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IQM/Nic
SOLICITUD DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS A LA
AGENCIA HALCÓN VIAJES PARA VIAJES DE
TRABAJO
(SEGÚN CONTRATO CORA DE LA AGE)
Instituto
020404 INSTITUTO DE QUÍMICA MÉDICA (IQM)
Nombre
DNI
Categoría
Correo
Electrónico
Fechas de viaje
A
De
Lugares
Motivo
Medios de
locomoción
Observaciones.-
Madrid, a
Vº Bº
El Gerente
Pedro PASTUR ALVARADO
ANEXO 14A
ORDEN DE COMISIÓN DE SERVICIO
Solicitud y autorización de la siguiente comisión de servicio:
I. DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos
NIF / NIE
Correo electrónico
Teléfono oficial
Cuerpo o cat. profesional
Tipo de personal
Puesto de trabajo
Grupo de dieta
Instituto/Centro/Unidad
Instituto de Química Médica (020404)
1º
2º
✔
3º
Nivel
II. DATOS DE LA COMISIÓN (en caso de duda consultar a la Gerencia)
Motivo del viaje
Itinerario con
indicación de
fechas y horas
Fecha
Salida
Hora
Regreso
Fecha
Hora
Alojamiento
Manutención
Transporte
Otros gastos (indicar):
Cena (Art.12.4 RD 462/2002)
Comisión sin efectos económicos
Renuncia total/parcial indemnización (indicar):
Indemnizaciones excepcionales (CECIR)
Avión
Vehículo alquiler
Vehículo propiedad CSIC
Tren
Vehículo particular
Transporte marítimo
Gastos de peaje
Metro / Tren cercanías
Gastos de garaje
Autobús
Gastos de aparcamiento en estaciones
Taxi
Otros (indicar):
Clase preferente
Viaje de ida anticipado
Viaje de regreso demorado
Salida de / Llegada a – localidad diferente a la del centro de trabajo (Disp. Adicional 9ª RD 462/2002)
Otros (indicar):
Alojamiento Residencia
Billetes transporte
Alojamiento
Otros (indicar):
de Estudiantes (Madrid)
Régimen de las
indemnizaciones
Medios de
locomoción
Indicaciones
adicionales
Agencia de viajes
concertada:
Memoria
Justificativa
Con cargo a proyecto, contrato o convenio vigente
III. SOLICITUD
IV. AUTORIZACIÓN
Se solicita el desplazamiento en comisión de servicio, de acuerdo con los
datos que se incluyen en la propuesta y de conformidad con lo dispuesto
en el RD 462/2002 de 24 de mayo, sobre “Indemnizaciones por razón del
servicio” y demás normas de desarrollo.
En Madrid, a
de
Referencia BDC o Acrónimo
de
Se autoriza el desplazamiento en comisión de servicio de acuerdo con
los datos que se incluyen en la propuesta, de conformidad con lo
dispuesto en el RD 462/2002 de 24 de mayo, sobre “Indemnizaciones por
razón del servicio” y demás normas de desarrollo; y en virtud de la
delegación de competencias conferida por el Presidente del CSIC por
resolución de 12 de julio de 2012 (BOE 19 julio).
En Madrid, a
Fdo.:
(Firma del solicitante)
Vº Bº Investigador responsable:
de
Fdo.: Ana Castro Morera
(Firma y sello)
de
ANEXO 14B
JUSTIFICACIÓN DE LA INDEMNIZACIÓN
D. / Dª.
NIF / NIE
Puesto de trabajo
Grupo de dieta
Instituto/Centro/Unidad
1º
2º
✔
3º
Instituto de Química Médica (020404)
DECLARA, a los efectos del Real Decreto 462/2002, sobre indemnizaciones por razón del servicio, que ha realizado la
comisión de servicio autorizada y con arreglo a los siguientes datos:
Itinerario
Medios de locomoción
Modelo
En caso de vehículo particular indicar:
Matricula
Otros gastos (indicar)
Importes
Salida
(en caso de duda, consultar a la Gerencia)
Manutención
Locomoción
Alojamiento
0,00 €
0,00 €
Otros gastos
Entidad
CÓDIGO IBAN
Datos bancarios
Fecha
Regreso
Hora
Sucursal
DC
Fecha
Hora
Nº de cuenta
(Cumplimentar en el caso de personal
externo al CSIC o haber cambiado su
cuenta bancaria)
Renuncia parcial/total de la
indemnización
(dietas y/o desplazamiento)
En Madrid, a
de
A cumplimentar en caso de asistencia a tribunales o reuniones.
Vº Bº Presidente/Secretario tribunal, o del convocante de la reunión
(excepto convocatorias o reuniones de la Organización Central del
CSIC de Directores o Gerentes)
de
Certificado de Asistencia
En Madrid, a
de
Fdo.:
(Firma del solicitante)
de
1
Fdo.:
(Firma del responsable de la unidad convocante o Presidente/Secretario del Tribunal) 2
CERTIFICACIÓN (Órgano que autorizó la comisión de servicio)
Nombre y apellidos
Ana Castro Morera
Cargo
Directora del Instituto de Química Médica (IQM)
CERTIFICA:
Que el interesado que rinde la presente cuenta justificativa ha realizado la comisión de servicio.
Que no se ha realizado la comisión de servicio, pero existen gastos de cancelación.
En Madrid, a
Fdo.:
1
2
3
de
(Firma y sello)
La firma ha de ser original o electrónica.
La firma ha de ser original o electrónica.
Esta firma tendrá como fecha, al menos, un día hábil posterior a la finalización de la comisión.
de
3
DECLARACIÓN DE GASTOS
TRANSPORTE
JUSTIFICANTE i
FECHA
MEDIO
TRANSPORTE
DE
A
IMPORTE
0,00 €
ALOJAMIENTO Y DIETAS
JUSTIFICANTE
LLEGADA
FECHA
SALIDA
HORA
FECHA
HORA
LUGAR
IMPORTE
0,00 €
OBSERVACIONES
IMPORTE
DIETAS
Totalidad estancia
Parcial
Especificar (1/2 días, 1 día, día y medio, etc….)
Nº DE CUENTA PARA CARGO:
i
El justificante se refiere a las tarjetas de embarque, billetes de tren, tickets de taxi y factura de hotel