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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN ENDU-ROC BURN LES COMES 2015
DATOS PERSONALES
Nombre:
DNI:
Club/Escudería:
Sexo:
M
Dirección:
Código Postal:
Provincia:
Correo electrónico:
CATEGORIA
Gran Enduro
Sénior
Júnior
Apellidos:
Licencia:
F
Fecha de nacimiento:
Localidad:
País:
Teléfono:
Enduro 1 (2T hasta 125cc y 4T hasta 250cc)
Enduro 2 (2T sup. 130cc hasta 250cc y 4T sup. 260cc hasta 450)
Enduro 3 (2T Superior 260cc y 4T superior 460cc) 125 2T
125 2T
Superior
Amigos
Amigos 16 (De los 16 a los 19 años)
Amigos 20 (A partir de 20 años hasta 29)
Amigos 30 (A partir de 30 años y hasta 39 )
Amigos 40 (A partir de 40 años y hasta 49 )
Amigos 50 (A partir de 50 años y hasta 59 )
Amigos 60 (A partir de 60 años. )
Clásicas
ECO
Fémina
Infantiles
Cadete Juvenil
Iniciación1
Aficionados
DATOS DE LA MOTO
Marca:
Modelo:
Cilindrada:
LICENCIA
Tengo licencia anual de la federación
Obtener la licencia de un día (suplemento 55€/pax)
SI
SI
4tiempos
Iniciación 2
2tiempos
NO
NO
* NOTAS:
Recordad que las tarifas cambian a partir del 16 de Noviembre a 95€ por inscripción o bien 95€+55€ con la licencia de un día
(máximo hasta el día 27 de Noviembre) ya que en los días del Endu-Roc las inscripciones se harán únicamente en Les Comes a un
precio de 105€ solo para pilotos con licencia.
nºcuenta: Banco Popular ES61 0075 0048 93 0601151703
www.enduroc.com
[email protected] - (+34) 902 40 50 61