1. Ingeniería

VACUNACIÓN ANTINEUMOCOCICA
EN EL ADULTO:
Zaragoza
18 de abril de 2015
Vacunación en adultos en España
Vacunación en adultos en Aragón
2
Indicaciones Actuales vacunación en adulto por edad
3
Indicaciones Actuales vacunación en adulto
por condición medica de riesgo
4
Importancia de la vacunación en Atención Primaria





Coberturas
vacunales
amplias
Alcance universal de la
AP
Participación amplia y
compleja del profesional
de AP
Responsabilidad
y
obligación de informar
de forma sistemática y
rigurosa de prevenir
determinadas
enfermedades mediante
vacunación.
Incluye
vacunas
financiadas
y
no
financiadas.
5
AGENTE: Streptococcus pneumoniae
Gram-positivo1,2
 Polisacárido capsular1,2
 Diplococo
 Define
el serotipo
 Factor de virulencia
 Base del desarrollo de vacunas
 Más
de 93 serotipos identificados :
 15
o 20 serotipos: la mayoria de enfermedades
neumocócicas en el mundo
 Diferente distribución según regiones geográficas, y
grupo de edad4
 Diferente patogenicidad3
 Habitat : en la nasofaringe
Reprinted with permission from the American Society of Microbiology.
Hammerschmidt S et al. Infect Immun. 2005;73(8):4653-4667. Copyright ©
2005 American Society of Microbiology. All rights reserved.
A dense thick capsule (asterisks) surround serotype 3 strain A66.
1.
2.
3.
4.
5.
CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 11th ed. 2009;217-230.
Watson DA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1995;14:479-490.
Park IH et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1225-1233.
Feikin DR et al. Clin Infect Dis. 2002;35:547-555.
World Health Organization (WHO). Acute respiratory infections (update September 2009).
www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/print.html. Accessed Jan 7, 2011.
6
6. Imhol M et al. J Clin Microbiol. 2010;48:1291-1296.
Enfermedades que provoca el Neumococo:
7
Muertes estimadas (WHO)
Según la OMS la enfermedad neumocócica es la primera
causa de muerte prevenible por vacunación
Todas las edades
1.800.000
1.600.000
Niños < 5 años
ESENCIAL Y PRIORITARIA LA INTRODUCCIÓN
E IMPLEMENTACIÓN DE LA VACUNACIÓN
FRENTE AL NEUMOCOCO DE FORMA
UNIVERSAL EN TODOS LOS PAÍSES
1.400.000
1.200.000
1.000.000
800.000
600.000
400.000
WHO 2004 Global Immunization Data. Available at: www.who.int/immunization.../data/GlobalImmunizationData.pdf.
La Enfermedad Neumocócica:
Un problema sanitario
Según la OMS, la enfermedad neumocócica es la 1ª causa de muerte
prevenible mediante vacunación en el mundo (1.6 millones de muertes anuales)
 los mas afectados los niños mas pequeños y adultos de mayor edad.
Esencial y prioritaria la introducción e implementación de la vacunación
frente al neumococo de forma universal en todos los países
 En España, las formas clínicas de presentación de la infección van desde la neumonía
adquirida en la comunidad (NAC), en cuyo caso es responsable de hasta el 63,7 % según las series
con una mortalidad que oscila entre <1 % en adultos jóvenes y el 10-30 % en ancianos, hasta
las formas más graves que constituyen el grupo Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI).
9
Enfermedad Neumocócica Invasiva: ENI
 Presencia de Neumococo en sangre, LCR u otro fluido
normalmente estéril
La definición de ENI no incluye, por tanto, la neumonía salvo que
se acompañe de bacteriemia.
En el adulto en España, la forma de presentación de ENI más
frecuentemente comunicada es la neumonía bacteriémica.
En el adulto, el 60-87% de todos los casos de bacteriemia
neumocócica son atribuibles a neumonías.
10
¿Quién está en Riesgo de sufrir una
infección Neumocócica?
Riesgo por EDAD
Menores de 2 años
Mayores de 65 años
• Inmunodeprimidos
Riesgo por ENFERMEDAD
DE BASE
• Enfermedad de
base: Diabetes
Mellitus
Cardiopatía isquémica
Hepatopatía Crónica
EPOC
1
111
Riesgo y letalidad de Enfermedad Neumocócica
Invasiva (ENI) por edad
Casos de enfermedad invasiva
(por 100.000)
Casos
Muertes
Edad (años)
1. CDC. Epidemiology and prevention of vaccine preventable diseases. The Pink book. 11th ed may 2009
2.- Figura Adapted from Centers for Disease Control and Prevention. 2010. Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network,
Streptococcus pneumoniae, 2009.
Muertes asociadas con ENI (por 100.000)
EE.UU. 2009
Incidencia de ENI y mortalidad asociada
12
Distribución según la forma de presentación mas relevante de ENI
(%). Estudio ODIN (N=191), 2010-2011
N=5
Otras
N=8
Peritonitis
N=9
Sepsis
N = 14
Bacteriemia sin foco
N = 19
Meningitis
N = 66
Neumonía no complicada
71,2%
N = 70
Neumonía complicada
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Porcentaje de pacientes
Neumonía complicada: Derrame pleural paraneumónico típico, empiema o afectación multilobar
Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales incluidos (2010-2011).
Población a estudio: sujetos ≥ 18 años con aislamiento de Streptococcus pneumoniae en líquido estéril.
Polverino E, ECCMID 2012
Distribución según presencia de factores de riesgo
ESTUDIO ODIN (N=191) Agosto 2010-Junio 2011
n=191
≥ 18 y ≤ 49
≥ 50 y ≤ 64
≥ 65 y ≤ 74
≥ 75
N =178 (93%)
Esplenectomizado
Tto. Inmunosupresor
Alcoholismo
Tabaquismo
Neumonía previa
Hospitalización ≤ 2 meses
Inmunodeficiencia
Ictus
SIDA
Infección VIH
I. Renal Crónica
I. Cardiaca
Hepatopatía crónica
Diabetes mellitus
Neoplasia
Asma
EPOC
0
Polverino E, ECCMID 2012
5
10
1N5úmero20de pac2i5entes 3(0n)
35
40
45
50
55
60
15
65
La enfermedad neumocócica invasiva del adulto:
 El
riesgo de ENI aumenta con la edad y con la presencia de
factores de riesgo
 La
incidencia de hospitalizaciones y la tasa de mortalidad por
NAC y por NN en adultos en España es elevada y no ha variado
en los últimos años.
 El
coste asociado es elevado
 Problema
de las resistencia al neumococo
pesar de las medidas terapéuticas y preventivas
disponibles la enfermedad neumocócica continúa siendo
una importante causa de morbilidad y mortalidad en el
adulto
A
1.
Van Hoek, J Infect Dis 2012
2.French , Lancet 2000
3.Walters JAE, The Cochrane colaboration 2010
7
117
Evolución en el desarrollo de las vacunas
antineumocócicas
Vacuna polisacárida
demuestra eficacia
clínica en sujetos
sanos
Autorización de una
vacuna polisacárida
de 23 serotipos
PPV23
1976-77
1983
Autorización de la
indicación de adultos para
la vacuna conjugada de
13 serotipos
2012
1880
2001
2009
2010
Aislamiento por
Sternberg1
1ª vacuna conjugada
autorizada para
niños hasta 5 años
PCV7
1. Austrian R. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):1-10.
2. Fedson DS. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):21-30.
3. Summary of basis for approval. Pneumococcal vaccine, polyvalent. June 1983.
Autorización de una
vacuna conjugada de
10 serotipos para
niños PCV10
Autorización de una
vacuna conjugada de
13 serotipos para
niños PCV13
9
119
VACUNAS ANTINEUMOCÓCICAS:
Polisacárida
Pneumo 23 / Pneumovax
Conjugada
Prevenar 13
20
20
Polisacáridas vs conjugadas
Pneumo/
Prevenar 13 v
Pneumovax 23 v
Blanchar
Efectividad en <2 años
No
Si
Memoria inmune
No
Si
Protección a largo plazo
No
Si
Efecto booster
No
Si
Hiporrespuesta
Si
No
Efecto en portación NSF
No
Si
Protección indirecta
No
Si
24
Vacuna Conjugada: Respuesta
inmunológica memoria a largo plazo
Concentración
Ab
Vacuna Polisacárida conjugada.
Prevenar 13
Vacuna Polisacarida
Pneumo 23
5 años
1 única dosis
5 años
Tiempo
Prevenar 13
25
Elimina el estado de Portador Nasofaríngeo
Propagación
Las tasas más elevadas de colonización se encuentran en los niños,
especialmente en aquellos en menores de 5 años de edad y en los
adultos con patología respiratoria crónica.
26
¿En qué situación estamos?
Limitaciones de la vacuna
Polisacárida 23 valente:
Persistencia de una
elevada morbilidad y
mortalidad por
enfermedad
neumocócica en
adultos a pesar de
las medidas
disponibles
Necesidad de una
estrategia de
vacunación
antineumocócica
mejorada para el
adulto
28
AUTORIZACIÓN PREVENAR 13
………DE NIÑOS
………A ADULTOS
34
09/07/2013
Fuente: EMA
FICHA TECNICA
2/2015
Indicaciones en adultos
“Inmunización activa para la prevención de la enfermedad
invasiva, neumonía y otitis media aguda causadas por
Streptococcus pneumoniae en lactantes, niños y adolescentes
desde 6 semanas hasta 17 años de edad”
“ Inmunización activa para la prevención de la enfermedad
invasiva y la neumonía causada por Streptococcus
pneumoniae en adultos de ≥ 18 años y personas de edad
avanzada”.
37
Recomendaciones Conjugada Prevenar 13
28 de septiembre de 2012
Picazo et al. Consenso sobre la
vacunación anti-neumocócica en el
adulto con patología de base. Rev Esp
Quimioter 2013; 26 (3): 232-252.
38
Recomendaciones vacunación
antineumocócica en el adulto
43
PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS O
INMUNOCOMPETENTES CON PATOLOGÍAS DE
BASE O FACTORES DE RIESGO
44
Recomendaciones Conjugada Prevenar 13
45
PREVENAR 13 en Aragón
Indicación
Financiación
47
Prevenar 13. Financiación adultos :
49
LOS GRUPOS DE RIESGO FINANCIADOS,
NO SON LOS ÚNICOS RECOMENDADOS
1. Inmunodeficiencia/Inmunosupresión:
– Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, mieloma múltiple,
insuficiencia renal avanzada, síndrome nefrótico, transplante de
órgano sólido o de células hematopoyéticas, tratamiento
quimioterápico o inmunosupresor, infección por VIH,
>50
inmunodeficiencias T o B , déficit complemento
años
2. Hepatopatía Crónica/Cirrosis, Fistulas del LCR, Asplenia
Anatómica o Funcional, Anemia Falciforme, Implante coclear, ENI
previa
3. Enfermedad Respiratoria Crónica (EPOC/Asma), Cardiovascular y
Diabetes Mellitus
4. Tabaquismo y Alcoholismo.
5. Antecedente de Neumonía Previa.
50
Vacunación en Atención Primaria:
Si financiada
No financiada
Receta blanca Médico
Compra en farmacia
Receta con visado
Administración por enfermera
en Centro de Salud
1
551
Actualidad…
52
Evolución tasas de incidencia según forma
clínica, 2007-2012…..ESTUDIO HERACLES
1.
En sólo 2 años, la
inclusión de PCV13 en los
de
calendarios
vacunación infantil ha
demostrado
una
reducción superior al
50% en la tasa de
incidencia de ENI y
superior al 65% en NAC y
OMA
1.
Esta reducción se debe al
impacto observado en
los serotipos vacunales,
que asciende al 67% en
Madrid.
53
ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices)
SEPTIEMBRE 2014
54
1 dosis vacuna VNC-13 en :
•Fumadores >15 año/paquete
•Todo fumador con E.
respiratorias
•Exfumadores de <10años que
fumaban >20 año/paquete
56
57
58
¿Que barreras hay para vacunar frente a
neumococo?
Encuesta Europea Vacunación
Neumococo 2013:
Dos de las principales
barreras de la vacunación
antineumocócica fueron:
1Falta de recomendación del
médico
2El hecho de no estar
concienciados sobre las
infecciones neumocócicas y
la neumonía.
59
Eficacia de las vacunas conjugadas frente a NAC
en adultos
60
Ensayo CAPiTA sobre la eficacia de Prevenar 13®
Sujetos vacunados con Prevenar 13® hubo un 45,56% menos de primeros
episodios de NAC provocada por serotipos vacunales que en los sujetos que
recibieron placebo (p=0,0006).
el grupo con Prevenar 13® tuvo un 45% menos de primeros episodios de NAC no
bacteriémica/no invasiva causada por serotipos vacunales (p=0,0067) y un 75%
menos de primeros episodios de ENI por serotipos vacunales (p=0,0005) en
comparación con el grupo placebo.
El perfil de seguridad de Prevenar 13® en este estudio fue consistente con los
estudios realizados anteriormente en adultos.
61
Casos
prácticos
vacunación
62
1
ANTECEDENTES PERSONALES: Varón de 47 años en activo con:
Intolerancia al Septrin
•
Fumador de 20 cigarrillos/día
•
Tatuajes
•
Intervenido de fractura de radio dcho hace años
•
En 1990 condilomas acuminados
•
Hepatitis crónica C Genotipo 1a/4. No ha recibido tratamiento.
•
Infección VIH A3 desde 1993 con seguimiento hasta 2004 e irregular
•
adherencia.
•
•
•
Neumonia bilateral por S. pneumoniae en 1993
Empiema pleural izdo en 1997
2009 infección de vias respiratorias bajas
¿alguna
financiada?
¿Cuántas
indicaciones
tiene para
vacunarse?
Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax 23 (intervalo mínimo dos
meses)
Receta blanca: No financiada
63
2
ANTECEDENTES PERSONALES:
Paciente de 55 años con antecedentes Linfoma no Hodking que precisó
autotrasplante de médula en diciembre de 2011 y QT (6 ciclos). Es remitida por
el Servicio de Hematología para protocolo de revacunación.
No refiere alergias medicamentosas ni a componentes vacunales, no reacciones de
hipersensibilidad previa a vacunaciones. Actualmente afebril, no tratamiento
inmunosupresor.
Refiere calendario vacunal infantil completo.
Sarampión a los 14 años.
Herspes Zoster 2 brotes en último año.
Poner Prevenar 13 (3 dosis separadas un mes) + Pneumovax
23 (intervalo mínimo dos meses)
Receta verde con visado de inspección
¿y si tuviera
38 años?
Poner Prevenar 13 3 dosis separadas un mes +
Pneumovax 23 intervalo mínimo 2 meses
Receta blanca: No financiada
64
3
ANTECEDENTES PERSONALES:
Paciente de 70 años.
- Asma bronquial grave
- Anemia Hemolítica Autoinmune diagnosticada en septiembre 2010.
Actualmente con 10mg de corticoides/día; No alérgica a huevo o pollo. No alérgica
a metales.
La paciente es remitida para vacunación previa a posible esplenectomia.
Se realiza historia vacunal de la paciente: no hipersensibilidad a componentes
vacunales ni reacciones adversas a vacunaciones previas. Nunca vacunada de
neumococo. Da su consentimiento verbal para iniciar programa de vacunación.
Recomendamos vacunación antineumococica, antimeningocócica,
antihaemophilus y antigripal.
Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax 23 (intervalo mínimo dos
meses)
Receta blanca: No financiada
65
4
ANTECEDENTES PERSONALES:
Paciente de 62 años con antecedentes personales de HTA, dislipemia,
Arteriopatía cronica de EEII. EPOC
Fumador de 1 paquete diario desde hace 35 años, neumonía de larga
evolución/ absceso LSD en febrero/2011 en revisión por neumología.
NAMC, ni al huevo, ni metales. No reacción a vacunas previas. Vacunado de la gripe
desde hace 3 años, última dosis en la campaña vacunal 2013-2014. Nunca
vacunado del neumococo. Recuerda vacuna del tétanos hace más de 10 años.
Poner Prevenar 13 dosis única
Receta blanca: No financiada
66
En el apartado de la prevención, la nueva vacuna neumocócica conjugada de 13
serotipos aporta una mayor respuesta inmunológica, incluso en mayores de 70 años que
han sido previamente vacunados con la vacuna neumocócica polisacárida.
Esto es especialmente relevante para la EPOC, ya que confiere un riesgo elevado de
enfermedad neumocócica invasiva y la mayoría son de edad avanzada, por lo que se debe
recomendar la vacunación.
El grupo de trabajo del área de tabaquismo de la SEPAR recomienda la vacunación
antineumocócica utilizando una sola dosis de VNC-13 en todos los fumadores,
independientemente de su edad e intensidad y/o carga de consumo, que padecen
enfermedades respiratorias como la EPOC.
67
5
ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente de 81 años de edad con antecedentes
personales de:
Bronquiectasias bilaterales más en lóbulo inferior derecho.
Insuficiencia respiratoria crónica. EPOC
Desaturación de esfuerzo.
Aplastamiento vertebral
Parálisis/elevación hemidiafragma izquierdo
HEPATITIS B pasada con Ac HBs >160mui/ml (protección).
Tratamiento: Oxígeno domiciliario 24 horas. Además Atrovent y Flusonal 250.
Alérgico a Salbutamol. Ex-fumador desde hace 28 años
En los últimos cultivos de esputo (2014) H. influenzae, SARM y SAMS.
Última vacuna con Pneumo 23 en fecha 29/10/2012, desde 2002 cada 5 años.
Vacunación anual de gripe.
Poner Prevenar 13 dosis única
Receta blanca: No financiada
68
6
ANTECEDENTES PERSONALES:
Mujer de 51 años, alergia a nolotil y penicilinas, con antecedentes de extabaquismo,
dislipemia, hipertensión arterial, síndrome antifosfolípido primario con episodio de
TVP en 1999. Cardiopatía isquémica crónica con IAM con elevación del ST
anteroseptal en 02/2013, se revascularizó descendente anterior proximal con stent
recubierto, sin otras lesiones. Nuevo ingreso en abril 2013 por insuficiencia
cardiaca descompensada. Insuficiencia renal cronica estadio 3
Refiere trasplante de órgano sólido (cardiaco) hace 9 meses.
Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax 23 a los dos
meses mínimo
Receta verde con visado de inspección
¿y si tuviera
45 años?
Receta blanca: No financiada
69
7
ANTECEDENTES PERSONALES:
Paciente de 58 años con antecedentes personales de Bebedor desde hace 30
años.
Nunca vacunado del neumococo ni de gripe
HTA, dislipemia, hepatopatía crónica. VHC positivo.
Poner Prevenar 13 dosis única
Receta blanca: No financiada
¿y si tuviera
IRC?
Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax con
intervalo de dos meses
Receta verde con visado de inspección
70
8
ANTECEDENTES PERSONALES:
Paciente 45 años de diagnosticada de colitis ulcerosa pancolónica con 15 años
de evolución. Presentó en 1996 fístula recto-vaginal que requirió corrección
quirúrgica si bien no fue eficaz. En 2005 inició tratamiento con azatioprina a dosis
variables y con poco cumplimiento que abandonó en diciembre de 2008.
En Septiembre de 2009 brote severo que requirió tratamiento con corticoides
orales, mesalazina y nuevamente azatioprina que la paciente nuevamente
suspende.
Se realizó Mantoux, serología VHB y VHC así como Rx de tórax y se propuso
tratamiento con Infliximab que viene haciendo desde febrero de 2011.
.
Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax 23 a los dos meses
mínimo
Receta blanca: No financiada
¿y si tuviera
50 años?
Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax 23
a los dos meses mínimo
Receta verde con visado de inspección
71
9
CASO 9.
Paciente 65 años con antecedentes personales de IAM hace 2
años. Ex-fumador de 20 paquetes/año hace 2 años.
Obesidad, dislipemia .
NAMC. Vacunado anualmente de la gripe desde hace 3 años,
última dosis en octubre de 2014. Vacunado con Pneumo 23
en noviembre de 2014.
Esperar 1 año tras vacunación con Pneumo 23
a poner Prevenar 13 dosis única
Receta blanca: No financiada
72
10
CASO 10.
Paciente 50 años con antecedentes personales de DM tipo 2
en tratamiento con insulina. Obesidad e HTA.
Alérgico a penicilinas y aminoglucósidos. Refiere vacunación
antigripal en campañas previas. Nos comenta que tuvo una
reacción a vacuna, “como una gripe”.
No refiere vacunación antineumocócica previa.
Indicar Prevenar 13 dosis única.
No requiere revacunación posterior.
Receta blanca: No financiada
73
11
CASO 11.
Paciente mujer de 35 años con antecedentes personales de Artritis
reumatoide en tratamiento con enbrel.
NAMC. Refiere calendario vacunal infantil con: meningitis a+c, 6 dosis
de polio, tétanos-difteria (6 dosis), 2 dosis de TV.
Indicar Prevenar 13 dosis única + Pneumo 23 (intervalo mínimo 2
meses)
Receta blanca: No financiada
75
En la consulta….
 Varon de 66 años, diabetico, con EPOC, que recibio la vacuna antigripal y
Pneumo 23 en la ultima campaña (hace< 1 año)en su centro de salud
Poner Prevenar 13 dosis única en octubre (respetar un año)
Receta blanca : NO financiada
 Paciente de 52 años con enfermedad de Crohn diagnosticada hace 8 años
en tratamiento desde hace 5 meses con corticoides 40 mg/dia.
Revisión de su estado vacunal
Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumo 23 tras 2 meses mínimo
Receta verde con visado de inspección
 Varon esplenectomizado por traumatismo en accidente de trafico, que en
el hospital donde fue atendido le pusieron Pneumo 23 hace 2 años y esta
jubilado
Poner Prevenar 13 dosis única ya + Pneumovax dentro de 3 años
Receta blanca : NO financiada
77

En la consulta….
 Varon de 59 años, diabetico, insuficiencia renal cronica, cardiopatia
isquemica, vacunado en campaña vacunal hace 3 años con Pneumo 23
Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax dentro de 2 años
Receta verde con visado de inspección
 Paciente jubilado de 62 años con mieloma multiple, no vacunado
previamente
Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumo 23 a los dos meses mínimo
Receta roja con visado de inspección
 Mujer de 51 años, fumadora de un paquete diario de tabaco desde los 25
años
Poner Prevenar 13 dosis única ya
Receta blanca : NO financiada
78
Ideas prácticas en la Vacunación con vacunas
antineumocócicas adultos

Recomendación SSCC:
SEMPSPH y 16 Sociedades científicas: los pacientes con factores
de riesgo recibirán una dosis de vacuna 13 valente conjugada
(PREVENAR 13)

Prevenar 13 ha demostrado inducir una respuesta inmune típicamente
asociada con las vacunas conjugadas
 Superioridad en la respuesta vs PPV23
 Inducción de memoria inmunológica

Prevenar 13: 1 sola dosis. La necesidad de revacunación no establecida.

Prevenar 13 debe administrase en primer lugar

Prevenar 13 de niños es la misma que la vacuna utilizada en adultos
79
Ideas prácticas en la Vacunación con vacunas
antineumocócicas adultos

NO ES UNA VACUNA ESTACIONAL, puede ponerse en cualquier época
del año……..
¡TODO EL AÑO!

Puede administrarse junto a la vacuna antigripal

Los pacientes con determinadas patologías de riesgo pueden requerir
la administración PPV23 siempre tras vacunación con Prevenar 13.

Prevenar 13 ofrece un beneficio adicional a los sujetos vacunados
previamente con PPV23……
SE COMPLEMENTAN

Esperar a recibir Prevenar 13 si esta indicada, si no se dispone de ella,
citar al paciente otro día , no administrar Pneumo 23 o Pneumovax la
primera.
80
81
¡Muchísimas gracias!
Dra. Virginia Fernández: [email protected]
Dra. Cristina Hernán : [email protected]