1. Ingeniería

ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
MÓDULO Nº 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
TUTOR
ISABEL MARÍA INCERA ALVEAR
REBECA GONZÁLEZ PEREDO
PROFESORES
FERNANDO FERNÁNDEZ DÍAZ
RICARDO MANUEL BOLLOQUE GONZÁLEZ
DANIEL CASAS DÜHRKOP
AUTORES
ISABEL MARÍA INCERA ALVEAR
REBECA GONZÁLEZ PEREDO
FERNANDO FERNÁNDEZ DÍAZ
DANIEL CASAS DÜHRKOP
ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
INDICE
Página
MODULO 2: EXTREMIDAD SUPERIOR
TEMA 1 CINTURA ESCAPULAR
5
1. GENERALIDADES
5
2. LUXACIÓN ACROMIO CLAVICULAR
7
3. FRACTURA DE CLAVÍCULA
10
4. FRACTURA DE ESCAPULA
17
5. LUXACION ESTERNO-CLAVICULAR
17
TEMA 2 HOMBRO
18
1. EXPLORACIÓN DEL HOMBRO
18
2. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DEL HOMBRO
21
3. SÍNDROME SUBACROMIAL
23
4. LUXACIONES DE HOMBRO
26
TEMA 3 HUMERO
28
1. FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL
28
2. FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO
33
3. FRACTURA DE HÚMERO DISTAL
39
TEMA 4 CODO
44
1. GENERALIDADES CODO
44
2. PATOLOGÍA DE LAS PARTES BLANDAS DEL CODO
50
3. LUXACIONES DE CODO
53
4. FRACTURAS DE OLECRANON
59
5. FRACTURAS DE CABEZA DE RADIO
59
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
Página
TEMA 5 ANTEBRAZO
60
1. FRACTURAS DIAFISARIAS DE RADIO Y CÚBITO
60
2. FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CÚBITO
63
3. FRACTURAS AISLADAS DE DÍAFISIS DE CÚBITO SIN INESTABILIDAD DE LA
CABEZA RADIAL
64
4. FRACTURA DE MONTEGGIA
64
5. FRACTURA AISLADA DE RADIO
65
6. FRACTURA DE GALEAZZI
65
TEMA 6 MUÑECA
66
1. FRACTURAS DISTALES DE RADIO Y CÚBITO
66
2. FRACTURA DE COLLES
69
3. FRACTURA DE SMITH (O FRACTURA DE COLLES INVERTIDA)
71
4. FRACTURA DE BARTON
72
5. NEUROPATÍAS COMPRESIVAS
72
6. LUXACIONES DEL CARPO
77
7. FRACTURAS DEL CARPO
81
TEMA 7 MANO
85
1. RECUERDO ANATÓMICO-EXPLORACIÓN FÍSICA (GENERALIDADES)
85
2. FRACTURAS DE METACARPIANOS
91
3. FRACTURAS DE LAS FALANGES
97
4. LESIONES ARTICULARES DE LA MANO
101
5. LESIONES TENDINOSAS Y DE PARTES BLANDAS
103
ANEXOS
116
BIBLIOGRAFÍA
117
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CINTURA ESCAPULAR
TEMA 1
TEMA 1
CINTURA ESCAPULAR
1.
GENERALIDADES
La cintura escapular es el segmento proximal del miembro superior. Se extiende desde
la base del cuello hasta el borde inferior del músculo pectoral mayor
Fija la articulación glenohumeral al tronco, de manera que constituye la comunicación
entre el miembro superior y el tronco.
La cintura escapular se encuentra formada por la escápula y la clavícula.
Se divide en tres regiones: anterior o axilar, media o deltoidea y posterior o escapular.
Articulaciones De La Cintura Escapular
*0 La articulación escapulohumeral o articulación glenohumeral, es la articulación
entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. La
articulación glenohumeral permite aducción, abducción, rotación medial y
lateral, flexión y extensión del brazo.
*1 La articulación acromioclavicular es la articulación entre el acromion de la
escápula y el extremo lateral de la clavícula. El acromion de la escápula rota en
el extremo acromial de la clavícula.
*2 La articulación esternoclavicular es la articulación del manubrio del esternón y
el cartílago costal primero con el extremo medial de la clavícula. La articulación
esternoclavicular se adapta a una amplia gama de movimientos de la escápula
y se puede elevar hasta un ángulo de 60 ° durante la elevación de la escápula.
*3 La articulación escapulocostal
(también conocido como la articulación
escapulotorácica) es una articulación funcional formada entre la escápula y la
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
pared torácica. Es de naturaleza musculotendinosa y está formado
predominantemente por el trapecio, el romboides y el músculo serrato anterior.
Los movimientos que permite son principalmente de deslizamiento.
*4 La articulación suprahumeral
(también conocido como la articulación
subacromial) es una articulación funcional formada por el ligamento
coracoacromial y la cabeza del húmero. Está formado por el espacio entre el
húmero y el proceso de acromoin de la escápula. Este espacio se llena en su
mayoría por la bursa subacromial y el tendón del supraespinoso. Esta
articulación tiene un papel durante los movimientos complejos, mientras que el
brazo está totalmente flexionado en la articulación escapulohumeral (por
ejemplo al cambiar una bombilla).
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CINTURA ESCAPULAR
TEMA 1
2.
LUXACIÓN ACROMIO CLAVICULAR
La articulación acromioclavicular suele lesionarse tras una caída sobre el hombro en
ligera abducción. La clínica varía desde dolor localizado en la articulación hasta una
deformidad evidente con protrusión del extremo lateral de la clavícula. Una radiografía
anteroposterior suele ser suficiente para el diagnóstico, y , en ocasiones es necesaria
la del hombro contralateral (para comparar). Según el desplazamiento de los
fragmentos oseos se le otorgan varios grados (Grado I-VI). El tratamiento varía según
el grado de desplazamiento, desde ortopédico a cirugía.
En la luxación acromio-clavicular se pueden dañar una serie de estructuras que, si no
se reparan bien, pueden comprometer la función y estabilidad de la articulación, como
los ligamentos coraco-claviculares, la cápsula articular o los músculos deltoides y
trapecio.
Mecanismo
Las luxaciones acromio-claviculares pueden producirse por un traumatismo directo
sobre el hombro o por un traumatismo indirecto, sobre el codo o la mano. En este
caso, al caer sobre el brazo en abducción o separación, la clavícula hace “palanca”
sobre la primera costilla y rompe los ligamentos coraco-claviculares
Clínica
El paciente presentará dolor en el extremo de la clavícula y limitación funcional en ese
hombro. Puede apreciarse deformidad y asimetría, con respecto al hombro contrario,
según el grado de afectación. Si la articulación está inestable y desplazable puede
existir el “signo de la tecla” (al apretar la clavícula esta se reduce y al soltar vuelve a
levantarse o desplazarse).
El diagnóstico se completará con las pruebas de imagen, generalmente radiografías
simples en proyección AP y axilar y, excepcionalmente, resonancia magnética o
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
tomografía axial computarizada (TAC). En los grados V y VI (que se explicaran más
adelante) hay que descartar alteraciones neurovasculares asociadas.
Las radiografías comparativas en carga, o con peso en los brazos, pueden ayudar a
diagnosticar y clasificar la lesión. El tipo de lesión, y de paciente, determinará el
tratamiento de elección y el pronóstico.
Clasificación de Rockwood
Rockwood clasificó en 6 tipos las lesiones acromioclaviculares.
Tipo I. Hay un daño de la cápsula articular. Los ligamentos coraco-acromiales están
íntegros. No hay deformidad del hombro, sólo dolor en la articulación. La radiografía es
normal. Pueden apreciarse calcificaciones tardías, una vez cura la lesión, u osteofitos
en la articulación.
Tipo II. Cuando hay ruptura de la cápsula articular y daño incompleto de los ligamentos
coraco-claviculares. Puede existir cierta deformidad del hombro, el dolor puede ser
más intenso y la lesión es, potencialmente, inestable.
Asimetría respecto al hombro sano.
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CINTURA ESCAPULAR
TEMA 1
Tipo III. Cuando la lesión es más grave y los ligamentos coraco-claviculares, cápsula
articular están rotos. Puede existir daño muscular del deltoides en su inserción
clavicular. Se puede producir una gran deformidad y daño de la articulación por
tracción del trapecio.
Tipo IV. La lesión es igual a la del tipo 3, pero la clavícula está luxada o desplazada a
posterior. Su extremo está incarcerado o introducido dentro del trapecio.
Tipo V. En este tipo existe un daño de todas las estructuras capsulares y de los
ligamentos y también de los músculos deltoides y trapecio. La clavícula está luxada y
ascendida, con respecto al acromion. Puede ser reducible con la presión con la mano,
pero al soltar se vuelve a luxar: “signo de la tecla”.
Tipo VI. Es muy rara. La clavícula se coloca por detrás del tendón conjunto del
coracobraquial y bíceps. Se puede producir por un mecanismo combinado con
abducción forzada.
Clasificación de Rockwood
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
Tratamiento
En los tipos I y II el tratamiento recomendable es el tratamiento ortopédico, con el
brazo en cabestrillo, medicación, hielo, analgésicos, antiinflamatorios y medidas
físicas, seguido de fisioterapia.
En el tipo I puede bastar con 1-2 semanas de tratamiento y en el tipo II con 2-4
semanas.
En el tipo III puede hacerse tratamiento sintomático en pacientes de baja demanda
física, durante 3-6 semanas con inmovilización y terapia física o tratamiento quirúrgico
en trabajadores manuales y deportistas.
En los tipos IV, V, VI se suele indicar la reconstrucción quirúrgica, reparando músculos
y ligamentos.
El objetivo es recuperar la fuerza, evitar la deformidad y el dolor, y dejar un hombro
funcional sin pérdida de movilidad.
3.
FRACTURA DE CLAVÍCULA
Clínica
Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes; no es infrecuente en
niños, en lactantes y en recién nacidos, a raíz de maniobras obstétricas.
Mecanismos de producción
En la mayoría de los casos el mecanismo es indirecto: el enfermo cae de lado,
golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo.
La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el
suelo. Las incurvaciones claviculares se exageran y, vencida su capacidad de flexión,
se produce la fractura.
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CINTURA ESCAPULAR
TEMA 1
Más raro es el mecanismo por un golpe directo osobre el cuerpo del hueso.
En ambos casos, la fractura compromete el tercio medio de la clavícula.
Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal, generalmente
provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio; también son raras las
fracturas que comprometen el 1/3 proximal.
Son actividades deportivas, atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia
este tipo de lesiones: ciclistas, motociclistas, jinetes, patinadores, etc.
Sintomatología
El cuadro suele ser muy característico.
Generalmente es un niño, adolescente o adulto joven, con el antecedente de caída
sobre el hombro en una práctica atlética, deportiva o recreativa, presentando dolor e
incapacidad funcional.
Inspección
A. Hombro descendido con respecto al sano.
B. La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del
lado sano.
C. El muñón del hombro se observa desplazado hacia el plano más anterior con
respecto al hombro sano.
D. El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente
bajo la piel. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del
hematoma de fractura.
E. Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región
pectoral.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
Palpación
•
Es evidente el relieve duro, determinado por los extremos de los fragmentos de
fractura.
•
Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla).
•
Crepitación ósea frecuente; si los fragmentos óseos se encuentran separados,
el signo no existe.
Diagnóstico
El antecedente traumático, la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil.
Sin embargo, el examen radiográfico resulta imprescindible. Nos informa de:
a. Tipo de fractura; trazo único o múltiple.
b. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. No es infrecuente que
este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición
vertical, amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares.
c. Ubicación de los fragmentos, grado de acabalgamiento o separación.
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CINTURA ESCAPULAR
TEMA 1
Pronóstico
En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno; quizás debiera considerarse que
el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula, es de un hombro, codo y
dedos rígidos.
Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula
en una lesión grave:
•
El fragmento proximal desplazado puede amenazar a la piel distendida,
perforarla y generar una fractura abierta.
•
El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente)
desplazados hacia el plano posterior, se comportan como un agente agresor
sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso
sobre la cúpula pleural. El médico debe examinar cuidadosamente estas
posibilidades.
•
Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro,
haciendo que sea imposible su reducción y que aparezca riesgo de una
pseudo-artrosis.
•
Una inmovilización largamente mantenida, sobre todo en pacientes de más de
45 años, lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro.
•
Una falta de inmovilización, puede llevar a una pseudoartrosis.
•
Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin
inmovilización adecuada, puede constituirse en un agente traumático sobre
vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
Tratamiento
Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) presenta cinco desviaciones:
a. Acabalgamiento de los fragmentos.
b. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleidomastoideo).
c. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y
contractura de los músculos pectoral y deltoides).
d. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral).
e. Descenso del muñón del hombro (peso del miembro).
El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el
foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el movimiento del hombro.
Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos
se ha logrado cumplir con estos objetivos.
Métodos de tratamiento más en uso
1. Vendaje "en ocho", especialmente indicado en niños o adultos jóvenes:
a. Suele ser necesario anestesia focal.
b. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior
de cada hombro y que se extiende al hueco axilar.
c. Enfermo sentado en un taburete.
d. Ubicados detrás del enfermo, y cmosolocare una rodilla entre sus
escápulas.
e. En esta posición, se coloca vendaje en ocho, cruzándolo entre las
escápulas; en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar
los hombros hacia atrás y arriba. Tener precaución de no comprimir los
vasos axilares.
El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la tracción, cada
3 -5 días.
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CINTURA ESCAPULAR
TEMA 1
2. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón, de
diámetro grueso; se juntan por detrás, con venda que unen un anillo al otro. Se
cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días.
3. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la
axila. Mientras se coloca, las vendas que cruzan el hombro del lado afectado
deben traccionar hacia arriba y atrás.
4. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos.
a. Paciente sentado en un taburete.
b. Malla tubular al tórax, hombro y brazo.
c. Almohadillado blando en hueco axilar.
d. Yeso que compromete tórax, hombro y brazo del lado afectado.
e. Mientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con
una almohadilla de arena entre las escápulas.
f. Se moldea el yeso, llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás.
Es un procedimiento muy poco utilizado.
2. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras
fracturas, por ejemplo), no corresponde ninguna inmovilización; basta con
colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas, de modo
que el hombro caiga libremente hacia atrás.
La reducción generalmente es perfecta.
Cuidados durante el tratamiento: cualquiera sea el método empleado deben
cuidarse los siguientes aspectos:
o Estado de la circulación distal (pulso, temperatura de los dedos y
mano).
o Sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parestésicas.
o Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro,
codo y dedos.
o Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado
bajo la piel y amenace con comprimirla.
o Reponer vendaje en ocho.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente, el plazo de
inmovilización es más breve:
o
En los niños bastan 3 semanas.
o
En los adultos jóvenes, son suficientes 4 a 5 semanas.
Luego se mantiene al paciente con cabestrillo durante 15 días.
Los índices de buena consolidación son clínicos y vienen dados por estabilidad
de los segmentos óseos y ausencia de dolor. Los signos radiográficos de
consolidación son mucho más tardíos.
Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización, debe estimularse el
movimiento de los dedos, codo y hombro.
Tratamiento quirúrgico
Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy
raras:
o
Fracturas expuestas.
o
Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos
óseos.
o
Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran
separación de los fragmentos.
o
Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura.
o
Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial.
o
Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coracoclaviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la
clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más
frecuente en la clavícula fracturada.
o
Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura
como para obtener una biopsia.
Los procedimientos empleados varían de acuerdo al tipo de fractura
•
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Placa de compresión.
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CINTURA ESCAPULAR
TEMA 1
La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles.
Con frecuencia el traumatólogo es solicitado para intervenir quirúrgicamente
(osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La
contraindicación debe ser terminante. La lista de complicaciones es suficiente como
para disuadir definitivamente al paciente: Cicatriz viciosa, queloídea, adherida al
hueso, infecciones de la herida, la pseudoartrosis.
4.
FRACTURA DE ESCAPULA
Representa el 1% de las fracturas.
Es importante descartar lesiones asociadas, que aparecen con frecuencia:
•
Fracturas costales: 25-45%
•
Fracturas de húmero: 12%
•
TCE: 25%
•
Lesiones pulmonares: 15%
Clínica: dolor e impotencia funcional del hombro lesionado. Crepitación en la escápula.
Diagnóstico: radiografía en AP, axilar , “y” escáula. Ocasionalmente es necesario
realizar TAC.
Tratamiento: Ortopédico con movilización con cabestrillo. Poco frecuente la necesidad
de tratamiento quirúrgico.
5.
LUXACION ESTERNO-CLAVICULAR
Representa el 3% de las lesiones de la cintura escapular.
Clínica: deformidad articulación externo-clavicular. Dolor con la cabeza inclinada hacia
el lado afectro con rotación contraria. En luxaciones posteriores pueden aparecer
dificultad para deglutir(compresión esofágica) o ronquera (compresión traqueal)
Radiología: proyecciones específicas como la de Rockwood, Hulls, Herning. Se puede
realizar RMN, TAC
Tratamiento: ortopédico con inmovilización. En casos de luxación posterior con
compromiso traqueal o esofágico precisan tratamiento quirúrgico.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
TEMA 2
HOMBRO
1.
EXPLORACIÓN DEL HOMBRO
La articulación glenohumeral se caracteriza por su gran movilidad y su escasa
estabilidad. Se aconseja realizar una exploración sistematizada que incluya
inspección, palpación, movilidad, test específicos y exploración neurológica.
Inspección:
El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestación o sedestación, desnudo
hasta la cintura. Comenzar con la inspección del cuello y el tronco del paciente y
comparar ambos lados en busca de asimetrías, atrofias, deformidades, signos
inflamatorios, hematomas, etc. En la inspección anterior, se valorará la morfología del
hombro, la clavícula, la articulación acromioclavicular, en busca de alteraciones como
atrofia del músculo deltoides, desplazamiento caudal del bíceps, asimetría de
clavículas, etc. En la inspección lateral valoraremos los relieves del acromión, el
espacio subacromial, la espina posterior de la escápula y la masa muscular del
supraespinoso e infraespinoso.
Palpación:
Se deben palpar:
– Los relieves óseos: el troquiter, el acromión, la espina posterior de la escápula, la
articulación acromioclavicular, la articulación esternoclavicular y las líneas articulares
glenohumerales anterior y posterior.
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TEMA 2
HOMBRO
– Tendones y partes blandas: porción larga del bíceps en la corredera bicipital
(haciendo rotaciones del brazo, el tendón gira bajo nuestros dedos), el espacio
subacromial (que es doloroso cuando hay una tendinitis del supraespinoso y/o una
bursitis aguda y podrá existir una clara depresión en caso de rotura de este tendón).
Movilidad:
Se explorará la movilidad siguiendo una sistemática: movimientos activos, pasivos y
maniobras resistidas, comparando siempre de forma bilateral;
Movimientos activos
El hombro es la articulación con un rango mayor de movimientos del cuerpo humano y
se puede explorar en los 3 planos del espacio: abducción 180º, aducción 45º, flexión
160º, extensión 60º, rotación externa 45-60º, rotación interna 55-60º
•
Maniobra de rascado de Apley.
Se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro
opuesto (abducción y rotación externa); después debe tocarse el ángulo inferior del
omoplato opuesto (aducción y rotación interna). Esta maniobra permite explorar de
manera rápida y sencilla la movilidad del hombro y la integridad del manguito de los
rotadores.
•
Maniobra del brazo cruzado.
El paciente eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el
hombro contrario (aducción); es dolorosa en la enfermedad acromioclavicular.
Movimientos pasivos
Se necesita que la musculatura del paciente esté relajada, es el explorador el que
provoca y reproduce el movimiento articular. Nos permiten comprobar si hay una
verdadera limitación funcional.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
•
Maniobra de impingement de Hawkins.
El brazo en antepulsión y el codo en 90º, el explorador con la mano en el codo del
paciente fuerza la rotación interna, y a continuación la rotación externa.
•
Maniobra o signo de Neer.
Con el hombro en rotación interna, se desplaza el brazo del paciente pasivamente en
anteflexión: es positivo si el dolor aparece en la mitad del arco de movimiento; “signo
de roce positivo”.
Las 2 son unas maniobras muy “sensibles” e importantes, ya que generan una
comprensión en el espacio subacromial: “pinzamiento acromial” y si son negativas casi
podemos descartar que se trate de un hombro doloroso.
•
Maniobra de bostezo o distensión de la articulación acromioclavicular.
Con el brazo en retropulsión o extensión, el explorador hace una aducción forzada
despertando dolor en la articulación acromioclavicular, si hay inflamación de ésta.
También se exploran las maniobras pasivas: maniobra de abducción, maniobra de
rotación externa y maniobra de rotación interna.
Maniobras resistidas
El explorador impide que se realice el movimiento aplicando una resistencia selectiva
al intento de movimiento espontáneo del paciente.
•
Maniobra de impingement supraespinoso y bursa subacromial.
El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con el codo pegado al
cuerpo y el explorador impide que el paciente despegue el brazo del tórax, si se
despierta dolor en el hombro el paciente puede tener patología del manguito o bursitis.
•
Maniobra de abducción contrarresistencia de Jobe.
El paciente realiza una abducción hasta los 90º, flexión de 30º y rotación interna (con
el pulgar apuntando al suelo). En esta posición, el explorador intentará bajarle la mano
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TEMA 2
HOMBRO
contrarresistencia. Si el paciente siente dolor, puede tener
afección del
supraespinoso.
•
Maniobra de rotación externa contra resistencia de Patte.
Hombro en abducción de 90º, con la palma de la mano hacia el explorador, intentar
tocarse la nuca contrarresistencia. Si duele, el paciente puede tener tendinitis del
infraespinoso
•
Maniobra de rotación interna contra resistencia de Gerber.
Con el hombro en aducción y rotación interna, el paciente intenta separar la mano de
la espalda contra la resistencia del explorador; si es dolorosa, el paciente puede tener
una tendinitis del subescapular.
•
Maniobra de Speed
Flexión contra resistencia con el codo y el hombro en extensión y supinación 90º.
•
Maniobra de Yergason
Supinación resistida de la mano, con el codo en flexión de 90º. Estas 2 maniobras
exploran el tendón largo del bíceps.
2.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DEL HOMBRO
Una correcta historia clínica y exploración física se suelen completar con la realización
de radiografías en varias proyecciones. El examen habitual comprende dos o tres
proyecciones: anteroposterior (AP) con el brazo en posición neutra, en rotación
externa o en rotación interna; proyección axilar y la proyección transtorácica.
La tomografía axial computarizada (TAC) tiene su principal indicación en el estudio de
las estructuras oseas tras fracturas complejas. La ecografía permite evaluar tejidos
blandos, indicada en casos de rotura del manguito, depósito de cristales de
hidroxiapatita y subluxación del tendón del bíceps.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
Por su alta resolución la resonancia magnetica nuclear (RMN) es la técnica de
elección para valorar las estructuras del hombro.
La radiología convencional sigue siendo la prueba de imagen más frecuentemente
solicitada y realizada en la
la enfermedad del hombro. Es el principal método
diagnóstico en la afectación tumoral o en la patología traumática aguda. Se emplean
las proyecciones antero posterior, axial y transtorácica.
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TEMA 2
HOMBRO
3.
SÍNDROME SUBACROMIAL
INTRODUCCIÓN
El hombro doloroso es una de las consultas más frecuentes en atención primaria. La
causa más frecuente del dolor es el síndrome subacromial que agrupa la patología de
las estructuras situadas bajo el arco coracoacromial: tendinitis y tendinosis del
manguito rotador, tendinitis calcificante, lesiones de la porción larga del bíceps y
roturas del manguito.
El síndrome subacromial cursa con un dolor difuso, frecuentemente reflejado en las
caras anterior, lateral y superior del hombro, incluso irradiado a la mano.
Generalmente tiene características mecánicas y aumenta con la abducción,
antepulsión y rotación interna; también puede presentar características inflamatorias y
predominio nocturno.
ETIOLOGÍA
El síndrome subacromial tiene una etiología multifactorial. Por un lado los tendones del
manguito rotador sufren una degeneración intrínseca vinculada a la edad. Las roturas
parciales se detectan entre la cuarta y quinta décadas de la vida, las de espesor
completo son
más frecuentes con el envejecimiento. También se han implicado
factores vasculares. Se ha descrito una zona avascular de 1,5 cm de la inserción de
los músculos supra e infraespinoso, donde se localizan con mayor frecuencia las
lesiones del manguito. Otros estudios muestran un aumento de la vascularización por
la inflamación local.
También se han implicado fenómenos de compresión extrínseca en el síndrome
subacromial. Se ha descrito la irritación del tendón al deslizarse bajo el arco
coracoacromial. El músculo suraespinoso contacta con el arco coracoacromial en
abducción en el plano de la escápula. Existe asociación entre el acromion curvado y la
presencia de roturas de manguito y está descrita una zona conflictiva posterosuperior
entre el manguito y borde posterior de la glenoides.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
PACIENTES CON MANGUITO ÍNTEGRO
El tratamiento del paciente joven con dolor subacromial e integridad tendinosa es
controvertido. En la mayoría de los casos se trata de un dolor secundario a tendinitis
por traumatismos agudos, esfuerzos repetidos o degeneración intrínseca del tendón,
que debe tratarse conservadoramente. En el paciente joven es frecuente el dolor
subacromial por una ligera inestabilidad asociada a hiperlaxitud, y debe tratarse con
rehabilitación. Por el contrario, un pequeño porcentaje presenta una alteración
anatómica responsable que precisa cirugía tales como la luxación acromio-clavicular,
los callos viciosos en el desfiladero subacromial, la inestabilidad traumática, o la
presencia de material de osteosíntesis.
Diversos trabajos demuestran que el 80% de los pacientes con síndrome subacromial
mejoran con fisioterapia, por lo que el tratamiento del dolor subacromial sin rotura
tendinosa es inicialmente conservador. Los puntos controvertidos residen en la utilidad
de las infiltraciones y en la duración de la rehabilitación. Las infiltraciones tienen un
efecto analgésico, aunque en estudios experimentales parecen debilitar el tendón y
favorecer su rotura, por lo que se reservan para crisis de dolor. Se recomienda, sin
evidencia, posponer la intervención hasta completar 6 meses de fisioterapia sin
mejoría.
Otra causa frecuente de dolor subacromiales la tendinitis calcificante. Se trata de una
metaplasia fibrocartilaginosa del tendón, de curso autolimitado , dolorosa durante las
fases de formación y sobre todo de resorción de la calcificación. El tratamiento de
inicial es conservador. Sin embargo, su larga evolución y el dolor limitante refractario a
medidas conservadoras pueden indicar la cirugía. Algunos autores no han encontrado
diferencias entre pacientes tratados con resección aislada de la calcificación,
eliminación de la calcificación con acromioplastia o acromioplastia aislada, por lo que
aconsejan la acromioplastia en pacientes en los que no se encuentra la calcificación.
En las crisis de dolor, la infiltración y aspiración de la calcificación con control
fluoroscópico son eficaces. Las ondas de choque extracorpóreas pueden aliviar el
dolor y ayudar a eliminar la calcificación sin lesionar el tendón, pero los resultados no
han sido superiores a la cirugía.
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ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 2
HOMBRO
PACIENTE CON MANGUITO ROTO. ¿CUÁNDO OPERAR?
El 70% de los hombros dolorosos presenta una lesión tendinosa. Estudios en
cadáveres revelan una tasa de roturas parciales entre el 3% y el 13% y en el caso de
las completas entre el 5% y el 39%. Estudios de RMN muestran un 20% de roturas
parciales y un 14% de roturas de espesor completo están presentes en sujetos
asintomáticos con función normal.
Las roturas del manguito no cicatrizan espontáneamente. Las fibras de los tendones
se retraen y el líquido sinovial interrumpe la cicatrización. El 51% de las roturas
asintomáticas se hacen sintomáticas a medio plazo y sólo el 50% de las roturas
sintomáticas responden a medidas conservadoras, con resultados progresivamente
peores a largo plazo.
Hasta un 4% de las roturas se convierten en masivas, con atrofia e infiltración grasa
del músculo, y con degeneración glenohumeral. La clave para indicar el tratamiento
quirúrgico radica en identificar los pacientes que no responderán a tratamiento
conservador o las roturas que van a progresar, pero desconocemos los factores
pronósticos que revelen qué lesiones evolucionarán hacia rotura, qué roturas se harán
sintomáticas, cuáles responderán a tratamiento conservador o aquellas que terminarán
en artropatía. Por ello debe individualizarse el tratamiento quirúrgico en función de la
edad, necesidades funcionales, duración de los síntomas, dolor y grado de
incapacidad. Parece adecuado operar al paciente activo menor de 70 años y a los
mayores que, tras la rehabilitación, permanezcan con dolor o limitación funcional
incapacitante. Las roturas traumáticas agudas obtienen mejor resultado si se reparan
en menos de tres semanas. Un ejemplo son las roturas de espesor completo del
tendón del subescapular tras la luxación glenohumeral. Si no se reparan en agudo, el
tendón se retrae tras el plexo braquial, lo que aumenta la complejidad de la cirugía y el
riesgo de lesión neurológica.
La prevalencia de las roturas de espesor parcial se sitúa entre el 13 y el 37%. Duplican
a lasroturas totales, y suelen ser más dolorosas. La cara articular es la más afecta. La
mayoría son asintomáticas y su manejo no está definido. El tratamiento inicial debe ser
conservador, pero no siempre. No curan espontáneamente y tienden a progresar,
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
especialmente las de pacientes activos, las que afectan un espesor importante del
tendón y las asociadas a inestabilidad. Se pueden tratar mediante desbridamiento,
descompresión subacromial y reparación.
4.
LUXACIONES DE HOMBRO
La luxación glenohumeral representa el 50% de todas las luxaciones y es la más
frecuente del hombro. Le siguen en frecuencia la luxación acromioclavicular, y
finalmente la esternoclavicular.
La articulación glenohumeral es la que presenta mayor movilidad del organismo. La
desproporción del tamaño entre sus dos elementos óseos, y su escasa congruencia
intrínseca, requiere de elementos estabilizadores músculo-tendinosos.
LUXACION ANTERIOR
Se produce generalmente por un traumatismo en abducción, extensión y rotación
externa. Provoca deformidad del hombro en charretera (prominencia lateral del
acromion) y el paciente sostiene el brazo en una posicion de abduccion leve y cercana
a la rotacion neutra. La adduccion y la rotacion interna se encuentran limitadas. Dada
su situacion anatomica, es imprescindible evaluar los pulsos distales y la funcion del
nervio axilar.las. radiografias antero-posterior, axilar y escapular confirman la dirección
de la luxación y las posibles lesiones óseas asociadas (fractura de troquiter y/o de
glena). Existen múltiples maniobras descritas para reducirla sin anestesia. Una buena
relajación, aunque solo sea por sugestión, y analgesia del paciente, son más
importantes que la propia técnica en cuestión. Aquellas en las que se practica la
tracción simple han demostrado tener menor tasa de complicaciones. Si se fracasa, la
reducción bajo anestesia es fácil mediante cualquier maniobra.
Es de gran importancia la comprobación del estado neuro-vascular después de la
reducción. Las complicaciones más frecuentes de este tipo de luxación son la recidiva
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TEMA 2
HOMBRO
(jóvenes), las lesiones
óseas o del manquito y, los daños en el nervio, y más
raramente, en la arteria axilar.
El tratamiento tras un primer episodio con lesión en pacientes menores de 20 años
consiste generalmente en la inmovilizacion mediante cabestrillo entre 3 y 6 semanas,
aunque hay autores que indican tratamiento artroscopico primario. Es preciso realizar
cirugia abierta si se fracasa en la reduciión cerrada, si hay fractura asociada del
reborde glenoideo o si persiste desplazamiento del troquiter tras la reducción.
LUXACIÓN POSTERIOR
Puede deberse a la sobrecarga axial con el brazo en aduccion y rotacion interna, pero
más frecuentemente se debe a contracciones musculares intensas. Hasta un 50%
pueden pasar desapercibidas por la falta de deformidad del hombro y la posicion del
miembro en cabestrillo (aduccion y rotacion interna). Hay que pensar en esta lesión
tras en un paciente que ha convulsionado y tiene dolor en el hombro. Suelen requerir
varias proyecciones radiográficas para su diagnóstico. Se reducen practicando
rotacion interna en aducion del miembro y tracción, de modo cuidadoso para no
provocar fracturas.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
TEMA 3
HUMERO
1.
FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL
RECUERDO ANATÓMICO DEL HUMERO
Superficie articular: esfera de 37-57 mm de radio. Cuello anatómico junto a superficie
articular y quirúrgico por debajo de la tuberosidad.
INTRODUCCIÓN
La mayoría de las fracturas del húmero proximal se producen en el marco de un
paciente anciano con osteoporosis, siendo en estos la tercera fractura más frecuente
tras las de cadera y radio distal. Son fracturas habitualmente con escaso
desplazamiento, tributarias de tratamiento conservador
no exento de dificultades
técnicas, al requerir una reducción bajo anestesia general o regional y un
mantenimiento de ésta con inmovilizaciones no siempre bien toleradas. Por otro lado,
en ocasiones es necesario un tratamiento quirúrgico, existiendo controversia en cuanto
a las distintas técnicas e implantes que pueden emplearse.
Los trazos de fractura van a comprometer la vascularización de la cabeza humeral
tanto más cuanto más medial sean estos y más próximos a la unión metafisodiafisaria,
punto de entrada de los vasos nutricios que se originan de la arteria circunfleja
humeral posterior. La irrigación principal, sin embargo, proviene de la circunfleja
humeral anterior, que penetra en la cabeza en la cara superior de la corredera bicipital
y se convierte en la arteria arciforme.
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TEMA 3
HÚMERO
EPIDEMIOLOGÍA
-
La fractura de húmero más frecuente (>45%).
-
Muy relacionada con osteoporosis.
-
El 75% de éstas fracturas se dan en mayores de 60 años.
-
Predominio en mujeres.
La incidencia de esta fractura se incrementa exponencialmente a partir de los 40 años
de edad. En los ancianos, entre los factores predisponentes, pueden destacar: la mala
calidad ósea, el deterioro de la visión y el equilibrio, y otros factores que igualmente
incrementan el riesgo y la severidad de las caídas. En los pacientes más jóvenes, el
principal mecanismo de fractura lo constituyen los traumatismos de alta energía como
los causados por accidentes de tráfico, convulsiones y electrocución.
MECANISMO LESIONAL
El mecanismo de producción más frecuente es indirecto, tras una caída sobre la mano
extendida desde la propia altura del individuo. La mayoría de estas fracturas se
producen en pacientes anciano osteoporóticos y la lesión es consecuencia de la
tracción del manguito rotador y el impacto directo del húmero proximal contra la
cavidad glenoidea o el acromion. Los mecanismo de alta energía son más frecuentes
en pacientes jóvenes y la fractura resultante suele ser más grave, tratándose de una
fractura-luxación, con daño de partes blandas y traumatismos múltiples.
VALORACIÓN CLÍNICA
El paciente suele acudir a urgencias con el miembro afecto en actitud antiálgica
característica, con el hombro en aducción y rotación interna y el codo en flexión. A la
exploración, presenta dolor a la palpación sobre el hombro, y a veces crepitación ósea,
con tumefacción y equimosis, que suele aparecer a las 24-48 horas del mecanismo
causal, pudiendo extenderse distalmente hasta el antebrazo, pared torácica y mama
(hematoma Hennequin), siendo útil explicarle al paciente que esto va a ocurrir, para
que no se alarme.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
En estas fracturas es indispensable realizar una exploración neurovascular detallada,
comprobando pulsos periféricos e interrogando al paciente sobre la aparición o no de
parestesias y pérdida de la sensibilidad en la porción distal del miembro. Como hemos
dicho anteriormente, el nervio que se lesiona más frecuentemente es el axilar
debiendo comprobarse la sensibilidad en la región deltoidea y la actividad o debilidad
de este músculo.
PRUEBAS DE IMAGEN
Es necesario obtener imágenes precisas, debiendo incluir en el estudio traumatológico
las siguientes proyecciones:
- Proyección escapular anteroposterior verdadera.
- Proyección lateral de la escápula en Y.
- Proyección lateral axilar de la articulación glenohumeral (puede sustituirse por
la proyección axilar de velpeau).
La TAC aporta gran precisión, permitiendo objetivar el grado de conminución y las
fracturas de tuberosidades y su desplazamiento, siendo útil para diseñar una correcta
planificación preoperatoria y para descartar de manera certera una posible luxación
glenohumeral asociada.
La RMN se emplea en estos pacientes cuando existen síntomas de lesiones previas
(rotura manguito rotador) y fracturas patológicas, así como para diagnosticar una
posible pseudoartrosis cuando persiste dolor tras un periodo razonable para la
consolidación ósea.
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TEMA 3
HÚMERO
TRATAMIENTO
1/ Tratamiento conservador:
Indicado en aquellas fracturas no desplazadas (menos de 1 cmy menos de 45º de
angulación), a excepción de la fractura en dos fragmentos de troquíter donde
únicamente se toleran 5mm de ascenso o 10 mm de desplazamiento posterior en
pacientes activos y la fractura de cuello quirúrgico en ancianos o con baja demanda
funcional, donde el contacto óseo puede ser suficiente para obtener una consolidación
funcional a pesar de la mala posición. En individuos activos se tolera un
desplazamiento de la diáfisis de menos del 50% de su diámetro.
Cuando es necesaria la reducción cerrada, se ha de practicar de manera delicada,
bajo anestesia regional o general, mediante tracción, flexión y cierta aducción con el
fin de reducir el fragmento diafisario de manera que encaje bajo la cabeza.
Posteriormente se debe inmovilizar y controlar radiográficamente de manera estrecha
durante las dos primeras semanas.
La inmovilización inicial se efectuará mediante cabestrillo y/o vendaje de Velpeau en
los primeros días, asociado o no a una almohadilla axilar, seguida de una
rehabilitación precoz en los primeros 7 a 10 días, obteniendo resultados satisfactorios
en un gran porcentaje de fracturas proximales de húmero. Sin embargo, se ha de
comprobar clínica y radiológicamente la estabilidad de la fractura antes iniciar los
ejercicios de fisioterapia.
2/ Tratamiento quirúrgico:
Las prioridades del tratamiento quirúrgico de las fracturas proximales de húmero son la
reducción anatómica y la fijación estable de para permitir un rango precoz de
movimiento y para ello existen diferentes métodos tales como:
-Reducción cerrada y enclavijado percutáneo.
- Clavo intramedular bloqueado.
-Reducción abierta y fijación interna.
-Artroplastia de sustitución de cabeza humeral.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
Las indicaciones quirúrgicas específicas para las fracturas del húmero proximal siguen
estando mal definidas, debiendo ser el tratamiento individualizado para cada paciente
y tipo de fractura.
REHABILITACIÓN
Se suele dividir en 3 fases, estando la primera limitada por la movilización pasiva
asistida (4-6 semanas), la segunda cuando ya se estimulan los movimientos activos,
retirándose el cabestrillo y cuyo objetivo ha de ser el obtener un arco completo de
movimiento y finalmente a partir de la décima semana se pueden iniciar los ejercicios
de fortalecimiento de la extremidad.
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL
En general las secuelas de las fracturas del húmero proximal incluyen:
-
Aquellas derivadas de la lesión inicial que pudieran pasar desapercibidas en la
exploración y que como ya se ha comentado, se trataría de lesiones vasculares
(arteria axilar) o neurológicas (nervio axilar). La sospecha debe indicarnos la
realización de una prueba selectiva para descartarla y el tratamiento quirúrgico
urgente en el caso vascular y actitud expectante (2-3 meses) en el neurológico.
-
Rigidez del hombro: una de las consecuencias más frecuentes de estas fracturas
favorecida por gravedad de la lesión inicial, la inmovilización prolongada, la
consolidación en mala posición y la poca colaboración del paciente en el proceso
rehabilitador.
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TEMA 3
HÚMERO
-
Osteonecrosis: que suele ser proporcional a la complejidad de la fractura y la
amplitud del abordaje quirúrgico. Se asocia a las fracturas en 3-4 fragmentos y a
las fracturas luxaciones.
-
Consolidación en una mala posición: que en caso del troquíter puede ocasionar
un síndrome subacromial o un bloqueo para la rotación externa al impactar éste
contra el reborde glenoideo.
-
Pseudoartosis: más frecuente en ancianos con osteoporosis. Entre los factores
asociados se encuentran la interposición de partes blanda, el tratamiento
conservador con yeso colgante, el alcoholismo, otras enfermedades como la DM.
2.
FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO
INTRODUCCIÓN
Las fracturas diafisarias de húmero son aquellas que se localizan entre las inserciones
del músculo pectoral mayor y el origen del supinador largo.
El húmero es un hueso largo cuyas peculiaridades biomecánicas condicionan el
tratamiento de sus lesiones. Soporta carga de manera continua por la acción
muscular, y ésta aumenta puntualmente cuando la extremidad se apoya en alguna
superficie. En consecuencia la discrepancia de longitud entre ambos húmeros no
produce discapacidad funcional. Está rodeado por grandes masa musculares, con lo
cual, deformidades importantes pueden pasar desapercibidas. Se encuentra entre la
articulación glenohumeral y del codo,
ambas
susceptibles
de rigidez tras
inmovilizaciones importantes.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
EPIDEMIOLOGÍA
Las fracturas diafisarias de húmero representan aproximadamente el 1% del total. Son
el resultado bien de mecanismos directos, bien indirectos como ocurre en deportes
donde las fuerzas de rotación son considerables.
La localización más frecuente (60%) es el tercio medio de la diáfisis.
Siguen una distribución por edades bimodal, con un pico en la tercera década en
hombres, como resultado de los accidentes de tráfico y otro más acusado en la octava
década en mujeres, como consecuencia de caídas casuales. No obstante sobre el
70% se producen a partir de la sexta década de la vida.
DIAGNÓSTICO
Debe explorarse la presencia de tumefacción equimosis y deformidad. Es esencial una
exploración neurovascular sistemática, en especial del nervio radial, previo a cualquier
manipulación. También es conveniente explorar el nervio axilar en fracturas de húmero
proximal.
Las proyecciones radiográficas necesarias son la anteroposterior y la lateral o
transtorácica. Esta última en ocasiones no permite una evaluación precisa por la
superposición de imágenes, siendo necesario solicitar proyecciones alternativas como
la axial para escápula o perfil en “Y”. Es necesario incluir visiones del codo y hombro,
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TEMA 3
HÚMERO
para evitar que pasen desapercibidas lesiones asociadas en las regiones
periarticulares y para realizar una correcta planificación preoperatoria.
LOCALIZACIÓN
Las fracturas del tercio medio son las más numerosas, siendo la asociación entre
fractura del tercio medio y trazo transversal la forma más frecuente en el adulto (1 de
cada 5 casos). Suele ser secundaria a traumatismo de baja energía, y presenta una
tasa de pseudoartrosis elevada.
Las fracturas de tercio proximal son, por lo general, espiroideas y consolidan casi
siempre mediante tratamiento ortopédico.
En las fracturas de tercio distal son más frecuentes las lesiones del radial. El húmero
pierde el carácter plano de su cara anterointerna y el nervio atraviesa el tabique
intermuscular externo a unos 10 cm por encima del epicóndilo. Es en este punto donde
el nervio posee el menor espacio de libertad.
FRACTURAS PATOLÓGICAS
Fracturas por fatiga o estrés están descritas en deportes de lanzamiento. La fractura
es espiroidea en el 75% de los casos y puede irradiarse a la epífisis distal. Otro tipo de
fractura patológica es la que asienta sobre una lesión primaria hasta entonces
ignorada (1,6 al 3% de los pacientes). Puede ser espontanea o secundaria a
traumatismo mínimo. Las neoplasias primarias responsables suelen ser de mama,
pulmón o riñon. El tratamiento es siempre quirúrgico, con carácter paliativo, ya que
proporciona una analgesia rápida y una estabilización eficaz. La gammagrafía con Tc
99m es útil para la confirmación de una posible afectación metastásica.
Dentro de las fracturas patológicas hay que considerar además las secundarias a
tumores primarios benignos y lesiones pseudotumorales; siendo la más frecuente el
quiste esencial seguido por las fracturas secundarias a hueso patológico por
enfermedad de Paget.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
TRATAMIENTO
El papel de la cirugía en su tratamiento es controvertido, ya que con el tratamiento
ortopédico se consigue la consolidación con alineación aceptable en el 90%de los
pacientes.
No obstante, el tratamiento quirúrgico consigue una alineación más predictible y una
recuperación funcional más rápida, aceptando los riesgos de lesión iatrogénica del
nervio radial e infección. A la hora de la elección del tratamiento deberá tenerse en
cuenta la edad del paciente, el tipo de fractura, la patología concomitante, las lesiones
asociadas, la capacidad de colaboración en el tratamiento y el criterio del
traumatólogo.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Se han descrito numerosos métodos para el tratamiento conservador de las fracturas
de la diáfisis humeral, tales como yesos, férulas, vendajes de Velpau y otros. Hoy en
día las férulas funcionales tipo brace son el método de tratamiento más ampliamente
aceptado.
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TEMA 3
HÚMERO
El tratamiento ortopédico resulta de elección en gran parte de los casos. Entre el 85 y
el 95% de pacientes obtienen resultados buenos o excelentes.
La deformidad en varo es habitual, sin embargo las angulaciones moderadas (<20º
anterior y de 30º en varo), las rotaciones y los acortamiento de menos de 3 cm, son
bien toleradas estética y funcionalmente.
Puesto que el Brace no inmoviliza las articulaciones adyacentes a la fractura, permite
una recuperación funcional rápida.
El tratamiento ortopédico está contraindicado en fracturas con distracción axial entre
los fragmentos por el riesgo de pseudoartosis, fracturas abiertas con lesión importante
de partes blandas, fracturas
bilaterales,
politraumatizados
con lesiones
en
extremidades inferiores que tendrán ulterior compromiso de la marcha y fracturas
asociadas a lesión vascular.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En general se reserva para aquellas fracturas en que, por sus características, se
espera
que el tratamiento ortopédico proporcione malos resultados, como por
ejemplo, cuando existe una incapacidad para mantener una alineación aceptable de la
fractura con ortesis funcional. También está indicado cuando hay incumplimiento del
uso, intolerancia a la ortesis o fracaso de la inmovilización o ausencia de callo entre
las 12 y 16 semanas.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
Está especialmente indicado en aquellos pacientes graves en los que la estabilización
de la fractura pueda aportar beneficio en los cuidados y la movilización. Es de elección
en las fracturas abiertas tipo III
(Gustilo) , fracturas
en el contexto del paciente
politraumatizado con traumatismo torácico, fracturas ipsilaterales múltiples y/o
traumatismo craneal, pacientes que requieren encamamiento prolongado o bien
pacientes que presentan una fractura de húmero bilateral.
El tratamiento quirúrgico también permitirá un mejor manejo de otras lesiones de la
extremidad. Estará indicado en el codo flotante (fractura ipsilateral de cúbito y radio),
en las fracturas asociadas a lesión de la arteria braquial o del plexo braquial y en las
fracturas que presentan lesiones de estructuras contiguas (articulares, musculares o
tendinosas).
El tratamiento
de las fracturas metastásicas será siempre quirúrgico mediante
enclavado endomedular.
Tipos de osteosíntesis utilizadas:
o
PLACA DE COMPRESIÓN
o
ENCLAVADO INTRAMEDULAR.
o
FIJADOR EXTERNO
COMPLICACIONES
Las complicaciones inmediatas de las fracturas diafisarias de húmero son la lesión
nerviosa, la lesión vascular y el compromiso de la piel y partes blandas.
La lesión del nervio radial ocurre en el 10 al 15% del os pacientes. Suele tratarse de
una neuroapraxia que se recupera espontáneamente en un 80% de los casos.
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TEMA 3
HÚMERO
Generalmente ocurre en fracturas localizadas en la unión del tercio medio con el distal.
Se trata de una parálisis sensitivomotora con imposibilidad para levantar la muñeca y
anestesia de la cara dorsal de la primera comisura.
No constituye indicación de exploración quirúrgica del nervio, ni de fijación interna de
la fractura. En asociación con una fractura cerrada no es contraindicación para el
tratamiento ortopédico, siempre que la parálisis aparezca de forma concomitante a la
fractura. Cuando la parálisis se instaura mientras se reduce la fractura, sí deberá
explorarse el nervio radial. Si se explora el nervio, entonces se recomienda en un
mismo tiempo la fijación interna de la fractura.
La parálisis radial secundaria puede presentarse después del tratamiento ortopédico o
quirúrgico; se da entre el 1,6% al 3,5% de casos, siendo más frecuente tras el
tratamiento quirúrgico con placa. Cuando aparece de manera temprana el pronóstico
es bueno. Si la aparición es tardía (entre la 5ª y la 6ª semana) puede deberse a una
fibrosis y/o a un atrapamiento por el callo óseo.
La lesión vascular es excepcional. Su tasa varía del 1 al 3%, y confiere un pronóstico
especialmente grave.
La apertura cutánea se encuentra en el 3 al 8% de pacientes y es secundaria a
traumatismos violentos.
3.
-
FRACTURA DE HÚMERO DISTAL
Se consideran fracturas de húmero distal aquellas cuyo epicentro está en el
cuadrado de Müller (Cuadrado de Müller: aquel cuyo lado es la línea de Müller o
distancia entre los cóndilos del codo).
-
La incidencia es muy baja (<0,5% de las fracturas).
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
•
Mecanismo lesional:
-
En pacientes jóvenes suele ser un traumatismo directo por carga axial con
el codo en flexión mayor de 90º
-
En las personas con osteoporosis se pueden producir por traumatismos de
baja energía, tanto directos como indirectos, generalmente con el codo en
hiperextensión.
•
Clasificación:
1. Tipo A: Extraarticulares:
Dentro de este grupo están:
-
Fracturas supracondíleas.
-
Fracturas transcondíleas.
2. Tipo B: Articular parcial.
Dentro de este grupo están:
-
Fracturas de cóndilo.
3. Tipo C: Articular completa.
Dentro de este grupo están:
-
Fracturas supraintercondíleas.
FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS
- Se dividen en dos tipos según su mecanismo lesional:
•
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Por extensión:
-
Mecanismo de acción: caída sobre la mano con codo en extensión.
-
Se dividen en:
-
Fracturas no desplazadas.
-
Fracturas desplazadas con cortical posterior íntegra.
-
Fracturas totalmente desplazadas.
ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 3
HÚMERO
-
Clínicamente, cuando están desplazadas, se parecen a la luxación
posterior de codo, pero en las supracondíleas el triángulo de Nelaton está
conservado.
Cuando están desplazadas: el fragmento articular se dirige hacia atrás.
Puede haber acortamiento humeral, flexión del fragmento distal, y
angulación en varo.
-
Es frecuente que se asocien a lesiones del nervio mediano, y de la arteria
braquial. Por lo que es muy importante su exploración.
•
Por flexión:
-
Son muy raras.
-
El mecanismo de acción más frecuente: caída sobre codo flexionado.
-
Suelen ser fracturas abiertas.
-
El fragmento distal se desplaza volarmente (desplazamientos inversos a las
de extesión).
-
No es muy frecuente que se asocien a lesión vascular. Pero puede
lesionarse el nervio cubital.
- Tratamiento:
•
Si no están desplazadas inmovilización con yeso a 90º
•
En las desplazadas está indicada la cirugía, que suele ser cerrada, salvo en
fracturas abiertas, o en casos de lesión vascular.
(Las fracturas en extensión con cortical posterior íntegra llevan una
inmovilización postquirúrgica en flexión de 120º, mientras que las totalmente
desplazadas lo llevan en 90º de flexión).
- Complicaciones:
•
Neurológicas.
Como hemos dicho en las fracturas por extensión (las más frecuentes) se
lesiona el nervio radial, y lo hace en un 8% de los casos. Suelen ser
neuropraxias que se recuperan totalmente de forma espontánea.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
•
Lesiones vasculares (2%). Más frecuentes en las totalmente desplazadas. Es
importante
diagnosticarlas
rápidamente
para
evitar
un
síndrome
compartimental o la:
•
Contractura isquémica de Volkmann.
•
Deformidad angular por mala reducción. Generalmente cúbito varo.
•
Rigidez articular.
•
Miositis osificante.
FRACTURAS DE CÓNDILO HUMERAL
- Frecuentes en niños, donde pueden pasar desapercibidas.
•
Mecanismo de lesión: cizallamiento del cóndilo por una fuerza transmitida
desde el radio.
Se suelen asociar a fracturas de la cabeza del radio, así como a rotura del
ligamento colateral medial.
•
Clasificación:
-
Tipo I (Hahn-Steinthal):
Afecta a un gran fragmento del cóndilo, y en ocasiones a una parte de la
tróclea.
-
Tipo II (Kocher-Lorenz):
Afecta al cartílago articular y al hueso subcondral.
•
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Tipo II: conminuta.
Tratamiento:
-
No desplazadas: Férula en 90º durante tres semanas.
-
Desplazadas: cirugía.
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TEMA 3
HÚMERO
FRACTURAS DE LOS EPICÓNDILOS
- Se suelen producir por traumatismo directo.
- En las fracturas del epicóndilo medial hay que valorar si se ha lesionado el
nervio cubital.
- El tratamiento es ortopédico en las no desplazadas y quirúrgico en las
desplazadas y hay incarcelación del fragmento en la articulación.
FRACTURAS DE EPITRÓCLEA
- Suelen asociarse a luxación (50%)
- Tratamiento:
-
Si están desplazadas y hay atrapamiento del fragmento en la
articulación: quirúrgcias.
-
Si no están desplazadas: yeso en flexión de 90º durante 3 semanas.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
TEMA 4
CODO
1.
GENERALIDADES CODO
RECUERDO ANATÓMICO:
- El codo está compuesto por tres articulaciones:
* Húmero-cubital. La tróclea se articula con la cavidad sigmoidea del cúbito.
* Húmero-radial. El cóndilo se articula con la cabeza radial.
* Radio-cubital. Además de la articulación a nivel proximal, están unidos en
sus diáfisis por la membrana interósea.
- A pesar de estar constituido por tres articulaciones con diferente diseño anatómico, el
movimiento principal del codo es la flexo-extensión. También colabora en la pronosupinación del antebrazo, de forma pasiva.
- En la parte distal del húmero se localizan dos eminencias óseas laterales:
* Epicóndilo (eminencia externa). En él se inserta el músculo extensor común de
los dedos y los músculos supinadores.
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TEMA 4
CODO
* Epitróclea (eminencia interna). En ella se insertan el pronador redondo y los
músculos flexores de la muñeca.
- La estabilidad articular la otorgan la cápsula articular, los ligamentos colateral radial,
colateral cubital (más potente que el anterior), lig. anular del radio y ligamento
cuadrado, así como el músculo ancóneo.
- Los músculos encargados de dar estabilidad y de generar movimiento en la
articulación son músculos del brazo y del antebrazo, que la cruzan.
De manera muy simplificada los flexores principales son el Braquial anterior y el
Bíceps braquial, mientras que la extensión principal la realizan el Tríceps braquial y el
Ancóneo. La pronación la realiza el Pronador redondo ayudado del Pronador cuadrado
(que se encuentra en la zona distal del antebrazo). El músculo Supinador largo realiza
la supinación, y también el Bíceps braquial si cuando actúa el brazo está en pronación.
ANAMNESIS
Como en el resto de lesiones traumatológicas deberemos preguntar por el mecanismo
de producción, el tiempo de evolución y los síntomas (dolor, inflamación, movilidad,
etc).
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
Las lesiones del codo son más frecuente en los niños, y dado a la variación en las
líneas de crecimiento es muy importante saber la edad.
EXPLORACIÓN
1- Observación:
- Signos inflamatorios. La tumefacción, si es difusa o local, y su localización nos
pueden ayudar en la sospecha diaganóstica.
- El valgo fisiológico: Se llama así al ángulo abierto hacia afuera que forman los
ejes longitudinales del brazo y el antebrazo, cuando se examina al paciente con
el brazo extendido y el antebrazo supinado. Mide 5º en el hombre y 10-15 º en
la mujer.
Cualquier incremento o pérdida del ángulo fisiológico indicará una inestabilidad
articular; cúbito valgo y cúbito varo.
2- Palpación:
- Epitróclea. Se situa por encima de la tróclea humeral, en el extremo distal del
húmero. Se palpa en la cara antero-medial del codo, sobresaliendo
marcadamente del resto de las estructuras mediales del codo.
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TEMA 4
CODO
- Nervio mediano. Atraviesa el codo por su cara ventral, situándose por encima
de la tróclea húmero-cubital. Se puede palpar en la flexura del codo, medial
respecto a la arteria humeral (cuyo latido puede palparse).
- Epicóndilo. SE sitúa por encima del cóndilo humeral y por fuera del olecranon,
pudiendo palparse en la cara externa del codo.
- Ólecranon y fosa del olécranon. Situada en el extremo distal del húmero, en la
región posterior del codo. Se palpa con el codo en flexión de 90º.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
- Cabeza radial: Se encuentra alojada dentro del ligamento anular del codo,
formando parte de la articulación radio-cubital proximal. Se palpa partiendo de
un flexión de 90º del codo, con abducción del hombro. Situamos nuestro pulgar
en el epicóndilo del paciente, desplazándolo hacia abajo hasta localizar la
cabeza del radio, al tiempo que se realiza una prono-supinación del antebrazo
para notar la rotación de la cabeza radial.
- Nervio cubital. Se localiza en la cara postero-medial del codo. Con el codo en
flexión de 90º se palpa en la depresión que aparece entre la epitróclea y el
olecranon.
Para comprobar que se mantienen las referencias anatómicas hay dos signos
exploratorios que nos pueden ayudar:
- Línea de Hueter: Línea recta formada por las tres prominencias óseas
en el plano frontal del codo en extensión.
- Triángolo de Nelaton: Triángulo isósceles formado por las tres
prominencias óseas cuando el codo está en flexión de 90º.
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TEMA 4
3-
CODO
Movilización: SE deben explorar bilateralmente los cuatro movimientos de la
articulación, de forma activa, pasiva y contra resistencia.
Flexión hasta 150º, extensión hasta 0º, pronación hasta 75º con el codo en
semiflexión, supinación hasta 85º con el codo en semiflexión.
(Recordar que la supinación: es la acción o movimiento por el cual una parte del
cuerpo se coloca en posición de supino (en este caso la supinación del antebrazo es el
movimiento que coloca la palma de la mano hacia arriba. La pronación es el
movimiento contrario; es decir el movimiento de supinación del antebrazo colocaría la
palma de la mano hacia abajo o en posición prona).
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
2.
PATOLOGÍA DE LAS PARTES BLANDAS DEL CODO
•
SÍNDROMES CANALICULARES Y DE LOS DESFILADEROS:
Los síndromes canaliculares y de los desfiladeros comprenden el conjunto de
manifestaciones neurológicas que aparecen como consecuencia de la compresión o
atrapamiento de un nervio cuando este atraviesa un canal o desfiladero anatómico.
Parece que la compresión del nervio produce lesiones por tracción que alteran la
vascularización endoneural, que a la larga produce isquemia, edema endonueral y
deterioro funcional del nervio.
Diagnóstico:
- Por la clínica:
Los trastornos sensitivos subjetivos consisten en parestesias y/o dolores en un
territorio determinado. Predominan o aumentan por la noche y se desencadenan por
determinados movimientos. La sintomatología variará en función de la topografía y el
tipo de nervio afectado, así:
-
La compresión de un nervio sensitivo y sensitivo motor provocará dolores y
parestesias de un determinado territorio y eventualmente compromiso
muscular.
-
La compresión de un nervio sólo motor se acompañará de manifestaciones
dolorosas mal localizadas y asociarse a pérdida de fuerza y amiotrofia.
- Exploraciones físicas:
•
Signo de Tinnel: consiste en la percusión del nervio afecto inmediatamente por
encima de la zona de compresión
•
Presión continuada sobre el trayecto del nervio inmediatamente por encima de
la zona de compresión durante un tiempo inferior a 60 segundos.
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TEMA 4
CODO
•
Adopción de determinadas posturas anatómicas para provocar la compresión o
estiramiento del nervio.
•
Prueba de Weber o prueba de discriminación sensitiva (estática) de dos
puntos; hay que realizarla de forma bilateral y comparativa.
SÍNDROME DE COMPRESIÓN CUBITAL EN EL CODO
Es el segundo síndrome de compresión nerviosa más frecuente en la extremidad
superior (por detrás del Síndrome del Túnel del carpo).
El nervio se puede sufrir compresión en tres zonas:
-
Arcada de Struthers (septo intermuscular del tríceps, braquial anterior y flexor
largo de los dedos).
-
Canal epitroclear.
-
Canal cubital (cuyo techo es el ligamento de Osborne o arqueado).
-
Entre los vientres musculares del cubital anterior.
- Clínica:
•
Parestesias en los dedos anular y meñique.
A la exploración existirá Tinnel (+) por encima del arco epitroleo-olecraniano. La
prueba de hiperflexiòn del codo es positiva cuando reproduce las parestesias
de los dedos 4º y 5º.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
•
Los síntomas motores son más tardíos:
- Signo de Froment (por paresia del aductor del primer dedo).
- Amiotrofia intermetacarpiana y aplanamiento de la mano (por atrofia de los
Interóseos y últimos lumbricales).
- Garra del 4º y 5º dedos.
- Signo del cruce (+): imposibilidad de pasar el tercer dedo sobre el segundo.
- Diagnóstico eminentemente clínico.
La electromiografía sirve para confirmar el diagnóstico y para la actitud terapéutica.
- Diagnóstico diferencial:
- Cervicobraquialgias.
- Síndrome del Canal de Guyón.
- Tratamiento:
•
Tratamiento conservador para los grados leves:
- AINEs
- Inmovilización nocturna en 45º por la noche, durante 4-5 semanas.
- Corticoides infiltrados.
•
Tratamiento quirúrgico para los grados moderados o severos, o los leves en los
que haya fallado el tratamiento conservador.
SÍNDROMES DE COMPRESIÓN DEL NERVIO MEDIANO
Se distinguen dos síndromes:
-
Síndrome del ínteróseo anterior o Snd. De Kiloh-Nevin (es una forma
puramente motora).
-
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Síndrome del pronador redondo (forma sensitiva o mixta).
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TEMA 4
CODO
EPICONDILITIS Y EPITROCLEITIS
Patología inflamatoria en la inserción de la musculatura extensora en epicóndilo y la
flexora en epitróclea.
Clínica: dolor a la palpación epicóndilo y epitróclea. Dolor con la extensión de la
nuñeca contra resistencia (epicondilitis) y con la flexión de la muñeca (epitrocleitis).
Dolor al cargar peso con la mano.
Diagnóstico: clínico
Tratamiento: AINEs, frío local. Tratamiento con fisioterapia mejora en porcentajes
altos. Raramente precisa tratamiento quirúrgico.
3.
LUXACIONES DE CODO
Las luxaciones de esta articulación son relativamente frecuentes, representando el
10% de las lesiones de de codo. Después del hombro, es la segunda articulación que
más se luxa.
- CLASIFICACIÓN:
Hay varias clasificaciones, basándose la mayoría en la posición de los segmentos
antebraquiales en relación con el húmero.
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EXTREMIDAD SUPERIOR
•
Luxaciones posteriores (90%)
- Posteriores simples.
- Postero-internas o mediales.
- Postero-externas o laterales.
•
Luxaciones anteriores.
Suelen asociarse a fracturas (fractura de Hume, fractura-luxación de
Monteggia) y lesión de arteria braquial.
•
Luxaciones divergentes.
El radio y el cúbito se luxan en direcciones opuestas: antero-posterior o mediolateral.
•
Luxaciones menos frecuentes como las aisladas de cúbito o de radio.
(Las luxaciones en los niños se tratan en el capítulo correspondiente).
- MECANISMO LESIONAL:
- Lo más común es el traumatismo por caída sobre la mano en extensión, con el codo
en extensión completa o semiflexión. La asociación de extensión y valgo es casi
constante.
- Las luxaciones anteriores se suelen deber a traumtismos con punto de impacto
antebraquial posterior, asociándose frecuentemente a fracturas de olecranon.
- Las luxaciones divergentes: Se suelen producir por pronación forzada con rotura del
ligamento colateral intraóseo.
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CODO
- CLÍNICA:
•
Dolor intenso.
•
Impotencia funcional absoluta.
•
Deformida:
En las posteriores:
•
Codo en semiflexión (aprox. 45º), siendo el miembro dañado sostenido
por la mano sana.
•
Acortamiento del antebrazo.
•
Olécranon porminente posteriormente.
•
Pérdida del triángulo de Nelaton.
Palpando se adviedrte el “hachazo”, prominencia ósea posterior, y depresión
retrohumeral (signo de Ombredanne).
- RADIOLOGÍA:
Proyecciones lateral y AP. Antes y después de la reducción.
Además de confirmar la luxación y el tipo, nos sirve para ver si hay fracturas
asociadas.
- LESIONES ASOCIADAS
•
Lesiones vasculares:
La lesión de la arteria humeral es la más grave. Se suele diagnosticar por la
ausencia de pulso radial y cubital. No obstante hay que estar atento a formas
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
más discretas en las que el pulso se conserva. Deben investigarse signos
precoces de síndrome compartimental, como el dolor a la extensión pasiva de
los dedos.
•
Lesiones neurológicas:
- N. Mediano.
- N. Cubital.
Si el déficit es igual antes y después de la reducción se aconseja observación.
Pero si los síntomas aparecen tras la reducción se recomienda revisión
quirúrgica urgente.
Las complicaciones vasculo-nerviosas son poco frecuentes, pero siempre hay que
descartarlas.
•
Fracturas:
Aparecen en el 25% de las luxaciones (con mayor frecuencia en los niños). El
que haya una fractura asociada no contraindica la reducción cerrada, aunque
en ocasiones la hace imposible.
- Epitróclea:
La más frecuente , en especial en los niños.
Puede provocar luxaciones incoercibles por incarcelación del fragmento
fracturado.
Originan inestabilidad en valgo, por lo que requieren tratamiento quirúrgico
posterior.
- Cabeza de radio:
La más frecuente en adultos.
Depende de las características de la fractura el tratamiento será quirúrgico u
ortopédico.
- Coronoides:
ES una estructura fundamental para la estabilidad antero-posterior del codo.
Si el fragmento es muy pequeño puede ser suficiente el tratamiento ortopédico,
pero en el resto hay que valorar fijación quirúrgica y movilización postoperatoria
precoz.
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CODO
- Menos frecuentes son las fracturas de epicóndilo y olecranon.
- La asociación de luxación posterior con fractura de cabeza radial y apófisis
coronoides se denomina “Triada terrible”. Y es una lesión que implica gran
inestabilidad.
- COMPLICACIONES:
Cuando se produce una luxación de codo es inevitable el desgarro de la cápsula
articular y los ligamentos que dan estabilidad al codo, así como del músculo braquial
anterior. Todo ello produce un gran hermartros. Esto explica las dos complicaciones
más frecuentes:
- Rigidez articular.
- Miositis osificante.
- TRATAMIENTO:
•
Luxación posterior simple:
- Reducción cerrada:
De debería hacer con sedación.
Hay varias formas; una sería con el paciente en decúbito prono, con la
extremidad colgando del borde de la camilla, se realiza tracción longitudinal a la
vez que se presiona posteriormente el olecranon y se flexiona el codo.
Se debe evitar la hiperextensión en las maniobras, por el riesgo de lesiones
vasculo-nerviosas.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
Tras la reducción se inmoviliza con yeso a 90º. La rehabilitación se hará de
forma precoz.
- La reducción abierta se realiza cuando hay fragmentos óseos o partes
blandas que por interposición impiden la reducción cerrada.
En las luxaciones no asociadas a fracturas no se recomienda reconstrucción
quirúrgica de lesiones ligamentosas.
•
Luxación anterior:
La maniobra de reducción es la contraria a la de las luxaciones posteriores.
Después hay que comprobar la extensión activa del codo, buscando una
posible lesión del tríceps.
La inmovilización es en flexión algo menos de 90º
•
Luxación divergente:
Si son antero-posterioes (lo más frecuente) se reduce el cúbito con la misma
maniobra que en las luxaciones posteriores, y después se reduce la cabeza del
radio con presión directa sobre la misma.
La inmovilización es en flexión de 90º con el antebrazo en supinación.
•
Inestabilidad del codo por “triada terrible”:
- Puede tratarse mediante inmovilización prolongada en flexión, con
posterior extensión progresiva mediante ortesis articulada.
- A veces es necesaria una IQ con osteosíntesis, sustitución protésica o
fijadores externos articulados.
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TEMA 4
4.
CODO
FRACTURAS DE OLECRANON
El mecanismo de producción generalmente es el traumatismo directo.
Clínica: dolor y tumefacción sobre olecranon. Imposibilidad para la extensión activa
del codo.
Diagnóstico: realizar RX anteroposerior de codo. En la lateral se verá el
desplazamiento, tipo de fractura y la conmunición.
Tratamiento: Ortopédico con yeso en 90º flexión en fracturas no desplazadas que
conservan la extensión activa. Quirúrgico en fracturas desplazadas y conminutas.
5.
FRACTURAS DE CABEZA DE RADIO
Suponen el 20-30 % de las fracturas que afectan al codo. Generalmente el mecanismo
es un traumatismo indirecto al caer sobre la mano.
Clínica: dolor en la cabeza del radio que se acentúa con la prono-supinación.
Se realizará radiografía AP y lateral de codo.
Tratamiento ortopédico en fracturas no desplazadas. Yeso a 90º durante 5-7 días y
movilización con flexo-extensión. La prono supinación se realizará a las 2 semanas.
Tratamiento quirúrgico en fracturas desplazadas.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
TEMA 5
ANTEBRAZO
1.
FRACTURAS DIAFISARIAS DE RADIO Y CÚBITO
-
La relación anatómica y funcional entre el radio y el cúbito es tan íntima que se
podría considerar a todo el antebrazo como una articulación, y deberemos
tratarla como tal para conseguir la mejor corrección anatómica.
•
Mecanismo lesional:
-
Directo. Son los más frecuentes. Accidentes de algún tipo de vehículo de alta
velocidad, agresiones… Pueden originar fracturas transversales al mismo nivel.
Si son de alta energía suelen ser segmentarias o conminutas, con diferente
afectación de partes blandas (no son frecuentes las fracturas abiertas).
-
Indirecto. Caídas sobre la mano. Accidentes deportivos, caídas de altura…
Pueden producir fracturas espiroideas de ambos huesos a distinto nivel.
Las fracturas patológicas so poco frecuentes.
•
Clínica:
-
El paciente acude con el brazo pegado al cuerpo y sujeto por la otra mano.
-
Se caracterizan por dolor, impotencia funcional y deformidad en el antebrazo.
-
Se debe explorar siempre la muñeca y el codo (puede haber fracturas y
luxaciones asociadas).
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TEMA 5
ANTEBRAZO
-
Hacer una valoración neurovascular completa.
-
Descartar un síndrome compartimental. Si existe dolor al estiramiento pasivo
de los dedos o el paciente está obnubilado, se deberían medir las presiones
compartimentales. Si la presión es mayor de 30-40 mmHg o mayor que la TAD
en 30 mmHg está indicada la fasciotomía de urgencia.
•
Diagnóstico:
-
Radiología: proyecciones AP y lateral (en caso de duda ampliar con
proyecciones oblicuas).
Debe abarcar siempre codo y muñeca.
-
Si existen dudas se puede utilizar la TAC.
•
Clasificación:
-
Hay varios tipos de fractura en función de su nivel y patrón, desplazamiento,
rotación, grado de conminución, o de si son cerradas o abiertas.
-
En función de los elementos que intervienen en la lesión:
. Fracturas de radio y cúbito abiertas.
. F. de radio y cúbito cerradas.
. F. aisladas de cúbito
. F. de Monteggia
. F. aislada de radio
. F. de Galeazzi
•
Tratamiento:
-
Si estamos en el ámbito extrahospitalario debemos inmovilizar la extremidad y
remitirlo a un centro de referencia. La inmovilización será con férula (si no se
dispone de ningún tipo de férula se hará con cabestrillo) incluyendo codo y
muñeca; si es férula de yeso o férula moldeable la colocaremos lateral al brazo,
pasando el codo por la zona posterior, y por el antebrazo por la zona dorsal,
con la mano en supinación.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
-
Tratamiento conservador:
La mayoría de las fracturas son quirúrgicas, ya que suelen ser de alta energía y
estar desplazadas.
Sólo realizaremos tratamiento conservador en las fracturas no desplazadas del
adulto y en las pediátricas. En las fracturas de niños se puede realizar, si es
necesario, reducción cerrada.
Se indicará un yeso braquiopalmar con el codo a 90º de flexión, unas ocho
semanas (siendo necesarias revisiones para valorar desplazamiento posterior).
A las 3-4 semanas se puede desbloquear el codo para comenzar movimientos
de flexo-extensión.
-
Tratamiento quirúrgico:
El objetivo del tratamiento es la reducción anatómica, restableciendo la
longitud, los ejes y la rotación de ambos huesos, para asegurar una pronosupinación completa. Otro objetivo es realizar una fijación suficientemente
estable, para permitir una movilización precoz.
Lo habitual es reducción y osteosíntesis con placa. Comprobándose la correcta
prono-supinación durante y posteriormente a la intervención.
La fijación externa se utiliza cuando hay abundante pérdida de hueso, de
partes blandas, o mucha contaminación.
•
Complicaciones:
-
Síndrome compartimental de Volkman.
Se debe prevenir (férula inicial antes de colocar yeso, abrir los yesos, apertura
de los yesos sistemática, colocación de drenajes en cirugía…).
Clínicamente se presenta como induración en el compartimento flexor, con
dolor a la extensión pasiva de los dedos.
El diagnóstico se confirma midiendo la presión en los compartimentos. El
tratamiento es fasciotomía de urgencia.
-
Infecciones.
Tanto en fracturas abiertas, como en las que ha habido reducción abierta.
-
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Lesiones nerviosas.
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TEMA 5
ANTEBRAZO
En fracturas cerradas, son raras (ya que los nervios están protegidos por la
musculatura), si aparecen suelen ser neuropraxias transitorias.
Son más frecuentes en fracturas abiertas, tras osteosíntesis con placa, y
heridas con gran afectación de partes blanda.
Se puede hacer sutura primaria o secundaria de los nervios, en función de
cómo estén.
-
Lesión vascular.
En lesiones aisladas de la arteria radial o cubital, con buena circulación
colateral, se puede ligar el vaso. En otros casos es necesaria microcirugía.
-
Sinostosis radio-cubital postraumática.
Es infrecuente. Cuando son sintomáticas (pérdida de prono-supinación) se
tratan y precisan rehabilitación posterior.
-
Refractura.
En el mismo foco, o en los bordes de la placa en las fracturas que han sido
intervenidas.
La causa habitual es la retirada precoz de la osteosíntesis, antes de los 24
meses.
-
Pseudoartrosis (3-10%)
Poco frecuente. En ocasiones se producen por infecciones (en ese caso es
necesario la retirada del material de osteosístesis, el desbridamiento y el
tratamiento antibiótico, y en un segundo tiempo aporte de injerto y
osteosíntesis).
2.
FRACTURAS ABIERTAS DE RADIO Y CÚBITO
-
Es importante una buena evaluación del estado de las partes blandas, así
como del posible daño neuro-vascular.
-
Inicialmente: profilaxis antitetánica, tratamiento analgésico, profilaxis antibiótica,
vendaje estéril e inmovilización.
-
Remitir a un centro útil, para cirugía.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
3.
FRACTURAS AISLADAS DE DÍAFISIS DE CÚBITO SIN
INESTABILIDAD DE LA CABEZA RADIAL
-
Suelen ser producidas por impacto directo, generalmente por protegerse de
una agresión (“fractura de la porra” o nightstick fracture), y con menos
frecuencia por mecanismo indirecto al caer con el brazo en extensión.
-
Son más frecuentes en el tercio medio y distal, y no suelen estar desplazadas.
Si hay una angulación mayor de 10º o desplazamiento del 50% se consideran
desplazadas.
-
4.
La mayoría (al ser no desplazadas) son ortopédicas.
FRACTURA DE MONTEGGIA
-
Consiste en la asociación de una fractura de cúbito (generalmente del tercio
proximal) y la luxación de la cabeza del radio.
-
El mecanismo de lesión:
Generalmente es indirecto, por caída en la extremidad en extensión y el
antebrazo en rotación.
También se pueden producir por traumatismos directos sobre la cara posterior
del antebrazo.
-
Hay varias clasificaciones: la de Bado (en función de la dirección de la cabeza
del radio y el nivel de fractura del cúbito), la de Júpiter (según la localización de
la fractura del cúbito).
-
El diagnóstico, tras la sospecha clínica, es radiológico.
-
Es importante explorar una posible lesión neurológica en el N. Radial, o el N.
Interóseo posterior (generalmente neuropraxia).
-
Tratamiento:
En adultos se reducirá de forma cerrada en urgencias, y posteriormente se
intervendrá quirúrgicamente de forma precoz.
En niños se puede hacer una reducción cerrada (maniobra contraria al
mecanismo de producción), e inmovilizar con yeso en supinación (pues
confiere mayor estabilidad a la cabeza radial).
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TEMA 5
ANTEBRAZO
5.
FRACTURA AISLADA DE RADIO
-
Las fracturas aisladas de radio suelen ser de los dos tercios proximales de la
diáfisis, y se deben a traumatismos directos no severos.
-
No se asocian a lesiones en la articulación radio-cubital distal.
-
Tratamiento:
Si no están desplazadas: Inmovilización con yeso, y controles radiológicos.
Si están desplazadas: Reducción y osteosíntesis con placa.
6.
FRACTURA DE GALEAZZI
-
Consiste en la asociación de una fractura de la diáfisis del radio con la luxación
de la articulación radio-cubital distal.
-
Mecanismo lesional: Traumatismo directo, o indirecto por caída axial sobre la
muñeca, asociado a una rotación del antebrazo
-
Tratamiento:
Niños: Reducción cerrada (tracción longitudinal y presión directa sobre el
cúbito), seguida de yeso en supinación.
Adultos: Reducción y osteosíntesis con placa. Para mantener la reducción de la
luxación puede utilizarse un yeso en supinación, osteosíntesis con agujas de
Kirschner (asociadas o no a reparación del fibrocartílago).
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
TEMA 6
MUÑECA
1.
FRACTURAS DISTALES DE RADIO Y CÚBITO
-
Las fracturas distales del radio son, junto con las fracturas proximales del
fémur, las fracturas que con mayor frecuencia nos encontramos en los
servicios de urgencias.
-
Dependiendo del mecanismo de producción y de la energía del traumatismo
podemos encontrarnos con gran variedad de fracturas. Pudiendo clasificarlas
por su mecanismo lesional, por si son intra o extraarticulares, por su
desplazamiento y por su estabilidad.
-
Caídas con apoyo en la mano (mecanismo de protección), con la
correspondiente extensión de la muñeca: Desplazamiento dorso-radial
del fragmento distal (Fractura de Colles).
-
Caída con la muñeca en flexión: El fragmento distal se desplaza
volarmente (Fractura de Smith)
-
Por compresión axial importante: caídas con extremidad en extensión,
por compresión de la superficie articular (fracturas con impactación
articular, y fracturas de Barton, dorsal o ventral)
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-
Fuerzas cizlleantes: Fractura de Hutchinson.
-
Fracturas por avulsión de las inserciones ligamentosas.
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TEMA 6
MUÑECA
•
Clasificaciones:
-
Frykman: tiene en cuenta la afectación articular radiocubital y/o radiocarpiana, y
la asociación o no con fractura de estiloides cubital.
-
Clasificación AO: Hay tres subtipos (extraarticulares, intraarticulares parciales e
intraarticulaes completas). Y cada subtipo se divide en función de la
conminución, asociación con fractura de cúbito y sentido del desplazamiento de
los fragmentos.
-
Clínica Mayo: en función de si son intra o extraarticulares, de su
desplazamiento y se si su reducción es estable o no.
-
Fernández: clasificación por el mecanismo de producción, con sus epónimos
clínicos.
•
Diagnóstico:
-
El diagnóstico es eminentemente radiológico, pero debemos basarnos en una
sospecha clínica para la petición radiológica.
-
La anamnesis sobre el mecanismo de lesión, y los signos y síntomas típicos de
fractura son los que nos avisarán: dolor (palpar su localización), impotencia
funcional (parcial), crepitación y deformidad (si la hubiera) o tumefacción.
-
Hay deformidades típicas: En “bayoneta” o “dorso de tenedor” (Fractura de
Colles-Pouteau) y en “pala de jardinero” (Fractura de Goyrand-Smith).
-
La exploración debe completarse con una valoración de la función
neurovascular (principalmente el territorio del N. Mediano)y de la movilidad de
los dedos.
-
El estudio radiográfico elemental debe incluir las proyecciones antero-posterior
y lateral.
-
El TAC puede aportar información en fracturas conminutas, especialmente para
decisiones quirúrgicas.
-
La RMN está indicada cuando se sospechen lesiones ligamentosas asociadas.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
•
Tratamiento:
-
Cuando ya tenemos el diagnostico de certeza de la fractura así como las
posibles lesiones asociadas, hemos de valorar el tratamiento adecuado (variará
en función del grado de desplazamiento, la edad del paciente y su actividad
física,…). Pero sea cual sea el tratamiento (médico o quirúrgico), nos surgen
dos premisas fundamentales a tener en cuenta.
. La primera es intentar una restauración anatómica completa.
. La segunda (y ligada a la primera) es la de restablecer posteriormente la
movilidad lo más cercano posible a la normalidad articular
-
Tratamiento conservador:
Está indicado en las fracturas estables. En el caso de fracturas no desplazadas
o desplazadas mínimamente, la reducción anatómica por tracción y posterior
inmovilización es el tratamiento de elección.
En líneas generales, el tratamiento consta de reducción bajo anestesia local y
posterior inmovilización de la fractura con yeso antebraquiopalmar durante
unas 4-6 semanas. El yeso se extiende desde el codo (permitiendo siempre la
flexión completa del mismo) hasta la cabeza de los MTCs (posibilitando la libre
movilización de las articulaciones metacarpo-falángicas).
-
Tratamiento quirúrgico:
Los objetivos del tratamiento quirúrgico son los mismos que ya mencionamos:
consecución de una reducción lo más anatómica posible y estabilida suficiente
para permitir una movilidad precoz.
Existe un gran arsenal terapéutico para el tratamiento de este tipo de fracturas:
agujas de Kirschner, fijadores externos, placas…
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TEMA 6
MUÑECA
•
Complicaciones:
-
Consolidación en mala posición.
Las más frecuentes son la consolidación en báscula dorsal y el acortamiento
del radio con alteración de la articulación radio-cubital distal.
Para evitar un desplazamiento bajo el yeso es por lo que se suelen hacer
controles radiográficos (a la semana y a las dos semanas aproximadamente).
-
Roturas tendinosas de los extensores.
En especial del extensor largo del pulgar.
-
Compresión nerviosa.
El nervio mediano es el que resulta más frecuentemente atrapado (de forma
aguda o crónica).
-
Artrosis postraumática.
Depende del patrón de la fractura y de una correcta reducción (un escalón de
más de 2mm se considera factor pronóstico desfavorable en este sentido).
-
Síndrome del dolor regional complejo tipo I (antigua atrofia de Sudeck)
Viene favorecido por los largos periodos de inmovilización y por la colocación
de fijadores externos con distracción excesiva.
Se debe tratar con fisioterapia intensiva.
-
2.
Inestabilidad carpiana.
FRACTURA DE COLLES
-
Se denominan así las fracturas transversales del radio situadas a menos de 2,5
cm de la muñeca, que si están desplazadas tienen una desviación
característica: desplazamiento dorsal y radial, e impactación de la epífisis en la
diáfisis.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
-
La epífisis radial está unida con el cúbito a través del fibrocartílago triangular,
que se inserta en la apófisis estiloides del cubital. Estas fracturas, debido a la
desviación radial, pueden acompañarse de arrancamiento de esta estiloides.
-
Es una fractura más frecuente en mujeres, y en relación a la osteoporosis.
Aunque también son frecuentes en traumatismo de alta energía en jóvenes.
-
El tratamiento es (ortopédico o quirúrgico) el que se describe en general para
las fracturas distales de radio en este capítulo:
•
Maniobra de reducción:
La reducción se efectúa bajo anestesia local en el foco de fractura. En
condiciones estériles y mediante palpación se localiza el foco de fractura y se
introduce una aguja observando el reflujo de sangre a través de ella,
constatando la existencia del hematoma fracturario. Con el codo en flexión de
90º se practica tracción desde los dedos hasta que se compruebe la
desimpactación y la recuperación de la altura radial (AP), seguido de una
flexión de la muñeca, con desplazamiento volar y desviación cubital. Puede
ayudar a la desimpactación, realizar una flexión dorsal antes que la volar.
Una vez reducida la fractura, es importante mantener la tracción juntamente a
la pronación y desviación cubital para evitar que se vuelva a desplazar. En esta
posición se aplica la férula de yeso (por eso hay que preparar la férula de yeso
antes de la manipulación: en adultos tendrá una anchura de unos 15 cm, y
aproximadamente ocho vueltas de espesor).
Se debe comprobar la correcta reducción de la fractura mediante una
radiografía de control, así como reevaluar las posibles afectaciones vasculonerviosas distales (en las siguientes horas).
Se estimulará la movilización activa de los dedos y se mantendrá la mano en
elevación para evitar la aparición de edema distal.
El vendaje enyesado se debe mantener entre 4 y 6 semanas, hasta la aparición
de signos radiográficos de consolidación, y en este tiempo se realizarán
controles radiográficos para comprobar que no haya desplazamiento
secundario.
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TEMA 6
MUÑECA
3. FRACTURA DE SMITH (O FRACTURA DE COLLES INVERTIDA)
-
Se denominan así a las fracturas que afectan a la extremidad distal del radio
originando un desplazamiento palmar del fragmento distal.
-
Son mucho menos frecuentes que las fracturas de Colles.
•
Maniobra de reducción:
Para reducir esta fractura se tracciona del brazo en supinación hasta conseguir
la desimpactación, y posteriormente se realiza una flexión dorsal (presionando
muchas veces con el talón de las manos sobre el fragmento).
Requiere un yeso braquiopalmar completo (incluyendo codo) durante 6
semanas.
-
En las fracturas inestables y en las que no se consigue reducción se emplea
tratamiento quirúrgico.
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EXTREMIDAD SUPERIOR
4. FRACTURA DE BARTON
-
La fractura de Barton es una fractura de la superficie articular del radio.
-
Fractura de Barton dorsal: Consiste en una fractura articular distal del radio,
con un fragmento dorsal que se desprende (fractura-luxación).
-
Fractura de Barton ventral: se afecta el borde ventral de la articulación , y existe
desplazamiento palmar de la mano.
-
Puede no estar desplazada: tratamiento conservador (inmovilización con yeso
6 semanas). Si la fractura está en la superficie dorsal se inmovilizará con al
muñeca en flexión dorsal, y si la afectada es la porción ventral se inmovilizará
ne flexión palmar.
-
Cuando exista desplazamiento y fracturas inestables el tratamiento será
quirúrgico, mediante reducción abierta y fijación interna.
5. NEUROPATÍAS COMPRESIVAS
SÍNDROME DEL TUNEL DEL CARPO
- Es la neuropatía por compresión más frecuente, teniendo una mayor incidencia en
mujeres, y entre 30-60 años.
- Es un cuadro clínico producido por la compresión del nervio mediano en su recorrido
a través del túnel del carpo, estructura que comparte con los tendones flexores de los
dedos.
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MUÑECA
- Etiología: en la mayoría de los casos desconocida.
Está asociado a diversas enfermedades (DM, Hipotirioidismo, alcoholismo,
amiloidosis, mieloma múltiple, hemofilia, A. Reumatoide, gota, …), así como a
cambios hormonales (embarazo, menopausia, lactancia,…), y a procesos que
disminuyen el espacio del túnel del carpo (lipomas, gangliones, hematomas,
fracturas…).
Factores de riesgo: uso repetitivo de la muñeca y de la mano, presión
sostenida sobre la muñeca, trabajo con herramientas vibratorias, …
- Clínica:
El cuadro sintomático suele ser característico, manifestándose con dolor y
parestesias en el territorio sensitivo del N. Mediano.
a) Fase inicial: Parestesias y dolor en los tres primeros dedos y el lado radial del
cuarto. Aparece por la noche (puede despertar al paciente), y desaparece al
frotar o mover los dedos.
b) Fase intermedia: Los síntomas se hacen continuos (día y noche). Se ve atrofia
en la musculatura tenar, hay impotencia funcional progresiva y dificultad para
realizar la pinza.
c) Fase avanzada: Hay cambios neurológicos más severos, y la piel aparece fría,
pálida y húmeda en la zona del territorio mediano.
- Diagnóstico:
El diagnóstico es eminentemente clínico. A parte de la anamnesis, en la
exploración física podemos realizar dos pruebas de provocación:
•
Signo de Tinnel +
Se reproduce el dolor (irradiación a los dedos) al percutir sobre el ligamento
transverso del carpo.
•
Maniobra de Phalen:
La flexión palmar de la muñeca mantenida (a partir de los 60 segundos)
reproduce los síntomas.
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El estudio neurofisiológico sirve para confirmar el diagnóstico, establecer el grado de
atrapamiento y para el estudio postquirúrgico.
Las radiografías no sirven para el diagnóstico, pero si para descartar fracturas u otras
lesiones óseas ocupantes de espacio.
La RMN podría ser útil si sospechamos tumores dentro del túnel del Carpo,
tenosinovitis, etc.
-Diagnóstico diferencial:
•
Radiculopatía cervical (C6-C7). Hernia discal.
•
Compresión del N. Mediano a otro nivel.
•
Rizartrosis (dolor).
•
Fenómeno de Raynaud (parestesias, pero relacionadas con el frío).
- Tratamiento:
•
Tratamiento conservador: AINEs, férulas nocturnas (para evitar la compresión),
antidepresivos tricíclicos, gabapentinas, cambios en hábitos y fisioterapia e
inflitraciones con corticoides y anestésicos. Indicado cuando la electromiografía
está mínimamente alterada, o los síntomas son leves-moderados.
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MUÑECA
•
Tratamiento quirúrgico (retináculotomía) cuando la electromiografía objetiva
afectación moderada o severa del nervio, o cuando los síntomas son severos y
progresivos.
SÍNDROME DEL CANAL DE GUYON
- Es una neuropatía por compresión del nervio cubital en la muñeca. El Canal de
Guyón es un canal fibroóseo que se encuentra en la zona palmar de la muñeca, está
delimitado por el pisiforme, el gancho del ganchoso, los ligamentos transverso y
palmar del carpo y el músculo palmar corto. Por este canal, a parte del nervio ulnar,
también pasa la arteria cubital.
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EXTREMIDAD SUPERIOR
- Etiología:
1. Compresión intrínseca: lesiones ocupantes de espacio como gangliones,
aneurismas de la arteria cubital, fracturas de huesos del carpo, …
2. Compresión extrínseca: deportes de raqueta, manillar de bicicleta, …
- Clínica:
Dolor y parestesias en el territorio del nervio cubital (zona cubital de la mano,
dedo meñique y mitad del dedo anular), que se exacerban por la noche y con
los movimientos repetitivos de flexo-extensión de la muñeca. A la larga atrofia
de la eminencia hipotenar y los músculos interóseos.
- Diagnóstico:
El diagnóstico es clínico, en la exploración se debe valorar el territorio sensitivo y
motor del N. Cubital.
•
Test de Allen: comprimir arterias cubital y radial con la mano elevada, y cuando
esta esté blanca retirar la compresión de la cubital (en 15 segundos debería
recuperar el color toda la mano).
•
Signo de Froment. Intentar coger un papel y tirar con pulgar e índice
flexionados.
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La radiografía y la RMN como en el síndrome del túnel del carpo sirven para descartar
lesiones óseas y lesiones ocupantes de espacio.
La EMG nos vale para diferenciar el síndrome del canal de Guyón de la radiculopatía
cervical, la polineuropatía diabética y el tumor de Pancoast.
- Diagnóstico diferencial:
•
Radiculopatía cervical (generalmente dolor en cuello, cambios en los
reflejos…).
•
Artrosis carpo-metacarpiana (dolor localizado a palpación, y cambios
radiológicos).
•
Tumor de Pancoast
(generalmente dolor en hombro por la compresión
braquial, y a veces síndrome de Horner)
•
Neuropatía diabética (generalmente simétrica, y afectando a toda la mano).
- Tratamiento:
•
Tratamiento conservador: AINEs, terapias físicas, infiltraciones con corticoides
y anestésicos, gabapentina u otros tratamientos para el dolor neuropático.
•
Tratamiento quirúrgico.
6. LUXACIONES DEL CARPO
- Las luxaciones y fracturas-luxaciones del carpo no son frecuentes, pero tienen
importancia debido a que con frecuencia pasan desapercibidas (entre el 16 y el 25%
no son adecuadamente diagnosticadas en los servicios de urgencias, según un
estudio de Herzberg de 1993). Esto provoca que muchas veces sean diagnosticadas
en estadíos subagudos o crónicos, perdiendo parte del potencial de recuperación.
- El diagnóstico, clasificación y tratamiento de estas lesiones depende de un profundo
conocimiento de la anatomía ósea y ligamentosa, y del entendimiento de los
mecanismos causales.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
-Mecanismo lesional:
Son debidas a traumatismos de alta energía. Generalmente caídas de altura
sobre la mano, con la extremidad extendida; accidentes de tráfico, laborales,
deportivos,…
Afecta más a gente joven y a la mano dominante.
- Diagnóstico:
El diagnóstico es clínico y radiológico, necesitándose sólo en caso de dudas
TAC y RMN.
Hay una sospecha clínica por el antecedente de traumatismo de alta energía. Y
aparece a la exploración dolor e inflamación en mano y muñeca, además de
una deformidad evidente. Pueden presentar síntomas de compresión del N.
Mediano o N. Cubital.
- Radiografías:
Se deben pedir proyecciones AP y lateral. Evitándose manipulaciones e
intentos de reducción previos a la radiografía.
Radiografía AP:
1. Comprobar la existencia o no de líneas de fractura en la estiloides radial,
escafoides, hueso grande, piramidal y estiloides cubital.
2. Comprobar los tres arcos de Gilula (no debe haber soluciones de
continuidad).
-
El primer arco: Corresponde a las superficies articulares de los
huesos escafoides, semilunar y piramidal en su parte proximal
(convexa)
-
Segundo arco: lo forman las superficies articulares distales de
estos tres huesos (cóncava)
-
Tercer arco: corresponde a la curva proximal creada por el
hueso grande y el ganchoso (convexa).
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Radiografía lateral:
Debido al solapamiento es muy difícil interpretarla.
Debemos prestar atención a la relación del semilunar y el hueso grande,
siguiendo sus contornos.
Y fijarnos en las deformidades angulares entre el escafoides y el semilunar
(DISI y VISI), que pueden deberse a luxaciones reducidas o inestabilidades
crónicas.
- Clasificación:
1. Luxaciones o fracturas-luxaciones perisemilunares (dorsales y palmares).
2. Luxaciones o fracutas-luxaciones axiales.
3. Luxaciones aisladas de los huesos del carpo.
4. Luxaciones o fracturas-luxaciones radio-carpianas puras.
LUXACIONES O FRACTURAS-LUXACIONES PERISEMILUNARES
Son las más frecuentes.
Se producen en traumatismos de alta energía, en jóvenes (en la gente mayor suele
fallar antes el radio que los ligamentos y huesos del carpo), en hiperextensión
(dorales) o hiperflexión (palmares).
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EXTREMIDAD SUPERIOR
- Luxación o fractura-luxacion perisemilunar dorsal (y palmar):
Mayfield demostró que la mayoría de las luxaciones carpianas alrededor del
semilunar son consecuencia de una mecánica patológica similar: la inestabilidad
perisemilunar progresiva, produciéndose de forma secuencial (y de menor a
mayor gravedad) las siguientes lesiones:
I. Disociación escafoides-semilunar/ Fractura del escafoides.
II. Luxación del hueso grande/ Fractura del cuello del hueso grande
(perisemilunar).
III. Disrupción semilunar-piramidal/Fractura del piramidal.
IV. Luxación palmar del semilunar.
En realidad, como vemos, la luxación palmar del semilunar es un estadío de la
luxación perisemilunar dorsal.
- Luxación perisemilunar dorsal invertida:
Se diferencian en que las primeras estructuras lesionadas pertenecen a la
articulación cúbito-carpiana.
- Tratamiento:
1- Reducción:
- Cerrada, con anestesia local, seguida de yeso en posición neutra
(dejando librela articulación MTCF)
- Abierta (si la cerrada no es efectiva).
2- Estabilización:
- Agujas de Kirschner (en reducciones cerradas)
- Fijación percutánea.
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MUÑECA
7. FRACTURAS DEL CARPO
FRACTURA DEL ESCAFOIDES
-
Es el hueso del carpo que con más frecuencia se fractura ( el segundo en
frecuencia entre las fracturas del miembro superior, por detrás de las distales
del radio).
-
Se divide en tres zonas: polo proximal, cintura y polo distal (el 70-80% de las
fracturas se producen en la cintura).
-
Es un hueso con pobre vascularización. A pesar de ello, la mayoría de las
fracturas de escafoides tratadas conservadoramente consolidan sin secuelas,
con una incidencia de pseudoartrosis del 5-15%. La parte peor vascularizada
es el polo proximal, por eso su tasa de pseudoartrosis y necrosis avascular es
alta.
•
Mecanismo de lesión:
El más frecuente es la caída sobre la mano en hiperextensión (y desviación
radial).
También son frecuentes las secundarias a un golpe brusco de una manivela, el
traumatismo contra el volante de un coche en un accidente…
También hay fracturas de estrés.
•
Clínica:
Dolor, tumefacción e hipersensibilidad en la “tabaquera anatómica”.
Dolor a la compresión axial del primer radio.
•
Clasificación:
Hay varios sistemas de clasificación: Rüsse, Mayo (tiempo y trazo) ,Herbert.
Herbert: Tipo A (A1: tubérculo, A2 incompletas desde la cintura) son estables,
con un alto porcentaje de consolidación.
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EXTREMIDAD SUPERIOR
-
Tipo B (varios tipos) son fracturas inestables, que precisan fijación
interna, pues se desplazan incluso con inmovilización.
-
Tipo C fracturas con retraso de consolidación
-
Tipo D fracturas en pseudoartrosis.
•
Diagnóstico:
-
La radiografía simple suele confirmar el diagnóstico. Pero como en ocasiones
la inicial es negativa, ante nuestra sospecha clínica inmovilizaremos la muñeca,
mano y articulación MTCF del pulgar con férula dorsal y repetiremos el estudio
en 1-2 semanas.
-
Se deben solicitar radiografías específicas para escafoides: la proyección de
Sneck e una postero-anterior con desviación cubital.
Ante la duda solicitaremos cuatro proyecciones: AP, lateral, oblicua en
pronación y AP con desviación cubital.
-
La RMN es la prueba más precisa para descartar una fractura de escafoides. Y
además nos muestra lesiones asociadas.
-
La TAC se utiliza con frecuencias para tomar decisiones terapéuticas.
-
La gammagrafía es sensible, pero no específica.
-
También se puede utilizar ecografía, pero es muy operador dependiente.
•
Tratamiento:
-
Fracturas del polo distal:
La mayoría pueden ser tratadas de forma ortopédica con inmovilización de 4 a
8 semanas.
Pero si están desplazadas serán quirúrgicas.
-
Fracturas de la cintura:
No desplazadas: la mayoría pueden ser tratadas de forma ortopédica (8-12
semanas). Pero se valorará en función del paciente.
Desplazadas: Son inestables, por lo que deben ser reducidas y estabilizadas
en quirófano.
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TEMA 6
MUÑECA
-
Fracturas del polo proximal:
Debido a su pobre aporte vascular se recomienda tratamiento quirúrgico.
•
Complicaciones:
-
Pseudoartrosis. Se da más en fracturas del polo proximal, fracturas verticales
oblicuas, y en personas fumadoras.
-
Necrosis avascular.
-
Síndrome del dolor regional complejo (Atrofia de sudeck).
FRACTURAS DE LA APÓFISIS UNIFORME DEL GANCHOSO
•
Mecanismo de producción:
Se puede producir por traumatismos directos, o por contracción violenta de los
músculos que se insertan en ella (flexor corto y oponente del meñique).
•
Clínica:
-
Dolor a la palpación a nivel de la apófisis unciforme.
-
Dolor a la compresión de cuarto y quinto dedos (telescopaje doloroso).
-
Dolor a la flexión y oposición del meñique.
-
En ocasiones hay déficit neurológico en la zona del nervio cubital.
•
Diagnóstico:
Radiografías: AP, lateral, y si existe dudas proyección del túnel carpiano.
•
Tratamiento:
Fracturas no desplazadas: tratamiento ortopédico con yeso antebraquiopalmar
en flexión e inclinación cubital de la muñeca, con extensión a arcos 4 y 5º
Fracturas desplazadas: Escisión del fragmento.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
FRACTURA DEL PIRAMIDAL
-
Poco frecuente
-
SE debe a un movimiento de hiperextensión y desviación cubital forzada.
-
Sólo se ve en la proyección lateral de las radiografías, y con frecuencia pasa
inadvertida.
-
El tratamiento es inmovilización durante seis semanas. Sólo si está muy
desplazado se extirpa.
FRACTURA DEL SEMILUNAR
-
Poco frecuente.
-
Tratamiento ortopédico: 4-6 semanas de inmovilización.
-
Tiene riesgo de necrosis (Enfermedad de Kiemböck)
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TEMA 7
MANO
TEMA 7
MANO
1.
RECUERDO ANATÓMICO-EXPLORACIÓN FÍSICA
(GENERALIDADES)
LA MANO: “Herramienta de las herramientas “ según Aristóteles.
La mano es un órgano ejecutor y sensible de una región anatómica y funcional
compleja.
ANATOMÍA
-
Si incluimos el carpo (parte de la articulación de la muñeca) mirando a la mano
estaríamos viendo 27 huesos, 35 músculos, 48 nervios y 123 ligamentos, así como
un sistema vascular bastante complejo.
-
Podemos dividir la mano en una región anterior o palmar y una región posterior o
dorsal.
•
La región anterior presenta una porción media excavada, llamada región
palmar media, y dos eminencias, una correspondiente a la raíz del dedo pulgar
(eminencia tenar) y otra correspondiente a la raíz del meñique (eminencia
hipotenar).
Por planos tendríamos: piel, tejido celular subcutáneo, fascia o aponeurosis
palmar superficial, músculos palmares, fascia o aponeurosis palmar profunda,
metacarpianos y músculos interóseos.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
•
La región dorsal presenta, de atrás a delante, los siguientes planos: Piel,
tejido celular subcutáneo, fascia o aponeurosis dorsal superficial, plano
tendinoso y fascia o aponeurosis dorsal profunda (que se extiende sobre la
cara dorsal de los metacarpianos).
-
A nivel óseo podemos dividirla en cinco cadenas poliarticulares o radios,
integrados cada uno de ellos por un metacarpiano (MTC) y tres falanges,
excepto el primer radio que sólo tiene dos. La base de cada MTC se articula
con la hilera distal del carpo. El primer radio es el más importante y complejo,
pues es el que permite oponerse al resto de dedos.
-
Los músculos de la mano se pueden dividir en dos grupos:
•
Los músculos extrínsecos, que son aquellos cuya masa muscular está
situada en el antebrazo y cuyos tendones se insertan en los huesos de la
mano. Se subdividen en músculos flexores (situados en la cara palmar o
volar) y músculos extensores (situados dorsalmente). Se remite al capítulo
número 3 para recordar su anatomía.
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TEMA 7
MANO
•
Los músculos intrínsecos, que tienen su origen e inserción dentro de la
mano. Actúan en los movimientos de separación y aproximación de los
dedos entre sí.
M. Abductor corto del pulgar
M. Flexor corto del pulgar
Región tenar
M. Oponente del pulgar
M. Aductor del pulgar
M. Palmar corto (cutáneo)
M. Abductor del 5º dedo
Región hipotenar
M. Flexor del 5º dedo
M. Oponente del 5º dedo
4 músculos lumbricales
Región palmar
3 músculos interóseos palmares
4 M. interóseos dorsales
-
Los nervios mediano, cubital y radial inervan la mano
•
El nervio mediano ingresa en la mano a través del túnel carpiano en la
profundidad del retináculo flexor, junto con los tendones del flexor
superficial de los dedos, el flexor profundo de los dedos y el flexor largo del
pulgar.
El tronco principal del mediano da el ramo cutáneo palmar justo antes de
entrar en el túnel del carpo.
Una vez cruzada la muñeca por el túnel
carpiano inerva el abductor corto, oponente y flexor corto del pulgar, así
como los lumbricales I y II y da las ramas cutáneas sensoriales terminales
(cara palmar de los tres primeros dedos, la mitad lateral del cuarto dedo y el
dorso de las mitades distales de estos dedos)
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
•
El nervio cubital al llegar a la muñeca da dos ramas que inervan sensitivamente
la piel de la eminencia hipotenar (rama palmar superficial) y la piel distal y
dorsal de los dedos 4º y 5º (rama cutánea dorsal), y posteriormente al llegar al
túnel digital o canal de Guyon (entre los huesos pisiforme y ganchoso) sigue
como nervio motor e inerva a los músculos hipotenares, los dos lumbricales
mediales, el aductor del pulgar y todos los interóseos, así como varias
articulaciones. Se le denomina nervio de los movimientos finos, porque inerva
los músculos que están vinculados con los movimientos precisos de la mano.
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ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 7
MANO
•
La rama del radial que llega a la mano (nervio radial superficial) es
esclusivamente sensitivo. Inerva la piel y la fascia sobre los dos tercios
laterales del dorso de la mano, el dorso del pulgar y las porciones
proximales del os dedos índice y medio.
-
La vascularización de la mano se realiza a través de las arterias cutibal y radial y
los arcos palmares (superficial y profundo) que sus ramas forman. La arteria
cubital entra en al mano por delante del retináculo flexor entre el pisiforme y el
gancho del ganchoso (lateral al nervio cubital).
Se divide en dos ramas
terminales, el arco palmar superficial y el arco palmar profundo. El arco palmar
superficial da origen a tres artieras digitales palmares comunes, que se
anastomosan con las arterias metacarpianas comunes, provenientes del arco
palmar profundo. Cada arteria digital palmar común se divide en un par de
arterias digitales palmares propias que discurren a lo largo de las caras
adyacentes de los dedos 2º a 4º. La arteria radial se curva dorsalmente
alrededor del escafoides y el trapecio en el suelo de la tabaquera anatómica. Se
anastomosa con la rama profunda de la arteria cubital para formar el arco palmar
profundo. Este arco se sitúa a través de los metacarpianos inmediatamente distal
a sus bases, y da origen a tres arterias metacarpianas y a las arterias principales
del pulgar.
Debido a estas anastomosis y a las que tienen estas arterias en el antebrazo,
para evitar el sangrado (para un campo quirúrgico exángüe o para para el
sangrado profuso de una herida) puede ser necesario comprimir la arteria
braquial y sus ramas próximas al codo (por ejemplo con un torniquete
neumático).
EXPLORACIÓN
Como en el resto de exploraciones clínicas debemos dividirla en inspección, palpación,
valoración de movilidad y pruebas específicas.
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MÓDULO 2
-
EXTREMIDAD SUPERIOR
Inspección:
Observaremos la mano evaluando tumefación, hematomas, deformidades
articulares y óseas, cambios en la coloración y atrofia muscular. Además
atenderemos a la actitud y postura de la mano.
•
Mano en ráfaga: Desviación cubital de los dedos a nivel de la articulación
MTCF. Sospechar artritis reumatoide.
•
Dedo en martilllo: HIperextensión de la articulación IFP con flexión de la
IFD. Sospechar lesión del tendón extensor largo.
•
Dedo en boutonniére o en ojal: Hiperflexión de la articulación IFP con
hiperextensión de IFD. Sospecha de lesión del extensor en la falange
media.
-
•
Mano en garra: Típica de la lesión del N. Cubital
•
Mano de predicador: típica de la lesión del N. Mediano.
Palpación:
•
En un traumatismo se debe sospechar fractura ante la presencia de un
punto doloroso óseo junto con crepitación o deformidad.
•
Debemos palpar el recorrido de los tendones y sus poleas o vainas.
•
Cuando encontramos una tumoración valoraremos su localización,
consistencia y movilidad (además de investigar sobre su crecimiento y
tiempo de aparición).
-
Movilidad:
Valoraremos los movimientos activos y pasivos, considerando como normales los
rangos articulares:
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•
En el dedo pulgar:
•
Articulación MTCF: Flexión de -50º/Extensión de 0º
•
Articulación IFP: Flexión de -90º/Extensión de 20º
•
Abducción: Palmar de -70º/Radial de -70º
•
Oposición hasta el pulpejo de cada dedo largo
ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 7
2.
MANO
•
En el resto de dedos:
•
Articulación MTCF: Flexión -90º/Extensión 0º
•
Articulación IFP: Flexión de -100º/Extensión de 0º
•
Articulación IFD: Flexión de -90º/Extensión de 0º
•
Abducción de 20º/Addución de 0º
FRACTURAS DE METACARPIANOS
FRACTURA DE LOS METACARPIANOS 2º-5º
A. Como en toda lesión lo primero debemos hacer una buena anamnesis, haciendo
hincapié en el mecanismo lesional, y seguidamente pasaremos a explorar la
lesión. Valoraremos los signos específicos (tumefacción, equimosis, crepitación,
deformidad…) que nos hagan sospechar una fractura.
Y sobre todo,
inspeccionaremos buscando lesiones asociadas en tejidos blandos (integridad de
tendones y ligamentos, lesiones del sistema vascular y nervioso, así como
lesiones cutáneas).
B. Al realizar el examen radiológico incluiremos proyecciones laterales y anteroposteriores, y a en ocasiones oblicuas. ES importante ver si hay desplazamiento, y
si la lesión es intra o extraarticular.
La rotación no siembre es obvia en las radiografías, y es la que más secuelas
produce, por eso es importante valorarla en la exploración. En extensión los cuatro
dedos deben estar paralelos, pero en flexión apuntan hacia el tubérculo del
escafoides (esto también debe ser reevaluado tras poner una férula).
C. En cuanto a la alineación o desplazamiento, es aceptable:
. En general angulaciones de < 10%
. En las metáfisis, con la visión lateral:
Un 20% en 2º,3º,4º
Un 45% en el 5º MTC
. Al menos 50% de contactos óseo
. No rotación
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
D. Las fracturas poco desplazadas o sin desplazamiento serán tratadas mediante
tratamiento ortopédico con férula dorsal o yeso antebraquial con la muñeca en
posición funcional (30-40º de extensión) y la articulación MCF en flexión de unos
80º. Conviene realizar una sindactilia con un dedo adyacente para evitar la
rotación. Inmovilización 4-6 semanas.
Otra opción son las ortesis funcionales, que producen menos rigidez.
•
FRACTURA DE LA BASE DEL MTC
Se pueden asociar a luxaciones carpo-metacarpianas, y es importante que esto
no nos pase desapercibido, pues precisan reducción y estabilización quirúrgica.
Nos debemos fijar en la proyección lateral de la radiografía para descartarlo.
La más frecuente es la fractura aislada de la base del 5º MTC. Suele ser
extraarticular, siendo tratada igual que el resto de MTC. Pero si son fracturasluxación se comportan parecido a las fracturas de Bennett (se produce un
desplazamiento hacia dorsal y proximal del fragmento distal por tracción del
extensor cubital del carpo). Si este tipo de lesión no se reduce correctamente
puede originar una consolidación viciosa, que producirá dolor articular y
alteración de la funcionalidad (con disminución de la presión de la mano). Su
tratamiento consiste en reducción mediante tracción y presión de la base y
fijación con agujas.
•
FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL MTC
Se clasifica según su trazo en: transversales, oblicuas (cortas o largas),
espiroideas y conminutas.
Si están poco o nada desplazadas o son reducibles y estables, su tratamiento
es conservador. Pueden requerir fijaciones con agujas u osteosíntesis las
fracturas transversales, oblicuas y espiroideas desplazadas.
Las fracturas múltiples, habitualmente debidas a un traumatismo de alta
energía (aplastamiento) son inestables anatómicamente, por lo que es
necesaria la osteosístesis para recuperar la funcionalidad.
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TEMA 7
MANO
•
FRACTURAS DEL CUELLO – “FRACTURA DEL BOXEADOR”
Son lesiones secundarias a un traumatismo directo sobre la cabeza del MTC.
Se caracterizan por desplazamiento hacia la cara palmar del fragmento distal
(con o sin desviación lateral y malrotación). Por eso ante un traumatismo
directo debemos sospecharlas (y buscarlas) si al pedir al paciente que flexione
la articulación MCF desaparece la cabeza del MTC.
La localización más frecuente es el 5º MT, denominada “fractura del boxeador”.
El tratamiento consiste en reducción con maniobra de Jahss, si está muy
desplazada, seguida de inmovilización tres semanas, con la articulación MCF
en flexión de aproximadamente 80º y sindactilia con el 4º dedo para prevenir la
rotación.
La maniobra de Jahss consiste en mantener en flexión las articulaciones MCF
e IF mientras realizamos una presión en el eje de la falange proximal y
contrapresión en la cara dorsal del MTC afecto.
•
FRACTURAS DE LA CABEZA DEL MTC
Son poco frecuentes. Si no son desplazadas, o son conminutas y no se puede
hacer osteosíntesis, se tratarán con sindactilia, o si fueran muy sintomáticas
con férula.
Con frecuencia originan rigidez articular.
FRACTURA DEL PRIMER METACARPIANO
•
FRACTURA DE BENNETT:
En una fractura-luxación oblicua de la base del primer MTC que afecta a la
articulación trapecio-metacarpiana.
Es una lesión complicada e inestable.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
El fragmento proximal, pequeño, cuneiforme, intraarticular y anterointerno,
permanece en su lugar por estar firmemente unido al trapecio por el ligamento
oblicuo palmar.
El fragmento distal, que incluye la mayor parte de la superficie articular, se
desplaza hacia atrás, arriba y afuera por acción de los músculos extensores y
el abductor largo del pulgar.
Mecanismo de lesión:
Se suele producir por un golpe con pulo cerrado mal realizado, donde el
impacto es recibido sobre el pulgar doblado, transmitiéndose así la energía a lo
largo del MTC, o por un traumatismo sobre el borde radial de la mano, lo que
fuerza el pulgar en aducción.
Cuadro clínico:
Dolor intenso en la zona de lesión, impotencia funcional, edematización rápida
(equimosis tardías de la palma y el dorso) y deformación del a raíz del dedo.
Diagnóstico:
Por el mecanismo de acción y la clínica tenemos la sospecha. A la que nos
puede ayudar la exploración:
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MANO
Signo de Kus: ensanchamiento de la base del 1er MTC a la palpación, con
longitud conservada, que sobresale por encima del trapecio y pone tensos los
tendones de la tabaquera anatómica.
La tracción sobre el eje del pulgar mejora la deformidad, pero al ceder
reaparece (en la luxación trapecio-metacarpiana la reducción es “estable”) y
posible crepitación.
El diagnóstico definitivo es por pruebas de imagen. Se recomienda RX AP,
lateral y oblicua.
Tratamiento:
El tratamiento que se describe en la bibliografía clásica era un tratamiento
conservador, que consistía en traccionar el pulgar siguiendo el eje del radio
para reducir la luxación, a la vez que se presiona sobre la base del MTC que
suele levantarse como una tecla, y luego se coloca un yeso antebraquopalmar
incluyendo la primera falange del pulgar y se modela a nivel de la base
(reducción cerrada).
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
Pero la reducción en la Fractura de Bennett suele ser inestable, porque la
conformación en silla de montar de la superficie articular del trapecio hace que
el MTC se vuelva a desplazar al faltarle el soporte que proporciona el
fragmento cuneiforme, el espacio que queda entre los fragmentos es llenado
por un callo y esto trae una serie de alteraciones estructurales que tienen como
resultado una zona de debilidad que podría ser lesionada nuevamente con
facilidad y, por otra parte, la deformidad permanente de la articulación lleva a
una enfermedad degenerativa de la misma (osteoartrosis).
Por esos el tratamiento actual consiste en agujas de Kirschner en fijación
cerrada o cirugía abierta, o bien, osteosíntesis mínimamente invasiva con
tornillos canulados (después de una fijación cerrada).
FRACTURA DE ROLANDO
•
Es una fractura con forma de “Y”, “T” o conminuta que afecta la base del primer
MTC y la articulación carpometacarpiana del primer dedo de la mano, sin
producir desplazamiento diafisiario.
Es menos frecuente que la fractura de Bennett, y tiene el mismo mecanismo
lesional.
Cuadro clínico:
Se caracteriza por dolor intenso, impotencia funcional, tumefacción y
deformidad de la raíz del dedo, así como Signo de Kus positivo (igual que la
fractura de Bennett).
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MANO
Su reducción anatómica es complicada
El diagnóstico es radiológico (proyecciones AP, lateral y oblícua)
El tratamiento es quirúrgico, con reducción abierta.
La complicación más frecuente es la artrosis postraumática.
En ocasiones persiste dolor, desequilibrio entre musculatura intrínseca y
extrínseca y deformidad.
3.
FRACTURAS DE LAS FALANGES
Las contusiones en los dedos son frecuentes. Su tratamiento inicial debe dirigirse a
controlar el dolor y la tumefacción (pudiendo ser útil elevar la extremidad en cabestrillo,
sin dejar la mano colgando, y el frío local). Posteriormente evaluaremos la posibilidad
de fractura, y si esta es estable y la posición es aceptable.
En las fracturas estables, no desplazadas o mínimamente desplazadas y
extraarticulares se debe intentar de entrada el tratamiento conservador. En las
lesiones leves, la sindactilia a uno de los dedos adyacentes con esparadrapo y un
almohadillado interdigital proporcionará estabilidad y limitación de movimientos. Si
utilizamos férulas, deben inmovilizar el menor número de articulaciones posible,
permitir la completa movilidad del resto e inmovilizar en la posición en que los
tendones estén en la máxima distensión posible, para evitar la rigidez posterior. Las
articulaciones MCF no deben inmovilizarse NUNCA en extensión, las articulaciones IF
deben estar en extensión y el pulgar en abducción.
La movilización debe realizarse lo antes posible. La consolidación clínica tardará,
aproximadamente, tres o cuatro semanas (radiológicamente se verá hacia la 6ª u 8ª
semana).
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
Pero, a veces, las fracturas no son estables, o no están en posición aceptable:
Cuando precisamos reducir la fractura debe ser lo menos traumático posible, siendo
en ocasiones necesario un bloqueo anestésico. Debemos hacer una tracción
longitudinal, y en algunos casos, con maniobras de rotación. Para conseguir la
relajación de las fuerzas deformantes se deben colocar en flexión las articulaciones
MCF (para relajar los intrínsecos) y la muñeca (para relajar el flexor de los dedos).
Y cuando la fractura no cumpla los criterios de tratamiento conservador, según el tipo
de fractura, existen diferentes tipos de osteosíntesis. Por lo tanto, en las fracturas
articulares, muy desplazadas o que no se consiguen reducir, debemos consultar con
un traumatólogo.
FRACTURA DE LA FALANGE PROXIMAL
Las falanges se componen de una base (epífisis proximal), una diáfisis, un cuello y un
cóndilo (epífisis distal).
Las lesiones de la base, si son extraarticulares, suelen ser estables, y reciben un
tratamiento conservador. Se inmovilizan con un 60-70º de flexión en la MCF y en
extensión de la IF, aproximadamente durante cuatro semanas. Si son articulares
suelen comprometer la movilidad de la articulación y precisan reconstrucción
anatómica y requieren reducción abierta y osteosíntesis.
En las fracturas de la diáfisis hay que valorar la estabilidad y la rotación. Si son
simples y no desplazadas la sindactilia puede proporcionar un soporte adecuado. Si
son estables y con tendencia a la rotación se puede controlar con una férula a 70-90º
de flexión de la articulación MCF y una sindactilia durante tres semanas, seguida de
una sindactilia simple durante dos semanas. Si la fractura es inestable se valorará
cirugía, con distintas opciones en función del tipo de fractura.
Las fracturas extraarticulares del cuello son raras (durante el crecimiento son
epifisiolisis). Suelen ser fracturas inestables y por lo tanto requerir intervención
quirúrgica.
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MANO
Las fracturas de la región intercondílea (unicondíleas, bicondíleas o conminutas) son
fracturas articulares, inestables. En las coronales hay que valorar el riesgo de
desvascularización, ya que el riego del códilo llega desde el ligamento colateral, a
partir de la rama retrógrada de la arteria digital.
FRACTURAS DE LA FALANGE MEDIA
En líneas generales son similares a las de las falange proximal, teniendo el mismo
pronóstico y tratamiento las fracturas de diáfisis y epífisis distal.
. Fracturas de la diáfisis proximal o base:
•
Fracturas volares de la base:
Se consideran estables si afectan a menos de un 40% de la superficie articular.
Para mantener la posición articular adecuada se tratan con férula digital en
flexión de 60º aumentando la extensión 10º por semana durante 5 semanas. Si
afectan a más del 40% de la articulación debe valorarse el tratamiento
quirúrgico
•
Fracturas dorsales de la base:
En la parte dorsal de la base de la falange media se inserta el tendón extensor
común. La avulsión del mismo da lugar a la deformidad en ojal o dedo en
Boutonniere, que se caracteriza por hiperflexión de la IFP e hiperxestensión de
la IFD.
Si el diagnóstico es precoz, puede valorarse el tratamiento conservador con
férula en hiperextensión de la IFP, dejando libre la distal, durante seis
semanas.
Si es tardío o se decide intervención quirúrgica: En el caso de fragmento óseo
pequeño se extirpa y se reinserta la banda del aparato extensor. Si es grande
se reinserta con tornillo o aguja de Kirschner.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL
Son las fracturas más frecuentes en los dedos, por ser una zona muy expuesta. Se
producen generalmente por aplastamiento, y con frecuencia son conminutas. Suelen
ser estables (a lo que ayuda la uña en el dorso, y el tejido fibroso del pulpejo en la
zona volar). En el tratamiento tienen prioridad las lesiones de partes blandas. Si
aparece hematoma subungueal es muy doloroso, por lo que su evacuación con aguja
o clip incandescente produce un rápido alivio. Si se acompaña de una avulsión de la
uña del lecho ungueal, ésta debe volver a introducirse en el lecho, tras un bloqueo
anestésico del dedo. La reparación de la uña y los tejidos blandos mejora la
estabilidad de la fractura.
El tratamiento consiste en una férula digital (por ejemplo la férula de Stack) durante
tres o cuatro semanas, no tanto para inmovilizar como para proteger al dedo de
posibles contusiones.
•
Fracturas por avulsión del tendón extensor.
Son frecuentes en deportes donde se agarra el balón con la mano, por
traumatismos en hiperflexión forzada de la articulación IFD. Producen la
deformidad en flexión conocida como Mallet Finger o dedo en martillo. Su
tratamiento es conservador con férula en extensión sobre la IFD (férula con
tablilla de aluminio o férula de Stack) durante cuatro a seis semanas. Si se
diagnostica de forma tardía (más de tres semanas) suelen requerir tratamiento
quirúrgico.
La fractura dorsal de la base que afecta a más del 25% de la superficie articular
también puede ocasionar dedo en martillo y precisar osteosíntesis (cerrada o
abierta).
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MANO
4.
LESIONES ARTICULARES DE LA MANO
LUXACIONES INTERFALÁNGICAS Y METACARPO-FALÁNGICAS
-
LOS ESGUINCES de la mano afectan, sobre todo, a los ligamentos colaterales
de las articulaciones IF, y con menor frecuencia a las MTCF.
Como en todo esguince, podemos hablar de tres grados:
•
Grado I: Existe continuidad ligamentosa. Hay tumefacción y dolor, sin
inestabilidad articular. Tratamiento: Medidas físcias, AINEs, y sindactilia
(mientras dure el periodo inflamatorio).
•
Grado II: Rotura parcial del ligamento. Hay cierta inestabilidad. Tratamiento:
Mayor duración de la inmovilización (inicialmente 1-2 semanas de férula).
•
Grado III: Hay rotura total del ligamento, con lo cual la inestabilidad es
completa.
Se deben consultar o remitir al traumatólogo los esguinces grado III y en los
que objetivamos arrancamiento óseo en el examen radiológico.
-
LAS LUXACIONES se deben a traumatismos de alta energía que producen
pérdida de contacto de las superficies articulares.
Suelen ser dorsales y se producen por hiperextensión forzada de la
articulación.
Clínicamente se caracterizan por dolor intenso, deformidad (dedo acortado) e
impotencia funcional de la articulación afecta.
Debemos descartar avulsiones y fracturas (sospecha clínica y radiografía).
El tratamiento es la reducción urgente e inmovilización posterior con férula
durante el periodo inflamatorio.
-
Debemos prestar especial atención a las lesiones del primer arco (dedo
pulgar), pues si originan inestabilidad podrían impedir realizar su principal
función, la oposición al resto de dedos. En caso de sospecharse debemos
remitirlo al traumatólogo.
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EXTREMIDAD SUPERIOR
LUXACIÓN CARPO-METACARPIANA DEL DEDO PULGAR
-
Es producida por una abducción forzada del pulgar.
Se trata reduciendo la lesión (traccionando del pulgar y presionando la base), y
colocando posteriormente un “yeso de escafoides” bien almohadillado, durante
entre tres y seis semanas.
-
En ocasiones no hay luxación, pero sí esguince. El tratamiento sería una férula
o vendaje funcional tres semanas.
LUXACIÓN METACARPO-FALÁNGICA DEL PULGAR
-
Suele deberse a una hiperextensión forzada.
-
La reducción debe realizarse mediante tracción, presionando simultáneamente
la cabeza del MTC.
En ocasiones la cabeza del MTC queda situada en un ojal que se forma en la
cápsula al desgarrarse, lo cual dificulta la reducción.
En algunos casos es necesaria la reducción abierta, pero siempre debe
intentarse primero la reducción cerrada con anestésico local.
-
Posteriormente se colocará férula ligera durante dos a tres semanas.
LESIÓN DE STENER O “PULGAR DEL ESQUIADOR”
(También conocida como “pulgar del guardabosques”)
-
Es una lesión del ligamento colateral cubital (ligamento lateral interno) de la
articulación MTCF del pulgar, producida por abducción e hiperextensión del
mismo.
-
Es frecuente en accidentes deportivos, en especial por caídas esquiando
(debido a la fuerza que ejerce el bastón sobre el pulgar, al caerse el
esquiador).
-
Se caracteriza por dolor en la región cubital de la articulación, tumefacción e
inestabilidad
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TEMA 7
MANO
-
Es muy importante que exploremos el grado de inestabilidad, para el
diagnóstico correcto y la actitud terapéutica (si no se diagnostica y no se trata
puede producirse una subluxación MTCF progresiva, y como consecuencia
incapacidad para la pinza)
Debemos explorarla mediante la prueba de estrés, provocando bostezo
articular, si lo hubiera. La articulación MTCF debe explorarse en flexión. Y se
debe comparar con el lado sano.
En ocasiones, debido al dolor y la contracción secundaria del aductor, en estos
casos hay que explorarlo tras infiltración con anestésico local.
-
Tratamiento: Si el bostezo es mayor de 30º corresponde a una rotura completa
y está indicada la reparación quirúrgica. En lesiones con laxitud leve o fracturaarrancamiento mínimamente desplazada está indicado “yeso de escafoides”
durante seis semanas.
LUXACIÓN INTERFALÁNGICA DEL PULGAR:
-
Suele deberse a movimientos de lateralización forzada o hiperextensión.
-
Se deben reducir por tracción e inmovilizarse después durante tres semanas.
5.
LESIONES TENDINOSAS Y DE PARTES BLANDAS
1.
ROTURAS TENDINOSAS
•
Etiopatogenia:
-
Por traumatismos directos e indirectos.
-
Espontáneas: Para que la contracción de un músculo consiga romper un
tendón la resistencia de éste debe estar disminuida, y esta alteración puede
deberse a:
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
-
Microtraumatismos, sobreutilización mecánica.
-
Trastornos metabólicos y enfermedades sistémicas (DM, A.Reumatoide,
Insuficiencia renal, Vasculitis, Tbc, sífilis…)
-
Procesos inflamatorios e infecciosos (tenosinovitis, …)
-
Infiltraciones con corticoides.
-
Fracturas con o sin desplazamiento que lesionen la vascularización del
mesotendón, especialmente en los túneles osteofibrosos (donde la
vascularización es más precaria).
•
Diagnóstico:
El diagnóstico de las lesiones tendinosas es principalmente clínico.
Si la lesión es parcial se observa una disminución de la fuerza, hay dolor contra
resistencia, manteniéndose el rango de movilidad. Si la lesión es total:
-
La sección de todos los tendones flexores a nivel de la muñeca provocaría
una mano completamente en extensión, con supinación de la muñeca.
-
La lesión de ambos tendones flexores de un mismo dedo, produce la
extensión completa de dicho dedo.
-
Si se secciona el flexor profundo hay pérdida de flexión de la articulación IF
distal.
-
La sección del flexor superficial no produce cambios posturales.
-
La lesión proximal del tendón extensor provoca imposibilidad para la
extenxión.
-
La lesión distal del tendón extensor da lugar a un “dedo en martillo” por
imposibilidad para la extensión de la IF distal.
(para ver las maniobras de exploración se remite al capítulo 1 de este mismo
tema).
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ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 7
MANO
Como pruebas complementarias tenemos:
•
-
Radiaografía. Para descartar lesiones óseas asociadas.
-
Ecografía.
-
RMN
Tratamiento:
-
El tratamiento de la lesión dependerá de la zona donde se ha lesionado el
tendón, de la existencia de un tejido tendinoso viable, una cobertura
cutánea adecuada, la conservación de la circulación y sensibilidad, del
tiempo que ha trascurrido desde la lesión (si se dan las condiciones para
intervenir quirúrgicamente en las primeras 24 horas se considera
reparación primaria, si se hace posteriormente se considera reparación
diferida), así como de si hay lesiones óseas asociadas.
-
El tratamiento conservador se basa en la inmovilización con el tendón
relajado esperando una cicatrización espontánea. Es adecuado para las
roturas de tendones extrasinoviales, donde la retracción de los cabos
tendinosos está limitada por el paratendón.
-
El tratamiento quirúrgico:
La sutura cabo a cabo queda limitada a casos especiales de roturas con
cabos bastante respetados.
En el resto la sutura debe ser complementada mediante injertos, plastias o
transferencias tendinosas.
2.
TENDINITIS
•
Inflamación del tendón.
Etiología:
-
Movimientos repetitivos.
-
Lesiones de sobrecarga.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
•
-
Enfermedades sistémicas (DM, AR)
-
Edad (por pérdida de elasticidad)
Clínica:
-
Dolor que aumenta con la palpación del tendón.
-
Movilidad pasiva conservada (salvo en casos avanzados con retracción
fibrosa), pero dolor a los movimientos últimos.
•
Fuerza muscular conservada, pero dolor contra resistencia.
Tratamiento:
AINES, reposo, ortesis de estabilización, fisioterapia, e infiltraciones con
corticoides.
3.
TENOSINOVITIS
TENOSINOVITIS ESTENOSANTE DEL TENDÓN FLEXOR (DEDO EN RESORTE O
DEDO EN GATILLO)
Los tendones flexores y extensores de los dedos están contenidos dentro de una vaina
o canal por la cual se deslizan. Cuando esta vaina se inflama el tendón reacciona
inflamándose también, y generando un nódulo. De esta manera, ante cada movimiento
de flexión o extensión, el nódulo queda “trabado” dentro de ese canal, y genera dolor.
•
Clínica:
El paciente al flexionar o reextender activamente los dedos, presenta un
bloqueo o chasquido, doloroso o no, asociado a hiperestesia en la palma. En
fases iniciales, en muchas ocasiones, hay dolor (sin resorte) en la base del
dedo a nivel palmar.
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MANO
Aparece con mayor frecuencia en el tendón flexor de los dedos pulgar, anular o
medio de la mano dominante.
•
Etiología desconocida. Se relaciona con enfermedades sistémicas (AR, DM, …)
y traumatismos repetitivos (por motivos laborales, aficiones…). Es más
frecuente en mujeres, en torno a los 40 años, y en personas con antecedentes
familiares.
•
Diagnóstico clínico. Se pueden realizar radiografías (buscando lesiones óseas
asociadas) y ecografías (ante dudas diagnósticas).
•
Tratamiento:
El objetivo del tratamiento es evitar los bloqueos y el dolor.
Inicialmente se puede realizar un tratamiento conservador, con inmovilización
(férula), frío local, y AINES. Siendo efectivo en un 50-70% de los casos.
Otra alternativa, sin no ha funcionado lo anterior, son las infiltraciones con
corticoides.
Si esto no es efectivo, se valoraría un tratamiento quirúrgico. Es un
procedimiento ambulatorio, y con pocas complicaciones, pero requiere
rehabilitación posterior.
TENOSINOVITIS DE QUERVAIN (TENDINOPATÍA DEL PRIMER COMPARTIMENTO
EXTENSOR DE LA MUÑECA).
Tendinopatía (tendinitis o tendinosis) que afecta a los tendones que ocupan el primer
compartimento extensor de la mano (abductor largo y extensor corto del pulgar)
produciendo dolor en los movimientos del pulgar.
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
•
Etiología:
Los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar se encuentran
cubiertos por una polea a nivel de la estiloides radial, si la vaina o el tendón se
engrosan se produce esta patología. Es habitualmente de causa mecánica, por
irritación de las vainas tendinosas debido a la fricción dentro del canal
osteofibroso.
-
Por mecanismo estático:
Empleo continuo de pinzas de fuerza entre el pulgar y el índice.
-
Por mecanismo dinámico:
Por la flexo-extensión reiterada de la articulación trapecio-metacarpiana, o
la radio-metacarpiana, por maniobras repetitivas de la muñeca en
desviación radio-cubital.
Está relacionada con frecuencia con deportes en los que se utilizan raquetas o palos,
trabajos en los que hay movimientos repetitivos de la muñeca (carniceros, pintores,…),
así como con madres que tienen hijos de entre 6 y 12 meses.
•
Clínica:
El síntoma principal es la presencia de dolor mal localizado en el borde radial
de la muñeca, que empeora al mover el pulgar o cerrar el puño. Con aparición
brusca o gradual.
Con frecuencia puede encontrarse dolor a la palpación y tumefacción a nivel de
la estiloides radial, por engrosamiento de la polea, o una deformidad fusiforme
sobre los tendones.
•
Diagnóstico:
Es principalmente clínico, basado en la anamnesis y la exploración física.
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ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 7
MANO
-
Maniobra de Filkelstein: Con el pulgar en flexión completa, se hace una
inclinación cubital de la muñeca. Es positiva si produce un dolor intenso. Es
sugestiva de tenosinovitis de Quervain, pero no patognomónica.
-
Maniobra de Eichhoff : similar a la anterior, pero forzando la flexión del
pulgar con los demás dedos.
-
Maniobra de Brunelli: Extensión completa del pulgar con inclinación radial.
-
Maniobra dinámica: con el antebrazo del paciente apoyado en la mesa por
su borde cubital, ponemos un dedo sobre los tendones del primer
compartimento en el hueco que hay entre el extremo de la apófisis
estiloides y la base del primer metacarpiano. Ejerciendo presión con el
dedo se le pide al paciente que realice repetidos movimientos de flexoextensión lo más amplios posible.
La radiografía (AP y lateral) nos permite descartar anomalías óseas y
calcificaciones asociadas a la tendinitis.
La ecografía es útil en el caso de duda.
•
Tratamiento
El tratamiento inicial es conservador (y suele resolver del 30 al 60 % de los
casos): AINES y reposo (férulas u ortesis de inclusión del pulgar) de al menos
una semana. Inflitraciones de corticoides cuando el tratamiento previo no ha
sido efectivo (evitar más de dos, por sus complicaciones). Rehabilitación.
Si el tratamiento conservador fracasa se valorará el tratamiento quirúrgico (abrir
el retináculo, o reconstrucción de la polea)
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
4.
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
-
Es un proceso de naturaleza proliferativa que afecta a la fascia palmar.
Se produce una hiperplasia e hipertrofia de la aponeurosis palmar,
formando un nódulo y cordones, provocando adelgazamiento del tejido
celular subcutáneo y atrofia cutánea. Si evoluciona da lugar a retracciones
de las articulaciones MTCF e IFP.
Afecta más a varones, a la raza blanca (casi exclusivamente), y con mayor
frecuencia en la 4ª década de la vida.
•
De etiología desconocida.
Existen factores de riesgo asociados: epilepsia, Diabetes mellitus, alcoholismo
y tabaquismo.
Puede haber un componente hereditario.
En un 3% de los casos hay afectaciones de otras aponeurosis (Enfermedad de
Lederhouse, Enfermedad de Peironie).
•
Clínica:
-
Suele comenzar en forma de un nódulo a nivel del pliegue palmar distal,
rara vez doloroso (o con dolor autolimitado).
-
Precozmente hay engrosamiento de las fibrillas verticales formando
cordones fibrosos y pits (hoyuelos) debido a la retracción.
-
Piel dura e inmóvil que se adhiere a la fascia subyacente.
-
La progresión produce deformidad en flexión gradual del dedo. Rara vez se
afectan más de tres radios. Por orden de frecuencia están afectados:
anular, meñique, pulgar, medio e índice.
Hay varias clasificaciones (Tubiana,)
La velocidad de progresión se muy variable, aunque lo habitual es que sea en
años.
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ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
TEMA 7
MANO
•
Tratamiento:
-
No quirúrgico: fasciotomía con aguja, tracción continua esquelética lenta,
infiltraciones
de
corticoides,
bloqueantes
de
canales
del
calcio,
gammainterferón, o fasciotomía enzimática.
-
5.
Quirúrgico: Fasciectomía palmar selectiva.
TUMORACIONES
GANGLIONES:
•
Los quistes sinoviales o gangliones son tumoraciones muy comunes, que
algunas veces crecen en la mano y en la muñeca. Tienen un carácter benigno.
Se encuentran generalmente en la parte superior de la muñeca, lado palmar de
la misma o en la última articulación de un dedo, (quiste mucoso), y en la base
de un dedo. Suelen estar asociados a articulaciones vecinas o vainas
tendinosas. No hay una causa específica. Estos quistes pueden ser dolorosos
especialmente cuando recién aparecen o con el uso constante y demandante
de la mano. Los gangliones frecuentemente cambian de tamaño, y pueden
desaparecer por completo.
El diagnóstico puede ser clínico, y si existen dudas confirmarse con ecografía.
En la mayoría de los casos no requieren tratamiento, y sólo observación. Se
indica cirugía cuando son dolorosos, limitan la actividad o su apariencia es
inaceptable para el paciente (se puede realizar una punción-aspiración, o una
extirpación total).
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
6.
AMPUTACIONES TRAUMÁTICAS
La amputación traumática completa se define como la separación total de un
segmento del miembro del resto del cuerpo. En la amputación incompleta o parcial
queda algo de tejido blando de conexión, pero hay sección completa de los vasos
principales y, al menos, del 75% de las partes blandas .El segmento cercenado
algunas veces se puede reconectar, siempre que ambas partes de la extremidad
hayan sido correctamente tratadas y se cumplan las condiciones que más adelante se
detallarán.
•
Etiología:
Por lo general las amputaciones son el resultado de accidentes de tráfico o
accidentes laborales. Asimismo los desastres naturales, la guerra y los ataques
terroristas pueden causar amputaciones traumáticas. Los mecanismos
lesionales son el corte, la avulsión o el aplastamiento.
•
Clínica:
-
Sección parcial o total de una parte del cuerpo, con mayor o menor
aplastamiento, avulsión muscular...
-
Hemorragia, que puede ser mínima, (sobre todo en caso de amputación de
dedos) o severa.
-
Dolor. (El grado de dolor no está siempre relacionado con la gravedad de la
herida ni con la magnitud de la hemorragia)
• Exploraciones complementarias:
Realización de radiografías de la extremidad y ocasionalmente del segmento
amputado para un diagnóstico más preciso de las lesiones, sin que esto sea
causa de una pérdida de tiempo en caso de que el paciente deba ser
trasladado a otro centro especializado.
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TEMA 7
MANO
ACTITUD TERAPÉUTICA DE URGENCIA
• Fuera del hospital:
1. Atención al herido
-
Detener la hemorragia. En la mayoría de los casos puede controlarse con
vendaje o presión directa, seguida de elevación del miembro. Si no cesa se
utilizará un manguito neumático. Debe evitarse la aplicación de torniquetes
por el riesgo de agravar la lesión (sólo se justifica en casos muy
particulares: riesgo de la vida del paciente, presencia de numerosos heridos
con un número reducido de personas para atenderles).
-
Inmovilizar correctamente. Si hay una amputación parcial poner gasas
estériles y e inmovilizar con férula (reduciendo el dolor), respetando
conexiones y evitando torsiones.
-
El herido debe ser cubierto con una manta para evitar pérdidas de calor.
Proporcionarle analgesia im o ev si es posible (se evitará dar nada por
boca, para no dificultar la anestesia).
2. Acondicionamiento del segmento de miembro
-
Es fundamental siempre recoger el segmento amputado, por importante
que nos parezca su destrozo ( En ocasiones, sobre todo en lesiones
digitales, cuando un dedo amputado no es reimplantable, puede ser
utilizado como “dedo banco”, es decir, se obtienen de él unidades tisulares
para la reconstrucción de los dedos vecinos)
-
Condiciones de traslado:
Primera
envoltura
en
paño
lo
más
limpio
posible
(gasa
estéril
preferiblemente).
Introducirlo en bolsa de plástico y cerrarla lo más estanca posible.
Depositar todo en un recipiente con agua fría a base de dos terceras partes
de hielo y una de agua (temperatura ideal: 4ºC)
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MÓDULO 2
EXTREMIDAD SUPERIOR
• En el hospital:
1. Colocación de una vía venosa para restablecimiento de la volemia,
analgesia y antibioterapia precoz.
2. Retirar el vendaje de compresión realizado en el lugar del accidente.
Exploración del muñón de amputación y de la parte de extremidad
preservada para detectar otras lesiones más proximales a la sección,
como pueden ser fracturas o lesiones nerviosas
3. Exploración del segmento amputado, valorando las partes blandas (el
aplastamiento, la atricción, la contaminación, etc) y las óseas.
4. Valorar la indicación de la reimplantación
Preparación de una reimplantación:
Una vez establecida la indicación del reimplante o en el caso de duda
razonable se procederá al traslado del paciente a un centro especializado en
reimplantes. Los pasos a seguir son los siguientes:
1.
Contacto telefónico con el centro especializado que llevará a cabo el
reimplante,
describiendo
de
manera
precisa
la
lesión,
tiempo
transcurrido, edad, antecedentes personales y estado general del
paciente.
2.
Transporte rápido con el medio más seguro para ello.
3.
Muñón de amputación: Hemostasia mediante vendaje compresivo. No
ligaduras ni clampajes ni torniquetes.
4.
Miembro amputado: Envolver con gasas humedecidas en suero
fisiológico. No aplicar desinfección ni limpieza con ninguna sustancia
colorante. Envolver en bolsa de plástico estanca y sumergir en agua a
4º. Evitar el contacto directo con el hielo.
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TEMA 7
MANO
Indicaciones para la reimplantación:
• Plazo de isquemia inferior a 6 horas ( este plazo puede ampliarse hasta
20 horas si se realiza isquemia fría del segmento amputado desde el
primer momento de la lesión)
• Buen estado de conservación (en bolsa seca sumergida en hielo)
• Ausencia de lesión vital o shock grave
• Buen
estado
del
miembro
a
reimplantar(sin
avulsión
muscular,
aplastamiento o contaminación masiva)
Reglas generales sobre la reimplantación:
1. La indicación de la reimplantación ha de ser siempre individual.
2. La edad, la presencia de diabetes, el tabaquismo... son factores que
influyen en la tasa de éxitos y en la calidad del resultado funcional. El
sexo y la actividad laboral, así como las aficiones del paciente han de
tenerse en cuenta a lo hora de indicar una reimplantación.
3. Los cortes francos que ocasionan las guillotinas o las cizallas industriales
son más fácilmente reimplantables y con mayor tasa de éxitos Cuanto
más proximal sea la amputación, mayor será la masa muscular afectada,
así como el riesgo de necrosis muscular. La regeneración nerviosa
también será más larga y aleatoria a mayor proximidad de la lesión.
4. No debe intentarse la reposición de una amputación proximal única de un
dedo largo a menos que existan imperativos especiales: mujer joven muy
preocupada por la estética, o paciente con motivaciones funcionales muy
poderosas.
5. Algunas situaciones son indicaciones absolutas: es el caso del pulgar, en
el que siempre ha de intentarse el reimplante, o los niños, donde la
calidad de la reinervación es muy superior a la de los adultos.
6. Los resultados de las reimplantaciones a veces son muy decepcionantes,
sobre todo en las extremidades inferiores, con numerosas amputaciones
secundarias por miembros no funcionales. En los miembros superiores
los resultados son más satisfactorios, llegando hasta un 60%de éxitos.
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MÓDULO 1
CONCEPTOS GENERALES EN TRAUMATOLOGÍA
ANEXOS
•
Reducción luxación de codo:
http://m.youtube.com/watch?v=FmTL5WiTIlU
•
Anatomía de la articulación del codo
http://m.youtube.com/watch?v=WGumpNKaIuc
•
Anatomía de la mano
http://www.youtube.com/watch?v=oyv820fNvoI
•
Vendaje en 8 y velpeau
https://www.youtube.com/watch?v=8Yw5sp7dss8
•
Reducción luxación de hombro
http://www.youtube.com/watch?v=3G-qQJhqD8g
http://www.youtube.com/watch?v=2wiIlT6_YLM
http://www.youtube.com/watch?v=8xibzOM7Hp0
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ABORDAJE INICIAL DE LAS URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA
1. Anatomía con orientación clínica. Keith L. Moore
2. ORTOPEDIA Y FRACTURAS. Exploración y tratamiento Ronald MacRae.
Elsevier 4º edición 2003.
3. Manual de traumatología en atención primaria. Juan José Rodríguez
Alonso, Lis Valverde Herreros
4. Manual del residente de C.O.T. Tomo 1. 2009. SECOT, Sociedad Española
de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
5. Fernando.S.Silverman,Oscar Varaona. Ortopedia y Traumatologia 2a
Edicion.Ed.M.Panamericana.
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