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RETO COOPECAJA EXTREMO
EDICIÓN: MENTES INNOVADORAS
14 de Enero, 2016 – Heredia (NIÑOS 7-11 años)
15 de Enero, 2016 – Heredia (JÓVENES 12-17años)
1. INFORMACIÓN DEL ASOCIADO
Nombre y apellidos:
Centro de trabajo:
Celular Asociado (Obligatorio):
Celular del participante:
Correo electrónico:
2. INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE
Nombre y apellidos:
Sexo: Masculino (
) Femenino (
Fecha de Nacimiento: Día (
)
) Mes (
Edad cumplida en años: (
) Año (
)
) Lateralidad: Diestro (Derecho) (
)
Zurdo (Izquierdo) (
)
Parentesco con el asociado:
Hijo
Sobrino
Otro
(
(
(
)
)
)
Nieto
(
)
Hermano (
)
Indique: ______________________________________.
¿Posee póliza estudiantil? Sí (
No(
) Favor adjuntar copia
) Indique el motivo por favor:
_________________________________________________________________________
3. CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre y apellidos:
Parentesco con el participante:
Celular (obligatorio):
Otro teléfono:
4. INFORMACIÓN MÉDICA DEL PARTICIPANTE
Padece alguna enfermedad:
1
Alergias:
Nombre del médico tratante:
COOPECAJA R.L. | RETO COOPECAJA EXTREMO “MENTES INNOVADORAS” - ENERO 2016
RELEVO DE RESPONSABILIDAD
Yo, _______________________________________________________________, cédula o pasaporte
número_________________________________
padre,
madre
o
tutor
del
participante
_____________________________________________, autorizo que el niño(a) o adolescente, puede
participar en las actividades del Campamento Reto Coopecaja Extremo, a efectuarse los días 14 y 15 de
Enero de 2016. Reconozco la existencia de los riesgos propios de la actividad como pueden ser lesiones y
enfermedades, y acepto la responsabilidad personal por los daños que resulten de dichas incidencias. Relevo
de toda responsabilidad a Coopecaja R.L., el Comité de Educación y demás facilitadores de cualquier
reclamo por lesiones, enfermedad o incapacidad en la que se pueda ver afectado mi hijo. Igualmente, me
hago responsable de cualquier daño a la propiedad privada en que se pueda ver involucrado el participante.
Certifico que el participante puede realizar las actividades físicas y deportivas dentro de lo normal. Autorizo a
los organizadores a seleccionar un hospital en caso de emergencias. Autorizo a los organizadores a tomar
fotografías y videos durante los eventos realizados por los mismos y a utilizar dicho material en diferentes
medios de comunicación con fines promocionales, publicitarios o de información sobre la actividad.
Firma del padre, madre o tutor.
Número de cédula o pasaporte
Haga llegar esta boleta COMPLETAMENTE LLENA al correo [email protected] o en forma personal a
nuestras oficinas centrales con la Promotora Social.
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