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Cubierta Menonita Elite
Gold 2
CGEP01G2
Deducible Anual para Medicamentos Recetados
Especializados, Biotechnicos y Marca No Preferida
-Individual
-Familiar
Deducible Anual para Medicamentos Recetados
Generico, Bioequivalente o Marca Preferida
-Individual
-Familiar
Gasto Maximo de Bolsillo (MOOP) para Beneficios
Medicos y Farmacia
-Individual
-Familiar
Beneficios Esenciales de Salud
Servicios de Emergencia
-Accidente
-Enfermedad
Hospitalización
$250
$250/por miembro
$250
$250/por miembro
$
$
6,350
12,700
$
$
75
75
-Parcial incluyendo Salud Mental
$150
-Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
-Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
-Facilidad de Enfermeria Especializada (Skilled Nursing
-Asistencia Quirurgica
Servicios Ambulatorios
-Generalista
-Especialista
-Sub-Especialista
-Siquiatria
-Sicólogo
-Podiatria
-Quiropráctico
-Audiologo
-Optómetra
-Facilidad Ambulatoria
-Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina
-Procedimientos Endoscopicos
Servicios de Rehabilitación, Habilitación, y Equipo
-Terapia Fisica
-Terapia Respiratoria
-Cuidado de Salud en el Hogar
$250
$250
50%
suscriptor paga 50% del cargo
de la cirugía
$
$
$
$
$
$
$
$
$
50%
50%
50%
$
$
15
15
50%
-Equipo Médico Duradero
-Manipulaciones de Quiropráctico
Salud Mental
-Terapia de Grupo
-Visitas Colaterales
Farmacia
-Generico Bioequivalente
10
15
20
15
15
15
15
15
15
50%
$
15
$
$
15
15
$
10
-Marca Preferida
25% de 0-$1,000
80%
$1,001 en adelante
-Marca No Preferida
25% de 0-$1,000
90%
1,001 en adelante
-Productos Especializados
-Medicamentos Fuera del Recetario (OTC)
Programa de Medicamentos Por Correo
-Generico Bioequivalente
-Marca Preferida
-Marca No Preferida
Servicios de Laboratorios y Rayos X
-Laboratorio
-Rayos X
-PET Scan o PET CT (1 por año)
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de
-Servicios Preventivos (incluyendo las de mujer)
-Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas
25% de 0-$1,000
90%1,001 en adelante
N/A
N/A
N/A
N/A
50%
50%
50%
Cubierto al 100%
Cubierto al 100%
-Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial
Servicios de Visión Pediátrica
Visión Pediátrica (Lentes de Correción Visual o marcos
(frames) para Lentes de Corrección Visual)
Otros Servicios Cubiertos
Examen de Refracción adultos
Examen de Refracción niños
Ambulancia Aerea en Puerto Rico
Servicios de emergencia en EU
Servicios en los Estados Unidos de América de casos donde se requiera
equipo, tratmiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico
Obesidad Mórbida
Procedimiento de Cirugía Bariátrica
Programas Inclido como Parte de sus Beneficios
Nutricionista
Cubierta Dental
-Diagnostico y Preventivo
-Mantenedores de Espacio
30%
40% un par de lentes y montura
por año contrato
$
15
Cubierto al 100%
30%
20%
El suscriptor será responsable
de pagar la diferencia entre las
tarifas contratas por “EL PLAN”
en Puerto Rico y el cargo
establecido en EU, en adición al
copago de ER
$
250
Cubierto por reembolso hasta
$20 por visita; 4 por año
100%
N/A