1. Bienes raíces

XXVI CONGRESO NACIONAL DE IMAGENOLOGÍA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA
OCTUBRE 29 - NOVIEMBRE 1 de 2014
HOTEL FIESTA AMERICANA MÉRIDA, YUCATÁN.
Paseo Montejo No. 451, esq. Av. Colón, Col. Centro C.P. 97000 Mérida, Yucatán, México.
FORMA DE REGISTRO
FAVOR DE LLENAR ESTE FORMATO A MÁQUINA O CON LETRA DE MOLDE
NOMBRE:
Apellido Paterno
Materno
Nombre(s)
DIRECCIÓN:
Calle
No. Ext.
No. Int.
Población
Estado
RECIBO FISCAL A NOMBRE DE:
Colonia
Teléfono
C. P.
Fax
E-mail
(Sólo para efectos fiscales y en caso de ser a diferente nombre)
DIRECCIÓN:
Calle
C. P.
No. Ext.
No. Int.
Municipio o Delegación
Colonia
Estado
E-mail fiscal
R. F. C.
ADJUNTAR COPIA DE SU RFC. (CEDULA FISCAL)
INSCRIPCIONES AL CURSO
CATEGORÍA
MÉDICOS FEDERADOS AL
CORRIENTE DE SUS
CUOTAS
RADIÓLOGOS NO
FEDERADOS O CON
ADEUDO
MEDICOS GENERALES Y
OTRAS ESPECIALIDADES
(con copia de Cedula de
Especialidad)
TECNICOS RADIOLOGOS,
MEDICOS RESIDENTES,
(con Carta de Residente)
MEDICOS RADIOLOGOS
EXTRANJEROS.
Marque en el espacio correspondiente con una “X”
SELECCIONE
CON X
ANTES DEL
15 DE SEPTIEMBRE
DEL 16 SEPTIEMBRE
HASTA EL 13 DE
OCTUBRE
DESPUES DEL 14 DE
OCTUBRE Y DURANTE
EL EVENTO
$ 1,800.00
$ 2,300.00
$ 3,000.00
$ 3,500.00
$ 4,500.00
$ 6,000.00
$ 3,000.00
$ 4,000.00
$ 5,000.00
$ 800.00
$ 800.00
$ 1,000.00
SIN COSTO
SIN COSTO
SIN COSTO
USD 300.00
USD 300.00
USD 400.00
Enviar la presente solicitud con copia de la ficha de depósito correspondiente a la cuenta #. 4939097 ó Clabe:
002180057549390977; Suc. 575 de BANAMEX, a nombre de Federación Mexicana de Radiología e Imagen, A.C.
al correo electrónico: [email protected] , vía fax al número 01(55) 9000-20 73
Favor de confirmar sus inscripciones a los teléfonos: 01 (55) 9000-2074 y 01 (55) 9000-2075.