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FORMULARIO SITUACIÓN FINANCIERA EMPLEADOS
La información proporcionada en este documento será de estricta confidencialidad
INFORMACIÓN DEL EMPLEADO
Primer Apellido:
Tipo de Identificación:
C.C.
Segundo Apellido:
Nombres:
Sexo:
PASAPORTE
Otro
Número de Identificación:
Femenino
Masculino
Estado Civil: Soltero ______ Casado_____ Divorciado_____
Fecha de Nacimiento:
País de Nacimiento:
Cantón
DOMICILIO: Provincia
Calle principal
N°
Teléfono domicilio:
Parroquia
Transversal
/
U/Libre_____ Viudo_____
Nacionalidad:
Sector
Celular:
E-mail:
INFORMACION ADICIONAL DEL CONYUGE
Primer Apellido:
Tipo de Identificación:
Segundo Apellido:
C.C.
PASAPORTE
Otro
Nombres:
Número de Identificación:
Nombre de la Empresa o Actividad económica que realiza
Cargo que desempeña:
Fecha de ingreso:
Dirección:
País,Ciudad, Cantón:
Correo:
Profesión:
Telef:
PERFIL FINANCIERO ANUAL / NIVEL DE INGRESOS
Empleado
0
5.000
5.001
10.000
10.001,0 En adelante*
*especifique $
Conyuge
0
5.000
5.001
10.000
10.001 En adelante*
*especifique $
En caso de tener ingresos diferentes a los originados por la actividad económica principal indicar:
Monto USD$:_______________________________ Fuente: _________________________________________________________________________
Situación Financiera:
Total Activos
Total Pasivos
REFERENCIAS
Nombre
Referencias Personales
Parentesco
Teléfono
Referencias Laborales
Entidad
Cargo
Teléfono
Referencias Bancarias/ Tarjeta Crédito
Institución Financiera
Tipo
JUSTIFICACION POR NO OBTENCION DE DATOS
DECLARACIÓN
Declaración de Información: Declaro que la información contenida en este formulario es verdadera, completa y proporciona la información de modo confiable y actualizada.
Declaro no haber sido enjuiciado y condenado por el cometimiento de actividades ilícitas. Además declaro conocer y aceptar que es mi obligación actualizar anualmente mis
datos personales, así como el comunicar y documentar de manera inmediata a Long Life Seguros LLS Empresa de Seguros S.A. cualquier cambio en la información que hubiere
proporcionado. Durante la vigencia de la relación con la compañía, me comprometo a proveer de la documentación e información que me sea solicitada.
Declaración de Origen Lícitos de Ingresos Adicionales.- El empleado declara libre y voluntariamente, que los ingresos adicionales indicados en este formulario no están ligados
con actividades de narcotráfico, lavado de activos o financiamiento del terrorismo.
AUTORIZACIÓN
Autorizo expresamente a Long Life Seguros LLS Empresa de Seguros S.A. para que obtenga de cualquier fuente de información, incluida la Central de Riesgos, mis referencias e
información personal y sobre mi comportamiento crediticio en el sector financiero nacional, manejo de mis cuentas, etc., y en general sobre el cumplimiento de mis
obligaciones, activos, pasivos.
Conocedor de disposiciones de la Ley de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos, de la Ley de Sustancias
Estupefacientes y Psicotrópicas y las leyes o resoluciones conexas, autorizo expresamente en forma libre, voluntaria e irrevocable a Long Life Seguros LLS Empresa de Seguros
S.A., a realizar el análisis y las verificaciones que considere necesarios para corroborar la información proporcionada y licitud de fondos; así como a las autoridades
competentes en caso de investigación. En virtud de lo autorizado, renuncio a instaurar por este motivo cualquier tipo de acción civil, penal o administrativa en contra de Long
Life Seguros LLS Empresa de Seguros S.A.
______/______/_________/
Fecha
________________________________
Firma Empleado
C.C.
RECUERSOS HUMANOS
Nombre de ejecutivo responsable de la recolección y verificación de información:
Fecha de ingreso empleado:
Ejecutivo de RRHH
Hoja de vida
Declaración de situqación financiera
Copia de documento de identidad
Copia de planilla de servicios básicos
Original récord policial