1. Ingeniería

Merayo, A., Bravo, E. y Gordón, F.: La comunicación con el paciente. Habilidades emocionales para los
profesionales de la salud, Elsevier, Barcelona, 2014.
LOS OBSTÁCULOS EN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
Partamos de una realidad incuestionable: entre el médico y el enfermo pueden levantarse
barreras que dificulten o impidan una buena comunicación. Si entre ambos surgen obstáculos
de cierta entidad, con ellos inevitablemente aparecerá también la insatisfacción del
profesional, del paciente o de ambos al mismo tiempo. Pero esto, siendo grave, no es lo peor:
la principal consecuencia de que surjan dificultades serias en la comunicación es que la
curación se torna muy difícil, puede que incluso imposible.
Es necesario, por tanto, conocer y valorar en su justa medida esas barreras, para poder
detectarlas pronto y hacerlas frente con eficacia. La clave radica en reducirlas todo lo posible y
en concentrarse en la persona del interlocutor, lo que puede requerir un esfuerzo que, por
otra parte, es siempre exigible a un buen profesional.
Los principales obstáculos a la concentración se pueden catalogar en tres grupos: unos
dependen del médico, otros del enfermo y otros del medio en el que se lleva a cabo la
relación. Empecemos por analizar estos últimos.
Las barreras de cada situación
Son siempre interferencias externas sobre las que el profesional puede ejercer mucho control
sin demasiado esfuerzo.
– Interrupciones en la conversación. Si su teléfono suena a menudo durante la consulta,
descuélguelo mientras conversa con un paciente. Éste se sentirá muy poco valorado si usted
interrumpe el diálogo para atender las llamadas que, por cierto, él rara vez juzgará
importantes que su caso.
– Interrupciones de otras personas. Evítalas en lo posible y si se producen no olvide pedir
disculpas al paciente. Éste se sentirá molesto si el espacio en el que conversan es ocupado por
terceras personas. El lugar en el que se desarrolla el diálogo es importante porque proporciona
al paciente sentido de identidad y de seguridad y verlo invadido puede generar sensación de
ansiedad o de pérdida de control.
– Entornos poco confortables, con ruidos, malos olores, temperatura inadecuada (demasiado
frío o excesivo calor), condiciones lumínicas escasas, espacio muy reducido, desorden material
o falta de limpieza, etc. Todos estamos tan habituados a nuestro entorno que nos resulta
bastante difícil percibir sus aspectos negativos. Procure que otra persona de su confianza
inspeccione ese entorno y pregúntele qué factores ambientales no le gustan y cuáles cree que
podrían mejorarse. Se sorprenderá de la cantidad de sugerencias que le ofrece y que, sin
necesidad de recurrir al personal de mantenimiento, usted es capaz de mejorar por sí mismo.
Nosotros le sugerimos una: si es posible, haga más acogedora su consulta personalizándola
con cuadros y otros objetos de decoración como plantas o fotografías personales.
1
– El ordenador1. Una barrera frecuente que en la consulta clínica se levanta entre el
profesional y el paciente es el ordenador. Éste es una herramienta y jamás el protagonista del
proceso, por más que usted esté obligado a elaborar o consultar en él la historia clínica o a
prescribir medicamentos en receta electrónica. Por tanto, reserve para el paciente al menos el
primer minuto de su diálogo; es decir, no se ponga en seguida a pedir datos y a teclearlos. Su
experiencia le indicará si el enfermo está familiarizado con el uso de la informática; si cree que
no lo está, explíquele brevemente y con palabras que entienda sin dificultad por qué necesita
pedirle algunos datos y escribirlos en el ordenador. En ese caso, deje muy claro que es usted el
que los necesita, es decir, que no los está escribiendo para dar cuenta a terceras personas.
La pantalla del ordenador es un trasto que se interpone físicamente entre el profesional y el
paciente y que puede dificultar el diálogo. Sea lo que sea lo que usted escriba, suscita en el
paciente una lógica curiosidad pues es consciente de que tiene que ver expresamente con sus
circunstancias. Así que, en la medida de lo posible, sitúe la pantalla de modo que él pueda
verla; de este modo evitará la molesta sensación de ocultación y, probablemente, el paciente
deje de sentirse intrigado por lo que usted escribe.
Arroba y Dago ofrecen las siguientes recomendaciones al respecto2:
• «Revisar la historia antes de que el paciente entre.
• Terminar con un paciente antes de que entre el siguiente.
• Si ya ha entrado, explicar lo que hacemos y solicitar su permiso para continuar:
•
•
•
•
•
•
“Permítame un momento y enseguida estoy con usted”.
Cuando el paciente comience a hablar, la mejor actitud que se puede adoptar consiste
en olvidarse del ordenador y centrarse completamente en escuchar al paciente.
Si hay que corroborar algún dato, que esto cause el menor impacto en la narrativa del
paciente.
Al abandonar el contacto visual el paciente suele dejar de hablar; en ese caso,
hagámosle alguna señal verbal o gestual para que continúe su narrativa.
Una vez concluida la fase de obtención de la información, al volver al ordenador es el
momento de informar de lo que vamos a hacer con él.
Evite prestar excesiva atención al ordenador durante periodos largos.
Utilice el ordenador para fortalecer su relación; por ejemplo, compartiendo información,
confirmando actuaciones pasadas, etc.».
– La historia clínica. Es frecuente que, mientras el paciente está hablando, el médico mire su
historia clínica. Es algo que, indudablemente, debe hacer, pero no en ese preciso momento.
«Heath demostró que leer la historia clínica mientras se escucha a los pacientes, en lugar de
aumentar la eficiencia, produce el efecto contrario: a) Los pacientes se guardan la respuesta a
las preguntas del médico hasta que se establece contacto ocular; b) Los pacientes se paran en
mitad de su discurso cuando el médico mira la historia y hacen un resumen cuando se
restablece el contacto ocular; c) Los pacientes hacen movimientos con el cuerpo para captar la
atención del médico si éste está leyendo la historia mientras ellos están hablando; d) Los
1
Un clarificador estudio sobre el tema es el de Aldanondo Gabilondo, J.A., OIyarzabal Camio, J.I. y Arboniés Ortiz,
J.C.: “Cómo modifican la relación médico-paciente los ordenadores en la consulta”, en Formación Médica
Continuada en Atención Primaria, 1999, 6, pp. 570-575.
2
Arroba Basanta, M.L. y Dago Elorza, R.: “Cómo mejorar las habilidades de comunicación en la consulta”, en AEPap
(eds.), Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, Exlibris Ediciones, Madrid, 2012, p. 337.
2
médicos tienden a perderse o a olvidar la información que les dan los pacientes mientras están
leyendo la historia»3.
He aquí algunas posibles acciones para evitar las interferencias que la consulta de la historia
clínica puede provocar:
Revisar la historia clínica antes de llamar al paciente.
Olvidarse de la historia clínica mientras se habla con el paciente.
Aguardar hasta encontrar los momentos oportunos para consultarla.
Separar la escucha de la lectura y expresarlo verbalmente: comunicar la intención de
consultar la historia clínica y compartirla con el paciente, para que puede entender por
qué no se le está atendiendo como esperaba.
• Minimizar el uso del ordenador o de la historia convencional: posponer todas las tareas
no imprescindibles hasta que el paciente haya abandonado la consulta (p. ej., escribir las
notas de evolución).
•
•
•
•
– Quirófano y pruebas diagnósticas. Mucho más importantes son las barreras físicas que se
levantan ante el paciente cuando entra en un quirófano o ha de someterse a pruebas
diagnósticas que requieren una aparatosa tecnología. Usted quizá pase muchas horas en esos
lugares y le resultan tan habituales como la barra del bar para un camarero. Pero al paciente
no, y en ese entorno tiene la sensación de que se está jugando mucho y desde la más absoluta
indefensión. Ayúdele, por tanto, a tranquilizarse:
• Sea especialmente amable y psicológicamente cercano.
• Presente a sus colaboradores.
• Si es preciso, explique con brevedad algo relativo a la tecnología de la prueba que se va
a practicar.
• Desdramatice el momento ofreciendo palabras que quiten hierro a la situación.
• En el quirófano, no haga comentarios sobre la dificultad de la intervención, el
diagnóstico o aspectos técnicos quirúrgicos hasta que el paciente no esté sedado.
Tampoco sobre aspectos exteriores de la vida cotidiana que no tengan que ver con el
paciente pues en ese caso pensará que el personal sanitario no le da importancia a eso
que para él es tan decisivo.
• Sonría y ofrezca optimismo. En esos momentos, el paciente se encuentra en un contexto
para él insólito, se siente extremadamente vulnerable y quiere, por encima de todo,
recibir seguridad y esperanza.
«El quirófano es un espacio que, por su configuración, por sus colores y por sus luces, por los
aparatos e instrumentos que encierra, por los atuendos y mascarillas de los médicos y, sobre
todo, por las intervenciones sangrientas que en él se realizan, posee un ambiente
sobrecogedor, sagrado y siniestro. Es normal, por lo tanto, que el paciente se sienta
intensamente impresionado y profundamente anonadado. Mientras que el enfermo está
consciente, se mantiene en un estado de alerta y está atento a todos los movimientos y a cada
uno de los sonidos. Cualquier comentario es objeto de sus análisis y estímulo para intensificar
sus temores. Los médicos, por lo tanto, han de poner especial cuidado con el fin de evitar que
sus palabras puedan aumentar la inevitable ansiedad de quien se siente gravemente
amenazado. Si los juicios sobre la gravedad de la dolencia o sobre la dificultad de la
3
Rodríguez Salvador, J.J.: “Comunicación no verbal”, en Formación Médica Continuada en Atención Primaria, 2004,
11, p. 436.
3
intervención son, al menos, inoportunos, los comentarios frívolos sobre asuntos que no están
relacionados con las tareas que allí se desarrollan pueden también ser interpretados como una
peligrosa distracción. El médico ha de tener muy presente que, por muy fácil que sea para él
una intervención quirúrgica, el paciente pasa por una experiencia singular que, de manera más
o menos directa, está relacionada con su muerte. En este recinto y en esta situación delicada
es exigible, al menos, la discreción, esa difícil destreza para administrar las palabras, esa
habilidad que, además de prudencia, sensatez y cordura, supone un elevado dominio de los
resortes emotivos»4.
– Falta de tiempo y presión asistencial. Las siguientes palabras de Valverde acerca de la
escasez de tiempo en enfermería son perfectamente aplicables a cualquier profesión sanitaria,
pues todas han de hacer frente a una intensa presión asistencial: «En enfermería se cree,
erróneamente, que para escuchar hay que tener tiempo; sin embargo, lo que es imprescindible
es tener ganas. En general, lo más eficaz es planificar pequeños ratos de escucha: cinco
minutos en atención primaria y dos o tres en atención hospitalaria. También es importante,
con cada paciente, sostener un diálogo más largo, por lo menos una vez, de unos diez minutos.
Pero lo importante en esos tres, cinco o diez minutos es escuchar con total atención, empatía y
receptividad. Se dice que el profesional de enfermería no tiene mucho tiempo y es verdad que
su carga de trabajo es grande, pero últimamente se ha observado que cuando éste habla con
el paciente (unos diez minutos) ese diálogo no es eficaz, ya que consiste en que el profesional
intenta convencer al paciente de algo, le repite información, le presiona y le insiste, mientras
el paciente argumenta en contra de lo que dice el profesional. En vez de perder el tiempo en
conversaciones de tira y afloja, es mejor dedicar menos minutos y poner en práctica una
escucha eficaz que sea útil para el paciente y para el profesional. Muy a menudo, dada la carga
de trabajo que soportan los profesionales enfermeros, se escucha con una actitud de prisa
(con nerviosismo, mirando el reloj, moviéndose, intentando acelerar al paciente). El problema
es que las prisas no dan más tiempo. Al revés, las prisas acortan el tiempo. La tranquilidad
hace que éste parezca más largo»5.
Estas barreras físicas o ambientales influyen en la disposición del paciente, en el grado de
comprensión y aceptación de los mensajes que reciben del profesional así como en sus
percepciones y en su grado de satisfacción. «En general se puede decir que los entornos
informales, de fácil acceso, privados, familiares, cercanos y cálidos se asocian con una
comunicación más personal»6.
Las barreras que levanta el paciente
Otras barreras, también de carácter externo, son construidas, consciente o inconscientemente,
por el paciente. Es posible incluso que al profesional le resulten molestos la forma de vestir del
paciente, su aspecto, sus gestos, tics y expresiones faciales, el lenguaje corporal, la proximidad
inadecuada, su modo de hablar, su falta de higiene, etc. Se incluyen aquí, por tanto, los
denominados artefactos: objetos (ropa, joyas, perfume, peluca) o adornos corporales
(maquillaje, cabello, barba, bigote) que el individuo utiliza para modificar su aspecto físico.
4
Hernández Guerrero, J.A.: Curan las palabras. Manual de comunicación médica y sanitaria, Biblioteca Virtual
Miguel de Cervantes, Alicante, 2010, p. 144.
5
Valverde Gefaell, C.: Comunicación terapéutica en enfermería, DAE, Madrid, 2007, pp. 73-74.
6
Rodríguez Salvador, J.J.: “Comunicación no verbal”, en Formación Médica Continuada en Atención Primaria, 2004,
11, p. 439.
4
Algunas dificultades pueden obedecer a causas físicas –por ejemplo, afasias o sorderas–, a
problemas psíquicos –tales como una excesiva tensión emocional o una desmedida
irritabilidad– o a problemas psiquiátricos –personalidad anormal, ansiedad, somatizaciones,
hipocondriasis, etc.–. Asuma de antemano que sobre las barreras que levanta el paciente
usted tiene poco o ningún control.
Cuando el profesional construye sus propias barreras
Las barreras pueden también ser levantadas por el profesional, por una razón obvia: es un ser
humano. Así que no es extraño que, en ocasiones, pueda estar cansado, con estrés, con
molestias físicas o, sencillamente, inquieto porque tiene una cita o un hambre de lobo. Se trata
de dificultades físicas sobre las que el profesional tiene un relativo control. Estos obstáculos
internos de quien escucha pueden producir interferencias en el diálogo, pero no son los
únicos; también hay que estar prevenido contra los muros emocionales, sociales y cognitivos,
que son más difíciles de percibir:
– Emocionales. Las interferencias de tipo emocional –sus propios sentimientos, estados de
ánimo y grado de equilibrio psíquico– resultan decisivas: «un problema importante es el
desgaste emocional del médico, el llamado burnout, que afecta al 50-70% de los profesionales
sanitarios y que se estima que es irreversible en un 30% de ellos. Su presencia es una barrera
grave para la comunicación»7, puesto que el enfermo acude a la consulta no sólo con su
enfermedad sino con sus preocupaciones. Y ante ellas el médico debe saber centrarse en el
paciente y facilitar que exprese sus sentimientos; pero no cabe duda de que si se encuentra
emocionalmente agotado se distraerá con facilidad y le va a resultar una tarea ardua si no
imposible.
– Sociales. Prejuicios acerca del paciente, estereotipos sobre su condición y experiencias
anteriores pueden instalarse también como barreras en la comunicación entre el profesional y
el enfermo: «Si creamos una imagen negativa de quien nos habla, centraremos nuestra
atención en aquellas partes del discursos que pueden reforzar la imagen negativa creada,
perdiendo, por tanto, gran capacidad de escucha y comprensión del mensaje»8. En algunos
casos, incluso, la atención médica «es diferente según el nivel económico de los pacientes a los
que se atiende. Se estima que, en general, los pacientes ricos son mejor atendidos que los
pobres y ello es grave, porque la población de clase baja es la que más necesita y menos
recibe»9.
– Cognitivas. Las barreras cognitivas surgen cuando el profesional mantiene restricciones
mentales o se ciñe a ideas preconcebidas; por ejemplo, enfoques muy organicistas o
sociológicos pueden dificultar la evaluación del enfermo, singularmente cuando influyen
problemas colaterales de otros ámbitos. Las variables cognitivas (pensamientos y creencias)
están presentes de un modo otro en el comportamiento: «En ocasiones los profesionales de la
salud no se relacionan de forma satisfactoria con sus pacientes o familias por sus propias
7
Merino Sánchez, J., Gil Guillén, V.F., Orozco Beltrán, D. y Quirce Andrés, F.: “Relación médico-paciente: modelo
tradicional y nuevos enfoques”, en Medpac. Curso de relación médico-paciente, Universidad Miguel HernándezERGON, Madrid, 2003, p. 15.
8
Blanco Prieto, A.: Atención al cliente, Pirámide, Madrid, 2009, p. 107.
9
Merino Sánchez, J., Gil Guillén, V.F., Orozco Beltrán, D. y Quirce Andrés, F.: “Relación médico-paciente: modelo
tradicional y nuevos enfoques”, en Medpac. Curso de relación médico-paciente, Universidad Miguel HernándezERGON, Madrid, 2003, p. 15.
5
creencias. Piensan, por ejemplo, que si preguntan al paciente por su sufrimiento no van a ser
capaces de controlar la situación o consideran que hablar de temas psicosociales provoca
inevitablemente dolor o favorece la incomodidad del paciente. Creencias como estas pueden
generar gran ansiedad y provocar emociones negativas en el profesional que, para rehuirlas,
puede tender a evitar ciertos temas, reducir el tiempo de la entrevista (incluso evitarla), dar la
sensación de poca convicción, distanciamiento o descarga de responsabilidad, falta de respeto
o sensibilidad»10.
Concentrarse en el interlocutor y minimizar las barreras es una cuestión de actitud que tiene
mucho que ver con la profesionalidad. Del mismo modo que el presentador de televisión ha de
ocultar su malestar cuando aparece en pantalla, así el médico debe esconder ante el paciente
sus problemas, pues en nada ayudan a una relación eficiente. Aunque parezca un juego de
palabras, lograr la concentración es más fácil cuando uno quiere concentrarse. Puede ayudar:
• No recibir a un paciente tras otro, sino hacer una breve pausa, ponerse de pie, respirar
profundamente y restablecer la firme voluntad de reanudar la tarea con renovado
interés. Es lo que en psicología se denomina parada de pensamiento.
• No perder el contacto visual pues los oídos siguen a los ojos: se escucha con más
atención a quien se está mirando.
• Parafrasear, repetir mentalmente lo que está escuchando. Si se centra en revisar y
evaluar mentalmente lo que el paciente le está diciendo, no pensará en lo que tiene que
responder.
«Balint y Dimsdale han identificado factores que dificultan al médico poder emitir un
diagnóstico preciso, formular un tratamiento efectivo y tener una relación médico-paciente
satisfactoria. La fatiga, el dogmatismo, las emociones negativas sin analizar, y un exceso de
énfasis en la conducta pueden cerrar el paso a ideas y a sentimientos y abocar en la
arrogancia. Si la educación médica no ofrece a los facultativos la manera de superar barreras
para ejercer conscientemente, ni preparación específica tanto para comunicar como para
reflexionar, la capacidad para lograr mutua subjetividad y verdadera comprensión hacia los
pacientes puede verse limitada. Creemos que la práctica médica concienciada encierra más
que el análisis de las emociones. También incluye que cuando se esté con el paciente se sea
consciente de los propios procesos mentales, ya estén relacionados con la toma de decisiones
médicas, los procedimientos técnicos o la obtención de datos del enfermo. Los sanitarios
concienciados son fácilmente identificables por los pacientes y sus colegas, están presentes,
atentos, tienen curiosidad y carecen de ideas preconcebidas. Creemos que se pueden cultivar
estos atributos –se cultivan, por ejemplo, de forma rutinaria por estudiantes de música, y
también son características de un buen profesor médico– pero puede que necesitemos un
nuevo método para formar médicos que se centren explícitamente en fomentar estos
atributos»11.
10
Cfr. Ortego Maté, M.C., López González, S. y Álvarez Trigueros, M.L. “Las habilidades sociales y los profesionales
de la salud”, en http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/ciencias-psicosociales-i/materiales/bloque-tematicoii/tema-7.-las-habilidades-sociales-1/7.6-las-habilidades-sociales-y-los-profesionales
11
Zoppi, K. y Epstein, R.M.: “¿Es la comunicación una habilidad? Las habilidades comunicativas para mantener una
buena relación”, en Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 2001, vol. 24, supl. 2, p. 28.
6