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DIRECCIÓN GENERAL DE EXTRACCIÓN Y
PRODUCCIÓN PESQUERA PARA
CONSUMO HUMANO DIRECTO
FORMULARIO DGCHD-008
Área para información de la OACI de PRODUCE
(Debe ser llenado con letra imprenta)
Solicitud de autorización para efectuar investigación pesquera con o sin
extracción de muestras de especímenes hidrobiologicos, sin valor
comercial.
(Marcar con X los espacios sombreados según corresponda)
Señor
Director General de Extracción y Producción Pesquera para Consumo Humano Directo
Presente.El que suscribe solicita autorización para efectuar investigación pesquera con o sin extracción de muestras de especímenes hidrobiologicos, sin
valor comercial , a continuación se detalla la información necesaria:
I. INFORMACIÓN DEL ADMINISTRADO
Persona Natural
Documento de Identidad Nº :
Apellido Paterno :
Persona Jurídica
DNI
Otro …………………..
Apellido Materno :
Nombres :
RUC Nº :
Razón Social de la Empresa :
Datos de publicidad registral de la empresa
N° de Partida:
Dirección
Zona Registral:
Título de acto inscrito:
(Avenida / Jirón / Calle / Pasaje)
Nº / Manzana:
Dpto. / Int. / Lote:
Distrito:
Provincia:
Código Postal:
Urbanización / Localidad:
Departamento:
Prefijo:
Teléfono fijo:
Teléfono Móvil (Celular):
Correo electrónico:
REPRESENTANTE LEGAL (De la persona natural o jurídica)
Persona natural
Persona Jurídica
Documento de Identidad Nº :
DNI
Otro
Apellido Paterno :
Apellido Materno :
Dirección
(Avenida / Jirón / Calle / Pasaje)
Nº / Manzana:
Dpto. / Int. / Lote:
Distrito:
Teléfono fijo:
Nombres :
Urbanización / Localidad:
Provincia:
Departamento:
Teléfono Móvil (Celular):
De la Persona Jurídica
Correo electrónico:
De la Persona natural
Llenar datos de publicidad registral de poder vigente
Adjuntar Copia de carta poder ( solo para persona natural)
N° de Partida:
Zona Registral:
Título de acto inscrito:
II. INFORMACIÓN DETALLADA
En caso de personas naturales o jurídicas extranjeras:
Documento Legalizado por el Consulado Peruano que acredite su existencia.
En el caso de Instituciones de Derecho Público Interno:
Señalar dispositivo legal de Constitución:
III. INFORMACION DETALLADA DE LA EMBARCACION (En el caso de usar embarcación de bandera nacional). (1*)
NOMBRE DE LA EMBARCACIÓN PESQUERA
RECURSOS HIDROBIOLÓGICOS A EXTRAER
N° DE MATRÍCULA
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DE LA EMBARCACIÓN:
Eslora (m)
Manga (m)
Puntal (m)
Sistema de Preservación
Arqueo Bruto
RSW
CSW
Arqueo Neto
Cajas / hielo
Material del casco
hielo / granel
Capacidad de bodega (m3)
Otro : ...................
Artes y/o aparejos de pesca
A.
Red de cerco
Tipo de red
Longitud (bz.)
Altura (bz.)
Tamaño de malla (pulg.)
1.
2.
B.
Red de Arrastre
Media Agua
Fondo
Copo
Tunel
Belly
Cielo
Long. Total (m)
Longitud (m)
Tamaño malla (plg.)
C.
Red cortina
Tipo de red cortina
Longitud (bz.)
Altura (bz.)
Tamaño de malla (pulg.)
1.
2.
3.
D.
Palangre o espinel
Superficial
Long. Orinque (m)
E.
Otros :
Media Agua
Fondo
Long. Línea Madre (m)
Nº de aparejos :
Long. Reinal (m)
Tipo de anzuelo
Cantidad
Especificar en hoja adjunta principales características del arte o aparejo de pesca.
Embarcación Auxiliar (panga)
Eslora (m)
Manga (m)
Puntal (m)
Marca Motor
Año
Potencia
MAQUINARIAS
Marca
Motor
Año
Potencia (HP)
Voltaje
R.P.M (máximas)
Motor Principal
Motor auxiliar: Generador o Grupo
electrógeno 1
Motor auxiliar: Generador o Grupo
electrógeno 2
Equipos Electrónicos
A.
Pesca
Cantidad
B. Navegación
Cantidad
C. Comunicaciones
Ecosonda
Navegador por satélite
Radio VHF
Lupa
Radar
Radio HF
Girocompás
Radiotelegrafía
Piloto Automático
Facsímil
Cantidad
Corredera
Radiogoniómetro
Equipos auxiliares de Pesca (Marcar con una X en los equipos auxiliares de pesca con los que se cuenta)
A. E/P cerquera
B. Arrastre
C. Palangre
Winche de Pesca
Virador de Red
Winche de Arrastre
Winche
Cabrestante
Tambor de Grúa
Tambor
Sistema Ecarnado
Power Block
Ordenador de red
Power Grip
Absorvente
(1*) En caso no disponga de espacio suficiente, agregar celdas o anexar informacion requerida.
IV. DECLARACIONES JURADAS
Manifiesto con carácter de Declaración jurada:
1.- Que faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el Perú, de ser el caso, señalado en
la presente solicitud.
2.- Que toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso contrario, me someto al
procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
En caso de usar embarcación de bandera nacional o extranjera
3. Me comprometo a permitir la participación de personal científico del IMARPE o de la institución que designe el Ministerio de la Producción.
Documentos que acompaña - según los requisitos establecidos en el procedimiento N° 12 del TUPA de PRODUCE.
V. REFRENDO DEL SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDO :
FIRMA
L.E. / DNI / Carné Extranjería Nº
RUC N° :
FECHA :