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TRATAMIENTO DE LAS
PERTURBACIONES MÁS
FRECUENTES DEL
MECANISMO DE PARTO EN
LAS DISTINTAS
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TRATAMIENTO DE LAS PERTURBACIONES MAS FRECUENTES DEL
MECANISMO DE PARTO EN LAS DISTINTAS MODALIDADES.
1. Presentación Occipito-Posterior Persistente (ODP).
Definición: Es la persistencia de la variedad de posición posterior en la modalidad de
vértice hasta el segundo periodo del parto.
Frecuencia: Es la mas frecuente de las distocias de presentación. Entre el 5 al 10% de las
ODP llegan al expulsivo persistiendo en esta variedad de posición; el resto de ellas rotan a
anterior durante el primer periodo del parto.
Etiología: No existe una causa definida que explique por que no se presenta en estos casos
la rotación. Pero sí es definitivo en estos casos la frecuente estrechez transversal de la
mesopelvis y del plano de salida.
Diagnóstico: Se aprecia que la variedad posterior presente durante el primer periodo persiste durante el
segundo. Las anomalías comprenden una prolongación de la fase activa con prolongación en la fase de
desaceleración más un descenso prolongado y que se detiene. En general el expulsivo tiende a prolongarse.
Tratamiento: Durante el primer período del parto se deben realizar las siguientes
precisiones cada vez que nos encontremos con una ODP.
1. Realizar una buena evaluación pélvica, sobre todo de sus diámetros transversos.
Debe descartarse la convergencia de las paredes pélvicas laterales, unas espinas
prominentes con interespinoso reducido. Igualmente llamará la atención un arco
subpúbico agudo y un intertuberoso estrecho.
2. Descartar macrosomía fetal, placenta anterior y circulares de cordón.
La ecografía permitirá verificar si la biometria fetal corresponde a un feto de peso
promedio o macrosómico, en cuyo caso será mejor realiza una cesárea, más aún si este
se acompaña con una placenta anterior que dificulte la rotación de los hombros y el
tronco fetal.
La presencia de circulares en estos casos pone de manifiesto la causa de la persistencia
de la leve deflexión presente en esta variedad, y que impidiendo la flexión imposibilitará
la rotación.
3. Evitar el decúbito.
Cuando la paciente se encuentra en decúbito, aumenta su lordosis y la columna fetal se
hace paralela a ella. De esta forma el vector de la fuerza uterina se trasmite por delante
del sitio de rotación de la cabeza fetal, aumentado la extensión del cuello y la deflexión
de la presentación.
Se recomiendan las actitudes posturales que lleven el útero y el eje fetal hacia delante lo
cual facilita la flexión de la cabeza fetal haciendo más posterior el vector de fuerza y de
esta forma el brazo mas corto de la palanca, hace que se flexione el mentón y la cabeza
fetal.
4. Realizar amniotomía cuando la dilatación cervical sea igual o mayor a 7 cm.
Procurando apoyar y facilitar la flexión de la presentación. Ayuda a mantener una buena
actividad uterina.
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5. Tratar rápidamente la hipodinamia.
Descartando previamente la DCP. Es frecuente que las ODP se acompañen de algún
grado variable de hipodinamia secundaria a la laboriosidad del parto en esta variedad. Su
tratamiento rápido permite evitar mayores inconvenientes a la madre y al feto.
6. Mantener una buena hidratación de la paciente.
Los líquidos por vía oral o endovenosos y un ambiente fresco ayudan a evitar la
deshidratación y la fatiga presente en la prolongación de estos casos, sobre todo
tratándose de primigestantes.
7. Monitoreo clínico estricto de la FCF.
Para detectar precozmente cualquier anomalía que indique el inicio de un SFA.
Durante el expulsivo:
1. Mantener una contractilidad uterina adecuada.
2. Vigilar estrictamente la FCF.
3. Realizar maniobras digitales o instrumentales que ayuden la rotación a anterior.
Cuando la presentación a una estación de +2, se intentaran maniobras destinadas a
convertirla en OP.
a)Digital: Se utiliza la mano derecha para una variedad izquierda y la contraria para la
derecha. El pulpejo del dedo medio se coloca en el ángulo de la fontanela posterior y el
dedo índice por encima de este repara la sutura lambdoidea anterior. La mano libre
empuñada se lleva enfrentándola al hombro anterior del feto, sobre el hipogastrio de la
paciente. Durante cada contracción uterina se invita a pujar a la paciente y mientras que
con la mano vaginal se intenta rotar el occipital en sentido anterior, la mano abdominal
empuja el hombro anterior en sentido contrario. Con esta maniobra se pretende
aumentar la flexión de la presentación, actitud sin la cual la rotación no se cumple.
b)Instrumental (Espátulas de Velasco): Puede utilizarse cualquiera de las cucharas.
Se toma la cuchara con la mano ixquierda y es guiada por los dedos de la mano derecha
hacia el diámetro transverso de la hemipelvis izquierda, aplicandola sobre el occipital.
En cada contracción, se desliza suavemente la cuchara con la mano guía en sentido
antihorario realizando un deslizamiento total de 225º. Con ello no solo se consigue
aumentar la flexión si no tambien ayuda realmente a la rotación. Posteriormente se
espera el desprendimiento espontáneamente o se interviene con espátulas.
4. Practicar una episiotomía mediolateral amplia en caso que el desprendimiento se realice
en OS. La aplicación de espátulas o fórceps en esta variedad de posición puede darse si
se cumplen los requisitos para ello.
Los diámetros fetales en esta variedad son más grandes que en los de vértice. El
desprendimiento por deflexión tiende a producir grandes desgarros y laceraciones del
piso pélvico.
El manejo y precauciones que se toman para la atención del trabajo de parto y parto de
las ODP, son las mismas que se tienen en caso de la modalidad de Bregma.
2. Retención aguda de hombros (Distocia de Hombros):
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Definición: Es la falta de expulsión de la cintura escapular después de la expulsión de la cabeza, habiendo
realizado las maniobras obstétricas clásicas durante la asistencia del parto de los hombros.
Frecuencia: Se presenta entre el 0,23 al 2% de los partos vaginales.
Etiología: Se asocia con arquitectura pélvica no ginecoide y con peso fetal mayor de 3.500
gramos. Si bien es cierto que tradicionalmente se le relaciona con fetos macrosómicos un
gran porcentaje de estos casos, más del 50%, ocurre en fetos con un peso menor a los 4
kilogramos.
Diagnóstico: Se puede predecir su presencia en aquellos embarazos que con fetos a los
cuales se les calcula un peso por encima del promedio y acompañado de una pelvis no
ginecoide.
En casi todos los casos no están asociados con ninguna anomalía del trabajo de parto.
El diagnostico se realiza en el momento mismo en que se presenta el accidente. La cabeza
en sentido anteroposterior no realiza ni espontáneamente ni por asistencia la rotación
externa, y el parto se detiene a pesar de tratar repetidamente de obtener el parto de los
hombros acudiendo a las maniobras sistemáticamente empleadas para tal fin.
Los hombros quedan a nivel del estrecho superior y no descienden al desprenderse la
cabeza, la cual se expulsa a expensas de una gran extensión de la columna cervical del feto.
Tratamiento: Se utilizan maniobras de complejidad creciente solas o combinadas. Algunas
de ellas requerirán de un ayudante. Es importante no olvidar que antes de la aplicación de
cada una de ellas se debe conservar la calma, evitar las tracciones intempestivas y las
compresiones intensas sobre el fondo uterino e invitar a la paciente a no pujar entre las
mismas, si no-solo cuando estas se estén realizando, de no hacerse así, solo se conseguiría
impactar más el hombro anterior tras la sínfisis púbica.
Se propone utilizar la siguiente secuencia de intervención:
1. Maniobra de McRoberts. Puede ser ejecutada por la misma paciente ayudada o no por el
obstetra o un ayudante.
En el momento en que ocurre la expulsión de la cabeza fetal se le indica a la paciente o
se le interviene para que flexione intensamente los muslos sobre el abdomen y las
piernas sobre estos. Con ello se consigue enderezar el eje lumbosacro, descendiéndose
el promontorio y la sínfisis se dirige hacia delante y hacia arriba aumentándose en
algunos centímetros los diámetros del estrecho superior y consiguiendo desimpactar el
hombro anterior retropúbico. Los centros donde esta maniobra se ha rutinizado
muestran una disminución franca en la incidencia de esta alteració9n.
Actualmente esta maniobra se utiliza de rutina y para prevenir este accidente en todos
aquellas casos en los que se sospecha pueda presentarse esta distocia.
2. Maniobras de compresión:
Compresión suprapúbica: Técnica de Mazzanti: Consiste en realizar una compresión
suprapúbica en sentido
anteroposterior aplicandola sobre el hombro anterior y tratar de empujarlo detrás de la
sínfisis del pubis. La presión puede ser realizada por el obstetra o por un ayudante.
3. Compresión suprapúbica: Técnica de Rubin: Cuando se aplica presión lateral sobre el
hombro anterior intentando llevar la cintura escapular en sentido oblicuo y de esta
forma descienda en la pelvis materna.
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Estas maniobras permiten sortear con éxito esta complicación en la mayoría de los
casos, y pueden utilizarse combinada y alternativamente. Recuérdese realizarlas durante
las contracciones y traccionando hacia abajo el hombro anterior.
Las siguientes maniobras son más complejas y ameritan la destreza que solo se aprende
con la experiencia para su realización correcta preferiblemente con una buena relajación
brindada por un anestesiólogo y una episiotomía amplia.
4. Maniobras de rotación:
Maniobra de Woods (Sacacorchos o de Tornillo). Consiste en tratar de llevar el hombro
posterior a anterior empujándolo hasta que describa un arco de 180º. Durante esta
rotación, a menudo los hombros se desprenden y nacen.
Se llevan los dos dedos sobre la cara anterior del hombro posterior y se empujan hacia
atrás mientras un ayudante realiza una suave presión en el fondo uterino y compresión
suprapúbica.
Como esta maniobra tiende a separar algo a los hombros aumentando el diámetro
biacromial, algunos obstetras no la usan y prefieren en su caso utilizar la maniobra de
Woods invertida o maniobra de Rubin, en la cual los dedos vaginales a diferencia de la
anterior se colocan sobre el dorso fetal a nivel del hombro anterior empujándolo hacia
un lado, provocando una rotación anterior del hombro posterior. En eta técnica se
mantienen en aducción y se disminuye la distancia entre los hombros.
5. Nacimiento del hombro posterior: Cuando todas las maniobras anteriores no han sido
exitosas, se recurre a la extracción del hombro posterior, así: Se introduce toda la mano
en vagina debajo del hombro posterior al cual se sigue hasta llegar a identificar el codo,
en este momento haciendo presión en la fosa antecubital o bien el pliegue anterior del
mismo se flexiona el antebrazo sobre el tórax fetal y luego se extrae pasándolo por
delante de la cara del mismo, como si “el feto se lavara la cara”, en este momento se
realiza compresión suprapúbica y se pasa el hombro anterior bajo el pubis alcanzando a
sortear el estrecho superior ahora mas espacioso.
6. Maniobra de Zavanelli (Recolocación cefálica): Si ha sido totalmente imposible reducir
la retención, y se cuenta con el personal y los recursos necesarios de realizar una cesárea
en la misma sala de partos, se recurre a esta maniobra, en la cual previa relajación
uterina con betamiméticos se reintroduce la cabeza fetal al canal del parto, colocando el
occipucio subpúbico, flexionándolo e introduciéndolo haciendo presión sobre el vértice
llevándolo hasta la excavación pelvica.
Pronostico: El de la madre generalmente llega a ser bueno cuando se interviene con
maniobras ejecutadas suavemente, pues de otra forma se le provocaría trauma variable que
iría desde las lesiones perineales hasta la rotura uterina con hemorragia grave.
Él pronostico fetal en cambio es malo. La mortalidad esta alrededor de un 16% y una
morbilidad de hasta un 42%. La mortalidad es causada por asfixia fetal resultante de la
compresión del cordón entre el cuerpo del mismo y las paredes pélvicas; si bien es cierto
que el feto puede tolerar algunos minutos la hipoxia, al final esta produce daño cerebral
irreversible.
Las lesiones traumáticas asientan principalmente a nivel de la cintura escapular y los
miembros inferiores como es fácil de suponer. Consiste en lesiones óseas, como fracturas
de clavícula, de humero o ambas. La cual puede llegar a lesionar el pulmón y las estructuras
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vasculares vecinas. Las lesiones del plexo braquial incluye a la parálisis de Erb (raices
cervicales 5 y 6) que se presenta más frecuente que la parálisis de Klumpke (lesión de la
octava cervical y la primera torácica), todas ellas se resuelven satisfactoriamente con
fisioterapia en los siguientes meses.
3. Asistencia del parto vaginal en podálica:
Cuando el obstetra decide intervenir en algún momento el nacimiento del producto en presentación
pelviana, recurre a unas maniobras que se clasifican en su estudio de acuerdo a lo que estén destinadas, así:
3.1. Maniobras que facilitan la expulsión de la cabeza y los hombros
simultáneamente.
Maniobra de Bracht: El parto ha evolucionado hasta que se llega a visualizar el
ángulo inferior de los omoplatos, inmediatamente antes se ha realizado una gran asa
de cordón, procedimiento común a todas estas maniobras.
Un ayudante realiza presión bimanual firme y sostenida sobre el abdomen de la
madre
Para mantener en flexión y ayudar al descenso de la cabeza fetal. El obstetra toma al
cuerpo fetal directamente o cubierto con una compresa para evitar el desliz que se
produce como consecuencia del meconio expulsado por el feto en estos momentos.
La toma se realiza tambien con ambas manos, una a cada lado del cuerpo fetal,
donde los pulgares tomando ambos muslos los llevan en extensión hacia el vientre
del producto, mientras que los dedos restantes se apoyan sobre la zona lumbosacra;
así las cosas, suave pero progresivamente se va exagerando la lordosis del cuerpo del
feto hasta que sin brusquedad alguna las nalgas de este toquen el hipograstrio de la
madre, en la realización de este giro se desprenden inicialmente los hombros en el
diámetro transverso. La presión ejecutada por el ayudante y la tracción realizada por
el obstetra no finaliza si no hasta que la cabeza fetal por su cara aparezca en la
horquilla vulvar posterior, momento en que se interrumpe y s procede a la aspiración
de sus secreciones y el desprendimiento suave de la misma.
3.2. Maniobras que provocan la salida de los hombros solamente.
Maniobras de Rojas: Se toma el feto con ambas manos, a nivel de la cintura pelvica,
colocando los pulgares sobre el sacro y el resto de ellos en los muslos. Se tracciona
firmemente el cuerpo fetal hacia abajo al tiempo que en forma suave y progresiva se
rota el dorso hasta que prácticamente este toca la cara interna del muslo de la
paciente, llevando el hombro posterior a anterior, el cual desciende en este giro. De
esta forma la escápula se desprende trayendo consigo al hombro y al brazo el cual
desprende espontáneamente. Luego, sin dejar de traccionar, se lleva el feto y se rota
en sentido totalmente opuesto al anterior, desprendiendo el hombro y brazo que
ahora son posteriores pero que primitivamente eran los anteriores.
Maniobras de Pajot: Se toma y eleva el cuerpo fetal por sus piernas hasta exponer la
horquilla vulvar y el extremo libre del acromión. Con la mano homologa a la
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extremidad que se va a extraer, se sigue el brazo hasta el codo el cual se flexiona a
nivel del pliegue anterior o de su fosa supracubital, aumentando su flexión y
pasándolo por la cara del feto se exterioriza. Seguidamente, se cambian las manos
que sostienen al cuerpo fetal el que se tracciona y lleva hacia abajo exponiendo el
hombro anterior, realizando una maniobra igual a la anterior.
En caso que esta maniobra en este momento se dificultará, se recurre a realizar la
maniobra de Rojas.
3.3. Maniobras para extraer la cabeza última: Se recurre a ella aisladamente o
complementado algunas de las anteriores.
Se tiene en cuenta que el dorso fetal es anterior y la cabeza se encuentra ocupando
un plano oblicuo de la excavación, generalmente el izquierdo, estando el mentón y la
boca en el extremo posterior de dicho diámetro.
Maniobra de Mauriceau: La mano más hábil del obstetra se pasa por la cara ventral
del feto de manera que este “cabalgue” sobre su antebrazo, con sus miembros
inferiores entre este. El extremo de la mano se introduce en el canal, colocando el
dedo medio dentro de la boca fetal y los dedos anular e índice en el maxilar superior
traccionando levemente para aumentar la flexión de la cabeza fetal, llevando el
mentón hacia el manubrio estrellan. Los dedos índice y medio de la otra mano del
obstetra se sitúan a cada lado de la nuca fetal sin ejercer allí presión alguna solo
como punto de fijación. La tracción del mentón se mantiene que se visualiza bajo la
sínfisis el cabello fetal en este momento se flexiona el cuerpo fetal hasta que su boca
y nariz aparezcan en la horquilla vulvar posterior; se suspende la tracción
manteniendo en alto el cuerpo fetal, se aprovecha y aspiran sus secreciones y
suavemente se culmina el desprendimiento de la cabeza.