1. No category

Bellevue Union School District
3150 Education Drive
Santa Rosa, CA 95407-7723
707-542-5197 www.busd.org
August 2015
Dear Parents:
Welcome to the 2015-16 school year! We are looking forward to a great year of learning with your child in
the Bellevue Union School District. We look forward to working together with you this year.
In this packet, you will find important documents needed for this school year. Some items need to be
read, completed, signed by you, and returned to the school office no later than August 21st. Others
can be read now and saved for future reference.
I. DISTRICT INFORMATION
II. RETURN IF APPLICABLE
West County Transportation Bus Information - one application required per family (Goldenrod)
 Physician’s Approval for Medications (Blue)
 Dental Permission Form (Purple)
 Request for Individual Pesticide Notification (Yellow)
III. MUST BE RETURNED by Friday, August 21st
 Internet User Agreement (Green)
 Lunch Program Information/Application – one application required for each family (Pink)
Parent Annual Notification & Student Conduct Manual– requires parent & student signature (Aqua)
 Student Emergency/Family Health Care Card (Cream)
Forms/Information on the Website (www.busd.org) - If you don’t have access to a computer, please
contact the school office for copies of these documents.
 Annual Notice to Parents
 Uniform Complaint Procedure Annual Notice
 Student Conduct Manual
I hope to see you at a Town Hall Meeting this autumn. Our district calendar is posted on the District
website (www.busd.org). If you haven’t already done so, please consider following the District on
Facebook (www.facebook.com/busd.org) for updates and information throughout the year.
Sincerely,
Alicia Henderson, PhD
Superintendent
Board of Trustees: Lisa Reyes, Sharon Ligon, Yvonne Kennedy, Victor Ayala, Stephanie Merrida-Grant
Alicia Henderson, Ph.D. Superintendent
Bellevue Union School District
3150 Education Drive
Santa Rosa, CA 95407-7723
707-542-5197 www.busd.org
Agosto 2015
Estimados Padres:
¡Bienvenidos a Uds. al año escolar 2015-16! Esperamos un gran año de aprendizaje con su niño en el
Bellevue Union School District. ¡Esperamos trabajar juntos con Uds. este año para asegurar un gran año
de aprendizaje para su niño!
En este paquete, Uds. encontrarán documentos importantes que se necesitan para este año escolar.
Algunos artículos necesitan estar leídos, completados, firmados y devueltos a la oficina de la escuela
no más tarde que el 21 de agosto. Otros se pueden leer ahora y entonces guardarlos para la referencia
futura.
I. INFORMATIVO
II. DEVUELVA SI APLICABLE
• Información de Transporte de Autobús del Condado Oeste- una aplicación se requiere para cada
familia (De Papel Amarillo Brillante)
• Aprobación del Médico para Medicamentos (De Papel Azul)
• Forma de Permiso Dental (De Papel Morado)
• Solicitud para Notificación de Pesticida Individual (De Papel Amarillo)
III. SE TIENE QUE DEVOLVER para el viernes, el 21 de agosto
• Acuerdo del Usuario del Internet (De Papel Verde)
• Información/Solicitud del Programa de Almuerzo– una aplicación se requiere para cada familia (De
Papel Color de Rosa)
• Notificación Anual de Padres y Manual de Conducta– requiere la firma de padre y estudiante (De Papel Color
Aguamarina)
• Tarjeta Emergencia de Estudiante/Cuidado de Salud Familiar (De Color Crema)
Formas/Información en el Sitio de la Red (www.busd.org) – Si no tiene acceso a una computadora,
favor de ponerse en contacto con la oficina de la escuela para copias de estos documentos.
• Aviso Anual a Padres
• Aviso Anual del Procedimiento de Queja Uniforme
• Manual de Conducta Estudiantil
Espero verles a Uds. en la Reunión de la Comunidad este otoño. Nuestro calendario del distrito se
publica en el sitio de la red del Distrito (www.busd.org). Si todavía no lo ha hecho, favor de considerar de
seguir al Distrito en Facebook (www.facebook.com/busd.org) para actualizaciones e información durante
el año.
Sinceramente,
Alicia Henderson, Dra. De Educación
Superintendente
Board of Trustees: Lisa Reyes, Sharon Ligon, Yvonne Kennedy, Victor Ayala, Stephanie Merrida-Grant
Alicia Henderson, Ph.D. Superintendent
Table of Contents
I. DISTRICT INFORMATION
1
District Contact Information
3
Relevant Board Policies
5
Annual Calendar/Bell Schedule
7
Internet Acceptable Use Policy (K-2, 3-5, 6, List of Programs)
23
Volunteer Information
25
BUSD After-School Program
27
Notice of Video and Photo Release
29
School Smile Program
33
Annual Notification of Planned Pesticide Use
35
West County Transportation Agency (Bus Information)
II. RETURN IF APPLICABLE
51
West County Transportation Bus Information – one form per family
(Goldenrod)
55
Physician’s Approval for Medications Form (Blue)
59
Dental Permission Form (Purple)
63
Request for Individual Pesticide Notification (Yellow)
III. MUST BE RETURNED by Friday, August 21st
65
Internet User Agreement (Green)
67
Lunch Program Application – one application required per family (Pink)
71
Parent Annual Notification & Student Conduct Manual – requires parent
& student signature (Aqua)
73
Student Emergency/Family Health Care Card (Cream)
DISTRICT CONTACT INFORMATION
Bellevue Union School District
Governing Board
[email protected]
Lisa Reyes, President
[email protected]
Sharon Ligon, Vice President/Clerk
[email protected]
Yvonne Kennedy
[email protected]
Victor Ayala
[email protected]
Stephanie Merrida-Grant
[email protected]
Notice
The Bellevue Union School District complies with the
Americans with Disabilities Act. Should you require
special accommodations, or more information about
accessibility, please contact the Superintendent’s
Office by calling (707)542-5197 x2. All efforts will be
made for reasonable accommodations.
District Employees, parents and community
members shall treat each other with civility,
courtesy and respect.
Civility Policy (BP 1313)
Regular meetings are held the third Tuesday of
the month, with exceptions for fiscal timelines,
legal holidays and school recesses at the Bellevue
Union School District Office.
Agendas for regular and special sessions are
posted at the District Office, each school site, and
online at www.busd.org. Board packets are also
posted at www.busd.org. The public is welcome to
attend.
Contact information for your local schools and
district office:
Every teacher and administrator has access to
email. To send an email to any Bellevue District
teacher or administrator, you may use the first
initial, last name @busd.org.
Bellevue District Office
Superintendent: Alicia Henderson, PhD
3150 Education Drive
Santa Rosa, CA 95407
Phone: 707-542-5197
Fax: 707-542-6127
Bellevue Elementary School
Principal: Maureen Grafeld
3223 Primrose Ave.
Santa Rosa CA,
Phone: 707-542-5195
Fax: 707-542-6083
Kawana Academy of Arts & Sciences
Principal: Carol Castro
2121 Moraga Dr.
Santa Rosa CA 95404
Phone: 707-545-4283
Fax: 707-573-9065
Meadow View Elementary School
Principal: Daniel Hoffman
2665 Dutton Meadow
Santa Rosa CA, 95407
Phone: 707-541-3715
Fax: 707-541-3717
Taylor Mountain Elementary School
Principal: Tawny Fernandez
1210 Bellevue Avenue East
Santa Rosa CA, 95407
Phone: 707-542-3671
Fax: 707-542-3904
1
INFORMACION IMPORTANTE DE CONTACTO
Bellevue Union School District
Mesa Directiva
[email protected]
Lisa Reyes, Presidenta
[email protected]
Sharon Ligon, Vice Presidenta/Oficinista
[email protected]
Yvonne Kennedy
[email protected]
Victor Ayala
[email protected]
Stephanie Merrida-Grant
[email protected]
Noticia
El Bellevue Union School District cumple con el
Acto de Americanos con Discapacidades. Si Ud.
requiere acomodaciones especiales, o más
información sobre accesibilidad, favor póngase
en contacto con la Oficina del Superintendente
con llamar (707)542-5197 x2. Se harán todos
los esfuerzos para acomodaciones razonables.
Empleados del distrito, padres y miembros de la
comunidad se tratarán uno a otro con civilidad,
cortesía y respeto.
Política de Civilidad (BP 1313)
Información de contacto para sus escuelas
locales y la oficina del distrito:
Cada maestro y administrador tiene acceso al
correo electrónico. Para mandar un correo
electrónico a cualquier maestro o administrador
del Distrito Bellevue, Ud. puede usar el primer
inicial, el apellido @busd.org.
Oficina del Distrito Bellevue
Superintendente: Alicia Henderson
3150 Education Drive
Santa Rosa, CA 95407
Teléfono: 707-542-5197
Fax: 707-542-6127
Escuela PrimariaBellevue
Directora: Maureen Grafeld
3223 Primrose Ave.
Santa Rosa CA,
Teléfono: 707-542-5195
Fax: 707-542-6083
Academia de Artes y las Ciencias de Kawana
Disrectora: Carol Castro
2121 Moraga Dr.
Santa Rosa CA 95404
Teléfono: 707-545-4283
Fax: 707-573-9065
Las reuniones regulares toman lugar el tercer
martes del mes, con excepciones para horarios
fiscales, días festivos legales y recreos escolares
de la Oficina del Bellevue Union School District.
Escuela Primaria Meadow View
Director: Daniel Hoffman
2665 Dutton Meadow
Santa Rosa CA, 95407
Teléfono: 707-541-3715
Fax: 707-541-3717
Agendas para sesiones regulares y especiales se
publican en la Oficina del Distrito, en cada sitio
escolar, y en línea a www.busd.org. Paquetes
de la Mesa también se publican en
www.busd.org. Se invita la asistencia del
público.
Escuela Primaria Taylor Mountain
Directora: Tawny Fernandez
1210 Bellevue Avenue East
Santa Rosa CA, 95407
Teléfono: 707-542-3671
Fax: 707-542-3904
2
RELEVANT BOARD POLICIES
(available on district website at: www.BUSD.org)
LAS POLITICAS PERTINENTES DE LA JUNTA
(disponible en el sitio web del distrito en: www.BUSD.org)
Board Policies:
BP 0520.2:
Title I Program Improvement Schools / Programa de Escuelas de Mejora Titulo I
BP 1240:
Volunteer Assistance / Ayuda de Voluntarios
BP 1250:
Visitors/Outsiders/Visitantes / Personas de Fuera
BP 3260:
Fees and Charges / Cuotas y Cargos
BP 4119.11:
Sexual Harassment / Hostigamiento Sexual
BP 5020:
Parents Rights and Responsibilities / Derechos y Responsabilidades de Padres
BP 5116:
School Attendance Boundaries / Limites de Asistencia Escolar
BP 5116.1:
Intradistrict Open Enrollment / Inscripcion Abierta Entre el Mismo
BP 5117:
Interdistrict Attendance / Asistencia Entre Distrito
BP 5125.1:
Release of Directory Information / Liberacion de Informacion del Directorio
BP 5131:
Conduct / Conducta
BP 5131.2:
Bullying / Intimiaacion
BP 5141.33:
Head Lice / Piojos del Cabello
BP 5145.3:
Nondiscrimination/Harassment / Contra la Discriminaction/Acoso
BP 5145.6:
Parent Notifications / Notificaciones de los Padres
BP 6163.4:
Student Use of Technology / Uso de Tecnologia por el Estudiante
Uniform Complaint Procedures:
BP 1312:
Complaints Concerning the Schools / Quejas Acerca de las Escuelas
BP 1312.1:
Complaints Concerning District Employees / Quejas Acerca de Empleados del
Distrito
BP 1312.2:
Complaints Concerning Instructional Materials / Solicitud Para Considerar de
Nuevo Materiales de Instrucción
Complaints Concerning Instructional Materials / Solicitud Para Considerar de
Nuevo Materiales de Instrucción
Exhibit 1312.2:
BP 1312.3:
Uniform Complaint Procedures / Procedimientos de Quejas Uniformes
AR 1312.4:
Williams Uniform Complaint Procedures / Procedimientos de Quejas Uniformes
Williams
Exhibit (1) 1312.31: Complaint Rights: Notice to Parents/Guardians, Pupils, and Teachers / Quejas
Derechos: Aviso a los Padres/Tutores, Alumnos y Maestros
Exhibit (2)1312.31:
Complaint Form: Williams Uniform Complaint Procedures / Formas de Quejas:
Formulario del Proceso Uniformes de Quejas Williams
3
2015-2016
Bellevue Union School District
Alicia Henderson, Ph.D., Superintendent
3150 Education Drive
Santa Rosa, CA 95407
Telephone: 707-542-5197 Fax: 707-542-6127
District Website: www.busd.org
JULY
BELLEVUE
3223 Primrose Avenue
Santa Rosa, CA 95407
Telephone
(707) 542-5196
Schedule
Regular Days: 8:40-3:15
Minimum Days: 8:40-1:05
S
M
T
W
1
8
15
22
29
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
S
2
9
16
23
T
4
11
18
25
30
M
3
10
17
24
31
S
M
6
13
20
27
7
14
21
28
T
1
8
15
22
29
S
M
T
W
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
S
1
8
15
22
M
2
9
16
23
30
JANUARY
T
2
9
16
23
30
F
3
10
17
24
31
S
4
11
18
25
S
M
T
W
T
3
10
17
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
F
7
14
21
28
S
1/8
15
22
29
7
14
21
28
M
1
8
15
22
29
T
2
9
16
23
F
4
11
18
25
S
5
12
19
26
S
M
6
13
20
27
7
14
21
28
T
1
8
15
22
29
F
2
9
16
23
30
S
3
10
17
24
31
S
M
T
3
10
17
24
4
11
18
25
5
12
19
26
F
6
13
20
27
S
7
14
21
28
S
1
8
15
22
29
M
2
9
16
23
30
T
3
10
17
24
31
F
4
11
18
25
S
5
12
19
26
S
M
T
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
24/31
AUGUST
W
5
12
19
26
T
6
13
20
27
KAWANA ACADEMY OF
ARTS & SCIENCES
2121 Moraga Drive
Santa Rosa, CA 95407
Telephone
(707) 545-4283
Schedule
Regular Days: 8:00-2:35
Minimum Days: 8:00-12:25
T
3
10
17
24
29
W
4
11
18
25
T
5
12
19
26
M
6
13
20
27
7
14
21
28
T
1
8
15
22
29
W
2
9
16
23
30
T
3
10
17
24
31
T
3
10
17
24
31
F
4
11
18
25
S
5
12
19
26
W
T
6
13
20
27
7
14
21
28
F
1
8
15
22
29
S
2
9
16
23
30
T
5
12
19
26
F
6
13
20
27
S
7
14
21
28
T
2
9
16
23
30
F
3
10
17
24
S
4
11
18
25
Telephone
(707) 541-3715
Schedule
Regular Days: 8:00-2:35
Minimum Days: 8:00-12:25
W
2
9
16
23
30
TAYLOR MOUNTAIN
1210 Bellevue Avenue E.
Santa Rosa, CA 95407
Telephone
(707) 542-3671
Schedule
Regular Days: 8:00-2:35
Minimum Days: 8:00-12:25
MAY
DECEMBER
S
S
6
13
20
27
T
4
11
18
25
APRIL
NOVEMBER
T
3
10
17
24
F
5
12
19
26
W
3
10
17
24
MEADOW VIEW
2665 Dutton Meadow
Santa Rosa, CA 95407
MARCH
OCTOBER
T
1
8
15
22
29
S
2
9
16
23
30
FEBRUARY
S
SEPTEMBER
W
2
9
16
23
30
F
1
8
15
22
29
W
4
11
18
25
JUNE
W
1
8
15
22
29
Bellevue Union School District
Board of Trustees
Lisa Reyes
Sharon Ligon
Yvonne L. Kennedy
Victor Ayala
Stephanie Merrida-Grant
First/Last Day
Non-Instructional Contract Day - No School
Professional Development Day - No School
Legal Holiday - No School
Local Holiday - No School
November 23-27 Thanksgiving Break
December 21-January 1 Winter Break
March 21-25 Spring Break & Intersession Academy
June 6-24 Learning Academy
Back to School Night = TM, BV MV & KAAS - 09/02
Open House = TM, BV MV & KAAS 05/11
BUS INFORMATION
West County Transportation
367 West Robles Avenue
Santa Rosa, CA 95407
Telephone: 707-206-9988
Fall Conference Dates = 11/16-11/20
SBAC Testing Window = TBD
5
2015-2016
Bellevue Union School District
Alicia Henderson, Ph.D., Superintendente
3150 Educación Drive
Santa Rosa, CA 95407
Teléfono: 707-542-5197 Fax: 707-542-6127
District Website: www.busd.org
JULIO
BELLEVUE
3223 Primrose Avenue
Santa Rosa, CA 95407
Teléfono
(707) 542-5196
Programa
Regulares Días: 8:40-3:15
Mínimos Días: 8:50-1:05
KAWANA ACADEMY OF
ARTS AND SCIENCES
2121 Moraga Drive
Santa Rosa, CA 95407
Teléfono
(707) 545-4283
Programa
Regulares Días: 8:00-2:35
Mínimos Días: 8:00-12:25
S
M
T
5
12
19
26
6
13
20
27
S
2
9
16
23
ENERO
7
14
21
28
W
1
8
15
22
29
T
2
9
16
23
30
F
3
10
17
24
31
S
4
11
18
25
T
4
11
18
25
W
5
12
19
26
T
6
13
20
27
F
7
14
21
28
S
1/8
15
22
29
30
M
3
10
17
24
31
S
M
6
13
20
27
7
14
21
28
T
1
8
15
22
29
W
2
9
16
23
30
T
3
10
17
24
F
4
11
18
25
S
5
12
19
26
S
M
T
W
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
T
1
8
15
22
29
F
2
9
16
23
30
S
3
10
17
24
31
S
1
8
15
22
M
2
9
16
23
30
T
3
10
17
24
W
4
11
18
25
T
5
12
19
26
F
6
13
20
27
S
M
6
13
20
27
7
14
21
28
T
1
8
15
22
29
F
4
11
18
25
29
AUGOSTO
S
M
T
W
T
3
10
17
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
M
1
8
15
22
29
T
2
9
16
23
W
3
10
17
24
S
M
6
13
20
27
7
14
21
28
T
1
8
15
22
29
S
M
3
10
17
24
S
7
14
21
28
29
S
5
12
19
26
24/31
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
W
2
9
16
23
30
T
3
10
17
24
31
S
7
14
21
28
F
1
8
15
22
29
S
2
9
16
23
30
T
4
11
18
25
F
5
12
19
26
S
6
13
20
27
FEBRERO
MEADOW VIEW
2665 Dutton Meadow
Santa Rosa, CA 95407
Teléfono
(707) 541-3715
Programa
Regulares Días: 8:00-2:35
Mínimos Días: 8:00-12:25
MARZO
W
2
9
16
23
30
T
3
10
17
24
31
F
4
11
18
25
S
5
12
19
26
T
W
T
4
11
18
25
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
F
1
8
15
22
29
S
2
9
16
23
30
S
1
8
15
22
29
M
2
9
16
23
30
T
3
10
17
24
31
W
4
11
18
25
T
5
12
19
26
F
6
13
20
27
S
7
14
21
28
S
M
T
5
12
19
26
6
13
20
27
7
14
21
28
T
2
9
16
23
30
F
3
10
17
24
S
4
11
18
25
ABRIL
MAYO
TAYLOR MOUNTAIN
1210 Bellevue Avenue E.
Santa Rosa, CA 95407
Teléfono
(707) 542-3671
Programa
Regulares Días: 8:00-2:35
Mínimos Días: 8:00-12:25
JUNIO
W
1
8
15
22
29
Bellevue Union School District
Board of Trustees
Lisa Reyes
Sharon Ligon
Yvonne L. Kennedy
Victor Ayala
Stephanie Merrida-Grant
Primer Día de Clases/Ultimo Día de Clases
Día sin contrato de Instrucción - No Hay Clases
Día de desarrollo profesional - No Hay Clases
Vacaciones legales - No Hay Clases
Fiesta local - No Hay Clases
Noviembre 23-27 Vacaciones de acción de Gracias
Diciembre 21-Jenero 1 Vacaciones de invierno
March 21-25 Vacaciones de primavera y Academia Intercesión
Autobús Información
West County Transportación
367 West Robles Avenue
June 6-24 Academia de aprendizaje
Santa Rosa, CA 95407
Teléfono: 707-206-9988
Noche de vuelta a la escuela = TM, BV MV & KAAS - 09/02
Conferencia de otoño = 11/16-11/20
Casa Abierta = TM, BV MV & KAAS 05/11
Pruebas SBAC = TBD
6
Guide to BUSD: Using Technology in School Grades K - 2
WHAT IS THE AUP?
(Teacher reads aloud for Grades K-1, choral read Grade 2)
AUP are three letters that mean Acceptable Use Policy. This is a grown-up phrase. It
means a list of rules that we follow when we use computers at school. You and your parents
will read these rules together. Then you will know the rules.
The AUP is a contract. That means that you and your parents must “sign” it or write
your name on it. When you sign your name to the contract it means that you agree to
follow the rules.
WHY DOES MY SCHOOL HAVE AN AUP?
Many children and grown-ups use the school computers. We need to make sure that everyone
is happy and safe working on the computers. We need to take care of our computers too, so
we need rules to follow.
WHY DO I HAVE TO BE VERY CAREFUL TO FOLLOW THE RULES?
Using computers and going on the Internet in school a privilege. That means that my
school trusts me to follow the rules. I show that I can be trusted by how I behave when I
am using a computer.
Your work on computers is not private. Your teacher watches you in class. You are also
being watched when you are on the Internet by people who work for the Bellevue Public
Schools. Do not do anything on the computer that you would not like a grown-up to see
you do!
WHAT HAPPENS IF A STUDENT DOES NOT FOLLOW THE RULES
IN THE AUP?
Our school has “consequences” or punishments for students who do not follow the
computer rules. You can lose your computer privileges in school. You need to tell a
grown-up if you see someone who breaks the rules in the AUP.
2015 - 2016 Grades K-2
7
Guía de BUSD: Usando Tecnología en los Niveles Escolares K - 2
¿QUÉ ES LA AUP?
(El maestro lee en voz alta para los Niveles K-1, se lee en coro para el Nivel 2)
AUP son tres letras que significan la Política de Uso Aceptable. Esta es una frase de
adultos. Quiere decir una lista de reglas que obedecemos cuando usamos la
computación en la escuela. Tú y tus padres juntos van a leer estas reglas. Entonces
van a saber las reglas.
La AUP es un contrato. Aquel quiere decir que tú y tus padres tienen que “firmarlo” o
escribir tu nombre en él. Cuando firmas tu nombre al contrato significa que tú estás de
acuerdo de obedecer las reglas.
¿POR QUÉ TIENE MI ESCUELA UNA AUP?
Muchos niños y adultos usan la computación escolar. Necesitamos asegurar que todo
el mundo esté contento y seguro trabajando en las computadoras. Necesitamos cuidar
nuestras computadoras también, así que necesitamos que obedecer reglas.
¿POR QUÉ TENGO QUE TENER MUCHO CUIDADO EN OBEDECER LAS REGLAS?
Usar las computadoras y haciendo conexión a Internet en la escuela es un privilegio.
Aquel quiere decir que mi escuela tiene confianza en que yo obedezco las reglas. Yo
muestro que se puede confiar conmigo por cómo yo me comporto cuando uso una
computadora.
Tu trabajo en las computadoras no es privado. Tu maestro te supervisa en clase.
También te supervisan cuando estás en el Internet por personas quienes trabajan para
las Escuelas Públicas de Bellevue. ¡No hagas nada en la computadora que tú no
querrás que un adulto te vea hacer!
¿QUÉ PASA SI UN ESTUDIANTE NO OBEDECE LAS REGLAS EN LA AUP?
Nuestra escuela tiene “consecuencias” o castigos para estudiantes quienes no obedecen las
reglas de computación. Tú también puedes perder tus privilegios de computación en la escuela.
Tú necesitas decirle a un adulto si ves a alguien no obedecer las reglas en la AUP.
2015 - 2016 Niveles K-2
8
Acceptable Use Policy (AUP) RULES
1. I WILL USE PROPER LANGUAGE WHEN I AM USING A COMPUTER. I will not
write bad words when I use a computer.
2. I WILL TREAT OTHER PEOPLE NICELY. I will not write mean things about another
person on the computer. I will not be a bully. I will not make fun of anyone. I will tell a
grown-up if
I know someone in my class is being mean to someone else when they are on a computer.
3. I WILL USE THE INTERNET PROPERLY. I will not look for pages that have bad
words or pictures on them. I will tell a grown up if I see any bad words or see any bad
pictures on a computer.
4. I WILL TAKE CARE OF THE COMPUTERS I USE IN SCHOOL. I will not change
anything on the computer without a teacher’s permission. I will not hurt any part of the
computer on purpose. I will not write on the computers or printers with pencil, pen, or
markers. I will not move any computer parts like keyboards and mice. I will make sure my
hands are clean before I touch a keyboard or mouse. I do not want to spread germs to other
children.
5. I WILL TAKE GOOD CARE OF THE KEYBOARDS AND MICE.
I will wash my hands after I use the bathroom, so the tablets, keyboard and mice will be
clean for other children to use.
2015 - 2016 Grades K-2
9
REGLAS de la Política de Uso Aceptable (AUP)
1. YO USARÉ LENGUAJE APROPIADO CUANDO YO ESTOY USANDO UNA
COMPUTADORA. No escribiré malas palabras cuando uso una computadora.
2. YO TRATARÉ A OTRAS PERSONAS AMABLEMENTE. Yo no escribiré cosas malas
sobre otra persona en la computadora. Yo no seré matón. Yo no haré burla de nadie.
Yo le diré a un adulto si yo sé si alguien en mi clase es malo hacia otra persona
cuando ellos están en una computadora.
3. YO USARÉ el Internet APROPIADAMENTE. Yo no buscaré páginas que tienen
malas palabras o dibujas en ellas. Yo le diré a un adulto si yo veo cualquier palabra
mala o veo cualquier dibujo malo en una computadora.
4. YO CUIDARÉ DE LAS COMPUTADORAS QUE YO USO EN LA ESCUELA. Yo no
cambiaré nada en la computadora sin el permiso de un maestro. Yo no haré daño a
ninguna parte de la computadora a propósito. Yo no escribiré en las computadoras ni
en las impresoras con lápiz, pluma, o marcadores. Yo no trasladaré ningunas partes
de la computadora como teclados y ratones. Yo aseguraré que las manos están
limpias antes de que yo toco un teclado o ratón. Yo no quiero propagar los gérmenes
a otros niños.
5. YO TOMARÉ BUEN CUIDADO DE LOS TECLADOS Y RATONES. Yo me lavaré las
manos después de usar el baño, para que las tablas, teclado y ratones estén limpias
para el uso de otros niños.
2015 - 2016 Niveles K-2
10
Guide to BUSD: Using Technology
in School Grades 3-5
WHAT IS THE AUP?
AUP stands for “Acceptable Use Policy.” It means that you agree to only do “acceptable” things when you
are using BUSD computers. BUSD has rules that all students have to follow when they use the Internet. The
“Acceptable Use Policy” tells you and your parents what is “acceptable.” It is a contract that you and your
parents must sign for you to be allowed to use BUSD computer equipment.
WHY DOES BUSD HAVE AN AUP?
A lot of people use BUSD Public Schools’ network and school computers. We need to make sure that
everyone feels comfortable and safe using the network. We all also need to make sure that our computers and
printers are in working order for everyone to use.
WHY DO I HAVE TO BE RESPONSIBLE FOR WHAT I DO ON
BUSD NETWORK?
Using the Internet in school is a privilege not a right. The BUSD Public Schools’ network, web pages, and
email accounts are NOT private. BUSD staff are able to “monitor” everything you do on the school
computers. This means someone can read what you write and see the web pages that you visit. THINK -before you do anything online that you would not want your teachers or parents to see.
WHAT HAPPENS IF A STUDENT DOES NOT DO FOLLOW
THE RULES IN THE AUP?
BUSD has “consequences” or punishment for students who use the Internet in unacceptable ways. Just like
when someone breaks classroom rules, there are “consequences if you don’t follow the rules in the AUP rules.
You need to report to a teacher or another adult anything you see online that does not follow the rules listed in
the AUP. If you do not follow this policy, you can lose your computer privileges in school.
2015 - 2016 Grades 3-5
11
Guía de BUSD: Usando Tecnología en
los Niveles Escolares 3-5
¿QUÉ ES LA AUP?
AUP significa “Política de Uso Aceptable”. Quiere decir que tú estás de acuerdo de sólo hacer cosas
“aceptables” cuando usa la computación de BUSD. BUSD tiene reglas que todos los estudiantes tienen que
obedecer cuando ellos usan el Internet. L a “Política de Uso Aceptable” te dice a ti y a tus padres lo que es
“aceptable.” Es un contrato que tú y tus padres tienen que firmar para que te permiten usar el equipo de
computación de BUSD.
¿POR QUÉ TIENE BUSD UNA AUP?
Mucha gente usa la red de las Escuelas Públicas de BUSD y las computadoras de la escuela. Necesitamos
asegurar que todo el mundo se siente cómodo y seguro en el uso de la red. También necesitamos asegurar que
nuestras computadoras e impresoras funcionan bien para el uso del todo el mundo.
¿POR QUÉ TENGO QUE SER RESPONSIBLE POR LO QUE
HAGO EN LA RED DE BUSD?
Usar el Internet en la escuela es un privilegio y no un derecho. La red, las páginas del web, y las cuentas
de correo electrónico de las Escuelas Públicas de BUSD NO son privadas. El personal de BUSD pueden
“supervisar” todo que tú haces en las computadoras de la escuela. Esto quiere decir que alguien puede leer lo
que tú escribes y ver las páginas del web que tú visitas. PIENSA – antes de que hagas algo en línea que tú no
querrás que tus maestros o padres vean.
¿QUÉ PASA SI UN ESTUDIANTE NO OBEDECE LAS REGLAS
EN LA AUP?
BUSD tiene “consecuencias” o castigos para los estudiantes quienes usan el Internet en modos no aceptables.
Lo mismo cuando alguien no obedece las reglas del salón, hay “consecuencias” si tú no obedeces las reglas de
las reglas del AUP. Tú necesitas informarle a un maestro u otro adulto sobre cualquier cosa que ves en línea
que no sigue las reglas enumeradas en el AUP. Si tú no obedeces esta política, puedes perder tus privilegios
de computación en la escuela.
2015 - 2016 Niveles 3-5
12
BUSD AUP: “Student Responsible Use”
1. I AM RESPONSIBLE FOR MY COMPUTER ACCOUNT AND EMAIL ACCOUNT. I will not give my
password to anyone. I will log off from my account when I am finished. If I see another person’s work on a computer
screen, I will tell an adult. I will wait to use the computer until an adult has removed the material.
2. I AM RESPONSIBLE FOR MY LANGUAGE. I will only use language on the Internet and in my school email that I
would use in the classroom with my teacher. I will not use bad words when I use a computer.
3. I AM RESPONSIBLE FOR HOW I TREAT OTHER PEOPLE. I will not write anything mean or hurtful to another
person. I will not be a bully or make fun of anyone. I will not “stalk” any person online or by text message. I will tell
a teacher if I see anything hurtful to another student online.
4. I AM RESPONSIBLE FOR MY USE OF THE BUSD PUBLIC SCHOOLS’ NETWORK. I will not look for web
pages with pictures, words, or sounds that are not appropriate in school. I will not look for web pages or documents
about sex, violence, or weapons. I will not download any files, including music and video files, unless a teacher gives me
permission.
5. I AM A RESPONSIBLE MEMBER OF MY SCHOOL WHEN I AM ONLINE. I will not write anything or post
pictures or video that is hurtful or embarrassing to anyone on MySpace, Facebook, or any other site.
6. I AM RESPONSIBLE TO BE HONEST ABOUT WHO I AM ONLINE. I will not pretend to be anyone else online. I
will not send email, create an account, or post any words, pictures, or sounds using someone else’s name. I will not
use another person’s login name or password.
7. I AM RESPONSIBLE FOR PROTECTING THE SECURITY OF THE BUSD NETWORK. I will not try to change
security settings or install any software on school computers without permission. I will not use a phone, personal
laptop, or any electronic device in school without a teacher’s permission.
8. I AM RESPONSIBLE FOR PROTECTING BUSD PROPERTY. I will not break or destroy any computer equipment on
purpose. I will not move any equipment, including keyboards and mice, without permission.
9. I AM RESPONSIBLE FOR PROTECTING OTHER PEOPLE’S PROPERTY ONLINE. I will not “plagiarize.”
When I use information from a website, I need to let people know where I got the information. I will cite my sources.
I will obey copyright laws and will not download words, pictures, video, or music that belongs to someone else.
10. I AM RESPONSIBLE FOR FOLLOWING SCHOOL RULES IF I PUBLISH ANYTHING ONLINE. I will not
publish any material on a school website, wiki, blog, podcast, or discussion group without permission. I will not
publish a picture, including my picture, with the person’s first or last name in the caption.
2015 - 2016 Grades 3-5
13
AUP DE BUSD: “Uso Responsable del Estudiante”
1. YO TENGO LA RESPONSABILIDAD POR MI CUENTA DE COMPUTACION Y CUENTA DE CORREO
ELECTRONICO. Yo no daré mi contraseña a nadie. Yo terminaré la conexión de mi cuenta cuando yo he terminado. Si
yo veo el trabajo de otra persona en una pantalla de computación, yo le diré a un adulto. Yo voy a esperarme de no usar la
computadora hasta que un adulto ha quitado el material.
2. YO TENGO LA RESPONSABILIDAD POR MI LENGUAJE. Yo usaré lenguaje en el Internet y en el correo electrónico de
mi escuela que yo usaría en el salón con mi maestro. Yo no usaré malas palabras cuando estoy usando la computadora.
3. YO TENGO LA RESPONSABILIDAD POR COMO YO TRATO A OTRAS PERSONAS. Yo no escribiré nada malo ni
dañoso a otra persona. Yo no seré matón o haré burla de nadie. Yo no “acecharé” a ninguna persona en línea o por mensaje
de texto. Yo le diré a un maestro si yo veo algo dañoso hacia otro estudiante en línea.
4. YO TENGO LA RESPONSABILIDAD POR MI USO DE LA RED DE LAS ESCUELAS PUBLICAS DE BUSD. Yo no
buscaré páginas de la web con dibujos, palabras, o sonidos las cuales no son apropiados en la escuela. Yo no buscaré por
páginas de la web ni por documentos sobre el sexo, violencia, o armas. Yo no descargaré ningunos archivos, incluyendo
archivos de música y videos, a menos que un maestro me dé permiso.
5. YO SOY UN MIEMBRO RESPONSABLE DE MI ESCULELA CUANDO YO ESTOY EN LINEA. Yo no escribiré
nada o publicaré dibujos que son dañosos o embarazosos a alguien en mi MySpace, Facebook, o en cualquier otro sitio.
6. YO TENGO RESPONSABILIDAD DE SER HONESTO SOBRE QUIEN SOY CUANDO ESTOY EN LINEA. Yo no
fingiré de ser otra persona en línea. Yo no mandaré correo electrónico, crearé una cuenta, ni publicaré ningunas palabras,
dibujos, ni sonidos usando el nombre de otra persona. Yo no usaré la entrada ni la contraseña de otra persona.
7. YO TENGO LA RESPONSABILIDAD DE PROTEGER LA SEGUIRDAD DE LA RED DE BUSD. Yo no trataré de
cambiar las configuraciones de seguridad ni instalaré cualquier software en las computadoras de la escuela sin permiso. Yo
no usaré un teléfono, computadora portátil personal, ni ningún otro dispositivo electrónico en la escuela sin el permiso de un
maestro.
8. YO TENGO LA RESPONSABILIDAD DE PROTEGER LA PROPIEDAD DE BUSD. Yo no rotaré ni destruiré ningún
equipo de computación a propósito. Yo no trasladaré ningún equipo, incluyendo los teclados y ratones, sin permiso.
9. YO TENGO LA RESPONSABILIDAD DE PROTEGER LA PROPIEDAD EN LINEA DE OTRAS PERSONAS. Yo
no “plagiaré.” Cuando yo tomo la información de un sitio de la red, yo necesito dejar saber a la gente en donde yo tomé la
información. Yo citaré mis fuentes. Yo obedeceré los derechos de autor y no descargaré palabras, dibujos, video, ni
música que pertenece a otra persona.
10. YO TENGO LA RESPONSABILIDAD DE OBEDECER LAS REGLAS ESCOLARES SI YO PUBLICO
CUALQUIER COSA EN LINEA. Yo no publicaré ningún material en el sitio de la red, wiki, blog, podcast, ni los grupos
de discusiones de la escuela sin permiso. Yo no publicaré un retrato, incluyendo mi retrato, con el primer nombre ni el
apellido de la persona en el título.
2015 - 2016 Niveles 3-5
14
Guide to BUSD: Using Technology in School Grade 6
BUSD provides a wide range of technology resources for student use. These technology resources
are to be used only for educational purposes. This agreement outlines appropriate use and prohibited
activities when using all technology resources and electronic devices as defined by school
administrators. Every student is expected to follow all of the rules and conditions listed, as well as
those given verbally by BUSD teachers and administrators, and to demonstrate good citizenship and
ethical behavior at all times.
BUSD uses a filtering system to track and monitor all computer and Internet use on BUSD network.
The system is designed to prevent access to educationally inappropriate sites. BUSD educators can
request that a specific site be blocked or unblocked by contacting BUSD Service Desk.
It is important to understand that no filtering system is perfect. Due to the nature of the Internet and
evolving technology, even with supervision, we cannot guarantee that students will not reach an
inappropriate site. It is the student’s responsibility to report any inappropriate site to the teacher.
Below are examples, but not an exhaustive list, of online conduct that may constitute a violation of
federal and/or state criminal laws relating to cyber crimes:
Criminal Acts: These include, but are not limited to, “hacking” or attempting to access computer
systems without authorization, threatening/harassing email, cyber-stalking, child
pornography,
vandalism, unauthorized tampering with computer systems, using misleading domain names, using
another person’s identity and/or identity fraud.
Libel Laws: Publicly defaming people through publishing material on the Internet, email, etc…
Copyright Violations: Copying, selling or distributing copyrighted material without the express written
permission of the author or publisher (users should assume that all materials available on the Internet
are protected by copyright), engaging in plagiarism (using other's words or ideas as your own).
Acceptable Use Policy for Networks, Including the Internet
By signing the Acceptable Use Policy, students and parents/guardians acknowledge the following
rules and conditions: As a BUSD Public School student, I understand that the use of the school
network and email is a privilege, not a right. I understand that my school network and email accounts
are owned by BUSD and are not private. BUSD has the right to access my information at any time. I
understand that BUSD administrators will deem what conduct is inappropriate use if such conduct is
not specified in this agreement. I will use technology in a manner that complies with laws of the
United States and the State of California. I understand that I am to notify an adult immediately if I
encounter material that violates appropriate use.
2015 - 2016 Grade 6
15
Guía de BUSD: Usando Tecnología en el Nivel Escolar 6
BUSD proporciona una gama amplia de recursos tecnológicos para el uso estudiantil. Estos recursos
tecnológicos se deben usar solamente para los propósitos educativos. Este acuerdo describe el uso
apropiado y las actividades prohibidas cuando usando los recursos tecnológicos y los dispositivos
electrónicos como definido por los administradores escolares. Se espera que cada estudiante
obedezca todas las reglas y condiciones enumeradas, tanto como aquellos que se dan verbalmente
por los maestros y administradores de BUSD, y de mostrar buena ciudanía y comportamiento ético
en todo momento.
BUSD usa un sistema de filtro para no perder vista y supervisar todo el uso de las computadoras y el
Internet en la red de BUSD. El sistema está diseñado para prevenir acceso a sitios educativos no
apropiados. Los educadores de BUSD pueden pedir que un sitio específico esté bloqueado o no
bloqueado con ponerse en contacto con la Mesa de Servicio de BUSD.
Es importante entender que ningún sistema de filtro es perfecto. Debido a la índole del Internet y la
evolución de la tecnología, hasta con supervisión, no podemos garantizar que los estudiantes no van
a ponerse en contacto con un sitio no apropiado. Es la responsabilidad del estudiante de informarle al
maestro de cualquier sitio no apropiado.
En seguida hay ejemplos, pero no una lista exhaustiva, de conducta en línea que puede constituir una
violación de las leyes de crimen federal y/o estatal en relación a crímenes del ciber (cyber crimes):
Actos Criminales: Estos incluyen, pero no son limitados a, “daño por pirata informático” o tratar de
tomar acceso a los sistemas de computación sin autorización, correo electrónico
amenazando/acosando, acecho por medios ciber, pornografía de niños, vandalismo, manipulación
no autorizado con los sistemas de computación, usar nombres de dominio engañosos, usar la
identidad de otra persona y/o fraude de identidad.
Las Leyes de Difamación: Difamar a personas públicamente con publicar material en el Internet,
correo electrónico, etc…
Violaciones de Derechos de Autor: Copiar, vender o distribuir material con derechos de autor sin el
permiso expreso por escrito del autor o editorial (los usuarios deben asumir que todos los materiales
en el Internet están protegidos por derechos de autor), participando en plagio (usando las palabras o
ideas de otros como si fueran las suyas).
Política de Uso Aceptable para las Redes, Incluyendo el Internet
Con firmar la Política de Uso Aceptable, los estudiantes y los padres/tutores reconocen las siguientes
reglas y condiciones: Como un estudiante de Escuela Pública de BUSD, yo entiendo que el uso de la
red escolar y del correo electrónico es un privilegio, no un derecho. Yo entiendo que mis cuentas de
la red escolar y del correo electrónico son propiedad de BUSD y no son privadas. BUSD tiene el
derecho de tomar acceso de mi información en cualquier hora. Yo entiendo que los administradores
de BUSD considerarán cuál conducta no es uso apropiado si tal conducta no está especificado en
este acuerdo. Yo usaré la tecnología en una manera que cumple con las leyes de los Estados Unidos
y del Estado de California. Yo entiendo que yo debo avisarle a un adulto inmediatamente si yo
encuentro material que viola el uso apropiado.
2015 - 2016 Nivel 6
16
STUDENT RESPONSIBLE USE:
1. I AM RESPONSIBLE FOR MY COMPUTER ACCOUNT AND EMAIL ACCOUNT. I understand that passwords
are private and that I should not share my password with anyone. I understand that I am responsible for all
activities done through my account. I will not allow others to use my account name and password, or try to use
that of others. I understand that I will be in violation of the law if I attempt to electronically capture another
person’s password. I understand that it is important to log off the computer at the end of every session so
another user cannot use my password.
2. I AM RESPONSIBLE FOR MY LANGUAGE. I will use appropriate language in my email messages, online
postings, and other digital communications with others. I will not use profanity, vulgarities or any other
inappropriate language as determined by school administrators
3. I AM RESPONSIBLE FOR HOW I TREAT OTHER PEOPLE. I will use email and other means of
communications (e.g. blogs, wikis, chat, instant-messaging, discussion boards, etc.) responsibly. I will not
send or post hateful or harassing mail, make discriminatory or derogatory remarks about others, or engage in
bullying, harassment, or other antisocial behaviors while in school or out of school.
4. I AM RESPONSIBLE FOR MY USE OF BUSD PUBLIC SCHOOL NETWORK. I will use BUSD computer
resources responsibly. I will not search, retrieve, save, circulate or display hate-based, offensive or
sexually explicit material. I will not search, retrieve, save or circulate images or information about
weapons using any BUSD computer resources unless authorized by school administrator/teacher as part
of a school assignment. I understand the use of BUSD network for illegal or commercial activities is prohibited.
5. I AM RESPONSIBLE FOR MY CONDUCT ON ALL ONLINE SITES. I understand that what I do on social
networking websites should not negatively impact the school learning environment and/or my fellow students,
teachers and administrators.
6. I AM RESPONSIBLE TO BE HONEST WHILE I AM ONLINE. I understand that impersonating, spoofing, or
pretending to be someone else is forbidden. This includes, but is not limited to, sending out email, creating
accounts, or posting messages or other online content (e.g. text, images, audio or video) in someone else's
name.
7. I AM RESPONSIBLE FOR PROTECTING THE SECURITY OF BUSD PUBLIC SCHOOLS’ NETWORK. I will
not attempt to bypass security settings or Internet filters, or interfere with the operation of the network by
installing illegal software including file sharing, shareware, or freeware on school computers.
8. I AM RESPONSIBLE FOR PROTECTING SCHOOL PROPERTY. I understand that vandalism is prohibited. This
includes but is not limited to accessing, modifying, or destroying equipment, programs, files, or settings on any
computer or technology resources. I understand that I need authorization from a school administrator/teacher to
use personal electronic devices that I bring to school, including, but not limited to, memory storage devices
(i.e. USB drives).
9. I AM RESPONSIBLE FOR RESPECTING OTHER PEOPLE’S PROPERTY ONLINE. I will obey copyright laws. I
will not plagiarize or use other’s work without proper citation and permission. I will not illegally download materials
protected by copyright including, but not limited to, music and movies.
10. I AM RESPONSIBLE FOR FOLLOWING SCHOOL RULES WHENEVER I PUBLISH ANYTHING ONLINE. I will
follow all guidelines set forth by BUSD and/or my teachers when publishing schoolwork online (e.g. to a website,
blog, wiki, discussion board, podcasting or video server). I understand that it is unsafe to post any personal
information about myself, including but not limited to: my name, address, phone number or school. I will not
post photos of students with their first and last names on any online site, including but not limited to: blogs,
wikis, and discussions forums.
2015 - 2016 Grade 6
17
USO RESPONSABLE POR EL ESTUDIANTE:
1. YO TENGO LA RESPONSABILIDAD POR MI CUENTA DE COMPUTACION Y CUENTA DE CORREO
ELECTRONICO. Yo entiendo que mis contraseñas son privadas y que yo no debo compartir mi contraseña con
nadie. Yo entiendo que yo tengo la responsabilidad por todas las actividades hechas por mi cuenta. Yo no permitiré a
los demás de usar el nombre de mi cuenta ni mi contraseña, o tratar de usar aquella de los demás. Yo entiendo que yo
estaré en violación de la ley si yo intento de electrónicamente capturar la contraseña de otra persona. Yo entiendo que
es importante de terminar la conexión al final de cada sesión para que otro usuario no puede usar mi contraseña.
2. YO TENGO LA RESPONSABILIDAD POR MI LENGUAJE. Yo usaré lenguaje apropiado en mis mensajes de
correo electrónico, las publicaciones en línea, y otras comunicaciones digitales con los demás. Yo no usaré profanidad,
vulgaridades u otro lenguaje no apropiada como determinado por los administradores escolares.
3. YO TENGO LA RESPONSABILIDAD POR COMO YO TRATO A OTRAS PERSONAS. Yo usaré el correo
electrónico y otras medidas de comunicaciones (por ejemplo: blogs, wikis, chat (charla) mensajes instantáneos, tablas de
discusión, etc.) responsablemente. Yo no mandaré ni publicaré correo de odio o de acoso, hacer comentarios
discriminatorios sobre los demás, o participar en ser matón, acosar, u otros comportamientos no sociales mientras que estoy
en la escuela o fuera de la escuela.
4. YO TENGO LA RESPONSABILIDAD POR MI USO DE LA RED DE LAS ESCUELAS PUBLICAS DE BUSD.
Yo usaré los recursos de computación de BUSD responsablemente. Yo no buscaré, recuperaré, guardaré, circularé ni
mostraré material basado en el odio, ofensivo o sexualmente explícito. Yo no buscaré, recuperaré, guardaré, ni circularé
imágenes o información sobre armas usando cualquier recurso de computación de BUSD a menos que autorizado por
administrador/maestro escolar como parte de una asignación escolar. Yo entiendo que el uso de la red BUSD para
actividades ilegales o comerciales se prohíbe.
5. YO TENGO RESPONSABILIDAD POR MI CONDUCTA EN TODOS LOS SITIOS EN LINEA. Yo entiendo que lo
que yo hago en el web de los sitios de la red sociales no deben impactar negativamente el ambiente del aprendizaje de la
escuela y/o mis estudiantes compañeros, maestros y administradores.
6. YO TENGO LA RESPONSABILIDAD DE SER HONESTO MIENTRAS QUE YO ESTOY EN LINEA. Yo
entiendo que hacerme pasar por, parodiar, o fingir de ser otra persona se prohíbe. Esto incluye, pero no es limitado a mandar
correo electrónico, crear cuentas o publicar mensajes u otro contenido en
línea (por ejemplo: texto, imágenes, audio o video) usando el nombre de otra persona.
7. YO TENGO LA RESPONSABILIDAD DE PROTEGER LA SEGUIRDAD DE LA ESCUELA PUBLICA DE LA
RED DE BUSD. Yo no trataré de evitar las configuraciones de seguridad ni los filtros del Internet, ni interferir con la
operación de la red con instalar software ilegal incluyendo el compartir de archivos (file sharing), shareware, o
freeware en las computadoras de la escuela.
8. YO TENGO LA RESPONSABILIDAD DE PROTEGER LA PROPIEDAD DE BUSD. Yo entiendo que el
vandalismo se prohíbe. Esto incluye pero no es limitado a tomar acceso, modificar, o destruir equipo, programas,
archivos, o configuraciones en cualquier computadora o recurso tecnológico. Yo entiendo que yo necesito
autorización de un administrador/maestro escolar para usar dispositivos electrónicos personales que yo traigo a la
escuela, incluyendo, pero no limitado a, dispositivos de guardar memoria (i.e. USB drives).
9. YO TENGO LA RESPONSABILIDAD DE RESPETAR LA PROPIEDAD EN LINEA DE OTRAS PERSONAS. Yo
obedeceré las leyes de derechos de autor. Yo no plagiaré o usaré el trabajo de otros sin propia citación y permiso. Yo no
descargaré ilegalmente materiales protegidos por derechos de autor, pero no limitado a, música y películas.
2015 - 2016 Nivel 6
18
10. YO TENGO RESPONSABILIDAD DE OBEDECER LAS REGLAS ESCOLARE SIEMPRE QUE YO PUBLICO
CUALQUIER COSA EN LINEA. Yo obedeceré todas las directivas expuestas por BUSD y/o mis maestros cuando publico
trabajo escolar en línea (por ejemplo: a un sitio de la red, blog, wiki, tabla de discusión, podcasting o servidor de video). Yo
entiendo que no es seguro de publicar cualquier información personal de sí mismo, incluyendo pero no limitado a: mi
nombre, dirección, número de teléfono o escuela. Yo no publicaré fotos de estudiantes con su primer nombre, y apellidos en
ningún sitio en línea, incluyendo, pero no limitado a: blogs, wikis, y foros de discusiones.
2015 - 2016 Nivel 6
19
(This page left intentionally blank)
(Esta página dejada intencionalmente en blanco)
20
Guide to BUSD: List of
Student Programs
BUSD provides a wide range of technology resources for student use. The following is a list of digital
programs maintained by the district for all students in the district. All programs are CIPA (Child
Internet Protection Act) compliant and meet strict security requirements. Not all programs are used
by all grades or by students directly. Some programs are grade level specific and others are used only for
school administration and teaching staff. This list does not include online programs teachers may elect to
use that the district allows for use but does not manage directly, this would include programs like
Edmodo or Weebly, non CIPA compliant programs like Facebook or Twitter are not allowed for student
use in the classroom.
Student Programs
• Typing Club (Typing Training program with reporting for teachers)
• Accelerated Reader (Reading comprehension testing and leveling program)
• ESGI (Early literacy testing for Kindergarten and Transitional Kindergarten)
• Google Apps for Education GAFE (Online collaborative productivity suite with email, email is
"sandboxed" to allow teacher to student communication only)
• Imagine Learning (Computer Adaptive Learning system for developing ELA skills)
• McGraw Hill (Wonders, My Math, Aleks, and Glencoe Math (Core Curriculum for Math and ELA
with digital content accessible through student accounts)
• MyNGConnect (Intervention Software for student below grade level in ELA)
• Voyager (Special Education Learning Software)
Administration and Teacher Systems
• Aeries (Student information system for: enrollment, reporting and attendance
• EADMS (Test data analytics software)
• Nutrikids/Mosaic (Meal payment and tracking system)
Web Safety Systems
• iBoss (County Office of Education maintained and operated web filter)
• Hapara (Live screen monitoring and GAFE classroom management)
• Securly (Cloud based secondary filter with web history storage)
• Cloud Lock (GAFE content search and flag for cyberbullying)
2015 - 2016 List of Student Programs
21
Guía de BUSD: Lista de
Programas Estudiantiles
BUSD proporciona una gama amplia de recursos tecnológicos para el uso estudiantil. La siguiente es una
lista de programas digitales mantenidos por el distrito para todos los estudiantes en el distrito. Todos los
programas están en conforme con CIPA (Acto de Protección de Niño del Internet) y cumplen los
requisitos de seguridad estrictos. No todos los programas se usan por todos los niveles académicos o por
los estudiantes directamente. Algunos programas son específicos al nivel académico y otros se usan
solamente por la administración escolar y personal de maestros. Esta lista no incluye programas en línea
que los maestros pueden elegir usar que el distrito permite para el uso pero no administra directamente,
esto incluiría programas como Edmodo o Weebly, programas que no están en conforme con CIPA como
Facebook o Twitter no se permiten para el uso estudiantil en el salón.
Programas de Estudiantiles
• Club de Mecanografía (Programa de Formación de Mecanografía con hacer informes para
maestros)
• Lector Acelerado (Prueba de comprensión de lectura Reading y programa de nivelar)
• ESGI (Evaluación de Alfabetización Temprana para el Kindergarten y el Kindergarten de
Transición)
• Google Apps para Educación GAFE (Suite de productividad colaborativo en línea con correo
electrónico, el correo electrónico tiene la configuración soló para permitir comunicación de maestro
a estudiante)
• Programa Imagine Learning (Sistema de Adaptar el Aprendizaje por Computación para desarrollar
destrezas ELA)
• De la Editorial McGraw Hill (Wonders, My Math, Aleks, y Glencoe Math (Currículum P r i n c i p a l
para Matemáticas y ELA con contenido digital accesible por cuentas estudiantiles)
• MyNGConnect (Intervención Software p a r a e l e studiante bajo el nivel académico en ELA)
• Voyager (Software para Aprendizaje de Educación Especial)
Sistemas de Administración y d e M a e s t r o s
• Aeries (Sistema de información estudiantil para: inscripción, hacer informes y asistencia
• EADMS (Software para análisis de datos de la pruebas)
• Nutrikids/Mosaic (Sistema de pagos de comidas y sistema historial)
Sistemas de Seguridad Web
• iBoss (El filtro del web mantenido y operado por la Oficina de Educación del Condado)
• Hapara (Supervisión en pantalla vivo y el sistema GAFE para administración del salón)
• Securly (Filtro secundario en base del Cloud con almacenamiento del historial del web)
• Cloud Lock ((contenido de búsqueda y marcar de GAFE para el aviso de matón por
computación (cyberbullying))
2015 – 2016 Lista de Programas Estudiantiles
22
Bellevue Union School District
Volunteer Information
August 2015
The Bellevue Union School District recognizes and appreciates the value of volunteers
in our schools. Volunteering within the school district is easy and all parents/guardians
and community members are welcome to participate.
All volunteers working directly with students in the Bellevue Union School District must
pass both a Department of Justice and a FBI criminal background check and abide by
all district policies, regulations and school rules.
To volunteer with the Bellevue Union School District all volunteers must complete the
following steps:
1. Obtain a negative Tuberculosis (TB) test from your physician or local clinic. This
test must be within the last 4 years and will need to be renewed every 4 years.
2. Bring the negative TB test along with a driver’s license or identification card to
the district office located next to Taylor Mountain Elementary School at 3150
Education Drive Santa Rosa, CA 95407.
3. You will receive a form to get your fingerprint clearance set up. This is free of
cost to all volunteers.
4. Once your fingerprints have been cleared through the Department of Justice and
the FBI, you will be given notice by phone or email that you are cleared to
volunteer. The school site(s) in which you wish to volunteer at will also be
notified of your clearance.
For additional information, please find our current volunteer policy online at
www.busd.org.
If you have any questions please feel free to call Amy Littlejohn at (707) 542-5197 x5
23
Distrito Escolar de Bellevue
Voluntarios Información
Agosto 2015
El Distrito Escolar de Bellevue reconoce y aprecia el valor de los voluntarios en
nuestras escuelas. Voluntariado en el distrito escolar es fácil y todos los padres /
tutores y miembros de la comunidad están invitados a participar.
Todos los voluntarios que trabajan directamente con los estudiantes en el Distrito
Escolar de Bellevue deben ser aprobados por el Departamento de Justicia, pasar la
verificación de antecedentes penales del FBI y cumplir con todas las políticas del
distrito, reglamentos y normas de la escuela.
Para ser voluntario en el Distrito Escolar de Bellevue todos los voluntarios deben
completar los siguientes pasos:
1. Obtener un Tuberculosis (TB) prueba negativa de su médico o clínica local. Esta
prueba debe estar dentro de los últimos 4 años y tendrán que ser renovados
cada 4 años.
2. Llevar la prueba negativa TB junto con una licencia de conducir o tarjeta de
identificación a la oficina del distrito que se encuentra junto a la Escuela Primaria
Taylor Mountain a 3150 Education Drive Santa Rosa, CA 95407.
3. Usted recibirá un formulario para obtener su autorización de huellas digitales.
Esto es gratis para todos los voluntarios.
4. Una vez que sus huellas han sido aprobados a través del Departamento de
Justicia y el FBI, se le dará aviso por teléfono o correo electrónico que usted es
aprobado para ser voluntario. El sitio de la escuela (s) en que desea ser
voluntario también será notificado de su aprobación.
Para obtener información adicional, sírvase encontrar nuestra actual política de
voluntariado en línea en www.busd.org.
Si usted tiene alguna pregunta no dude en llamar a Amy Littlejohn al (707) 542-5197 x5
favor
24
BUSD After-School Program
The BUSD After-School Program
will be provided at all school sites
in the Bellevue Union School
District in the 2015-16 school
year.
This quality academic and enrichment After-School
Program will be provided by CalSERVES for a flat $50
a month fee per child.
Academic programming will
include arts, science, literacy and
math incorporating opportunities
for “maker movement” concepts and
creativity.
Registration will be available in the CalSERVES
Office at all school sites.
For additional information please contact CalSERVES school Site
Supervisors:
Bellevue: Sara Craige 707-294-7291
Kawana Academy: Natiesha Chant 707-217-5268
Meadow View: Ted Tolks 707-327-7301
Taylor Mountain: Amanda Houlemard 707-477-4897
25
Programa Después del Horario
Escolar de BUSD
El Programa después del
Horario Escolar de BUSD se
proporcionará en todos los sitios
de escuelas en el Bellevue Union
School District el año escolar 2015-16.
Este programa después del Horario académico y de
enriquecimiento de calidad se proporcionará por
CalSERVES por una cuota fija de $50 al mes por niño.
Programas académicas incluyen
las artes, la ciencia, alfabetización
y las matemáticas incorporando
oportunidades para conceptos y
creatividad “maker movement”.
Está disponible la inscripción en la Oficina de
CalSERVES en todos los sitios de escuelas.
Para más información favor póngase en contacto con los Supervisores de
CalSERVES del Sitio de la escuela:
Bellevue: Sara Craige 707-294-7291
Kawana Academy: Natiesha Chant 707-217-5268
Meadow View: Ted Tolks 707-327-7301
Taylor Mountain: Amanda Houlemard 707-477-4897
26
Bellevue Union School District
Notice of Video and Photo Release for Students
August 2015
Based on the recommendation of the Sonoma County Office of Education,
we have adopted the following student image and work publishing
procedures.
At the Bellevue Union School District, we believe that students should be
honored for their diligence and academic achievements. This includes
sharing their work, picture or name in such a way that they are appropriately
recognized for their accomplishments. Professional discretion will always be
used in determining which images and work products will be published for
your child.
At the same time, we also understand the importance of respecting your
child’s privacy needs and the values of our students’ families. Therefore,
families wishing to opt out from these procedures may complete the “BUSD
Student Image and Work Publishing Opt-Out Form”. This form can be
requested at the school office, and then returned once completed by the
parents or guardians.
27
Bellevue Union School District
Notificación de Publicación de Video y Foto para Trabajo del Estudiantes
Agosto, 2015
En acuerdo con la recomendación de la Oficina de Educación del Condado
de Sonoma, hemos adoptado estos procedimientos de publicación de
imágenes y editoriales de trabajo de los estudiantes.
En el Distrito Escolar de Bellevue, creemos que los estudiantes deben ser
honrados por su diligencia y logros académicos. Esto incluye compartir su
trabajo, imagen o nombre de tal manera que son reconocidos adecuadamente
por sus logros. Discreción profesional siempre se utiliza para determinar qué
imágenes y productos de trabajo se publicarán para su hijo.
Al mismo tiempo, también entendemos la importancia de respetar las
necesidades de privacidad de su hijo y los valores de las familias de los
estudiantes. Por lo tanto, las familias que no deseen paticipar en la
publicación pueden completar "Procedimientos de Declinar la Publicación
de Imágenes y Editoriales de Estudiantes de BUSD ". Esta forma se puede
solicitar en la oficina de la escuela, y luego regresa completado y firmado
por los padres o tutores.
28
Coming To Your School This Year
Free!*
School Smile Program
Did you know that Dental Disease is Sonoma County's number one
unmet health need for our children? Our school smile program
helps prevent cavities by offering the following services:




Education on good dental health habits
Assessment for dental disease
Fluoride varnish treatment
Dental sealants– A simple treatment to
prevent cavities in permanent teeth
*Billing Medi-Cal and other insurance helps bring this program to your school. If your insurance
is billed, there will be no additional cost to you. If you don’t have insurance, your child will
still be seen at no cost to you.
29
¡Llegara a su Escuela este Año!
¡GRATIS!*
Programa Escolar de Sonrisas
¿Sabía que la enfermedad dental
en los niños es el problema
número uno menos tratado en el condado de Sonoma? El programa
Escolar de Sonrisas ayuda a prevenir las caries por medio de los
siguientes servicios:




Educación en hábitos de buena salud bucal
Evaluaciones de enfermedades dentales
Tratamiento de fluoruro
Sellantes Dentales – Un tratamiento
simple para prevenir las caries en los
Superficie antes
dientes permanentes
del sellante
Muela protegida
por el sellante
*Mandar el cobro a Medi-Cal o a otros seguros dentales ayudan a que este programa llegue a su
escuela. Si su seguro recibe un cobro, no abra ningún costo adicional para usted. Si usted no
tiene seguro dental, aun así revisaremos a su hijo/a gratuitamente.
30
Dental Sealant Fact Sheet
What are dental sealants?
• Dental sealants are thin plastic coatings that are put onto the chewing surfaces of the back teeth
(molars). They are “painted” on the top of the teeth and harden to form a shield over the tooth.
Why should my child get sealants?
• As the back teeth grow, pits and grooves form on the top of the teeth. Food and germs get caught
in the grooves and cause the teeth to get cavities. Brushing alone does not remove all the food
and germs that get stuck in the grooves.
When should my child get sealants?
• When your child starts getting their first molars (back teeth) at about the age of 6 or 7. They
are applied to the second molars at around age 11.
• Make sure the dental professional checks the sealants regularly to make certain they are still
covering the teeth.
Does it hurt to have sealants put on teeth?
• No, getting sealants is painless. Drilling or shots are not needed. Sealants only take about five
minutes to put on per tooth. Right after they dry, normal activities are fine.
How long will sealants last?
• Sealants can last up to ten years or longer if they are done right and teeth are properly cared for
after they are placed.
How do dental sealants prevent cavities?
• Dental sealants fill the pits and grooves of the teeth. The teeth are easier to keep clean because
food is brushed away easier with a toothbrush.
How much do sealants cost?
• No payment is required from you for this program. However, Medi-Cal and other insurance help
cover the cost of the program. If you are insured, we will bill your insurance.
31
Hoja de Datos de los Sellantes Dentales
¿Que son los sellantes dentales?
•
Los sellantes son unas cubiertas delgadas de plástico que se aplican en las muelas. Estas son
“pintadas” y esto hace que se endurezca la superficie de la muela formando un escudo protector.
¿Por qué debería mi hijo/a recibir sellantes dentales?
•
Conforme las muelas van saliendo, se les van formando grietas en la superficie. Los gérmenes y
comida se pegan a la muela, causando que estas se piquen. El lavarse los dientes no remueve por
completo la comida y los gérmenes que se quedan pegados en la profundidad de las grietas.
¿Cuándo debería mi hijo/a recibir los sellantes?
• Cuando le empiecen a salir las primeras muelas a su hijo/a, como a la edad de 6 o 7 años de edad.
Se aplican otra vez como a la edad de 11 años cuando le salen las muelas permanentes.
• Asegúrese de que el dentista del niño revise los sellantes constantemente para asegurarse que
todavía están tapando la muela.
¿Duele que le pongan sellantes en los dientes a mi hijo/a?
• No, los sellantes no causan dolor. No es necesario perforar el diente ni ningún tipo de inyección. Los
sellantes solo toman alrededor de 5 minutos por muela. Una vez que se secan los sellantes, el
niño/a puede continuar con sus actividades normales.
¿Cuánto tiempo duran los sellantes en las muelas?
• Los sellantes pueden durar hasta 10 años o más si son aplicados correctamente y los dientes son
cuidados apropiadamente.
¿Cómo se previenen las caries teniendo sellantes?
• Los sellantes tapan las grietas de las muelas. Estas son más fáciles de proteger porque la comida se
remueve fácilmente con un cepillo dental.
¿Cuánto cuestan los sellantes?
• No se requiere pago alguno para que su hijo/a reciba estos servicios. Sin embargo, Medi-Cal u otros
seguros ayudan a cubrir los gastos del programa. Si su hijo/a tiene seguro dental, nosotros nos
encargaremos de mandar el cobro a su seguro.
32
Annual Notification of Planned Pesticide Use
Healthy School Act AB 2260 requires notification be given to parent/guardians and staff regarding the
use of pesticides in public schools. AB 2260 encourages an integrated pest management (IPM) approach
be taken. In the Bellevue Union School District (BUSD) IPM means using the least harmful chemicals,
when chemicals are used. Establishing a threshold before chemicals are used, incorporating mechanical
weed control, non-chemical rodent abatement, etc.
For further information on IPM please visit the Department of Pesticide Regulation’s website:
www.cdpr.ca.gov. For more information of District Policy please contact the BUSD district office at
707-542-5197.
The following pesticides are stocked for use by authorized and trained employees and may be used at
the schools:
NAME OF PESTICIDE
Roundup Pro Max
Max Force Granular Insect Bait
Ortho Weed B Gon MAX
Kleen Up Weed & Grass
BurnOut
Answer Gopher Bait
Tomcat Mole & Gopher
Repellant
ACTIVE INGREDIENT
Glyphosate, N-(phosphonomethyl)glycine in form of salt
Hydramethylnon [Tetrahydro 5-5dimethyl-2(1h)-pyrimdinone, (3(4-(trifluromethyl)phenyl)-1-(2-(4-(trifluoromethyl) phenyl)ethenyl)2-propenylidene)hydrazone
2.13% Quinclorac, 6.42% 2,4-D, 0.60% Dicamba
Glyphosate, N-(phosphonomethyl)glycine in form of salt
Citric Acid, Clove Oil
2-(Diphenylacety) 1, 3-indandione Diphacinone, C23H16O3
Zinc Phosphide
E.P.A. Registered chemicals are applied by companies/employee who possess a valid “Qualified
Applicator Certificate” issued by the state of California or have completed the California E.P.A Pesticide
Safety Course N Training.
33
Notificación Anual de Uso Planeado de Pesticida
El Acto Escolar de Salud AB 2260 requiere que se dé notificación al padre/tutores y al personal sobre el
uso de pesticidas en las escuelas públicas. AB 2260 anima que se tome un enfoque de la administración
de peste integrado el cual se conoce por las siglas IPM. En el Distrito Escolar Bellevue Union (BUSD) IPM
quiere decir usando el mínimo de químicas dañosas, cuando se usan las químicas. Establecer un límite
antes de que se usan las químicas, incorporando control mecánico de las malas hierbas, reducción de
roedores sin químicos, etc.
Para más información sobre IPM favor visite el sitio de la red del Departamento de Regulaciones de
Pesticidas: www.cdpr.ca.gov. Para más información de la Política del Distrito favor pónganse en
contacto con la oficina del Distrito BUSD a 707-542-5197.
Los siguientes pesticidas se mantienen en reserva para el uso por empleados autorizados y con
formación y se pueden usar en las escuelas:
NOMBRE DE PESTICIDA
Roundup Pro Max
Max Force Granular Insect Bait
Ortho Weed B Gon MAX
Kleen Up Weed & Grass
BurnOut
Answer Gopher Bait (Cebo)
Tomcat Mole & Gopher
Repellant (Repelente)
INGREDIENTE ACTIVO
Glyphosate, N-(phosphonomethyl) –glicina en forma de sal
Hydramethylnon [Tetrahydro 5-5dimethyl-2(1h)-pyrimdinone, (3(4-(trifluromethyl)phenyl)-1-(2-(4-(trifluoromethyl) phenyl)ethenyl)2-propenylidene)hydrazone
2.13% Quinclorac, 6.42% 2,4-D, 0.60% Dicamba
Glyphosate, N-(phosphonomethyl) glicina en forma de sal
Ácido Cítrico, Aciete de Clavo
2-(Diphenylacety) 1, 3-indandione Diphacinone, C23H16O3
Zinc Phosphide (Fosfuro de Zinc)
Químicas registradas E.P.A. se aplican por compañías/empleados quienes poseen un “Certificado de
Aplicador Cualificado” válido expedido por el estado de California o han completado el Curso y
Formación de Pesticida E.P.A. de California.
34
June 2015
Dear West County Transportation Families –
We are issuing a new bus pass card for your child this fall. This new pass has a chip inside of it
that will be electronically read as your child enters and leaves the school bus. Your child will
need to carry their bus pass with them every day that they will be riding the bus. Please assist
your child with this and check each morning that they have it with them.
There will be a replacement cost, so please make sure that they keep them safe and secure.
Please call me if you have any questions or concerns.
Becky Wade
Bus Pass Coordinator
West County Transportation Agency
(707) 206-9988 Ext. 218
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Junio 2015
Estimadas Familias de Transporte del Oeste del Condado –
Estamos emitiendo un pase de autobús para su niño este otoño. Este pase nuevo tiene un chip
dentro de él que electrónicamente registra cuando su niño sube y baja del autobús escolar. Su
niño va a necesitar de llevarlo con ellos cada día que van a caminar en el autobús. Favor de
ayudarle a su niño con esto y supervise cada mañana que ellos lo tienen.
Habrá un costo para reemplazarlo, así que favor de asegurar que ellos lo mantengan seguro.
Favor de llamarme si tiene cualquier pregunta o preocupación.
Becky Wade
Coordinadora de Pases del Autobús
Agencia de Transporte del Oeste del Condado
(707) 206-9988 Ext. 218
West County Transportation Agency, 367 West Robles Ave., Santa Rosa, CA 95407
(707) 206-9988 Fax: (707) 206-9901
www.schoolbusing.com
“Serving the school transportation needs of Western Sonoma County”
35
TO: ALL PARENTS, GUARDIANS, FAMILIES, STUDENTS
FROM: WEST COUNTY TRANSPORTATION AGENCY
RE: REGULAR EDUCATION BUS SERVICE AND SAFETY INFORMATION
West County Transportation Agency is a public, Joint Powers Agreement or Agency formed by
your school district or contracted by your district to provide safe, economical, coordinated and
child-centered school transportation service for you. This Agency has been in operation since
July 1988 and has saved its member school districts thousands of dollars over operating their own
transportation program. The information in the following paragraphs should be useful to you
regarding the regular home-to-school transportation program of your district.
BUS ROUTES
Your bus route schedule may be attached to this packet of information. Bus routes and stops
remain rather constant over time. You are urged, however, to check the schedule, identify your
route identification number and become familiar with the bus stop location. Students need to
have a designated school bus stop, and any student who wishes to ride another bus must have a
signed permission note from a parent. Students without such a note will be allowed to leave the
bus at their regular stop only, or will be returned to school. We are most concerned about
providing the most reasonable protection for your child, and will do everything possible to do so.
If you are unsure of your bus stop, please call West County Transportation Agency at 206-9988
x19. A number posted near the entrance door identifies the route.
Your child is urged to get to the bus stop at least five minutes prior to the posted stop time. Bus
stop times may change or vary depending on ridership changes made in the first couple of weeks.
Drivers make a point to notify students and parents of any changes.
Students must remain orderly at the bus stop, must remain at least twelve feet back of the main
traveled portion of the roadway and should be visible to the driver.
BUS PASSES AND REGISTERING FOR TRANSPORTATION NEW FOR 2014-15
Students will need to register for transportation. We will verify or assign a specific bus stop for
each student and issue a bus pass. The passes will have to be carried with students and will be
required to board the bus.
WALKING TO AND FROM SCHOOL BUS STOPS
Students should be particularly careful when walking to and from school bus stops. Parents
should accompany young children to the bus stop and assist in keeping order while waiting for
the bus. Children should be instructed to keep on sidewalks or on the shoulder, and far away
from the main traveled portion of the roadway. Children should pay close attention to traffic,
weather conditions, and visibility conditions. Visible clothing, or clothing and backpacks with
reflective material should be worn at all times. Children should remain orderly at all times and
West County Transportation, 367 West Robles Avenue, Santa Rosa, CA 95407 (707) 206-9988 Fax: (707) 206-9901
www.schoolbusing.org
“Serving the school district needs of Sonoma County
36
refrain from boisterous conduct or horseplay while walking to and from the school bus stop.
Children should not engage in conversation with strangers or accept rides from passing motorists.
When walking to or from a bus stop, children should face traffic.
GENERAL RULES OF CONDUCT AT SCHOOL BUS LOADING ZONES
Students should wait in an orderly fashion while at the bus stop in the morning. They should be at
the bus stop at least five minutes prior to the posted stop time. Students should be at least twelve
feet back from the main traveled portion of the roadway and visible to the driver. Pushing,
shoving or horseplay is not allowed at the bus stop. Students should be mindful of the bus stop
location. Many are in driveways and on private property. Students are not allowed to throw
rocks or other objects, play around, cause excessive noise, touch or tamper with the other private
property or vehicles nearby. Once the bus arrives students shall wait for the driver to come to a
complete stop and the door of the bus to open before they begin to move forward to the bus.
Students should board the bus one-at-a-time, using the available handrails, and move quickly to
an open seat. If a student drops papers or other objects while boarding the bus, he/she should get
the attention of the driver. NEVER GO UNDER OR NEAR THE BUS TO RETRIEVE PAPERS
OR OTHER OBJECTS. The driver may not be able to see you!
In the afternoon, students should wait for the bus to come to a complete stop, the brakes are set
and the door is open before they stand up to exit the bus. Students should have all of their clothes
and supplies together in preparation for their bus stop. Students should use handrails when
leaving the bus and shall walk away from the bus to the shoulder or sidewalk and walk directly
home. If a student drops papers or other objects whiles he/she is leaving the bus, please get the
attention of the driver. NEVER GO UNDER OR NEAR THE BUS TO RETRIEVE PAPERS
OR OTHER OBJECTS. The driver may not be able to see you!
SCHOOL BUS DANGER ZONES
The areas closest to the perimeter of the bus are called the danger zones. Students are directed to
be no closer than twelve feet to the bus, except when loading and unloading. The vast majority of
school bus accidents and injuries to students occur outside of the bus in this danger zone. If
students drop papers, lunch boxes or other objects while loading or unloading from the bus the
student must get the attention of the driver. NEVER GO UNDER OR NEAR THE BUS TO
RETRIEVE PAPERS OR OTHER OBJECTS. The driver may not be able to see you!
SAFE RIDING PRACTICES
Safe riding rules are attached. Students are oriented by their regular driver in the first couple of
days regarding basic expectations. Within the first two months of school students receive training
in safe riding practices and evacuation of a school bus which may be supplemented by classroom
activities. In a nutshell, classroom behavior is expected on all school buses. By law, students
must remain seated at all times, must keep all body parts and objects inside the windows of the
bus, and must follow all directions of the driver. As you can see, the driver must be responsible
for the safe transportation of as many as 84 passengers so the fewer the distractions, the safer the
ride will be. Students are not allowed to transport animals or insects of any sort, or glass
containers on the bus. If your child has a school project that requires the transportation of these
objects, please arrange to transport your child yourself.
RED LIGHT CROSSINGS
37
Whenever the red, alternate flashing lights (near the top of the bus) are illuminated all traffic must
stop in both directions, as students are loading and unloading and may be crossing the road. With
kindergarten through eighth grade the driver must get out and physically escort the students.
Even though not required, we perform the same procedure for all high school students. Please be
exceedingly aware of school buses that are stopped. Students that are alighting the bus at their
stop must be extra cautious to exit the bus and walk away from it as quickly as possible. Please
instruct your child that if he or she drops papers or books, to walk away far from the bus and get
the driver’s attention. Never go under the bus to retrieve papers and stand back a good distance
from the bus.
California’s procedure for crossing students at bus stops is vastly different and safer than the
procedure of any other state in the nation. When a student needs to cross the road and the stop is
designated as a “red light crossing”, the driver sets the parking brake, secures the bus, turns on the
red lights, takes the key, opens the door and exits the bus with a hand-held stop sign to “escort”
the students across the road. The student should follow all of the directions of the driver, and not
cross the road until the driver verbally tells the student to proceed. This crossing maneuver is
considered most dangerous and students must be aware, alert and follow all directions of the
driver.
After September 1, 1992, Federal and State law requires all new school buses in California to be
equipped with a stop sign on the side of the bus near the rear that will be extended at red light
crossings. In addition, drivers that escort students will be required to use a hand-held stop sign.
Some of the older buses may not be equipped as such, so please be aware of buses with and
without stop signs on them. Look for the red lights.
Some of our newest buses will also have amber flashing lights next to the red ones that will be
illuminated approximately 200 feet prior to the bus stop to warn motorists of the impending red
light stop.
After January 1, 1998, school buses are required to use the red flashing lights every time they
load and unload students, not just when students cross the road. There is a dramatic increase in
the number of times you will encounter school buses with their red lights flashing. As a passing
or following motorist, you are required to stop until the lights are extinguished to protect the
students. As you know students may act in an unpredictable fashion. Stopping for the red lights
prevents a potential tragedy. Citations for passing a stopped school bus with red lights flashing in
Sonoma County is about $300 for the first violation and close to $1,000 for subsequent violations.
CLOTHING HAZARDS
In the last few years, there have been several serious student injuries or fatalities in other states
due to clothing or backpacks that have drawstrings. In addition, student backpacks with multiple
keychains could also get caught in the bus handrail or doors. The drawstrings or keychains could
get caught in handrails or the door of the bus, without the driver’s knowledge. Please inspect
your child’s clothing and backpack to ensure there are no drawstrings or other hanging objects
that could get caught as they exit the bus.
Attachments
7/93; rev. 12/94; rev. 7/95; rev. 7/98; rev. 7/00, rev. 7/01, rev.7/04, rev. 7/07, rev.7/09
rev: 7/11, rev: 7/12, rev. 7/13, rev. 7/14
38
WEST COUNTY TRANSPORTATION AGENCY
Dear Parent or Guardian,
The West County Transportation Agency has adopted rules and regulations in conjunction with
your local school district to assist students in understanding their responsibilities while riding
buses of the Agency. These rules will assure safe and proper travel to and from school and are to
be observed while waiting at bus stops, riding the bus home and to school, or on field trips. The
following lists of student actions, while not being exhaustive, constitute violations of the
established rules and regulations:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Abrasive body contact (slapping, hitting, poking, shoving, pulling hair, etc.)
Fighting on the bus or at a bus stop.
Using otl1er than the student's regularly designated stop.
Crossing the road without the driver's escort or getting off the bus and crossing without
permission.
Using profane language or obscene gestures.
Unauthorized exits (from emergency doors, windows, etc.)
Putting any part of the body out of the bus window at any time.
Any movement out of the seats while the bus is in motion.
Riding the bus after being denied the riding privilege.
Legs, feet and objects obstructing the aisle or facing to the rear in the seats.
Creating excessive noise.
Any improper bus stop procedures. (Not lining up, rock throwing, playing in the
street, any property damage at the bus stop, etc.)
Unauthorized opening, closing, or tampering of any kind with the bus doors, windows
or exits.
Lighting of matches, cigarettes or smoking of any kind.
Throwing ar1y objects in or out of the bus or throwing objects at the bus.
Any type of damage or defacing of the bus.
Littering of any kind.
Transporting live animals, reptiles, or insects in the bus.
Eating, drinking or chewing tobacco or gum on tl1e bus.
Disrespect to the driver.
Transporting of any object the driver feels is unsafe.
Giving improper identification when requested by the driver
Tampering with the radio or bus controls.
Failure to obey the driver.
Failure to remain quiet at all railroad crossings.
Endangering the life or limb of other people.
Other unauthorized or unsafe actions.
Authority of the bus driver as explained in Section 14263 of Title 5 of the California
Administrative Code states that:
a) Pupils transported in a school bus shall be under the authority of and responsible
directly to the driver of the bus, and the driver shall be held responsible for the
orderly conduct of the pupils while they are on the bus or being escorted across a
street, highway, or road. Continued disorderly conduct or persistent refusal to
submit to the autl10rity of the driver shall be sufficient reason for a pupil to be
denied transportation. A bus driver shall not require any pupil to leave the bus
enroute between home and school or other destinations.
39
July 2, 2015
TO: PARENTS/GUARDIANS OF SCHOOL BUS RIDERS
FROM: MICHAEL REA, EXECUTIVE DIRECTOR
RE: NEW BUS RIDER REGISTRATION PROCESS
Based on a policy recently adopted by our Board of Directors, all bus riders
must register for school transportation service, identify their bus stop location,
be issued a bus pass and display the pass to board their school bus.
West County Transportation Agency is a cooperative public agency formed of
and by your school district to provide safe, coordinated, cost-effective and
child-centered school transportation services.
Enclosed, please find the school bus transportation service registration form.
Please complete the form and either hand it to your student’s driver or turn it
into your school office.
If you do not know your bus stop location, you may call our dispatchers at 2069988 x 219. In most cases, the bus stop will not be in front of your home.
Reasonable safety practices will require you to accompany your child to the
bus stop in the morning and meet them there in the afternoon, however, our
bus drivers do not require parental presence, except for pre-kindergarten or
kindergarten students.
We will mail you the bus pass. The bus pass can be attached to your child's
backpack and must be displayed to board the bus each morning and
afternoon. Our new passes have the ability to be digitally scanned and record
each time your child boards or departs a WCTA school bus.
Thank you in advance for your cooperation.
Becky Wade
(707) 206-9988 extension 218
West County Transportation Agency, 367 West Robles Avenue, Santa Rosa, CA 95407
Phone: (707) 206-9988
Fax: (707) 206-9901
www.schoolbusing.com
"Serving the school district transportation needs of Sonoma County"
40
SCHOOL BUS
DANGER ZONES
SAFETY
DANGER ZONE
10 FEET
WALKING AREA
U
L
E
S
DANGER FROM PASSING CARS
DANGER ZONE
DANGER ZONE
MOST DANGEROUS
R
MOST DANGEROUS
DANGER ZONE
California State
Automobile
Association
F486 (2-00)
Automobile club
of Southern
California
California
Association of School
Transportation Officials
ACSC 62273
41
INSIDE & OUT
Wait for your
school bus in a
safe place.
Get on the bus in an
orderly manner, use
the handrail.
Take your seat,
face forward, and
remain seated at all
times on the bus.
Follow the
instructions of the bus
driver, who is in
charge at all times.
& REMEMBER
Keep your head,
arms and feet
inside the bus at
all times.
Never throw
things in the bus.
Help keep your bus
clean and in good
condition.
Learn emergency
exits and drill
procedures.
When leaving
the bus, stay out
of the DANGER
ZONE.
1
Leave home early enough
to arrive at your school bus
stop on time.
2
Form lines facing the
direction from which the bus
will approach the bus stop.
3
Wait back at least 6 feet
from the edge of the roadway until the bus has come
to a complete stop and the
front door has opened.
4
Remain silent at all railroad
grade crossings.
5
Be courteous to your
school bus driver and to
fellow passengers.
6
Get off the bus only at the
designated stop.
7
Observe safety procedures
and be alert for traffic after
leaving the school bus.
8
Go directly home after
getting off the bus. Do not
talk to strangers and do not
accept rides from strangers.
42
PARA: TODOS LOS PADRES, TUTORES, FAMILIAS, ESTUDIANTES
DE PARTE DE: LA AGENCIA DE TRANSPORTACION DEL CONDADO OESTE
RE: SERVICIO DE AUTOBUS DE LA EDUCACION REGULAR Y INFORMACION DE SEGURIDAD
La agencia de Transportación del Condado Oeste es una agencia pública, un Acuerdo de
Participación de Poderes o Agencia formada por su distrito escolar o contratado por su distrito
para proveerles a Uds. servicio de transporte escolar seguro, económico, y coordinado y
principalmente para niños. Esta Agencia ha estado en operación desde el julio de 1988 y ha
ahorrado a sus miembros de distritos escolares miles de dólares en vez de operar ellos mismos su
propio programa de transporte. La información en los siguientes párrafos debe ser útil para usted
sobre el programa de transporte normal de casa a escuela de su distrito.
RUTAS DE AUTOBUSES
Su horario de las rutas de autobuses puede estar adjunto a este paquete de información. Las rutas
de autobuses y las paradas permanecen constantes. Se le recomienda, sin embargo, de revisar el
horario, identificar el número de identificación de su ruta y hacerse familiarizado con la
ubicación de la parada del autobús. Los estudiantes tienen que tener una parada de autobús
escolar designada, y cualquier estudiante quien desea abordar otro autobús tiene que tener una
nota de permiso firmado por su padre. Los estudiantes que no tengan dicha nota tendrán el
permiso de bajarse de autobús solamente en su parada normal, o se le regresará a la escuela.
Tenemos la mayor preocupación de proporcionar la protección más razonable para su niño, y
haremos todo lo mejor posible para cumplirlo. Si no está seguro de su parada de autobús, favor
de llamar La Agencia de Transportación del Condado Oeste a 206-9988 ext.19. Un número cerca
de la entrada de la puerta identifica la ruta.
A su niño se le recomienda que llegue a la parada de autobús por lo menos cinco minutos antes
de la hora designada. Los horarios de las paradas de autobuses pueden cambiar o variar
dependiendo en cambios de demanda hecha las primeras dos semanas. Los conductores hacen lo
posible de avisar a los estudiantes y a los padres de cualquier cambio.
Los estudiantes tienen que portarse bien en las paradas de autobuses, tienen que permanecer por
lo menos doce pies atrás del camino principal y deben ser visibles al conductor.
West County Transportation, 367 West Robles Avenue, Santa Rosa, CA 95407 (707) 206-9988 Fax: (707) 206-9901
www.schoolbusing.org
“Serving the school district needs of Sonoma County
43
PASES DE AUTOBUS E INSCRIPCION PARA TRANPORTE NUEVO PARA EL ANO 2014-15
Para los distritos que no cobran cuotas, los estudiantes necesitan inscribirse para el transporte.
Verificaremos o asignaremos una parada de autobús específica para cada estudiante y emitiremos
un pase de autobús. Los pases se tienen que llevar con los estudiantes y se requieren para subir al
autobús.
CAMINAR A Y DE LAS PARADAS DE AUTOBUSES ESCOLARES
Los estudiantes deben ser cuidadosos particularmente cuando estén caminando a y de las paradas
de autobuses escolares. Los padres deben acompañar a los niños jóvenes a la parada de autobús y
ayudar en mantener orden mientras esperan el autobús A los niños se les deben dar instrucciones
sobre quedarse en las banquetas o en la orilla del camino, y lejos del camino principal en donde
camina el tránsito. Los niños deben prestar atención al tráfico, las condiciones del tiempo, y las
condiciones de visibilidad. Ropa visible, o ropa y mochilas con materiales reflectores se debe
llevar a todas horas. Los niños deben comportarse ordenadamente a todas horas y evitar
conducta bulliciosa o payasada mientras que caminen a y de la parada de autobús. Los niños no
deben platicar con extraños o aceptar paseos de automovilistas pasando por ellos. Cuando los
niños caminen a y de la parada de autobuses deben caminar viendo hacia el tráfico que viene en
dirección contraria.
REGLAS GENERALES DE CONDUCTA EN LAS ZONAS DE ABORDAR AUTOBUSES ESCOLARES
Los estudiantes deben esperar en una manera ordenada en la parada de autobuses en la mañana.
Deben estar en la parada de autobuses por lo menos cinco (5) minutos antes de la hora designada.
Los estudiantes deben estar por lo menos doce pies detrás del camino principal del tránsito y
deben ser visibles al conductor. No se permite empujar o hacer payasadas en las paradas de
autobuses. Los estudiantes deben estar atentos del sitio de la parada de autobús. Muchas de las
paradas están en entradas de coches y en propiedades privadas. No se permite tirar piedras u
otros objetos, juguetear, causar ruido excesivo, tocar o estropear las otras propiedades privadas o
vehículos cercanos. Una vez que llegue el autobús, los estudiantes deben esperar hasta que el
conductor llegue a un alto completo y la puerta esté abierta antes de comenzar a moverse hacia el
autobús. Los estudiantes deben abordar el autobús uno a la vez, usando las barandillas de mano
disponibles y moverse rápidamente a un asiento desocupado. Si a un estudiante se le caen
papeles u otro objeto mientras abordan el autobús, él/ella debe llamarle la atención al conductor.
NUNCA VAYA DEBAJO O CERCA DEL AUTOBUS PARA RECOGER PAPELES U OTROS OBJETOS. ¡El
conductor puede no ser capaz de verte!
En la tarde, los estudiantes deben esperar que el autobús llegue a un alto completo, que los frenos
estén puestos y la puerta se abre antes de pararse para salir del autobús. Los estudiantes deben
tener toda su ropa y suministros juntos para prepararse para su parada de autobús. Los
estudiantes deben usar las barandillas de mano cuando estén bajando del autobús y alejarse del
autobús a la orilla del camino o banqueta y caminar directamente a su casa. Si a un estudiante se
le caen papeles u otros objetos mientras él/ella se baja del autobús, el estudiante favor de
llamarle la atención al conductor. NUNCA VAYA DEBAJO O CERCA DEL AUTOBUS PARA
RECOGER PAPELES U OTROS OBJETOS. ¡El conductor puede no ser capaz de verte!
44
ZONAS PELIGROSAS DEL AUTOBUS ESCOLAR
Las áreas más cercanas al perímetro del autobús se llaman las zonas peligrosas. Se dirige a los
estudiantes de no estar más cerca de doce pies del autobús, menos que estén subiendo o bajando
del autobús. La mayoría de los accidentes de los autobuses escolares y lesiones de estudiantes
ocurren afuera del autobús en esta zona peligrosa. Si a los estudiantes se les caen papeles,
lonchera, u otros objetos a subir o bajar del autobús, el estudiante tiene que llamarle la atención
al conductor. NUNCA VAYA DEBAJO O CERCA DEL AUTOBUS PARA RECOGER PAPELES U OTROS OBJETOS.
¡El conductor puede no ser capaz de verte!
PRACTICAS PARA VIAJAR CON SEGURIDAD
Las reglas para viajar con seguridad están adjuntas. Los estudiantes son orientados por su
conductor regular en los primeros días acerca de las expectaciones básicas. Entre los primeros
dos meses de escuela los estudiantes reciben entrenamiento de las prácticas para viajar con
seguridad y evacuar del autobús escolar las cuales pueden ser complementadas por actividades
del salón. En una palabra, se espera el comportamiento del salón en todos los autobuses
escolares. Por ley, los estudiantes tienen que permanecer sentados a todas horas, tienen que
mantener todas las partes del cuerpo y objetos dentro de las ventanas del autobús, y tienen que
obedecer todas las instrucciones del conductor. Como usted puede ver, el conductor tiene que
ser responsable para el transporte seguro de hasta 84 pasajeros por eso la minoría de
distracciones, lo más seguro será el viaje. A los estudiantes no se permite transportar animales o
insectos de cualquier tipo o envases de vidrio en el autobús. Si su niño tiene un proyecto escolar
que requiere el transporte de estos objetos, por favor haga arreglos para transportar a su niño sí
mismo.
CRUZAR CON LUCES ROJAS
Cuando las alternas luces rojas relampagueantes (están cerca de la parte de arriba del autobús)
estén iluminadas, todo el tráfico en ambas direcciones debe pararse, puesto que los estudiantes
están abordando o bajándose y puede ser que estén cruzando el camino. De kindergarten al
octavo nivel el conductor tiene que salir del autobús y físicamente acompañar a los estudiantes.
Aunque no sea requerido, hacemos el mismo procedimiento para los estudiantes de escuelas
secundarias. Favor esté sumamente al tanto de los autobuses que estén parados. Los estudiantes
que estén bajándose del autobús en su parada tienen que tomar precauciones extras al salir del
autobús y alejarse lo más pronto posible del autobús. Favor de dirigir a su niño que si a él o ella
se les caen papeles o libros, de alejarse del autobús y llamarle la atención del conductor. Nunca
vaya debajo del autobús para recoger papeles y quédense una gran distancia del autobús.
El procedimiento del estado de California para cruzar a los estudiantes en las paradas de
autobuses es sumamente diferente y más seguro que el procedimiento de cualquier otro estado de
la nación. Cuando un estudiante necesita cruzar el camino y la parada está designada como un
“paso de luz roja”, el conductor pone los frenos de estacionamiento, asegura el autobús, enciende
las luces rojas, toma la llave, abre la puerta y sale del autobús con un rótulo de alto en la mano
para “acompañar” a los estudiantes a través el camino. Los estudiantes deben obedecer todas las
instrucciones del conductor y no cruzar el camino hasta que el conductor les diga a los
estudiantes verbalmente que pueden proceder. Esta maniobra de cruzar se considera la más
peligrosa y los estudiantes deben estar atentos, alertos y obedecer todas las instrucciones del
conductor.
45
Después del 1 de septiembre de 1992, la ley Federal y Estatal requiere que todos los autobuses
escolares nuevos en California estén equipados con un rótulo de alto en el lado cerca de la parte
atrás del autobús y será extendido en todas los pasos de luz roja. Además, los conductores que
acompañan a los estudiantes serán requeridos de usar un rótulo de alto de mano. Puede ser que
algunos de los autobuses viejos no estén equipados de tal modo, así que por favor esté enterado
de los autobuses con y sin rótulos. Busque las luces rojas.
Algunos de nuestros autobuses nuevos también tendrán luces amarillas relampagueantes al lado
de las luces rojas que se iluminarán aproximadamente 200 pies antes de la parada del autobús
para avisar a los automovilistas de la inminente parada de luz roja.
Después del 1 de enero de 1988, se requiere que los autobuses escolares usen las luces rojas
relampagueantes cada vez que estén abordando o bajando a los estudiantes, no solamente cuando
los estudiantes estén cruzando el camino. Hay un aumento dramático en el número de veces que
usted encontrará los autobuses escolares con sus luces rojas relampagueando. Como un
automovilista pasando o siguiendo al autobús, a usted se le requiere pararse hasta que las luces se
apaguen para proteger a los estudiantes. Como usted sabe, los estudiantes pueden comportarse
en un modo imprevisible. Parándose para las luces rojas previene una tragedia potencial. Multas
por pasar un autobús escolar parado con las luces rojas relampagueando en el Condado de
Sonoma es como $300 por la primera violación y cerca de $1,000 por las siguientes violaciones.
ROPAS PELIGROSAS
En los últimos pocos años, ha habido unas lesiones serias o muertes de los estudiantes en otros
estados por causa de ropa o mochilas que tienen cuerdas. Además, las mochilas de los
estudiantes con muchos llaveros pueden engancharse en las barandillas o puertas del autobús. Es
posible que las cuerdas o llaveros puedan engancharse en las barandillas o la puerta sin que el
conductor se dé cuenta. Favor de revisar la ropa y la mochila de su niño para asegurar que no
haya cuerdas u otros objetos colgantes que puedan engancharse cuando salgan del autobús.
Anexos
7/93; rev. 12/94; rev. 7/95; rev. 7/98; rev. 7/00, rev. 7/01, rev. 7/04 rev.7/07, rev. 7/09 rev. 7/11., rev. 7/12, rev. 7/13, rev 7/14
46
Queridos Padres/Tutores:
La Agencia de Transportación del Condado Oeste en conjunción con su distrito escolar local a adaptado
reglas y regulaciones para asistir a los esudiantes comprender sus responsabilidades mientras viajan en los
autobuses de la agencia. Estas reglas asegurarán la manera correcta y segura de viajar de la escuela a la
casa y deben ser observadas mientras que esperan el autobús en la parada, cuando viajan de la escuela a
casa y en viajes patrocinados por parte de la escuela. La siguiente lista de acciones por estudiantes
constituye violaciones de las reglas establecidas por la agencia.
1. Hacer contacto irritante con el cuerpo (manotear, pegar, empujar, jalar el cabello, etc.)
2. Pelear en el autobús o en la parada del autobús.
3. Usar las paradas del autobús regularmente designadas para otros estudiantes.
4. Cruzar el camino sin el conductor, bajarse del autobús o cruzar sin permiso.
5. Usar lenguaje o gestos obscenos.
6. Salir de las salidas no autorizadas (de las puertas de emergencia, ventanas, etc.)
7. Poner cualquier parte del cuerpo fuera de la ventana del autobús.
8. Hacer cualquier movimiento fuera del asiento mientras que el atuobús esté en movimiento.
9. Viajar en el autobús después de que el privilegio ha sido negado.
10. Obstruir el pasillo con las piernas, pies u otros objetos.
11. Poner las piernas o pies detrás de los asientos.
12. Hacer ruido excesivo.
13. Hacer cualquier procedimiento incorrecto en la parada del autobús. (No ponerse en fila, tirar
piedras, jugar en la carretera, dañar propiedad, etc.)
14. Abrir, cerrar, o tratar de abrir las puertas, ventanas o salidas de emergencia.
15. Hacer cualquier tipo de daño o afeamiento al autobús.
16. Encender cerillos (fósforos), cigarillos o fumar de cualquier manera.
17. Tirar objetos adentro o afuera del autobús o al autobús.
18. Ensuciar o echar basura de cualquier clase en el autobús.
19. Transportar animales vivos, reptiles, o insectos en el autobús.
20. Comer, beber, o masticar tabaco o chicle en el autobús.
21. Faltar de respetar al conductor.
22. Transportar cualquier objeto que el conductor cree que sea peligroso.
23. Dar información incorrecta cuando es requerida por el conductor.
24. Tratar de usar el radio o controls del atuobús.
25. Faltar de obedecer al conductor.
26. Faltar de mantenerse callado y quieto en todas los cruces de ferrocarril.
27. Poner en peligro la vida o miembro de otra persona.
28. Hacer otras acciones peligrosas o hacer acciones sin autorización.
La autoridad del conductor del autobús como es explicada en la Sección 14263, del Código Adminstrativo
de California, Título 5, indica que:
a.) Estudiantes transportados en un autobús escolar, estarán bajo la autoridad y serán la responsabilidad
del conductor de autobús; y el conductor será responsable por la conducta de los estudiantes mientras
estén en el autobús o estén acompañados a cruzar un carretera, autopista, o camino. Conducta
desordenada continua, o el negarse de seguir las órdenes del conductor, será razón suficiente para que a
un estudiante se le niegue el derecho de transportación. El conductor no puede requerir que un estudiante
salga del autobús en ruta entre la escuela y la casa u otros destinos. El conductor dejará al estudiante en la
parada designada.
West County Transportation, 367 West Robles Avenue, Santa Rosa, CA 95407 (707) 206-9988 Fax: (707) 206-9901
www.schoolbusing.org
“Serving the school district needs of Sonoma County
47
El 2 de julio, 2015
PARA: LOS PADRES/TUTORES DE PASAJEROS DE AUTOBUS
ESCOLAR DE: MICHAEL REA, DIRECTOR EJECUTIVO
RE: PROCESO DE INSCRIPCION NUEVO PARA LOS PASAJEROS DE AUTOBUS
En base de una política recientemente adoptada por nuestra Mesa de Directores, todos
los pasajeros de autobús tienen que inscribirse para el servicio de transporte escolar,
identificar su ubicación de parada de autobús, estar emitido un pase de autobús y mostrar
el pase para subir su autobús escolar.
La Agencia de Transporte del condado Oeste (WCTA) es una agencia cooperativa pública
formada de y por su distrito escolar para proporcionarle servicios de transporte escolar
seguros, coordinados, de buen costo y centrado en el niño.
Adjunto, favor de encontrar el formulario de inscripción de transporte de autobús escolar.
Favor de completar el formulario y entregarlo al conductor de su niño o entregarlo a la
oficina de su escuela.
Si Ud. no sabe la ubicación de su parada de autobús, Ud. puede llamar a nuestros
empleados quienes despachan a los autobuses a 206-9988 x19. En la mayoría de los
casos, su parada de autobús no estará enfrente de su casa. Prácticas de seguridad
razonables requerirán que Ud. acompañe a su niño a la parada de autobús por la mañana
y encontrarle allí por la tarde, sin embargo, nuestros conductores no requieren la
presencia de padres, excepto para los estudiantes de pre-kindergarten o los de
kindergarten.
Le enviaremos a Ud. el pase de autobús. El pase de autobús puede estar atado a la
mochila de su niño y se tiene que mostrar para subir al autobús cada mañana y tarde.
Nuestros pases nuevos tienen la habilidad de estar escaneados digitalmente y registrados
cada vez que su niño se sube o se baja de un autobús escolar de WCTA.
Gracias en anticipación por su cooperación.
Becky Wade
(707) 206-9988 extensión 218
West Cou nty Transportation Agency, 367 West Robles Avenue, Santa Rosa, CA 95407
Phone: (707) 206-9988
Fax: (707) 206-9901
www.schoolbusing.com
"Serving the school district transportation needs of Sonoma County"
48
49
50
June 2015
Dear West County Transportation Families –
We are issuing a new bus pass card for your child this fall. This new
pass has a chip inside of it that will be electronically read as your child
enters and leaves the school bus. Your child will need to carry their bus
pass with them every day that they will be riding the bus. Please assist
your child with this and check each morning that they have it with them.
There will be a replacement cost, so please make sure that they keep
them safe and secure.
Please call me if you have any questions or concerns.
Becky Wade
Bus Pass Coordinator
West County Transportation Agency
(707) 206-9988 Ext. 218
West County Transportation Agency, 367 West Robles Ave., Santa Rosa, CA 95407
(707) 206-9988 Fax: (707) 206-9901
www.schoolbusing.com
“Serving the school transportation needs of Western Sonoma County”
51
Junio 2015
Estimadas Familias de Transporte del Oeste del Condado –
Estamos emitiendo un pase de autobús para su niño este otoño. Este pase
nuevo tiene un chip dentro de él que electrónicamente registra cuando su
niño sube y baja del autobús escolar. Su niño va a necesitar de llevarlo
con ellos cada día que van a caminar en el autobús. Favor de ayudarle a
su niño con esto y supervise cada mañana que ellos lo tienen.
Habrá un costo para reemplazarlo, así que favor de asegurar que ellos lo
mantengan seguro.
Favor de llamarme si tiene cualquier pregunta o preocupación.
Becky Wade
Coordinadora de Pases del Autobús
Agencia de Transporte del Oeste del Condado
(707) 206-9988 Ext. 218
West County Transportation Agency, 367 West Robles Ave., Santa Rosa, CA 95407
(707) 206-9988 Fax: (707) 206-9901
www.schoolbusing.com
“Serving the school transportation needs of Western Sonoma County”
52
WEST COUNTY TRANSPORTATION AGENCY
2015-16 School Year
SCHOOL BUS TRANSPORTATION SERVICE REGISTRATION
This annual registration form is for any school district member that does not charge fees (feepaying districts use another form and pay a fee). In compliance with Agency Policy and State
Law, students who ride school buses must register for transportation service, be assigned to a bus
stop, receive a bus pass, and display the pass for every boarding. Please complete this form. If
you do not know your bus route or bus stop location you may call our Dispatchers at 707-2069988 x219 or leave that section blank, and we will assign the closest bus stop location. The form
can be used to register multiple students in the same household. We will send a pass for each
student listed. The pass is good for the entire school year. The passes are non-transferrable and
forgery or duplicate use of a pass will result in expulsion from the school bus. Passes need to be
presented to the school bus driver upon boarding the bus for each ride. There is a $25 fee for
replacing a lost bus pass. RIDERS MUST SHOW PASS EACH TIME THEY BOARD THE
BUS.
PLEASE RETURN THIS FORM TO THE BUS DRIVER.
Please do not cut off any of this form
Please send us passes for the following students:
Name of Student(s)
School
Grade
Birthdate
1.
2.
4.
BUS ROUTE#
BUS STOP LOCATION:
Parent/Guardian Name: (required)
Phone number:
_
_
E-Mail Address:
_
Please Mail Passes To:
(Home Address)
For processing questions/mailing address:
West County Transportation Agency
367 West Robles Avenue
Santa Rosa, CA 95407
Attn: Becky Wade ([email protected])
707-206-9988x218
707-206-9901 (fax)
Please Note: West County Transportation Agency is not staffed to accept walk-in applications.
www.schoolbusing.org
53
WEST COUNTY TRANSPORTATION AGENCY
Afio Escolar 2015-16
INSCRIPCION DE SERVICIO DE TRANSPORTE DE AUTOBUS ESCOLAR
Este formulario de inscripcion anual es para cualquier miembro de distrito escolar que no cobra cuotas
(los distritos que pagan cuotas usan otro formulario y pagan una cuota). En cumplimiento con la Politica
de Agencia y la Ley Estatal, los estudiantes quienes son pasajeros de autobuses escolares tienen que
inscribirse para servicio de transporte, estar asignados a una parada de autobus, recibir un pase de
autobus, y mostrar el pase cada vez que sube al autobus. Favor de completar el formulario. Si Ud. no sabe
su ruta de autobus o la ubicaci6n de su parada de autobus Ud. puede llamar a nuestros empleados quienes
despachan los autobuses a 707-206-9988 x219 o dejar aquella seccion en blanco, y nosotros le
asignaremos la ubicacion de la parada de autobus mas cercana. Este formulario se puede usar para inscribir
multiple estudiantes en el mismo hogar. Enviaremos un pase para cada estudiante enumerado. EI pase es
bueno para el ano escolar entero. Los pases son intransferibles y falsificacion o el uso duplicado
de un pase resultara en expulsion del autobus escolar. Se necesita presentar los pases al conductor de
autobus escolar a subir al autobus para cada paseo. Hay una cuota de $25 para reemplazar un pase de
autobus perdido. LOS ESTUDlANTES DEBEN MOSTRAR SU PASE CADAVEZ QUE SUBAN
AL AUTOBUS. FORMA VOLVER A CONDUCTOR DEL AUTOBUS, POR FAVOR.
Favor de no cortar ninguna parte de este formulario
Favor de enviarnos pases para los siguientes estudiantes:
Nombre de Estudiante(s)
Escuela
Nivel
Fecha de Naciemento
1.
2.
'3.
4.
5.
#DE RUTA DE AUTOBUS
UBICACION DE PARADA DE ATUOBUS:
Nombre de Padre/Tutor: (se requiere)
Telefono:
Correo Electronico:
Favor de Enviar los Pases A:
(Dirrecion de Casa)
Para preguntas del procesamiento/direccion de correo:
West County Transportation Agency
367 West Robles Avenue
Santa Rosa, CA 95407
Atencion: Becky Wade ([email protected])
707-206-9988x218
707-206-9901 (fax)
Favor de Notar: La Agencia de Transporte del Condado Oeste no tiene el personal para aceptar solicitudes
personalmente.
www.schoolbusing.org
54
________________________________
Student’s Last Name
First Name
--------------------------------------------------------------Parent/Guardian Name and Contact Number
Bellevue Union School District
PHYSICIAN’S APPROVAL FOR MEDICATIONS FORM for the __________ School Year
This form is required each school year for students requiring prescribed and/or over the counter medication to be taken
during school hours and/or during school related activities and fieldtrips. In accordance with California State Education
Code section 49423, both sides of this form are to be completed and signed by the physician (or other health care
provider who has the authority to prescribe medication), signed by the parent/guardian and returned or faxed to the school
to remain on file for any student who requires medication(s) during the regular school day or on field trips.. Recent
education code changes no longer allow school districts to administer any medication, even Tums, without a doctor’s
recommendation, to protect the child from possible adverse reactions. Without this form on file, we will not be able to
administer any medication to your child (except “Epi-Pen” Epinephrine in the case of life threatening allergic reaction).
Students may not carry medication on their person (only exceptions with doctor’s approval—asthma inhaler may be
carried at school if the child has been trained and has an Asthma Action Plan on file.
• All medication must be brought to the school by a parent who must also pick it up when outdated/unused
• All medication must be in the original container with the name of the medication on it
• The original container must have the student’s name (first and last) on it.
• The container must state the name of the prescribing physician
• The dosage must be specified.
Student Last Name
First Name
Middle
Age
Birthdate
Physician to Complete the Following:
PRESCRIPTION MEDICATIONS (If more space is needed, please attach a separate page with signatures)
Medication Name
Condition being
treated
Method of
Administration
and Time to be
Given
Dosage
Amount and
Frequency
Comments: Precautions/
side-effects to watch for
Discontinuation
Date
For children with known bee sting or other severe allergic reactions:
Known Allergy: ____________________________________________________________________
What is to be given and when: ________________________________________________________
Physician’s permission to carry Asthma inhaler: This student has been trained and is allowed to carry and
self-administer an Asthma inhaler at school and on field trips—if yes, Asthma Action Plan required: Yes___
The student has an individualized health plan for:
___Asthma
___Diabetes
___Anaphylactic Response (Bee sting and/or Food Allergies)
___Seizures
55
Please continue on to page two on reverse
Over-the-counter medications are not used or kept at school except in special pre-authorized
circumstances. If they are needed on field trips, including the sixth grade overnight Outdoor Education
field trip, this form must be completed by the child’s physician or we will NOT be able to administer the
medication (even an aspirin or Tums) to your child.
OVER THE COUNTER MEDICATIONS
Approved Medication Name—Please list Dosage/Route if other Comments: Precautions,
by classification
than on packaging
Side-Effects to watch for
(Generic versions may be used)
Pain Relievers
Physician’s Signature
Indicating approval
Cold Cough Medication
Digestive Aids
Creams and Ointments
Allergy Relief
Other Approved Medications (If
applicable)
The information on this form is current and is in effect until: (Date) _______________________________
______________________________________________________________________________________
Address
Phone
Physician Name
______________________________________________________________________________________
License Number
Date signed by physician
Signature
Parent/Guardian Completes the Following: I hereby give permission for the designated school personnel to
administer the above medication(s) to my child as prescribed by his/her physician during school hours or while
on a school sponsored trip or other activity off-campus. I agree to hold the district, its officers, employees, or agents
harmless from all liability, suits, claims, of whatever nature or kind, which may arise out of these arrangements.
Signature of Parent/Guardian
Contact Phone
Date
Please fax to school:
Bellevue: 707-542-6083, Kawana Academy: 707-573-9065, Meadow View: 707-541-3717, Taylor Mountain: 707-542-3904
(6/27/15)
56
____________________________________
Apellido de Estudiante
Primer Nombre
---------------------------------------------------------Nombre de Padre/Tutor y Número de Contacto
Bellevue Union School District
FORMA DE APROBACION DEL MEDICO PARA LOS MEDICAMENTOS para el Año Escolar __________
Esta forma se requiere para cada año escolar para los estudiantes que requieren medicamentos de receta y/o los medicamentos
sin receta que se toman durante las horas escolares y/o durante actividades y excursiones relacionadas a la escuela. En conforme
con el Código Educativo del Estado de California sección 49423, ambos lados de esta forma se tienen que completar y estar
firmado por el médico (u otro proveedor de salud quien tiene la autoridad de hacer una receta de medicamento), firmado por el
padre/tutor y devuelto o mandado por fax a la escuela para permanecer archivado para cualquier estudiante quien requiere
medicamento(s) durante el día escolar regular o en excursiones escolares. Cambios recientes del código educativo ya no
permiten a los distritos escolares administrar cualquier medicamento, hasta los Tums, sin una recomendación del médico, para
proteger al niño de reacciones adversas posibles. Sin esta forma archivada, no podemos administrar ningún medicamento a su
niño (excepto “Epi-Pen” Epinefrina en el caso de reacción alérgico de peligro a la vida). Los estudiantes no pueden llevar
medicamentos en su persona (las únicas excepciones con la aprobación de médico) —inhalador para el asma se puede llevar en
la escuela si el niño ha estado entrenado y tiene un Plan de Acción sobre el Asma archivado.
• Todos los medicamentos se tienen que traer a la escuela por un padre quien también tiene que recogerlo
cuando caducado/no usado
• Todos los medicamentos tienen que estar en el envase original con el nombre del medicamento escrito en él
• El envase original tiene que tener el nombre del estudiante (primer y apellido) en él.
• El envase tiene que tener escrito el nombre del médico quien lo ha recetado
• La dosis tiene que estar especificado.
Apellido del Estudiante
Primer Nombre
Segundo Nombre
Edad
Fecha de Nacimiento
El Médico debe Completar lo Siguiente:
MEDICAMENTOS DE RECETA (Si se necesita más lugar, favor de adjuntar una hoja separada con las firmas)
Nombre del Medicamento
Condición que se
trata
Método de
Administrar y
la Hora que se
Administra
La Cantidad
y Frecuencia
de la Dosis
Comentarios:
Precauciones/
Efectos secundarios de
estar pendiente
Fecha de
Discontinuación
Para niños que se conocen tener reacciones de picaduras de abeja u otras reacciones alérgicas graves:
Alergia Conocida: _______________________________________________________________
Qué se debe dar y cuándo: ________________________________________________________
El permiso del médico de llevar inhalador para el asma: Este estudiante ha estado entrenado y se le permite
llevar y administrar a sí mismo un inhalador de Asma en la escuela y en excursiones escolares—si sí, Se
requiere un Plan de Acción del Asma: Sí___
El Estudiante tiene un plan individualizado de salud para:
___Asma
___Diabetes
___Convulsiones
___Respuesta Anafiláctica (Picadura de Abeja y/o Alergias de Comida)
Favor continúe a página dos en el revés lado
57
No se usan ni se guardan medicamentos sin recta en la escuela excepto en circunstancias especiales
autorizadas con anticipación. Si se necesitan en las excursiones escolares, incluyendo la excursión al Aire
Libre Educativo de una noche del sexto nivel, esta forma se tiene que completar por el médico de su niño
o NO se podrá administrar el medicamento (hasta una aspirina o Tums) a su niño.
MEDICAMENTOS SIN RECETA
Nombre de Medicamento Aprobado —
Favor de enumerar por clasificación
(Se pueden usar versiones genéricos )
Dosis/Decir lo que es
si es diferente del
paquete
Comentarios:
Precauciones, Efectos
Secundarios que se deben
observar
Firma de Médico
Indicando aprobación
Analgésicos
Medicamento de Resfriado Tos
Ayudas Digestivas
Cremas y Pomadas
Alivio de Alergia
Otros Medicamentos Aprobados (Si
aplicable)
La información en esta forma es actual y en efecto hasta: (Fecha) _______________________________
______________________________________________________________________________________
Nombre de Médico
Dirección
Teléfono
_________________________________________________________________________________________
Firma
Número de Licencia
Fecha firmado por el médico
Padre/Tutor Completan lo Siguiente: Yo por la presente doy permiso para el personal escolar designado
administrar el/los medicamento(s) mencionados anteriormente a mi niño como extendido por receta por su
médico durante las horas escolares o en una excursión patrocinada por la escuela o en otra actividad fuera del
recinto. Yo estoy de acuerdo en eximir de responsabilidad al distrito, sus directores, empleados, o agentes de toda la
responsabilidad, demandas, reclamaciones, de cualquier índole o tipo, el cual puede presentarse de estos arreglos.
Firma de Padre/Tutor
Teléfono de Contacto
Fecha
Favor mande por fax a la escuela:
Bellevue: 707-542-6083, Kawana Academy: 707-573-9065, Meadow View: 707-541-3717, Taylor Mountain: 707-542-3904
(6/27/15)
58
Dental Permission Form
No-cost preventive dental care for your child
This form lets your child participate in the School Smile Program.
Your child will get a dental screening, fluoride varnish, and sealants
(if appropriate) at no cost to you!
Section 1: Permission – IMPORTANT!
Child’s name:_______________________________________________________  Male  Female
Address: __________________________________________________________ Zip Code: _________
Age:_________ Birth date: _______________________ Teacher: _____________________________
Does child have a dentist?  No  Yes, dentist name: ______________________________________
Race (optional):  White  Hispanic  Black  Asian/Pacific Islander  Native American  Other
 YES, I want my child to get preventive dental care in the School Smile Program.

I understand there will be no cost to me.
No, I don’t want my child to participate.
As the parent/guardian of the child above, I consent for this child to participate in the School Smile Program. I
authorize the use of my child’s insurance information for billing purposes only. I also authorize photos of my
child to be taken ONLY for educational purposes or to promote the School Smile Program.
Parent Signature: _________________________________________________________
Parent/guardian name:________________________________________ Date: ___________________
Daytime/cell phone:____________________________ Evening phone:_________________________
How many people live in your house? ____ Average monthly family income (after taxes)?___________
Section 2: Insurance Information-PLEASE FILL OUT COMPLETELY!
If your child has Medi-Cal or other insurance, please let us know. This helps us cover the cost of the
program. You will not be billed.
 No insurance.
 Yes, my child has Medi-cal. Child’s name on Medi-Cal card:________________________________
Medi-Cal #:_______________________________________________________________________
 My child has other insurance.
Insurance company: ____________________________________Group #:____________________
Name of insurance subscriber:_______________________________________________________
Subscriber birth date: ________________ Subscriber ID #:_________________________________
Insurance phone #:__________________ Employer:______________________________________
Section 3: Health Information
Does your child have any serious health problems? (Check all that apply)  Yes  No
 Diabetes  Epilepsy  Asthma  Heart murmur  Rheumatic fever/rheumatic heart disease
 Hepatitis  Blood disorder or disease  Other:_________________________________________
Medications your child takes:____________________________________________________________
Allergies:____________________________________________________________________________
Call 707-544-5638 for more information about the School Smile Program.
59
Forma de Permiso Dental
Cuidado dental gratuito para su hijo
Esta forma permite que su hijo participe en el Programa Escolar de
Sonrisas. Su hijo recibirá un revisión dental, una aplicación de fluoruro,
y sellantes dentales (si se requieren) sin ningún costo para usted.
Sección 1: Autorización—¡ESTA SECCION ES IMPORTANTE!
Nombre del niño/a: _________________________________________________________________ □ Niño
□ Niña
Domicilio: _________________________________________________________________ Código Postal:_________
Edad: _________ Fecha de Nacimiento: ___________________ Maestro: _______________________________
¿Su hijo tiene un dentista?
□ No □ Si, Nombre del Dentista: ________________________________________
□ Latino □ Asiático □ Nativo Americano □ Otro:___________________________
Raza (opcional): □ Blanco
Sí, yo quiero que mi hijo reciba cuidado preventivo dental en el Programa Escolar de Sonrisas.
En tiendo que el servicio será gratuito.
No, no quiero que mi hijo participe.
Como padre/guardián del niño mencionado anteriormente, doy permiso de que este niño participe en el
Programa Escolar de Sonrisas. Autorizo el uso del seguro de mi hijo solamente para propósitos de algún
pago. También autorizo que le tomen fotos a mi hijo SOLAMENTE para propósitos educativos o para
promover el Programa Escolar de Sonrisas.
Firma de del padre/tutor legal: ________________________________________________________
Nombre del padre/tutor legal: _________________________________________ Fecha: ______________
Número de celular: ________________________ Número de teléfono de casa: _______________________
¿Cuantas personas viven en la casa? ____________________
¿Promedio de ingreso mensual de la familia (después de impuestos)? ________________________________
Sección 2: Información de Seguro—¡PORFAVOR COMPLETE ESTA SECCION!
Por favor, díganos si su hijo tiene Medi-Cal u otro seguro dental. La información del seguro nos ayuda a
cubrir los costos del programa. Usted no pagara nada.
Mi hijo no tiene seguro dental.
Sí, tiene Medi-Cal. Nombre del niño en la tarjeta de Medi-Cal: ____________________________________
Número de Medi-Cal: ____________________________________________________________________
Mi hijo tiene otro seguro dental.
Compañía de Seguro:____________________________ Número de Grupo:_________________________
Nombre del subscriptor del seguro:_________________________________________________________
Fecha de nacimiento del subscriptor:__________ Número de Identificación del subscriptor:____________
Número de teléfono del seguro:_______________________ Empleador:___________________________
Sección 3: Información de Salud
¿Ha tenido su hijo algún problema de salud grave? (Marque todas las cajas que le apliquen)
□ Si
□ No
□ Diabetes □ Epilepsia □ Asma □ Problemas del corazón □ Hepatitis □ Enfermedad en la sangre
□ Fiebre reumática/ enfermedad del corazón reumática □ Otro:____________________________________
¿Qué medicamentos toma su hijo? ____________________________________________________________
Alergias:__________________________________________________________________________________
Llame al 707-544-5638 para más información sobre el Programa Escolar de Sonrisas.
60
Authorization Form
For the Use and Disclosure of Protected Health Information
Child’s Name: ___________________________________________________________
Address: _______________________________________________________________
Date of Birth: _________________
School Name: _____________________________
By signing this Authorization Form, I understand that I am giving my authorization to the School Smile
Program dental provider and the School District to use and/or disclose my child’s protected health
information (PHI from this program), as described in more detail below, to the organizations which are
involved in the program.
School District
Bellevue Union School
District
3150 Education Drive
Santa Rosa, California 95407
Community Action
Partnership of Sonoma
County
Susan Cooper DDS
Health Programs
1300 N. Dutton Ave.
Santa Rosa, California
95401
Sonoma County Department
of Health Services
Kim Caldewey PA
490 Mendocino Ave. Suite
#205
Santa Rosa, California 95404
St. Joseph Health System
Dental Clinic- Mighty Mouth
Program
Stacey Stirling, RDA
751 Lombardi Court Suite A
Santa Rosa, CA 95407
I specifically authorize the use and disclosure of the following PHI:
Information relating to PROGRAM DENTAL SERVICES provided to my child for the purposes of assuring
that my child receives any needed follow-up assessments, referring my child for follow-up, billing
insurance or for evaluating the program. Identified information about your child would not be shared for
any other purpose.
This authorization is valid the date that it is signed by the child’s parent or guardian until June 30, 2015.
I understand I may revoke this authorization at any time by sending written notification to the Bellevue
Union School District’s office, my child’s school, Community Action Partnership of Sonoma County,
Sonoma County Department of Health Services, and St. Joseph Dental Clinic. However, I understand that
such a revocation will not have any effect on any information already used or disclosed by these agencies
before they received the written notice of revocation.
This authorization is voluntary and I may refuse to sign this Authorization Form.
I understand that any of the above named agencies may not condition treatment, payment, enrollment or
eligibility for benefits on whether I sign this authorization, unless the treatment is research related.
I understand that I have the right to be provided with a copy of this signed authorization form.
______________________________________________________
Signature of Parent or Guardian
_____________
Date
_______________________________________________________
Printed Name of Parent or Guardian
Notice to Consumers: Dental Hygienists are regulated and licensed by the Dental Hygiene
Committee of CA (916) 263-1978 www.dhcc.ca.gov
61
Forma de Autorización
Para usar y compartir información de salud
Nombre del niño/a: ______________________________________________________
Domicilio: _______________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________ Nombre de Escuela: _______________________
Al firmar este formulario, entiendo que doy mi autorización al proveedor dental y el distrito escolar de
Bellevue para usar y/o compartir información de salud privada (PHI) de mi hijo/a como se describe más
detalladamente a continuación, para la siguiente persona u organización:
Distrito Escolar
Community Action
Partnership of Sonoma
County
Sonoma County Department
of Health Services
Bellevue Union School
District
3150 Education Drive
Santa Rosa, California
95407
Susan Cooper DDS
Health Programs
1300 N. Dutton Ave.
Santa Rosa, California.
95401
Kim Caldewey PA
490 Mendocino Ave. Suite
#205
Santa Rosa, California
95404
St. Joseph Health
System
Dental Clinic- Mighty
Mouth Program
Stacey Stirling, RDA
751 Lombardi Court
Santa Rosa, CA 95407
Yo autorizo el uso de la siguiente información de salud mi hijo/a:
Información relacionada con el Programa de Servicios Dentales que le proveerán a mi hijo/a con el
propósito de que mi hijo/a reciba cualquier tipo de examen adicional que sea necesario, facturación al
seguro médico, o para evaluación del programa. Información de identidad de su hijo será compartida por
ningún otro motivo.
Esta autorización entra en efecto la fecha en la que se firmó por el padre o tutor del niño/a hasta la 30 de
Junio del 2015. Puedo anular esta autorización en cualquier momento notificando por escrito a la oficina
del distrito escolar de Bellevue, a la escuela de hijo/a, a la agencia Community Action Partnership y al
Departamento de Servicios de Salud del Condado de Sonoma. Sin embargo, entiendo que tal anulación no
tendrá efecto alguno sobre cualquier información ya usada o divulgada por estas agencias antes de que
reciban la notificación escrita de anulación por escrito.
Esta autorización es voluntaria y puedo rechazar firmar esta Forma de Autorización
Entiendo que las agencias nombradas anteriormente no pueden condicionar tratamiento, pago,
inscripción o elegibilidad para beneficios si es que yo firmo esta autorización, a menos que el tratamiento
sea en base a una investigación. Entiendo que tengo el derecho a recibir una copia de este formulario de
autorización después de ser firmado.
______________________________________________________
Firma del Padre o tutor
_____________
Fecha
_______________________________________________________
Nombre del Padre o tutor
Notice to Consumers: Dental Hygienists are regulated and licensed by the Dental Hygiene
Committee of CA (916) 263-1978 www.dhcc.ca.gov
62
Student Name_________________
NOTIFICATION OF PESTICIDE USE
The Healthy Schools Act of 2000 was signed into law in September 2000 and requires that all schools provide parents/
guardians of students with annual written notification of expected pesticide use on school sites. The notification will
identify the active ingredient or ingredients in each pesticide product and will include the Internet address
(http://www.cdpr.ca.gov) for further information on pesticides and their alternatives.
Parents/guardians may request prior notification of individual pesticide application at the school site. People listed on
this registry will be notified at least 72 hours before pesticides are applied. If you would like to be notified when the
District applies a pesticide, please complete the form below and mail it to: Maintenance and Operations, 3150 Education Dr
, Santa Rosa, CA 95407, or call (707) 542-5197.
Complete and return, if applicable
Request for Individual Pesticide Application Notification
Name of school your child attends
I understand that, upon request, the school district is required to supply information about individual
pesticide applications at least 72 hours before application. I would like to be notified before each
pesticide application at this school.
(Please print all information)
I would prefer to be contacted by (circle one):
e-mail
US Mail
Date:
Name of Parent/Guardian:
Address:
E-mail Address:
63
Nombre Estudiante_______________
NOTIFICATCION
DEL USO DE
PESTICIDA
El Acto de Escuelas Saludables de 2000 fue firmado a ley el septiembre de 2000 y requiere que todas las escuelas
proporcionen a los padres/tutores de estudiantes con notificación por escrito anual del uso esperado de pesticida en
los sitios escolares. La notificación identificará el ingrediente activo o ingredientes en cada producto pesticida e incluirá
la dirección del Internet (http://www.cdpr.ca.gov) para más información sobre los pesticidas y sus alternativas.
Los padres/tutores pueden solicitar notificación antes de la aplicación del pesticida individual en el sitio escolar. A las
personas enumeradas en este registro se les notificarán por lo menos 72 horas antes de que se aplican los
pesticidas. Si a Ud. le gustaría estar notificado cuando el Distrito aplica un pesticida, favor de completar la forma
abajo y envíelo por correo a: Maintenance and Operations, 3150 Education Dr, Santa Rosa, CA 95407, o llame
(707) 542-5197.
Complete y devuelva si aplicable
Solicitud para Notificación de Aplicación de Pesticida Individual
Nombre de la escuela en la cual su niño asiste
Yo entiendo que, a solicitar, el distrito escolar está requerido de proporcionar información sobre
aplicaciones de pesticidas individuales por lo menos 72 horas antes de la aplicación. Me gustaría
estar notificado antes de cada aplicación de pesticida en esta escuela.
(Favor de escribir toda la información en letra de molde)
Prefiero que se pongan en contacto conmigo por (marque uno):
Correo electrónico
Correo de los EEUU
Fecha:
Nombre de Padre/Tutor:
Dirección:
Dirección de Correo electrónico
64
Student Name_____________
Acceptable Use Policy for Networks, Including the Internet Students & Parents/Guardians: Please review the BUSD Acceptable
Use Policy and sign the form below to indicate your agreement to use
BUSD technology responsibly.
Parent or Guardian:
As the parent or guardian, I have read the BUSD Acceptable Use Policy and I have
discussed it with my child. I understand that computer access is provided for educational
purposes (See attatched list of student programs) in keeping with the academic goals of
BUSD, and that student use for any other purpose is inappropriate. I recognize it is
impossible for BUSD to restrict access to all inappropriate materials, and I will not hold the
school responsible for materials acquired on the school network. I understand that children’s
computer activities at home should be supervised as they can affect the academic
environment at school. I hereby give permission for my child to use technology
resources at Bellevue Public Schools.
PARENT or Guardian's Name (please print)____________________________________
PARENT or Guardian's Signature _______________________________Date _________
Student:
I understand and will obey the rules of the BUSD Acceptable Use Policy. I will use BUSD
technology resources productively and responsibly for school-related purposes. I will not
use any technology resource in such a way that would be disruptive or cause harm to
other users. I understand that consequences of my actions could include possible loss of
computer privileges and/or school disciplinaryand/or prosecution under state and federal
law.
STUDENT Signature or Name(Starting Grade1):
___________________________________ Date ___________
2015 - 2016 Grades 1-6
65
Política de Uso Aceptable para las Redes
Incluyendo el Internet
Estudiantes y Padres/Tutores: Favor de repasar la Política de Uso Aceptable de
BUSD y firmar el formulario abajo para indicar su acuerdo de usar con
responsabilidad la tecnología de BUSD.
PADRE O TUTOR:
Como padre o tutor, yo he leído la Política de Uso Aceptable de BUSD y yo la he discutido con mi
hijo/a. Yo entiendo que el acceso a la computación se proporciona para los propósitos educativos
(Vea la lista adjunto de programas estudiantiles) en acuerdo con las metas académicas de BUSD, y
que el uso por estudiante por cualquier otro propósito no es apropiado. Yo reconozco que es
imposible para BUSD de restringir acceso a todos los materiales no apropiados, y yo no tendré la
escuela responsable para los materiales adquiridos en la red de la escuela. Yo entiendo que las
actividades de computación de mis hijos en casa deben estar supervisadas en cuanto pueden afectar
el ambiente académico de la escuela. Yo por la presente doy permiso para que mi hijo/a use los
recursos tecnológicos de las Escuelas Públicas de Bellevue.
Nombre de PADRE O TUTOR (favor de escribir en letra de molde)
_____________________________________________
Firma de Padre o Tutor ______________________________________Fecha ___________
ESTUDIANTE:
Yo entiendo y obedeceré las reglas de la Política de Uso Aceptable de BUSD. Yo usaré los recursos
de tecnología de BUSD productivamente y responsablemente para los propósitos relacionados a la
escuela. Yo no usaré ningún recurso de tecnología en tal modo que sería trastorno o causar daño a
los otros usuarios. Yo entiendo que consecuencias de mis acciones pueden incluir la pérdida posible
de privilegios de computación y/o disciplina escolar y/o proceso bajo la ley estatal y federal.
Firma de ESTUDIANTE o Nombre (Empezando con el Primer Nivel Académico):
___________________________________
Fecha ___________
2015 – 2016 Niveles 1-5
66
(Complete ONE Application per Household)
Application For Free and Reduced‐Price Meals
OR
OR
OR
N
N
N



A W B I P
H
A W B I P
H
A W B I P
A W B I P
H
H
A W B I P
H





$
$
$
$
$
W E T M Y
W E T M Y
W E T M Y
W E T M Y
W E T M Y
Paid How Often? (Circle)
ENTER Benefit Type: ENTER Benefit Case CalFresh, CalWORKs, Number
Kin‐GAP, FDPIR A Foster Child that is under the legal responsibility of a foster care agency or court, is eligible for free meals. This eligiblity is not extended to non‐foster children in the household.
Source of Income (Work)?
Richard, Larath
$
$
$
$
$
$
199.98
W
Gross Earnings from Work Paid Before Deductions, Include How Often?
$
$
$
$
$
$
141.65
Y
Paid How Often?
$
$
$
$
$
$
99.99
Welfare Benefits, Child Support, Alimony Payments
Child Support
Income Source?
M
Paid How Often?
$
$
$
$
$
$
550.00
Any Other Income, Including Temporary Income
Rental Income
Income Source?
M
Paid How Often?
M
Enter Benefit Type: CalFresh, CalWORKS, Kin‐GAP, FDPIR
Enter Benefit Signature of adult household member completing this form Date
Federal Information Statement on letter to households
 Free based on:
 CalFRESH
 CalWORKS
 KinGap
 FDPIR
 Direct Certification
Application Approved:
 Direct Certifed as: H M
 Household Income
 Zero Income
 Foster Child Only
R
Annual Income Conversion Factors: Weekly X 52, Every 2 Weeks X 26, Twice A Month X 24, Monthly X 12
The USDA and the CDE are equal opportunity providers and employers
 Reduced based on:
Household Income
HSLD Annual Income: $ ___________________
 Denied based on:
 Income Too High
 Incomplete
HSLD Size: ________________
DO NOT Write Below This Line-For School Use Only:
Generated by the CA Dept. of Education mealapplicationJun2012
Verification Official's Signature & DateThe District website has a Confirming Official's Signature & Date
____________________________________________________ ________________
Determining Official's Signature & Date
____________________________________________________ _______________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Street Address, Apt #, etc. City State Zip Home Phone Number Cell Phone Number E‐mail Address
 I do not have a SSN.
Last 4 digits of Social Security Number (SSN)
X ___________________________________________________ __________________ ___ ___ ___ ___
_______________________________________________________ Printed name of adult household member completing this form Education Code 49557(a): Applications for Free and reduced‐price meals may be submitted at any time during a school day. Children participating in the National School Lunch Program will not be overtly identified by the use of special tokens, special tickets, special serving lines, separate entrances, separate dining areas, or by any other means. I certify (promise) that all of the above information is true and correct and that all income is reported. I understand that this information is given in given in connection with the receipt of federal funds that school officials may verify the information on the application at any time, and that deliberate misrepresentation of the information may subject me to prosecution under applicable State and federal laws. Pension
Indicate Pay from Pensions, Income Retirement, Social Security, Source?
VA benefits
SECTION C. CONTACT INFORMATION, CERTIFICATIONS, AND SIGNATURE:





(Do not repeat names from Section A)
Adult's Full Name "X" If No MARK SECTION B. ALL OTHER HOUSEHOLD MEMBERS:
Enter Gross Income Under Each Income Type each Household Member Receives and "How Often" the Income is Received by using the following Income Codes: W=Weekly, E=Every 2 Weeks, T=Twice a Month, M=Monthly, Y=Yearly. If No Income, You MUST Mark the "No Income box." DO NOT Leave Blank. If the child you are applying for is Homeless, Migrant, or Runaway, OR
MARK "X" Mark "X" if Child's Personal If Foster No Income Earned Income
Child
Households submitting an application with a Benefit Case Number for CalFresh/CalWORKs for EACH child or an Adult household member, please skip to Section OR
N
Racial and Ethnic Identities: (Optional)
Circle One Circle one or more Ethnic Identity
N
Date of Birth (Optional)

SCHOOL
(Write "NONE" if not in school)

LAST NAME, FIRST NAME
GRADE
SECTION A. CHILDREN INFORMATION
All Households Complete This Section. Enter all children's personal (earned) gross income, by amount, and how often received by placing a circle around the correct Income Codes: W=Weekly, E=Every 2 Weeks, T=Twice a Month, M=Monthly, Y=Yearly. Racial and Ethnic Identities (optional) 1. Circle one Ethnic Identity: N=Not Hispanic/Latino or H=Hispanic/Latino 2. Circle one or more racial identities: (Regardless of ethnicity) A=Asian, W=White, B=Black or African American, I=American Native or Alsaka Native, P=Native Hawaiian or other Pacific Islander
******USE BLACK OR BLUE INK AND PRINT NEATLY WITHIN BOXES******
Bellevue Union School District 2015‐2016
67
MILITARY HOUSING INCOME—If you are in the Military Housing
Privatization Initiative or get combat pay, DO NOT include these
allowances as income. You do report any military benefits received in
cash, such as housing allowances (off-base or general
commercial/private real estate market), food, clothing, and deployed
service member’s income made available by them or on their behalf to
the household.
HOMELESS, RUNAWAY, & MIGRANT—Contact the school for details.
INCOME HOUSEHOLDS—To apply, Complete the Application for Free
and Reduced-Price Meals. Follow the instructions on the Application and
see the Income to report chart on the right, sign it, and return it to the
school.
Who are the legal responsibility of a welfare agency or court. Foster
children are categorically eligible for free meals without further
Application, but the eligibility is not extended to other non-foster
children in the household. Households with foster/non-foster children
are encouraged to complete an Application, since foster children may be
counted as a household member, which may help the foster family’s
non-foster children qualify for free or reduced-price meals based on the
household size and income. If you choose to add both your foster/nonfoster children on the Application, you will need to report the foster/
non-foster’s income (personal income provided to the child or earned by
the child), if any, and the foster parent signs the Application and
provides the last four digits of their SSN.
FOSTER CARE CHILDREN or CHILDREN PLACED IN OUT-OF-HOME CARE—
FDPIR BENEFITS—Households participating in the FDPIR are
categorically eligible for free meals/milk. The FDPIR is authorized by
Section 4(b) of the Food Stamp Act of 1977. Under this section, eligible
households may elect to participate in either the CalFresh Program or
the FDPIR. Since households are afforded the option to participate in
either program, FDPIR households have been determined to receive the
same categorical benefits as CalFresh households.
MIXED HOUSEHOLDS WITH DIRECTLY CERTIFIED, FOSTER, OR/AND
NON DIRECTLY CERTIFIED CHILDREN—To apply complete the
Application for Free and Reduced-Price Meals, sign it, and return it to
the school. Households must complete an Application when EACH child
who does not have a case number or/and is not a foster child.
DIRECT CERTIFICATION—This school/agency participates Direct
Certification. If your household currently receives benefits from one of
the following programs: CalFresh (previously Food Stamps), California
Work Opportunity and Responsibility to Kids (CalWORKs), Kinship
Guardianship Assistance Payments (Kin-GAP), or Food Distribution
Program on Indian Reservations (FDPIR). DO NOT complete a meal
Application. School officials will notify you of your children’s eligibility
for free meals. If you are not contacted by September 18 but think your
children are eligible for free meals, please contact the school. You may
need to complete an Application.
SOCIAL SECURITY NUMBER (SSN)—The Application must include the
last four digits of the SSN of the adult who signs it. If the adult does not
have a SSN, check the “I do not have a SSN box.” If you have listed a
CalFresh, CalWORKs, Kin-GAP, or FDPIR case number for the child, or if
the Application is for a foster child, an SSN is not required of the adult
signing the Application.
TERMS—“Household” means a group of related or non-related
individuals who are living as one economic unit and sharing living
expenses. “Living expenses” include rent, clothes, food, doctor bills,
utility bills, etc.
Dear Parent or Guardian:
The Bellevue School District takes part in the National School Lunch and/or
school Breakfast Programs. Meals are served every school day at
participating schools. Students may buy lunch for $2.75 and/or breakfast
for $1.50 Eligible students may receive meals free or at a reduced-price of
.40 cents for lunch and/or .25 cents for breakfast. You or your children do
not have to be a U.S. citizen to qualify for free or reduced-price meals.
OVERT IDENTIFICATION—Children who receive free or reduced-price
meals must be treated in the same manner as children who pay full price
for meals, and not overtly identified.
FAIR HEARING—If you do not agree with the school's decision regarding
your Application’s eligibility determination or the result of verification,
you may discuss it with the school. You also have the right to a fair
hearing. A fair hearing may be requested by calling or writing the
following school official: Kayla Chambers, 707-544-8113, 3150 Education
Drive, Santa Rosa, CA. 95407
INCOME FOR THE SELF-EMPLOYED—Self-employed persons may use last
year’s income as a basis to project their current year’s NET income, unless
your current net income provides a more accurate measure. The income to
be reported is income derived from the business venture less operating
A COMPLETE HOUSEHOLD APPLICATION—The Application cannot be
approved unless it contains complete eligibility information. If you do not
enter a CalFresh, CalWORKs, Kin-GAP, or FDPIR case number for each
student (or an adult household member) listed on the Application, you
must complete the following:
Note: You must complete an Application with all household members and
their income listed, for a child who is living with relatives or friends,
whether or not the child is a ward of the court.
Section A: The names of all children in your household, name of school or
write “none” if not in school, their earned income with frequency, or
mark the “if no income box.” The Children’s Racial and Ethnic Identities, is
voluntary to answer.
Section B: The names of all adults in the household, the amount of
income, the source and frequency of income, or mark the “if no income
box” for each person listed.
Section C: Enter contact information, mailing address, and the last four
digits of the SSN of the adult household member signing the Application,
or mark the "I do not have an SSN box" if the adult does not have an SSN.
VERIFICATION—School officials may check the information on the
Application at any time during the school year. You may be asked to send
information to validate your income, or current eligibility for CalFresh,
CalWORKs, Kin-GAP, or FDPIR benefits. For a foster child, you will need to
provide written documentation that verifies the foster child is the legal
responsibility of an agency/court or provide the name and contact
information for a person at the agency/court who can verify that the child
is a foster child.
INFORMATION STATEMENT—The Richard B. Russell National School Lunch
Act requires the information on this Application. You do not have to
provide the information, but if you do not, we cannot approve your child
for free or reduced-price meals. You must include the last four digits of the
SSN of the adult household member who signs the Application. The last
four digits of the SSN is not required when you apply on behalf of a foster
child or when you list a CalFresh, CalWORKs, KinGAP, or FDPIR case number
or other FDPIR identifier for your child or when you indicate that the adult
household member signing the Application does not have a SSN. Your
family size, household income, and the last four digits of your SSN will
remain confidential and will not be shared. We will use your information to
determine if your child is eligible for free or reduced-price meals, and for
administration and enforcement of the lunch and breakfast programs.
APPLYING FOR BENEFITS—You may apply for meal benefits at any time
during the school year. If you are not eligible now, but your income
decreases during the school year, you lose your job, your family size
becomes larger, or you become eligible for CalFresh, CalWORKs, Kin-GAP,
or FDPIR benefits, you may submit an Application at that time.
Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children (known
as WIC), your child may be eligible for free/reduced-price meals. We
encourage you to complete an Application and return for processing.
WIC PARTICIPANTS—If you currently receive benefits under the Special
MEALS FOR DISABLED—If you believe your child needs a food substitute or
texture modification because of a disability, please contact the school. A
child with a disability is entitled to a special meal at no extra charge if the
disability prevents the child from eating the regular meal.
PRICING LETTER TO HOUSEHOLDS FOR FREE AND REDUCED-PRICE MEALS – 2015 – 2016
INCOME TO REPORT
Gross Wages/salaries/tips, strike benefits, unemployment
compensation, workers' compensation, and net income from self-owned
business or farm
Pensions, supplemental security income, retirement payments, Social
Security Income (SSI) (including SSI a child receives)
Public assistance payments, welfare payments, alimony, and child
support payments
Disability benefits; cash withdrawn from savings; interest and dividends;
income from estates, trusts, and investments, regular contributions from
persons not living in the household, net royalties and annuities, net
rental income, any temporary income
$ 148
Week
$ 419
567
715
863
1,011
1,159
1,307
1,455
Kayla Chambers
Food Services Manager
You will be notified by the school when your Application has been
approved or denied for free or reduced-price meals.
Sincerely,
Do you Need Assistance completing the Application or have questions?
Please contact your school office manager.
NON-DISCRIMINATION STATEMENT—This explains what to do if you believe
you have been treated unfairly. “In accordance with Federal law and U.S.
Department of Agriculture policy, this institution is prohibited from
discriminating on the basis of race, color, national origin, sex, age, or disability.
To file a complaint of discrimination, write USDA, Director, Office of
Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, DC 20250-9410 or
call 866-632-9992 (Voice). Individuals who are hearing impaired or have speech
disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service at 800-8778339, or 800-845-6136 (Spanish).”
Household
Twice Per Every Two
Size
Year
Month
Month
Weeks
1
$ 21,775
$ 1,815
$ 908
$ 838
2
29,471
2,456
1,228
1,134
3
37,167
3,098
1,549
1,430
4
44,863
3,739
1,870
1,726
5
52,559
4,380
2,190
2,022
6
60,255
5,022
2,511
2,318
7
67,951
5,663
2,832
2,614
8
75,647
6,304
3,152
2,910
For each additional family member, add:
$ 7,696
$ 642
$ 321
$ 289
July 1, 2015–June 30, 2016
Income Eligibility Guidelines
List Other Income
Welfare, Child
Support, Alimony
Pensions Retirement
Social Security
Earnings from work
before deductions;
include all jobs
CALCULATING INCOME—List all adult household members, whether or not
they receive income. For each household member with income: write the
amount of current income, enter the source of current income received, such
as from wages, pensions, retirement, welfare, child support, and so on, for
each category, and how often received (frequency). Gross Earnings from
work is the amount earned before taxes and other deductions. If any current
amount received was more or less than usual, write the usual or projected
income. Households receiving different income intervals must annualize their
income by calculating weekly x 52; every two weeks x 26; twice a month x 24;
and monthly by 12.
costs incurred in the generation of that income. Deductions for personal
expenses such as medical expenses and other non-business deductions are
not allowed in reducing gross business income.
Generated by CA Dept. of Education
June 2012
(Complete UNA Solicitud por Hogar )
Solicitud para Comidas Gratis y A Precios Reducidos
O
O
O
N
N
N



H





$
$
$
$
$
W E T M Y
W E T M Y
W E T M Y
W E T M Y
W E T M Y
Escriba Ingresos Brutoss Bajo Cada Tipo de Ingresos cada Miembro del Hogar Recibe y "Con qué Frecuencia" se Recibe Richard, Larath
$
$
$
$
$
$
199.98
W
$
$
$
$
$
$
141.65
Indique el Pago de Marque" Ingresos Brutos de Trabajo ¿Con qué Beneficios de Pensiones, X" si no fre‐
Antes de Deduccionse, Retiro Segurio, Social hay Incluya todos los trabajos cuencia Security, VA Ingresos
se paga?
Pensión
¿Reurso de Ingresos?
Y
$
$
$
$
$
$
99.99
Apoyo de Niños
¿Con Beneficios de Agencia ¿Reurso de Ingresos?In
qué Social, Apoyo de fre‐
Niño, Pagos de cuenci Alimenticia
se M
¿Con qué
fre‐
cuencia se $
$
$
$
$
$
550.00
Algunos otros Ingresos, Incluyendo Ingresos Temporales Ingreso de rentas
¿Reurso de Ingreso?I
M
¿Con qué Fre‐
cuencia se paga?
M
Escriba Tipo de Beneficio CalFresh, CalWORKS, Kin‐GAP, FDPIR
X ___________________________________________________ ___________ Firm del miembro de adulto completando este formulario Fecha
___ ___ ___ ___
 No tengo un SSN.
Últimos 4 dígitos del No.de Seguro Social (SSN)
Declaración de Inofrmación Federal en la carta a hogares.
Tamaño de Hogar:
 Gratis basado en:
 Certificación Directa como:  CalFRESH
H M R
 CalWORKS
 Ingreso del Hogar
 KinGap
 Cero Ingresos
 FDPIR
 Sólo Niño Acogido
 Certificación Directa
Solicitud Aprobada:
Genrerado por el Dept. Educativo de CA publicación de comidas Junio 2012
Firma y Fecha del Oficial Haciendo la Verificación
____________________________________________________ ________________
Firma y Fecha del Oficial haciendo la Determinación
____________________________________________________ _______________
Firma y Fecha del Oficial haciendo la Confirmación ____________________________________________________ ________________
El USDA y el CDE son proveedores y empleadores de opportunidad equitativa
Facotres de Conversión de Ingresos Anuales: SemanalX 52, Cada 2 Semanas X 26, Dos veces Al Mes X 24, MensualmenteX 12
Ingreso Anual de Hogar: $ ___________________
 Reducidos en base de:
 Negado en base de:
 Ingresos Muy Altos
Ingresos de Hogar
 No completo
NO ESCRIBIR Bajo Esta Línea - SóloPara el Uso de la Escuela:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dirección, Apt #, etc. Ciudad Estado Código Postal No. de Teléono de Casa
No. de Celular Dirección del Correo Electrónico
______________________________________________________ Nombre escrito en molde del miembro adulto del hogar completando este formulario Código Educativo 49557(a): Solicitud para Comidas Gratis y A Precios Reducidos se puede entregar en cualquier momento durante el día escolar. Los niños participando en el Programa de Almuerzo Escolar Nacional no se identificará abiertamente por el uso de fichas especiales, boletos especiales, filas especiales de servicio, entradas separadas, comedores separadas, u por otros medios. Yo certificó (prometo) que toda la información anterio es verdadero y correcto y que se reportan todos los ingresos. Yo entiendo que esta información se da en conexión con el recibo de fondos federales que los oficiales escolares puededn verificar la información en la solicitud en cualquier momento, y que tergiversación deliberada de la información me puede estar sujeto a proceso bajo leyes Estatales y federales aplicables.
SECCION C. INFORMACION de CONTACTO, CERTIFICACIONES, Y FIRMA:





(No repita nombres de Sección A)
El Nombre Completo del Adulto No. de Caso
ESCRIBA Tipos de ¿Con que ESCRIBA el Número Beneficios: CalFresh, frecuencia le del Caso Pagan? (Marque) CalWORKs, Kin‐GAP, FDPIR deBeneficios
Un Niño Acogido bajo la responsabilidad legal de una agencia de acogidos o corte es elegible para comidas gratis.
Esta elegibilid no se extiende a niños del hogar que no son acogidos.
Recurso de lngresos (Trabajo)?
según los Códigos de Ingresos: W=Semanal, E=Cada 2 Semanas, T=Dos veces al Mes, M=Mensual, Y=Annual . Si No Hay Ingreso, Maque la "caja de no ingresos" NO Deje la Caja en Blanco.
SECCION B. TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR:
póngase en contacto con la escuela y MARQUE la letra apropiada:
A W B I P
H
A W B I P
H
A W B I P
A W B I P
H
H
A W B I P
H
Hogares entregando una solicitud con un Núero de Caso de Beneficios de CalFresh/CalWORKs por CADA niño o un miembro Adulto del hogar, favor salte a la Sección C y complete. O
N
Si el niño el cual hace la solicitud es tá Sin Hogar, Migrante, o Fugitivo, O
N
Identidades Raciales y Étnic as: (Opcional)
Ingresos Marque uno o más
Marque uno
MAR‐QUE Marque "X" Personales Identidad "X" si Niño si No hay Ganados por el Étnica
Acogido Ingresos
Niño 
Fecha de Nacimiento (Opcional)

ESCUELA
APELLIDO, NOMBRE PRIMERO (Escriba "NONE" si no asiste a la escuela)
GRADO
A=Asiático, W=Blanco, B=Negro o Africano Americano, I= Indigena Americano o Nativo de Alsaka, P= Hawaiano Nativo u otro Islajero Pacífico
Identidades Raciales y Étnicas (opcional) 1. Marque una Identidad Étnica: N=No Hispano/Latino o H=Hispano/Latino 2. Marque uno o más identidades raciales: (Indiferente a la etnicidad) SECCION A. INFORMACION DE NIÑOS
Todos los Hogares Completan Esta Sección. Escriba todo los ingresos (ganadas) personales de los niños, veces lo recibe con marcar un circulo marcar un círculo alrededor los Códigos de Ingreso correctos: W=Semanal, E=Cada 2 Semanas, T=Dos vecs al Mes, M=Mensual, Y=Anual. *****USE TINTA NEGRA O AZUL EN LETRA DE MOLDE ORDENADAMENTE ENTRE LAS CAJAS*****
2015‐16 y Bellevue Union School District
69
Quienes son la responsabilidad legal de la agencia de asistencia social o
la corte. Los niños acogidos son categóricamente elegibles para comidas
gratis sin hacer Solicitud, pero la elegibilidad no se extiende a los demás
niños que no son acogidos del mismo hogar. A los hogares con niños
acogidos/no acogidos se les anima completar una Solicitud, desde que
los niños acogidos pueden contar como miembros del hogar, el cual
puede ayudar a los niños no acogidos de la familia con acogidos calificar
para comidas gratis o a precios reducidos en base del tamaño del hogar
y los ingresos. Si Ud. selecciona de sumar ambos los niños acogidos/no
acogidos en la Solicitud, necesita informar los ingresos de los
acogidos/no acogidos (ingresos personales proporcionados al niño o
ganados por el niño), si hay algunos, y el padre del acogido firma la
Solicitud y proporciona los últimos cuatro dígitos de su SSN.
HOGARES CON INGRESOS—Para solicitar, Complete la Solicitud para
Comidas Gratis y a Precios Reducidos. Siga las instrucciones de la
Solicitud y vea la tabla de reportar los Ingresos a la derecha, fírmela, y
devuélvala a la escuela.
INGRESOS PARA VIVIENDA MILITAR—Si Ud. toma parte del programa
Military Housing Privatization Initiative o recibe pago de combate, NO
incluya estas cantidades permitidas como ingresos. Sí se reporta
cualquier beneficio militar recibido en efectivo, como cantidades
permitidas de vivienda (fuera del base o bienes raíces comerciales/
privados generales), alimentos, ropa, y ingresos del miembro
NIÑOS ACOGIDOS O NIÑOS COLOCADOS EN CUIDADO FUERA DE HOGAR—
TERMINOS—“Hogar” quiere decir un grupo de individuos relacionados o no
relacionados quienes viven como una unidad económica y compartiendo los
gastos de vivienda. “Gastos de vivienda” incluye la renta, la ropa, comida,
cuentas médicas, cuentas de servicios públicos, etc.
NUMERO DE SEGURO SOCIAL (SSN) —La Solicitud tiene que incluir los
últimos cuatro dígitos del SSN del adulto que la firma. Si el adulto no
tiene un SSN, marque el espacio que se proporciona. Si Ud. ha escrito un
número de caso de CalFresh, CalWORKs, Kin-GAP, o FDPIR para su niño,
o si la Solicitud es para un niño acogido, no se requiere un SSN del
adulto que firma la Solicitud.
CERTIFICACION DIRECTA—Esta escuela/agencia participa en
Certificación Directa. Si su hogar actualmente recibe beneficios de uno
de los siguientes programas: CalFresh (anteriormente “Estampillas de
Comida”), Oportunidad de Trabajar y Responsabilidad a Niños de
California (CalWORKs), Pagos de Ayuda para el Cuido de Familiares (KinGAP), o Programa de la Distribución de Comida en Reservaciones indias
(FDPIR); NO complete una Solicitud de comidas. Los oficiales escolares le
avisarán a Ud. de la elegibilidad de sus niños para las comidas gratis. Si
para September 18 a Ud. no se le han puesto en contacto pero cree que
sus niños son elegibles para comidas gratis, favor de ponerse en
contacto con la escuela. Es posible que necesite completar una Solicitud.
HOGARES CON MEZCLA DE CERTIFICACION DIRECTA, ACOGIDOS, O/Y
NIÑOS SIN CERTIFICACION DIRECTA—Para solicitar complete la Solicitud
para Comidas Gratis y a Precios Reducidos, fírmela, y devuélvala a la
escuela. Los hogares tienen que completar una Solicitud cuando CADA
niño no tiene un número de caso o/y no es un niño acogido.
BENEFICIOS FDPIR—Hogares participando en el FDPIR son
categóricamente elegibles para comidas/leche gratis. Se autoriza el
FDPIR por Sección 4(b) de la Acta de Estampillas de Alimentos de
1977. Bajo esta sección, los hogares elegibles pueden elegir participar en
el Programa CalFresh o el de FDPIR. Desde que se permite a los hogares
la opción de participar en cualquier programa, los hogares de FDPIR se
han determinado de recibir los mismos beneficios categóricamente
como los hogares de CalFresh.
Estimado Padre o Tutor:
El Bellevue Union School District toma parte en los Programas Nacionales
de Almuerzo Escolar y/o de Desayuno. Se sirven las comidas cada día
escolar en escuelas que participan en este programa. Los estudiantes
pueden comprar almuerzo por $2.75 y/o el desayuno por $1.50. Los
estudiantes elegibles pueden recibir comidas gratis o a precios reducidos de
$0.40 para el almuerzo y/o $0.25 para el desayuno. Ud. o sus niños no
tienen que ser ciudadanos de los E.E.U.U. para calificar para las comidas
gratis o a precios reducidos.
desplegando servicios que son disponibles por ellos o por su parte al hogar.
SIN HOGAR, FUGITIVOS, Y MIGRANTES—Póngase en contacto con la
escuela para detalles.
COMIDAS PARA INCAPACITADOS—Si Ud. cree que su niño necesita una
sustitución de alimento o modificación de estructura debido a una
incapacidad, favor de ponerse en contacto con la escuela. Se permite a un
niño con incapacidad tener una comida especial sin cobro extra si la
incapacidad le previene al niño de comer comidas regulares.
PARTICIPANTES DE WIC— Si Ud. actualmente recibe beneficios del
Programa Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants,
and Children (conocido como WIC), su niño puede ser elegible para
comidas gratis/a precios reducidos. Les animamos que completen una
Solicitud y devolverla para procesamiento.
SOLICITAR PARA BENEFICIOS—Ud. puede solicitar para los beneficios de
comidas en cualquier momento durante el año escolar. Si Ud. no está
elegible ahora, pero sus ingresos disminuyen durante el año escolar, pierde
su trabajo, el tamaño de su familia aumenta, o se pone elegible para los
beneficios de CalFresh, CalWORKs, Kin-GAP, o FDPIR, Ud. puede hacer una
Solicitud en aquel tiempo.
UNA SOLICITUD DE HOGAR COMPLETA —La Solicitud no puede estar
aprobada a menos que contiene información completa de la elegibilidad.
Si Ud. no escribe un número de caso de CalFresh, CalWORKs, Kin-GAP, o
FDPIR para cada estudiante (o adulto quien es miembro del hogar)
enumerado en la Solicitud, Ud. tiene que completar lo siguiente:
Note: Ud. tiene que completar una Solicitud que contiene todos los
miembros del hogar y sus ingresos, para un niño quien vive con familiares
o amigos, aunque esté o no el niño bajo tutela de la corte.
Sección A: Los nombres de todos los niños en su hogar, nombre de la
escuela o escribe “none” (ninguno) si no asisten a la escuela, los ingresos
que ganan con la frecuencia, o marque en el espacio que se proporciona.
Contestar sobre las Identidades Raciales y Étnicas de los Niños es
voluntario.
Sección B: Los nombres de todos los adultos en el hogar, la cantidad de
ingresos, el recurso y frecuencia de los ingresos, o marque en el espacio
que se proporciona para indicar que no tiene ningunos ingresos para
cada persona enumerada.
Sección C: Escribe la información de contacto, la dirección, y los últimos
cuatro dígitos del SSN del miembro adulto del hogar quien está
firmando la Solicitud, o marque el espacio que se proporciona si el
adulto no tiene ningún SSN.
VERIFICACION—Los oficiales escolares pueden revisar la información de
la Solicitud en cualquier momento durante el año escolar. A Ud. se le
puede pedir mandar información para dar validez a sus ingresos, o
elegibilidad actual para los beneficios de CalFresh, CalWORKs, Kin-GAP, o
FDPIR. Para un niño acogido, Ud. necesitará proporcionar documentación
por escrito que verifica que el niño acogido es la responsabilidad legal de
una agencia/corte o proporcionar el nombre y la información de contacto
de una persona de la agencia/corte quien pueda verificar que el niño es
un niño acogido.
DECLARACION DE INFORMACION—La Acta Nacional de Alimentos
Escolares de Richard B. Russell requiere la información en esta Solicitud.
Ud. no tiene que proporcionar la información, pero si no la proporciona, no
podemos aprobar a su niño para comidas gratis o a precios reducidos.
Tiene que incluir los últimos cuatro dígitos del SSN del miembro adulto del
hogar que firma la Solicitud. Los últimos cuatro dígitos del SSN no se
requieren cuando solicita por parte de un niño acogido o cuando indica
que el miembro adulto del hogar firmando la Solicitud no tiene un SSN. El
tamaño de su familia, los ingresos del hogar, y los últimos cuatro dígitos de
su SSN permanecerán confidenciales y no se compartirán. Usaremos su
información para determinar si su niño es elegible para las comidas gratis o
a precios reducidos, y para la administración y cumplimiento de los
programas de almuerzo y desayuno.
IDENTIFICACION ABIERTO—Los niños quienes reciben comidas gratis o a
precios reducidos se tienen que tratar en la misma manera como los niños
que pagan las comidas a precio completo, y no identificados abiertamente.
VISTA JUSTA—Si Ud. no está en acuerdo con la decisión de la escuela
sobre la determinación de elegibilidad de su Solicitud o el resultado de la
verificación, Ud. puede discutirla con la escuela. También tiene el derecho
de una vista justa. Una vista justa se puede solicitar con llamar o escribir a
la siguiente oficial escolar: Alicia Henderson, Ph. D. Superintendent,
CARTA DE PRECIOS A HOGARES PARA COMIDAS GRATIS Y A PRECIOS REDUCIDOS— Año Escolar 2015-16
INGRESOS QUE SE REPORTAN
6
7
8
5,022
5,663
6,304
2,318
2,614
2,910
Cada
Dos
Semanas
$ 838
1,134
1,430
1,726
2,022
1,159
1,307
1,455
$ 419
567
715
863
1,011
Semanal
Kayla Chambers
Departamento de los Servicios de Alimentos
A Ud. se le avisará por la escuela cuando su Solicitud se ha aprobado o
negado para las comidas gratis o a precios reducidos.
Sinceramente,
¿Necesita Ayuda para completar la Solicitud o tiene preguntas? Favor de
ponerse en contacto con, School office manager.
DECLARACION CONTRA LA DISCRIMINACION —Esto explica lo que se debe
hacer si Ud. cree que a Ud. le han tratado injustamente. “En conforme con la ley
Federal y la política del Departamento de Agricultura de los E.E. U.U., se prohíbe
que esta institución discrimina por base de raza, color, antecedentes nacionales,
sexo, edad, o incapacidad. Para archivar una queja de discriminación, escriba al
USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W.,
Washington, DC 20250-9410 o llame a 866-632-9992 (Voz). Individuos quienes
son impedidos de la audición o tienen incapacidades de habla pueden ponerse
en contacto con el USDA por medios de los Servicios Federal Relay Service a 800877-8339, o 800-845-6136 (para español).”
60,255
67,951
75,647
2,511
2,832
3,152
$ 908
1,228
1,549
1,870
2,190
$ 1,815
2,456
3,098
3,739
4,380
En Hogar
1
2
3
4
5
$21,775
29,471
37,167
44,863
52,559
Quincenal
Beneficios de incapacidad; efectivo retirado de cuentas de ahorro,
interés, y dividendos; ingresos de fincas, cuenta de fideicomiso, y
inversiones, contribuciones regulares de personas que no viven en el
hogar, derechos netos y anualidades, ingresos netos de rentas, y
cualquier ingreso temporal
Pagos de ayuda pública, pagos de agencia social, alimenticia, y pagos
de apoyo de niños
Pensiones, ingresos de seguridad complementarios, pagos de retiro,
ingresos de Seguro Social (SSI) (incluyendo SSI que recibe un niño)
Sueldos Brutos/salarios/propinas, beneficios de estar en huelga,
compensación de desempleo, compensación al trabajador, y ingresos
netos de negocio de autoempleo o granja
Guia de Ingresos Elegibles
Julio 1, 2015–Junio 30, 2016
Personas Anual
Mensual
Enumere Los Otros
Ingresos
Ganancias del trabajo
antes deducciones;
incluya todos los
trabajos
Pensiones del Retiro
Seguro Social
Agencia Social, Apoyo
de Niños, Pensión
Alimenticia
(707) 542-5197, 3150 Education Drive Santa Rosa, CA 95407
INGRESOS PARA LOS DE AUTOEMPLEO—Las personas de autoempleo
pueden usar los ingresos del año pasado como base de pronosticar sus
ingresos NETOS del año actual, a menos que sus ingresos netos actuales
proporcionan una medida más exacta. Los ingresos que se reportan son los
ingresos derivados de la empresa de negocio menos los gastos de
operación incurridos en la generación de aquellos ingresos. No se
permiten las deducciones para los gastos personales como gastos médicos
y otras deducciones no relacionadas al negocio en reducir los ingresos
brutos del negocio.
CALCULAR LOS INGRESOS—Listar todos los miembros adultos del hogar,
aunque sí o no reciban ingresos. Para cada miembro del hogar que recibe
ingresos: Escriba la cantidad de los ingresos actuales, el recurso de los
ingresos que recibe, como de sueldos, pensiones, retiro, agencia social, apoyo
de niño, etc. para cada categoría, y con la frecuencia que los recibe. Ingresos
Brutos de trabajo es la cantidad ganados antes impuestos y otras
deducciones. Si cualquier cantidad actual recibido era más o menos lo usual,
escribe los ingresos usuales o pronosticados. Los hogares recibiendo
intervalos de ingresos diferentes tiene que anualizar sus ingreso con calcular
por semana x 52; cada dos semanas x 26; dos veces al mes x 24; y
mensualmente por 12.
Student Name__________________
Parent Annual Notification & Student Conduct Manual
Acknowledgement Of Parent Or Guardian Of Annual Rights Notification:
This annual notification is available in an electronic format on our website
www.BUSD.org. Please review the notification and sign below. If you require a
paper copy, please call the BUSD District Office at 542-5197.
I hereby acknowledge receipt of information regarding my rights, responsibilities,
and protections.
PARENT Signature: _________________________________Date: _____________
Student Conduct and Behavior Code:
I have reviewed with my child the Student Conduct Manual, the Discipline
Section, and the Bus Conduct rules as listed in the in the West County
Transportation Agency Packet. I understand the rules and will encourage and
expect my child to follow them. My child has signed below that he/she agrees to
abide by the district rules of conduct for school, school sponsored events, and bus
transportation.
PARENT Signature: _________________________________Date: _____________
I have read or had read to me the rules and consequences in the Student Conduct
Manual, Student Discipline section, and the Bus Conduct Rules. I understand the
rules and agree to follow the school and bus conduct rules and behavior code all
year.
STUDENT Signature: ________________________________Date: _____________
71
Nombre de Estudiante __________________
Forma de Confirmación de la Notificación Anual de Padre y
Manual de Conducta Estudiantil
Acuse del Padre O Tutor de la Notificación Anual de Derechos:
Esta notificación anual está disponible en formato electrónico en nuestro sitio de
la red www.BUSD.org. Favor repase la notificación y firme en seguida. Si Ud.
requiere una copia de papel, favor de llamar la Oficina del Distrito BUSD a 5425197.
Yo por la presente reconoce recibo de la información sobre mis derechos,
responsabilidades, y protecciones.
Firma de PADRE: _________________________________Fecha: _____________
Código de Conducta y Comportamiento de Estudiante:
Yo he repasado con mi niño el Manual de Conducta Estudiantil, la Sección de
Disciplina, y las reglas de Conducta del Autobús como enumeradas en el Paquete
de la Agencia de Transporte del Condado Oeste. Yo entiendo las reglas y animaré
y esperaré que mi niño las obedezca. Mi niño ha firmado en seguida que él/ella
está de acuerdo de atenerse por las reglas de conducta de la escuela, de los
eventos patrocinados por la escuela, y del transporte de autobús del distrito.
Firma de PADRE: _________________________________ Fecha: _____________
Yo he leído o se me han leído las reglas y consecuencias en el Manual de
Conducta Estudiantil, la sección de Disciplina Estudiantil, y las Reglas de Conducta
de Autobús. Yo entiendo las reglas y estoy de acuerdo de obedecer las reglas de la
escuela y del autobús y el código de comportamiento por todo el año.
Firma de ESTUDIANTE: ______________________________ Fecha: ___________
72
Bellevue Union School District
Student Emergency Form
Teacher___________Rm.____
Student Name:_________________________________________________________Home Phone:__________________
Last
First
Middle Initial
Address:
Birthdate:
Parents:
Step
/
Foster
/
Sex:
M
F
Guardian
Mother's Work______________________________________Work Phone
Cell Phone
Father's Work______________________________________Work Phone
Cell Phone
Student Lives with:_____Father_____Mother____ Legal Guardian_______ Other
Primary Language
Eng
Span
Other________________
Legal Documents on File
yes
no
Date:_______________ Type of Document______________
Emergency Contact:
1. Name/Relationship
Phone:
2. Name/Relationship
Phone:
3. Name/Relationship
Phone:
Permission to transport Student
We, the undersigned (parent/guardian) of____________________________________, do hearby grant permission for the
student's name
Bellevue Union School District in Sonoma, CA to transport the above named student to and from school sponsored events
including but not limited to study trips, athletic and social events.
Parent/Guardian Signature:_________________________________________________________Date:_______________
Bellevue Union School District
Forma de Emergencia del Estudiante
Maestro___________Sala____
Nombre del Estudiante:__________________________________________________________No. de telefono de casa:_____________
Apellido
Nombre
Inicial
Domicilio
Fecha de nacimiento
Padres:
Padrasos
Sexo:
Padres de acogida
Trabajo de madre___________________________________No. de telefono del trabajo:
Celular
Trabajo de padre___________________________________ No. de telefono del trabajo:
Celular
El estudiate vive con
M
F
Tutores
Padre_____Madre_____Tutor Legal__________ Otro
Lengua Primaria
Ingles
Espanol
Otro________________
Documentos legal archivados
si
no
Fecha:______________Tipo de Documento_____________
Personas que se deben llamar en caso de una emergencia
1. Nombre/Parentesco
No. de telefono:_________________
2. Nombre/Parentesco
No. de telefono:_________________
3. Nombre/Parentesco
No. de telefono:_________________
Permiso de Transportar al Estudiante
Nosotros, los abajofirmantes (padres/tutores) de______________________________ , por la presente damos permiso para
nombre de estudiante
que Bellevue Union School District in Sonoma, CA de transporte al estudiante nombrado anteriormente a y de eventos
patrocinaods por la escuela incluyendo pero no limitado a excursiones de estudio, eventos atleticos y sociales.
Firma de padre/tutor____________________________________________________
Fecha:______________
73
Bellevue Union School District
Student Emergency Form
Teacher___________Rm.____
Family Health Care
Physicians Name:______________________________________________________ Phone:________________________
Medi-Cal:
Yes
no
Address:__________________________________________________________________
I give my permission to consult my family physician in case of accident or sudden illness at the discretion of school authorities.
I give my permisison for the school to transport my child in case of emergency.
Parent Signature:_________________________________________________________________Date:_______________
Please check all of the following conditions that your child has had and if they are under mefical care or taking medication.
If yes, doe sthe medication need to be dispensed at school.
Yes
No
Bee Sting
Epi-Pen
Yes
No
Asthma
Inhaler
Yes
No
Diabetes
Insulin
Yes
No
Vision/Hearing
Glasses
Yes
No
Allergies__________________________________
Other_____________________________________________________________________________
If you are not the legal guardian of the student attending______________________School in the Bellevue Union school Distric
our district needs a statement from the legal guiardian for educational and medical services. I, _________________________
am the legal guardian of___________________________, and all paperwork regarding guardianship has been provided to the
school office. I give permission to______________________________ to make educational and medical decisions from
to______________________________
Date
Date
Bellevue Union School District
Forma de Emergencia del Estudiante
Servicios de salud familiar
Nombre del medico_____________________________________________
Maestro___________Sala____
Numero de telefono:______________
Medi-Cal:
Si
no
Direccion:__________________________________________________________________
Yo doy permiso de consultar a mi medico familiar en caso de un accidente o enfermedad repentina a la discrecion de las autoridades de la
escuela. Yo doy mi permiso a la escuela de transportar a mi nino/nina en caso de una emergencia
Firma del padre:_________________________________________________________________ Fecha:_______________
Favor de marcar todas las condiciones siguientes que su nino/a ha tenido y si ellos estan en cuido medico o tomando medicamentos. Si
la respuesta es si, se necesita administrar el medicamento en la escuela?
Si
No
Picadura de abeja
Epi-Pen
Si
No
Asma
Inhalador
Si
No
Diabetes
Insulina
Si
No
Vision/el Oir
anteojos
Si
No
Alergias__________________________________
_
Otro_____________________________________________________________________________
_
Si usted no es el tutor legal del estudiante asistiendo a la Escuela______________________en el Distrito Escolar de Bellevue
_
Union, nuestro distrito necesita una declaracion del tuto legal para servicios educativos y medicos. Yo, ___________________
soy el tutor legal de___________________________, y todos los documentos sobre la custodia se ha proporcionados a la
oficina de la escuela. Yo doy permiso a_____________________________ de hacer las decisiones educativas y medicas de
nombre del individuo
a______________________________
fecha
fecha
74