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 BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN I Slalom Llanosportclub Circuito Cibuyo “Toño Fernández” CONCURSANTE – ESCUDERIA NOMBRE LICENCIA COPIA PILOTO NOMBRE APELLIDOS DNI TELEFONO E-­‐‑MAIL DIRECCION POBLACION PROVINCIA LICENCIA VEHICULO MARCA MODELO Comparte vehículo con ( si procede): El concursante declara bajo su responsabilidad que el vehículo queda inscrito como sigue NUMERO CLASE CILNDRADA PROPULSION (si procede) SI NO Clase 1: Hasta 1.200cc Clase 2: de 1.201 a 1.600cc. Clase 3: De 1.601 a 2.000cc. Clase 4: + 2.000cc DERECHOS DE INSCRIPCION Con publicidad: 45€ Sin publicidad: 90€ -­‐‑ Transferencia bancaria a: Escudería Llanosportclub , La Caixa de Oviedo c/c IBAN ES14-­‐‑2100-­‐‑5640-­‐‑67-­‐‑0200089882 -­‐‑ Indicar nombre y primer apellido en el concepto al realizar la transferencia bancaria. -­‐‑ Obligatorio ingresar el importe antes del cierre de las inscripciones o la inscripción NO será valida. -­‐‑ El plazo de inscripción se cerrara el 13/10/2015 a las 20:00. -­‐‑ Enviar este boletín , CUMPLIMENTADO Y FIRMADO a: [email protected] Observaciones: En a de Octubre de 2015 Firma Piloto El Concursante Declara bajo su Responsabilidad que el vehículo queda inscrito con los datos que figuran en la presente Solicitud de Inscripción. Declara conocer la Reglamentación, a la cual se somete aceptándola sin reserve alguna, tanto por si mismo como por sus Conductores y solicita su inscripción en la competición. El Piloto afirma estar en posesión de la preceptiva Licencia de Conducción a la fecha de la celebración de la prueba. En cumplimiento de lo dispuesto con la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal, Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, le informamos de la incorporación de los datos comunicados al formalizar su inscripción, a los ficheros automatizados de esta Prueba, así como de la cesión a la Federación de Automovilismo de los datos necesarios para la obtención de aseguramiento y clasificaciones. De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, tiene usted derecho en cualquier momento a acceder, rectificar o cancelar los datos referentes a su persona incluidos en nuestras bases de datos.