ya que no está exenta de futuras complicaciones. Suelen
ser casos de pacientes asintomáticos de edad avanzada, pacientes adultos sin complicaciones locales producidas por
el diente incluido, pacientes con enfermedades de base que
contraindiquen la cirugía, o pacientes que rechacen el tratamiento. En estos casos, se llevará a cabo un control clínico
y radiológico periódico y, si se presentase alguna complicación, se procederá a la extracción quirúrgica.
Hay que tener en cuenta, que los dientes incluidos no
tratados pueden evolucionar de distintas formas, no siempre previsibles.
Un diente incluido, aún con un pronóstico extremadamente desfavorable puede, por ejemplo, retomar su correcto trayecto eruptivo y erupcionar de manera espontánea, o bien
anquilosarse (con más frecuencia después de los 30 años)
o desarrollar una reabsorción gradual. Por último, puede formarse un quiste folicular.
Las principales indicaciones de extracción quirúrgica son:
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cambios de posición de las piezas adyacentes, impactación
contra otros dientes, reabsorción de las raíces adyacentes,
formación de quistes, anquilosis detectada en las radiografías, pacientes con paladar fisurado, pacientes edéntulos a
los que se les va a colocar una prótesis, cuadros infecciosos
de repetición o fístulas supurativas, sintomatología neurológica, y otra sintomatología que se pudiese relacionar con la
inclusión dentaria en cuestión.
El tratamiento de elección será quirúrgico – ortodóncico
siempre que sea posible. Para ello, debe realizarse un estudio individualizado de cada caso conjuntamente con un ortodoncista (9 – 11).
Existen varios factores que condicionarán el resultado final del tratamiento quirúrgico – ortodóncico, que son: la edad
del paciente, ya que en general se dirigirá a pacientes jóvenes, o bien a pacientes adultos si las condiciones locales y
del diente incluido lo permiten, teniendo en cuenta siempre
que el tratamiento se realizará con mayor lentitud que en jóvenes; la integridad morfológica de la pieza; el espacio disponible en el maxilar para su recolocación; la relación del
diente incluido con el reborde alveolar, ya que cuanto más
próximo esté, mejor será el resultado final; la posición en
los planos sagital y vertical del diente incluido; y el espacio
del ligamento periodontal, que debe ser visible en toda la
superficie de la raíz.
Los resultados del tratamiento ortodóncico suelen ser
satisfactorios. Sin embargo, existe un pequeño porcentaje de complicaciones como son: pérdida de la sensibilidad
pulpar, reabsorción radicular, pérdida de hueso marginal y
retracción gingival.
La terapia de tratamiento quirúrgico – ortodóncico tiene
un efecto positivo si el diente incluido está erupcionando
según una trayectoria que no se desvía excesivamente de
la correcta (< 90º), y si no ha perdido su potencial eruptivo.
Figura 1. Visión oclusal de la cavidad oral del paciente.
Figura 2. Visión frontal de la
cavidad oral del paciente
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Figura 3. Visión lateral de la cavidad oral del paciente.
Figura 4. Ortopantomografía inicial del paciente.
Figura 5. Radiografía lateral de cráneo inicial del
paciente.
Figura 6. Técnica de Clark, basada en la realización de una radiografía
periapical en posición orto y otra con el foco en posición más distal o
mesial. Puesto que vemos que al mover el foco se mueve en el mismo
sentido el premolar en cuestión, sabemos que este está ubicado en
palatino.
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OBJETIVO
El objetivo de este artículo es presentar un caso de un paciente de 12 años de edad, sin antecedentes médicos de
interés y sin ninguna reacción alérgica medicamentosa.
El paciente será tratado con la exodoncia de un molar
temporal y el abordaje quirúrgico de un premolar permanente incluido para, con ortodoncia, poder reubicarlo en
su posición ideal en la arcada.
MATERIAL Y MÉTODOS
Presentamos un paciente con una gran caries en el segundo molar temporal derecho [55], y con el segundo premolar superior [15] incluido, que acude a consulta porque «tie-
ne un diente con caries y no le sale el colmillo definitivo».
Observamos la región intraoral del paciente, a nivel oclusal (Figura 1), frontal (Figura 2) y lateral (Figura 3), y decidimos hacerle una ortopantomografía (Figura 4).
Al hacer la ortopantomografía, observamos la presencia
del segundo premolar superior derecho incluido en una posición alta y que, probablemente, no erupcionará salvo que intervengamos. Además, presenta agenesia del segundo premolar superior izquierdo.
Decidimos ponernos en contacto con el departamento de
Ortodoncia para realizar un estudio minucioso del caso de este paciente y valorar la posibilidad de realizar un tratamiento quirúrgico – ortodóncico, pues sería lo ideal debido, prin-
Figura 7. Exodoncia del segundo molar superior derecho
temporal cariado.
Figura 8. Incisión intrasulcular en la mucosa palatina,
desde el incisivo central superior derecho (11) hasta el
primer molar superior derecho (16).
Figura 9. Levantamos un colgajo mucoperióstico.
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Figura 10. Sutura de la mucosa palatina para anclarla
en un diente del lado opuesto del maxilar para que
el colgajo no moleste a la hora de pegar el botón
ortodóntico.
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Figura 11. La corona del premolar está liberada hasta el LAC, por lo que pegamos el botón ortodóncico mediante una
técnica clásica de grabado ácido, adhesivo y composite.
Figura 12. Reposición del colgajo de sutura. Colocamos un
pegote de composite en el extremo del alambre para que el
paciente no se lo clave.
cipalmente, a la edad del paciente. Se solicita como prueba
complementaria una telerradiografía lateral de cráneo (Figura 5) para poder realizar el estudio ortodóncico completo.
Los ortodoncistas indican que es posible el tratamiento que habíamos elegido, por lo que realizamos una Técnica de Clarck para conocer la posición exacta del premolar,
vestibular o palatina (Figura 6), y así poder decidir el abordaje quirúrgico que llevaremos a cabo. Gracias a esta técnica, podemos ver que el premolar está ubicado a nivel palatino y no vestibular, por lo que nuestro abordaje será por
la mucosa palatina.
Comenzamos nuestra cirugía anestesiando con una técnica anestésica infiltrativa tanto a nivel vestibular como pa-
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latino. Una vez anestesiada correctamente la zona, procederemos a realizar la exodoncia del segundo molar temporal
cariado (Figura 7).
Una vez realizada la extracción, hacemos una incisión intrasulcular en la mucosa palatina, desde el incisivo central superior derecho hasta el primer molar superior derecho (Figura
8), y procedemos a levantar un colgajo mucoperióstico (Figura 9). En estos casos, resulta útil suturar la mucosa palatina
con un punto simple y anclarla en un diente del lado opuesto
del maxilar para que el colgajo no moleste a la hora de acceder al premolar para pegar el botón ortodóncico (Figura 10).
Una vez que tenemos localizado el premolar incluido, realizamos un poco de osteotomía para dejar la corona comple-
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tamente liberada, y procedemos a pegar el botón ortodóncico mediante una técnica clásica de grabado ácido, adhesivo
y composite (Figura 11). Cuanto tenemos el botón ya pegado, y hemos tirado de él para comprobar que no se suelta
al ejercer fuerza sobre el mismo, reposicionamos el colgajo
y suturamos (Figura 12). Puesto que el paciente aun no tiene puestos los brackets, es muy útil colocar un pegote de
composite en el extremo del alambre que está fijado al botón para que no le haga daño al paciente.
Citamos al paciente en una semana para retirar las suturas
y revisar el aspecto de la mucosa tras la cirugía (Figura 13).
Puesto que ya hemos realizado nuestra parte del tratamiento, derivamos al paciente al ortodoncista para que inicie el tratamiento, traccione del premolar, y lo reubique en su posición
adecuada en la arcada dentaria.
Un año después de la cirugía, el diente ha erupcionado adecuadamente, y en poco tiempo el ortodoncista terminará de alinear los dientes en la arcada y retirará los brackets (Figura 14).
DISCUSIÓN
Para poder revertir la situación del premolar incluido, disponemos de diferentes técnicas, que incluyen:
1. Realizar la exodoncia del segundo premolar definitivo incluido [15] así como del segundo molar temporal [55] y
alinear el resto de la arcada dentaria (12–14).
2. Realizar la exodoncia del segundo premolar definitivo incluido [15] y la exodoncia de segundo molar temporal
[55], y colocar un mantenedor de espacio para poder colocar un implante en el segundo premolar [15] cuando el
paciente deje crecer (15–17).
3. Realizar la exodoncia del segundo molar temporal [55] y
realizar una cirugía de rescate o técnica quirúrgico – ortodóncica del segundo premolar definitivo incluido [15]
(18–20).
RESULTADOS
CONCLUSIÓN
Por haber realizado un tratamiento quirúrgico – ortodóncico adecuado, hemos logrado, en el plazo de un año, traccionar de un premolar incluido en una posición anómala hasta
llevarlo a una posición casi perfecta en la arcada dentaria.
Ahora, con el premolar ya erupcionado, es el ortodoncista quién tiene que terminar de realizar su parte del trabajo para lograr una clase I molar y canina, un correcto resalte y una buena sobremordida, así como para conseguir una
muy buena estética.
Debido a que el paciente presenta agenesia del segundo
premolar superior izquierdo [25], hemos decidido mantener
el segundo molar temporal izquierdo [65] y, cuando tenga la
Por ser la técnica más conservadora para el paciente, decidimos realizar la exodoncia del segundo molar temporal,
además cariado, y una técnica quirúrgico – ortodóncica o de
rescate del segundo premolar superior incluido.
Fue gracias a una adecuada relación y planificación con el
departamento de Ortodoncia, por lo que nuestro caso ha sido
satisfactorio, logrando la erupción del segundo premolar superior derecho definitivo y su alineación en la arcada dentaria.
Será en un futuro, cuando el paciente deje de crecer,
cuando nos plantearemos qué hacer con el segundo cuadrante, donde el paciente presenta agenesia del segundo
premolar superior definitivo [25].
Figura 13. Retirada de suturas tras haber
pasado una semana.
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edad adecuada, plantearemos la posibilidad de colocar un implante dental en el segundo premolar superior izquierdo [25].
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gd Caso clínico
Figura 14. Situación del paciente tras un año de tratamiento
con ortodoncia, una vez realizada la cirugía para pegar el botón
ortodóncico.
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