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Infección Prótesis articular (IPA)
Guías IDSA 2012
Definición IPA
• Tracto fistuloso comunica prótesis B-III
• Inflamación aguda en histología (en la cirugía)
B-II
• Purulencia alrededor prótesis B-III
• ≥ 2 cultivos pre/intraoperatorios mismo
gérmen ( 1 en gérmenes virulentos: S. aureus)
B-III
• Aún sin estos criterios también podemos
sospechar IPA según el caso B-III
Diagnóstico Diferencial
•
•
•
•
•
Aflojamiento aséptico de la prótesis
Dislocación o luxación
Gota
Hemartros
Osteolisis
Valoración preoperatoria
Sospecha IPA B-III:
1. Fistulización o exudación herida prótesis
2. Inicio agudo prótesis dolorosa
3. Prótesis dolorosa crónica primeros años tras
el implante o historia problemas
cicatrización herida o infección superficial o
profunda
Valoración preoperatoria
Sospecha IPA C-III:
1. Tipo prótesis, fecha implante, cirugías
previas, problemas herida, infecciones
distantes
2. Síntomas actuales, RAMs, comorbilidades
3. Microbiología actual y pasada (artrocentesis
y cirugías) y antibioticos empleados
Valoración preoperatoria: pruebas
1. PCR y VSG A-III
2. Rx simple A-III
3. Artrocentesis A-III (estudio cristales
opcional)
4. Retirar antibióticos ≥ 2 sem si paciente
estable antes artrocentesis B-III
5. Hemocultivos si fiebre B-III
6. Gammagrafía, RMN, TAC o PET: no de rutina
B-III
Valoración preoperatoria
1. PCR y VSG A-III
2. Rx simple A-III
3. Artrocentesis A-III (estudio cristales
opcional)
4. Retirar antibióticos ≥ 2 sem si paciente
estable antes artrocentesis B-III
5. Hemocultivos si fiebre B-III
6. Gammagrafía, RMN, TAC o PET: no de rutina
B-III
Valoración intraoperatoria
1. Estudio histológico durante la cirugía
(desbridamiento o explante) si hay dudas de
IPA (patólogo experimentado) B-II
2. Cuando sea posible la suspensión de los
antibióticos 2 semanas antes de la cirugía
aumenta la probabilidad de un cultivo
positivo A-II
Estrategias quirúrgicas
1. La decisión final sobre el manejo quirúrgico
depende del cirujano ortopédico con las
consultores necesarios (UEI, Plástica) C-II
2. IPA con prótesis fija y sin fístula < 30 días
implantación o <3 semanas del inicio
síntomas infección candidatos
desbridamiento y retención prótesis A-II
3. Sin estos criterios pero alternativas
quirúrgicas inaceptables o con alto riesgo la
retención prótesis tiene mayor riesgo
recidiva B-III
Estrategias quirúrgicas
1. El cambio prótesis en 2-tiempos es la
estrategia más frecuente en USA en pacientes
no candidatos al cambio en 1-tiempo, capaces
de tolerar múltiples cirugías, que la
reimplatación sea posible (según defectos
hueso y partes blandas) C-III
2. Valoración éxito intervención recomiendan
PCR y VSG previa a cirugía C-III
3. En algún caso más de un cambio en 2-tiempos
tras un primer fracaso puede tener éxito C-III
Estrategias quirúrgicas
1. El cambio prótesis en 1-tiempo (rara en USA)
se considera en pacientes con IPA de PTC
con buenos tejido blandos, gérmenes
conocidos preoperatoriamente y
susceptibles a fármacos orales con excelente
biodisponibilidad oral C-III
2. Mayor riesgo de fracaso si se necesita
injertos óseos y no se pueden emplear
cemento impregnado de antibióticos
eficaces C-III
Resección permanente de Artroplastia
1.
2.
3.
4.
Pacientes no deambulantes
Escasa reserva ósea
Mala cobertura de tejidos blandos
Infecciones gérmenes multirresistentes con
escasos antibióticos disponibles
5. Comorbilidades impidan cirugía
6. Fracaso previo un recambio 2-tiempos con
elevado riesgo de reinfección C-III
Amputación B-III
1. Última opción
2. Necesaria en casos
seleccionados
3. Antes de la amputación remitir
a Unidad especializada en IPA,
excepto en casos de urgencia
Infección estafilocócica
• 2-6 sem antibióticos ev con Rifampicina 300450 mg/12 h oral seguidos Rifampicina +
antibiótico oral 3 meses (PTC) o 6 meses (PTR)
A-I
• Prótesis total de hombro, codo y tobillo igual
que PTC C-III
• Recomendación: Ciprofloxacino A-I o
Levofloxacino A-II. En caso de alergias,
intolerancia y susceptibilidad: Cotrimoxazol AII, Doxiciclina o Minociclina C-III
Infección estafilocócica
• Cefalosporinas 1ª generación (cefalexina) o
penicilinas antiestafilocócicas (cloxacilina) C-III
• Si rifampicina no puede usarse se recomienda
4-6 sem ev antibióticos específicos B-III
• Monitorizar toxicidad antibióticos según guías
(IDSA 2004) pacientes en UHD A-II
• Puede continuarse con un tratamiento crónico
supresivo con cefalexina, cloxacilina, CMX o
minociclina según antibiograma, alergias o
intolerancias B-III
Infección estafilocócica
• Rifampicina sola no se recomienda como
supresión crónica
• Rifampicina crónica en combinación tampoco
se recomienda generalmente
• Individualizar y sopesar riesgos/beneficios de
la supresión crónica.
• Se reserva para pacientes no candidatos o que
rechazan revisión posterior de la prótesis,
resección de prótesis o la amputación.
Infección por otros gérmenes
• 4-6 sem antibióticos específicos ev u orales
con biodisponibilidad elevada B-II
• Monitorizar toxicidad antibióticos según guías
(IDSA 2004) pacientes en UHD A-II
• Puede continuarse con un tratamiento crónico
supresivo según antibiograma, alergias o
intolerancias B-III
• Supresión crónica tras quinolonas en IPA por
BGN no se recomienda unánimamente
Tratamiento tras amputación
• Antibióticos específicos hasta 24-48 horas
tras amputación asumiendo que todo el hueso
y partes blandas infectados han sido
eliminados y no hay sepsis o bacteriemia
concomitante C-III
• 4-6 sem antibióticos específicos iv u orales
con biodisponibilidad elevada si persiste
infección residual (hueso y partes blandas) CIII
Monitorizar toxicidad antibióticos según guías
(IDSA 2004) pacientes en UHD A-II
Practice Guidelines for Outpatient Parenteral
Antimicrobial Therapy
•Prótesis Total Cadera
•Buenos tejidos blandos
•Gérmenes detectados preoperatoriamente
•Susceptibles a antibióticos orales biodisponibilidad alta
•Buena reserva ósea
•Uso cemento impregnado antibióticos
•No se emplea injerto óseo
Reimplante en 1-tiempo
•
•
1.
2.
3.
Partes blandas malas O
Gérmenes multirresistentes Y
No previo reimplante en 2-tiempos Y
Reimplante tardío técnicamente factible Y
Buen resultado funcional anticipable
SI
Reimplante 2-tiempos
NO
1. Resección artroplastia
2. Tratamiento médico
3. Artrodesis
4. Amputación
Infections About THA
Algoritmo
THA
Clinical Sepsis
Acute/Hematogenous
< 4 wks
Debridement
Antibiotics (6 wks)
(GRAM +
Organism)
> 4 wks
2-Stage
Replant
Infections About THA
Algorithm
Debridement
Antibiotics
Success
No
Success
2-stage Replant
2-stage Replant
Success
No
Success
Resection
Arthroplasty