1. No category

Estudio PIBHE: prevalencia e
inmunización frente al VHB en
pacientes renales
Sami Aoufi Rabih
Hospital La Mancha-Centro
Alcázar de San Juan
Definición
  ADN
  8 genotipos (A, B, C, D, E, F, G, H)
  VHB oculto
  Transmisión sexual > sangre > vertical
  Vacuna VHB
  Clasificación
  antiHBe(+)
  antiHBe(-)
Evolución
Infección
aguda
agud
5-15% (60% en HD)
Niños (antiHBe+)
Inmunodeprimidos
Infección
crónica
Cirrosis
Hepatoca
25-30%
25-30 años
Clínica
  Aguda
  Asintomático
  Sd gripal
  Astenia
  Ictericia (en adultos)
  Insuficiencia hepática grave con necesidad de trasplante
  Crónica
  Asintomática
  Hipertransaminasemia
Manifestaciones extrahepáticas
Serología
AgHBs (+)
INFECCIÓN
AntiHBs 72,9 mUI/ml
INMUNIZACIÓN
AntiHBc (+)
INFECCIÓN PASADA
Manifestaciones extrahepáticas VHB
GN-VHB
Tipos
  Membranoproliferativa
  Membranosa
  Extracapilar
  Focal y segmentaria
  Mesangial Ig A
Clínica
  Proteinuria ± microhematuria ± IR
  Remisión espontánea en niños,
30-50% adultos
Población renal
Transaminasas
normales
Polifarmacia
Carga viral baja
Efecto antiviral
sobre la función
renal
Evolución de la
hepatopatía
Comorbilidad
Riesgo de
transmisión
nosocomial
Candidatos a
trasplante renal
Inmunosupresión
respuesta
vacuna VHB
Población renal
Manejo de la infección aguda
  Vacunación a familiares
  Anticoncepción de barrera
  Aislamiento en hemodiálisis
  Criterios de ingreso: datos de insuficiencia hepática (encefalopatía,
coagulopatía, síndrome emético)
  Revisión a los 2-6 meses hasta seroconversión a antiHBs
  Tratamiento excepcional salvo inmunodeprimidos (controversia en
tratamiento inmunosupresor)
Manejo de la infección crónica
  Infección crónica activa
  Hipertransaminasemia
  Carga viral > 2.000 UI
TRATAMIENTO
BIOPSIA HEPÁTICA
Á
≥ A2 y/o F2
  Portador inactivo
  Normotransaminasemia
  Carga viral < 2.000 UI
SEGUIMIENTO
Tratamiento en situación de
riesgo de reactivación
  Portador inactivo
  Inmunodepresión
  Fármacos inmunosupresores
  Quimioterapia
  Infección pasada
  Rituximab
  Trasplante de médula ósea
Vacunas
 
Engerix®
 
HBVaxPro®
 
Fendrix®
 
Adyuvada por AS04C que contiene MPL (3-O-desacil-4’-monofosforil lípido A)
- 
Vía intradérmica
- 
Inmunoestimulantes: factores estimulantes de colonias granulocitarias, levamisol, zinc,
selenio, IL, etc.
- 
Adyuvantes: AS02, phosphorothioate oligodeoxyribunucleotide, hemokinina-1,
polisacárido de inulina delta, nano-complejo Hep c, diguanilato cíclico
Factores de mala respuesta a la
vacunación
  Edad avanzada
  Función renal
  Sexo masculino
  Déficit de vitamina D
  Diabetes
  Tipo de dializador
  Artritis reumatoide
  Calidad del líquido de diálisis
  Alteraciones inmunitarias
Girndt M, Kidney Int 2001
Fraser GM, J Hepatol 1994
Jadoul M, Clin Nephrol 2002
Fabrizi F, Aliment Pharmacol Ther 2004
Stevens CE, N Engl J Med 1984
Lin SY, BMC Nephrol 2012
Zitt E, Vaccine 2012
Duranti E, Minerva Med 2011
Schiffl H, Nephron 2009
Ensayos clínicos
Kong N, 2005
Pacientes
Kong N, 2006
N = 165
ERC 3-5D
N = 120
Seguimiento
Pauta de vacunación
Fendrix 20 mcg (0,1,2,6)
=
Pauta de control
Engerix 40 mcg (0,1,2,6)
=
Respuesta (%)
Mes 3
Mes 7
Mes 12
Mes 24
Mes 30
Mes 36
Mes 42
Eventos adversos
74,4
90,9
73,2
61,3
58,3
72,9
41
52,4 84,4 54,3 47,4 37,7 52 19
78
52 -
Kong N et al, Kidney Int 2005
Kong N et al, ISVHLD 2006
Estrategias de vacunación
Engerix® 11,1 €
Fendrix® 52 €
Engerix® 40 mcg (0,1,2,6) = 88,8 €
Fendrix® 20 mcg (0,1,2,6) = 208 €
1 ciclo de Fendrix®
=
2,3 ciclos de Engerix®
Vacunación
Engerix 40 mcg (0,1,2,6) o (0,1,3)
(2012) Dosis más altas
(2009) Vacunación
Serología anual
(2013) Vacunación
(TX 2009) Vacunación
Serología anual
Revacunación
(2003) Vacunación
Prevalencia VHB en diálisis
Burdick et al, Kidney Int 2003;63:2222-9
Prevalencia VHB en diálisis:
ESTUDIO PIBHE
Centro coordinador
6 meses
380 unidades
Aoufi Rabih S et al. Estudio PIBHE, 2014
(not published)
ESTUDIO PIBHE:
cuaderno de recogida de datos
Prevalencia VHB en diálisis
ESTUDIO PIBHE
15.642 pacientes
162 pacientes VHB (+)
Aoufi Rabih S et al. Estudio PIBHE, 2014
(not published)
Estudio PIBHE
66,6%
100%
Estudio PIBHE
40%
25%
73,1%
59,6%
33,3%
63%
90%
42,8%
36,5%
46,1%
100%
100%
84,6%
35,6%
52%
100%
100%
ESTUDIO PIBHE:
centros con VHB(+)
Centros VHB
35.8 % con
VHB(+)
64.2% sin
VHB(+)
Edad (años)
50 ± 14,6 (26-66)
Coinfección VHC/VIH (%)
7,2
AntiHBe (+) (%)
No determinado
19,2
3,8
Carga viral < 2.000 UI/ml (%)
80
GOT (UI/ml)
19,1 ± 10,1
GPT (UI/ml)
15,9 ± 9,6
Biopsia hepática (%)
7,1
Tratamiento antiviral (%)
30
Suspensión del tto antiviral
12,5
Candidato a trasplante renal (%)
No evaluado
34,5
6,9
Seguimiento en Aparato Digestivo
64,3
ESTUDIO PIBHE:
pacientes VHB(+)
VHB (+)
Aoufi Rabih S et al. Estudio PIBHE, 2014
(not published)
ESTUDIO PIBHE:
tratamiento VHB
Tratamiento VHB (%)
Otro
Adefovir
Tenofovir
Entecavir
Lamivudina
IFN
0
5
10
15
20
ESTUDIO PIBHE:
pacientes VHB (-)
VHB (-)
Edad (años)
66,8 ± 14,9 (19-100)
No vacunación (%)
22,5
AntiHBc (+) (%)
No vacunados
17,4
33,8-
Inmunización (%)
55,8
AntiHBs (mUI/ml)
163,6 ± 298,3
Aoufi Rabih S et al. Estudio PIBHE, 2014
(not published)
ESTUDIO PIBHE:
VHB (-)
Vacunas (%)
Ciclos (%)
70
60
28.3
Fendrix
62.2
50
40
22
HBVaxPro
25.9
30
20
10.9
49.7
Engerix
10
1
0
0
10
20
30
40
50
60
1
2
3
Recuerdo
ESTUDIO PIBHE:
inmunización según ciclos
Inmunización (%)
80
60
40
20
0
1 ciclo
2 ciclos
3 ciclos
no sabe
otra
Aoufi Rabih S et al. Estudio PIBHE, 2014
(not published)
ESTUDIO PIBHE:
respuesta a la vacunación
Respuesta (%)
50
40
30
20
10
0
No respuesta
Pobre
Óptima
Excelente
Aoufi Rabih S et al. Estudio PIBHE, 2014
(not published)
ESTUDIO PIBHE:
inmunización según edad
ESTUDIO PIBHE:
vacuna de revacunación
Revacunación (21,5%)
50
40
30
20
10
0
Engerix
HBVaxPro
Fendrix
no sabe
otra
Aoufi Rabih S et al. Estudio PIBHE, 2014
(not published)
ESTUDIO PIBHE
  La mayor probabilidad de conseguir una respuesta
inmunitaria se alcanzaba con cuatro dosis de 40 mcg de
vacuna adyuvada (OR 4,9), a igualdad de edad y número de
revacunaciones y recuerdos
  La edad y el empleo y la dosis de la vacuna con adyuvante
influían en la respuesta inmunitaria y el título de antiHBs
alcanzado (p<0,05)
Aoufi Rabih S et al. Estudio PIBHE, 2014
(not published)
Dosis
Administración
Convencional
10 mcg
0,1,2,6
“
“
Otra
Convencional
20 mcg
0,1,6
“
“
0,1,2,6
“
“
Otra
Convencional
40 mcg
0,1,6
“
“
0,1,2,6
“
“
Otra
Adyuvada
20 mcg
0,1,6
“
“
0,1,2,6
“
“
Otra
“
40 mcg
0,1,6
“
“
0,1,2,6
“
80 mcg
Otra
ESTUDIO PIBHE:
pautas de vacunación
Vacuna
¿Por qué es baja la prevalencia del
VHB en la ERC?
  Medidas de precaución universales
  Cribado de marcadores de infección
  Aislamiento de los pacientes infectados
  Uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis
  Educación de enfermería y pacientes
  Vacunación frente al VHB
Pauta de vacunación VHB
•  Engerix / HBvaxPRO 40 mcg (0, 1, 2 y 6 meses)
•  Engerix / HBvaxPRO 40 mcg (0, 1, 2 y 6 meses)
•  Fendrix 20 mcg (0,1, 2 y 6 meses)
Response to the hepatitis B vaccination according to the vaccine dose
100
92.5
% responsive patients
90
97.6
95.3
93.8
97.6
97.6
87.3
83.3
80
75.9
70
66.7
60
50
40
30
29.5
20
10
5.4
0
1E
2E
3E
4E
5E
6E
7E
8E
1F
2F
3F
4F
Number of doses, hepatitis B vaccines
García Agudo R et al. Transplant Proc
2012(9);44:2532-4
Manejo del VHB en hemodiálisis
  VHB (-)
  Vacunación
n
  S
Serología
erología anual ((sobre todo en no respondedores)
  VHB (+)
  Derivación a Digestivo
  Valoración del tratamiento según glomerulopatía
  Valoración de inclusión en lista de espera de trasplante renal/
hígado-riñón según tratamiento del VHB y función hepática
Chopra A. Transplantation 2011;91:1305-9
Tratamiento VHB en renales
  Los pacientes con ERC deben ser evaluados y tratados según los criterios
establecidos para población no renal
AgHBs (+) con hepatopatía activa:
Hipertransaminasemia
  ADN-VHB > 2.000 UI
  Con o sin biopsia hepática
 
  OBJETIVOS
  No renales: seroconversión del AgHBs y aclaramiento del ADN-VHB
  Renales: supresión de la replicación viral
 
 
Disminuir las complicaciones virales (cirrosis y hepatoca)
Remisión de la proteinuria
Evolución del tratamiento VHB
  Tolerancia
  eficacia (20%)
AntiHBe (-)
rechazo tx
Interferón
  resistencia
  proteinuria recidivante
Lamivudina
Nuevos
análogos de los
nucleós(t)idos
Tratamiento VHB
IFN
Mecanismo de
acción
NUEVOS ANs
Linfocitos Tc y respuesta Inhibe la replicación del VHB por
de las células killer a las
inhibición de la transcriptasa
proteínas virales
inversa
Potencia
Moderada
Alta
Administración
Subcutánea
Hasta 48 sem
Oral
Indefinida
Efectos secundarios
Moderados-graves
Limitados
Seguridad a largo
plazo
Conocida
Desconocida
Resistencia viral
Ninguna
Considerable
Clasificación antivirales VHB
ANTIVIRALES VHB
IFN
Nucleósidos
lamivudinaa
convencional
Pegilado
alfa-2a
telbivudina
ClCr
nucleótidos
entecavir
adefovir
tenofovir
+ nefrotóxicos
 
 
 
Se dializan un 50% ( Pmol,
unión a proteínas)
Alto volumen de distribución
Diálisis intermitente
AASLD practice guidelines, Hepatol 2009
Factores de elección del antiviral
  Edad
  Carga viral basal
  Tipo de enfermedad renal
  Riesgo de resistencia viral
  Tratamiento inmunosupresor concomitante
  Perfil de seguridad del fármaco
Eventos adversos AN
  Deterioro de la función renal
  Hipofosforemia
  Osteomalacia
  Síndrome de Fanconi
P
Conclusiones
 
Se recomienda iniciar la vacunación frente al VHB antes de diálisis y trasplante,
preferiblemente en ERC 1-3
 
La vacunación con vacuna adyuvada parece más eficaz, proporciona una respuesta más
rápida, mantiene la inmunización durante más tiempo y tiene mayores efectos
secundarios, pero su coste/eficacia parece hacer a la vacuna convencional más rentable
 
Hay que plantear la situación del VHB en diálisis y realizar un estudio hepático
completo antes de la valoración pretrasplante
 
Las opciones terapéuticas en VHB(+) son complejas y deben abordarse de manera global
y multidisciplinar
 
Los AN representan la 1ª línea de tratamiento antiviral en pacientes con cualquier grado
de insuficiencia renal
Unidad Hepatorrenal