1. Ingeniería

PREMI 2014 - 2015
HOSPITAL DE SUBA II NIVEL ESE
EJE 2: SEGURIDAD
DEL PACIENTE Y
GESTIÓN DE
RIESGOS CLÍNICOS
GUIAS DE LAS BUENAS PRACTICAS EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE
La Seguridad del Paciente es una prioridad de la atención en salud en el Hospital de Suba
ESE II NIVEL de atención, los incidentes y eventos adversos son la luz roja que alerta
sobre la existencia de una atención insegura. Los eventos adversos se presentan en
cualquier actividad y son un indicador fundamental de su calidad. Para fomentar esta
calidad en la atención, es necesario verificar la adherencia a las guías de buenas
prácticas:
Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales
Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas
Ilustrar al paciente acerca del autocuidado de su seguridad
Mejoramiento de la comunicación entre las personas que atienden y cuidan a los
pacientes
Mejorar la seguridad en los procesos quirúrgicos
Funcionalidad del consentimiento informado
De esta manera se permite identificar e implementar barreras de seguridad orientadas a
mitigar el riesgo, creando alianzas que favorezcan un entorno seguro, confiable y de
calidad para los pacientes, sus familias y colaboradores.
Dentro de las estrategias implementadas para mitigación del riesgo, se encuentran las
rondas de seguridad las cuales consisten en el cumplimiento del cronograma diseñado
por el Líder de Seguridad del Paciente y socializado a los participantes de las rondas
(Subgerencia de Servicios, Farmacovigilancia, Tecnovigilancia, epidemiologia, salud
ocupacional, gestión ambiental, mantenimiento, OGPA, Coordinación de enfermería,
Gestión documental, Laboratorio clínico).
También se realizan rondas breves de
seguridad 3 veces por semana a los servicios con el fin de realizar búsqueda activa y
generar cultura de seguridad del paciente.
Con las rondas de seguridad se ha impactado positivamente en la generación de cultura
de seguridad del paciente,
Durante el año se socializa con los colaboradores y estudiantes de los convenios en las
jornadas de inducción y reinducción, entrenamiento en puesto de trabajo, para el año
2014 se realiza capacitación a 2164 de los cuales 980 fueron estudiantes y 1184
colaboradores de la institución.
GUIAS DE LAS BUENAS PRACTICAS EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE OBLIGATORIAS ACORDE A LO ESTABLECIDO EN
LA RESOLUCION 2003 DE 2014
1, Contar con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja
de herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos que incluya
como mínimo:
Programa de Seguridad del Paciente: El Hospital de Suba cuenta con Programa de
Seguridad del Paciente “Súbita Seguridad” desde el año 2008 con el fin de promover
procesos institucionales, administrativos y asistenciales seguros, involucrar a los
pacientes y sus familias en los procesos de atención e incentivar prácticas que mejoren la
actuación del personal de salud. Este trabajo dinámico ha permitido a la Institución ha
permitido a la institución su seguimiento, evaluación y ajuste para que se armonice en el
tiempo con el direccionamiento estratégico de la entidad, actualmente la misión y visión
del Hospital, se encuentran armonizados con el Programa y Política de Seguridad del
Paciente al establecer la implementación de un modelo de gestión integral en salud,
social, humano y seguro, centrado en el usuario.
Dentro del Programa de Seguridad del Paciente, contamos con 5 líneas de intervención
las cuales se han venido aplicando a través de la implementación de las guías de las
Buenas Practicas del Ministerio de la Protección Social. Por esta razón, es importante
revisar el comportamiento de la implementación de las guías y de qué manera ha
impactado positivamente en el proceso.
Dentro de éstas líneas tenemos:
Atención
segura:
Esta
encaminada hacia la prevención y
reducción de la frecuencia de
caídas, para este caso se tiene
implementada
la
guía
de
prevención y reducción de
frecuencia de caídas.
Cirugía segura: Garantizar la
seguridad de los pacientes que
van
a
ser
sometidos
a
intervenciones quirúrgicas, para
ello, se esta implementando la
guía de Cirugía segura a través de
la aplicación de la lista de
chequeo de cirugía segura.
Medicación Segura: Potenciar el
uso correcto de los medicamentos
y dispositivos médicos, para ello
se tiene implementada la guía
mejorar la seguridad de la
utilización de los medicamentos.
Procedimientos
Seguros:
Para esta línea se está
implementando
la
guía
Detectar, prevenir y reducir el
riesgo
de
infecciones
asociadas al cuidado de la
salud.
Maternidad Segura: establecer
las medidas necesarias para la
atención segura del binomio
madre-hijo, para esta línea se
tienen definidos junto con el área
de P y D y Ginecoobstetricia
estrategias que impiden las
barreras de acceso y la atención
integral a la gestante.
Monitorización de aspectos relacionados con la seguridad del paciente: Se cuenta
con un Sistema de información para la notificación de los eventos adversos e incidentes,
el cual tiene diferentes rutas de acceso con el fin de brindar facilidades de reporte a todas
aquellas personas que deseen notificar.
Mecanismos de notificación: 1- Notificación vía electrónica: en la página institucional la
cual tiene un link exclusivo para la notificación de eventos, 2- Notificación en físico: se
cuenta con un formato codificado FT-147 establecido para el reporte de los incidentes y
eventos adversos de fácil diligenciamiento y que garantiza la confidencialidad de la
información, el cual también se puede descargar de la página web institucional o se
encuentra en físico en los diferentes servicios.
Toda la información notificada llega a la Oficina de Gestión de Calidad al Programa de
Seguridad del paciente, donde se registra en la base de datos del programa y se clasifica
de acuerdo a los criterios establecidos en la misma, allí se realiza el análisis de cada uno
de los eventos notificados y teniendo en cuenta la clasificación y el puntaje de acuerdo a
la gravedad se realiza análisis causal o protocolo de Londres donde se involucra al
personal asistencial, administrativo y directivo que aplique.
En la gráfica de abajo, se observa el comportamiento que este proceso ha sufrido desde
el año 2012, donde se observa que las notificaciones se mantiene relativamente estables
pero la confirmación de los eventos adversos ha tenido un incremento notable lo que
indica que el personal asistencial ha avanzado en la identificación de la diferencia entre
eventos adversos e incidentes y la cultura de seguridad se ha ido incrementando
positivamente.
Folleto para usuarios. Fortalecimiento de las guías de buenas practicas
Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos: El uso correcto de los
medicamentos implica necesariamente la participación convergente del prescriptor, del
dispensador y del usuario y el incumplimiento de cualquiera de los aspectos que a ellos
competen, conlleve al uso inadecuado de los medicamentos, teniendo como posibles
resultados la disminución de los efectos clónicos benéficos, el aumento en la frecuencia
y/o en la intensidad de los potenciales efectos indeseables, al aumento en los costos de
atención para el paciente y para las instituciones que prestan servicios de salud.
Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales:
Durante el 2014 se realiza verificación de la adherencia a la guía de buena práctica de
seguridad del paciente “Identificación correcta del paciente”,
a
los pacientes
hospitalizados en los servicios de: Hospitalización cirugía, ginecología, medicina interna,
pediatría, sala de partos, UCI adultos, urgencias adulto, urgencias y consulta externa..
Se verificó en el cumplimiento a la adherencia a la guía de identificación correcta del
paciente, que los datos registrados en el sistema, tablero de identificación del paciente y
manilla de identificación del paciente correspondan al paciente, encontrando:
Se verificaron los datos a 348 (23,69%) pacientes hospitalizados en el momento de las
rondas; en el primer trimestre se revisaron 71 (45%), segundo trimestre 104 (29,46%), III
trimestre 91 (19,49%), IV 82 (16,6%)
Pacientes Verificados Identificación Correcta - 2014
500
Título del eje
400
300
200
100
0
Pacientes hospitalizados
No
155
%
0,00
No
353
%
0,00
No
467
%
0
No
494
%
0
Pacientes verificados
71
45,81
104
29,46
91
19,49
82
16,60
Comparado con el 2013, el trabajo de capacitación se ha reflejado en el incremento a la
adherencia referente al diligenciamiento del tablero del 77.5% al 85.8%; el 83% de los
paciente tenían colocada la manilla de identificación, frente al 80.7% del año anterior, los
datos registrados en la manilla como nombre y documento de identidad aumentaron
frente al año 2013
Adherencia Guía De Buena Práctica De Identificación Correcta Del Paciente
GUIAS DE LAS BUENAS PRACTICAS EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE ADICIONALES, APLICABLES A LOS SERVICIOS
DEL HOSPITAL
Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infección: En el área de vigilancia
epidemiológica desde el año 2012 se viene implementando estrategias para la mejora en
la notificación y búsqueda de las IAAS con el objetivo de mejorar la notificación dando un
resultado confiable y analítico, para la búsqueda de la mejora continua y la seguridad del
paciente, las Buenas prácticas que se implementaron en el área de vigilancia
epidemiológica para la búsqueda y control de las IAAS, fueron las siguientes: Fichas de
Notificación de IAAS por tipo de infección socializándose en los servicios para la
notificación individual, Hoja de solicitud de antimicrobianos documento que se llena a
diario a todos los pacientes que se les inicio un tratamiento antibiótico el cual debe ser
entregado en farmacia y con este poder recibir el medicamento; también se trabajan 5
documentos más los cuales ayudan a cantar las IAAS y mejorar la notificación.
Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos: En el mes de agosto del
2014 se inicia la medición de la adherencia a la guía de buena práctica “Mejor la
seguridad en los procesos quirúrgicos, en sala de partos y salas de cirugía, el formato
utilizado en los servicios es el FT-120_ Verificación de Cirugía Segura
Durante el segundo semestre del 2014, se revisaron 94 formatos de cirugía segura de
pacientes a quienes se les realizo algún procedimiento quirúrgico en el hospital,
corresponden a: anestesia 7, cirugía general 19 , ginecología 15 , oftalmología 14,
ortopedia 22, Otorrino logia 5, pediatría 1, urología 11.
Se verifica el adecuado y completo diligenciamiento, de las variables incluidas, según
perfil del colaborador que participa en los procesos de atención del paciente desde:
1. La recepción a cargo de la auxiliar de enfermería.
2. Preparación Pre quirúrgica donde participan la enfermera, el médico cirujano,
especialista y anestesiología.
3. En salas de cirugía: auxiliar de enfermería, anestesiología, instrumentador
quirúrgico, cirujano.
4. Salas de recuperación: anestesiólogo, cirujano, enfermera de recuperación,
auxiliar de enfermería.
ADHERENCIA A LA GUIA CIRUGIA SEGURA
AÑO
2014
ESPECILIDAD
TOTAL
TOTAL
VARIABLE
FORMATOS VARIABLES CORRECTAS
% CUMPL
ANESTESIA
7
574
374
65
CIRUGIA
19
1558
901
58
GINECOLOGIA
15
1230
739
60
OFTALMOLOGIA
14
1148
849
74
ORTOPEDIA
22
1804
1123
62
OTORRINOLOGIA
5
410
231
56
PEDIATRIA
1
82
48
59
UROLOGIA
11
902
544
60
94
7708
4809
62
total AÑO
Fuente Seguridad del paciente
Para el mes de diciembre de 2014, se modifica la lista de cirugía segura, donde se
establecer las paradas quirúrgicas y se colocan los tableros de verificación de cirugía
segura en cada una de las salas, esta nueva lista de chequeo será implementada a partir
del mes de febrero de 2015.
Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas:
Durante el 2014 se realiza verificación la adherencia a la guía de buena práctica de
seguridad del paciente “Prevenir la caída del paciente”, donde se evidencia un incremento
de casos para el año 2014, razón por la cual se realiza una clasificación de acuerdo a las
líneas de atención, se observa que las caídas son la primera causa de evento adverso en
la institución asociadas a la línea de Atención Segura, por ello, se decide reforzar sobre la
implementación de la guía de la buena practica de seguridad del paciente “Prevenir la
caída del paciente” lo que indica que se deben generar estrategias de mejoramiento
tendientes a prevenir y/o disminuir el riesgo de caída a los pacientes hospitalizados en
los servicios de: Hospitalización cirugía, ginecología, medicina interna, pediatría, sala de
partos, UCI adultos, urgencias adulto, urgencias pediatría y consulta externa.
Por esta razón y como estrategia se realizan las rondas de seguridad donde en total
hospital se verifico el 28% (184); de los 647 que estaba hospitalizados.
Teniendo en cuenta el consolidado anual donde se evidencia el comportamiento de los
eventos adversos donde se evalúan las condiciones del entorno del paciente como piso,
iluminación, el orden en la habitación y en el baño, también se verifican las condiciones
del paciente. Se cuenta establecido el acompañamiento permanente del paciente a todos
aquellos usuarios mayores de 60 años o que el médico tratante considere debe contar
con acompañante por su estado de salud o patología.
Se crea una articulación con el área de recursos Físico, específicamente con el área de
Mantenimiento, el Programa de Humanización, donde se enfatizó en ofrecer un programa
de Hospital Seguro, por ello, se realiza una jornada de mantenimiento a los baños, donde
se adecuan y se colocan antideslizantes y barandas, adicional se adecuan las camas
hospitalarias brindando confort y seguridad a los pacientes y arreglo de los timbres de
llamado en cada una de las habitaciones.
Comparado con el 2013, en el 2014 se incrementaron las notificaciones relacionadas con
caídas en 46 casos al año razón por la cual se vio la necesidad de establecer un plan de
mejoramiento orientado a reforzar en las rondas breves de seguridad la cultura de
seguridad y la verificación de la identificación del riesgo del paciente y la escala de riesgo
de caída.
Se revisaron durante el año 2014 346 consentimientos (FT-037_ Formato Único de
Consentimiento informado para la práctica de procedimientos e intervenciones
asistenciales) informados de Las especialidades. Anestesia (92 ,Cirugía general (39 ),
enfermería (1), ginecología (55), medicina interna (7, oftalmología (15), ortopedia (36),
otorrino (9), cirugía pediátrica (1), urología (22), apoyo diagnostico (RX 5) Gastro (18),
medicina general (1), odontología (6), UCI neonatal (4), promoción y detección (35).
Solamente 18 (5.2%) consentimientos estaban completamente diligenciados, el 94.8 %
(328) están incompletos en su diligenciamiento, sin embargo se realiza retroalimentación
con cada uno de los coordinadores de las especialidades donde se enfatiza en la
importancia de diligenciar correctamente el consentimiento informado, se explica la
importancia y las implicaciones jurídico – legales relacionadas con el consentimiento
informado.
GESTIÓN DEL RIESGO
El riesgo, dentro del contexto de la Administración Pública, se ha definido “como toda
posibilidad de un evento que pueda entorpecer el normal desarrollo de las funciones de la
entidad y afectar el logro de sus objetivos”. De allí que la administración del riesgo sea un
tema fundamental, que debe ser gestionado de manera articulada interior de las
Instituciones.
Dentro del Sistema Integrado de Gestión, en su Norma Técnica Distrital, la administración
del riesgo, reviste importancia en cada uno de sus ocho componentes, pero en especial el
Subsistema de Control Interno, en el cual a través del Decreto 1599 de 2005, se adoptó el
Modelo Estándar de Control Interno para todas las entidades del Estado de que habla el
artículo 5º de la Ley 87 de 1993, este Modelo presenta tres Subsistemas de Control: el
Estratégico, el de Gestión y el de Evaluación. La Administración del Riesgos ha sido
contemplada como uno de los componentes del Subsistema de Control Estratégico y ha
sido definida en el Anexo Técnico “Como el conjunto de Elementos de Control que al
interrelacionarse, permiten a la entidad pública evaluar aquellos eventos negativos, tanto
internos como externos, que puedan afectar o impedir el logro de sus objetivos
institucionales o los eventos positivos que permitan identificar oportunidades para un
mejor cumplimiento de su función. Se constituye en el componente de control que al
interactuar sus diferentes elementos le permite a la entidad pública auto controlar aquellos
eventos que pueden afectar el cumplimiento de sus objetivos”.
Así mismo, para los Subsistemas de Gestión de Calidad y Acreditación, en el Decreto
1011 de 2006 se establece que “la provisión de servicios de salud a los usuarios
individuales y colectivos debe ser accesible y equitativa, a través de un nivel profesional
óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito
de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios”. En enfoque del riesgo se
establece la protección a los usuarios, de los principales riesgos en la prestación de
servicios, por parte de los prestadores, haciendo énfasis en el cumplimento de requisitos
para evitar la presentación del riesgo. La calidad es uno de los tres ejes de la política de
Prestación de Servicios y el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad establece en sus
componentes, un conjunto de normas que buscan dar seguridad a los usuarios frente a
los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios.
En el Hospital de Suba, como primera instancia estableció la Política de Administración
del Riesgo encaminada a desarrollar acciones para prevenir, reducir y controlar los
riesgos a los que están expuestos los usuarios, clientes, colaboradores y la entidad;
mediante la generación de una cultura del monitoreo permanente de éstos, como
herramienta fundamental para la implementación de acciones de mejora de cada uno de
los procesos institucionales y los componentes del Sistema Integrado de Gestión.
La Institución ha definido mapas de riesgo por procesos, en donde se tiene indicadores
que muestran el avance de la gestión de los riesgos. Trimestralmente se realiza
seguimiento a los avances de los mapas de riesgo de acuerdo a las metas establecidas
analizando las desviaciones ´presentadas y estableciendo sugerencias de mejora para
disminuir y mitigar los riesgos inherentes a cada proceso.
Resultados:
Salas de Cirugía: Se presentaron 45 notificaciones de las cuales 14 fueron evento
adverso, 23 incidentes, 3 descartados y 1 complicación y se gestionaron al 100%.
Consulta externa: Se presentaron 16 notificaciones de las cuales 7 fueron evento
adverso, 7 incidentes, 1 descartados y 1 complicación y se gestionaron al 100%.
Hospitalización: Se presentaron 165 notificaciones de las cuales 116 fueron evento
adverso, 42 incidentes, 6 descartados y 1complicación y se gestionaron al 100%.
Imagenología: Se presentaron 11 notificaciones de las cuales 5 fueron evento adverso, 6
incidentes y se gestionaron al 100%.
Laboratorio Clínico: Se presentaron 11 notificaciones de las cuales 5 fueron evento
adverso, 6 incidentes y se gestionaron al 100%.
Odontología: Se presentaron 6 notificaciones de las cuales 1 fue evento adverso, 5
complicaciones y se gestionaron al 100%.
Promoción y prevención: Se presentaron 7 notificaciones de las cuales 7 fueron
incidentes y se gestionaron al 100%.
Sala de partos: Se presentaron 31 notificaciones de las cuales 10 fueron evento adverso,
21 incidentes y se gestionaron al 100%.
Salas de cirugía: Se presentaron 45 notificaciones de las cuales 14 fueron evento
adverso, 27 incidentes, 3 descartados y 1 complicación y se gestionaron al 100%.
Servicio farmacéutico: Se presentaron 8 notificaciones de las cuales 1 fue evento
adverso, 7 incidentes y se gestionaron al 100%.
Terapia respiratoria: Se presentaron 3 notificaciones de las cuales 3 fueron incidentes y
se gestionaron al 100%.
Unidad de cuidados intensivos: Se presentaron 67 notificaciones de las cuales 29
fueron evento adverso, 35 incidentes y 3 descartados y se gestionaron al 100%.
Urgencias: Se presentaron 130 notificaciones de las cuales 51 fueron evento adverso, 72
incidentes, 6 descartados y 1 complicación y se gestionaron al 100%.