1. No category

AISD
Guía de beneficios para empleados
Plan de Beneficios Año 01/01/2015 - 12/31/2015
www.mybenefitshub.com/austinisd
Índice
1
Datos de contacto
2
Inscripción online en los beneficios
3-4
Guía del empleado para la inscripción
24-25
Seguro Symetra de vida y por
muerte accidental (AD&D
26-28
Seguro de vida permanente Texas Life
29- 37
en los beneficios
5-6
cuadros tarifarios empleados (12 pagos &
9 pagos)
7-8
Servicio médico Aetna
9-10
38-40
Seguro Aetna por discapacidadpara
educadores Seguro
MetLife por discapacidad temporal
Eventos que Califican
Matrix Documentación dependiente
-6
COBRA Notificación
41-44
Seguro American Public Life por cáncer
6
Aviso de Privacidad HIPAA
ACS/BNY Cuentas de ahorro para salud
45-49
Seguro American Public Life por
6
Aviso Universal de Disponibilidad
11-21
Servicio dental Delta Dental
Seguro Assurant por enfermedad grave
6-6
403b & 457 Plan de retiro
22-23
Servicio de oftalmología Block Vision
5-5
Cuentas de gasto flexible NBS
accidente
Datos de contacto para los beneficios
Consulte esta lista cuando necesite ponerse en contacto con alguno de sus prestadores de servicios. Para obtener información general, por
favor póngase en contacto con el Departamento de Beneficios, con Servicios de Beneficios Financieros o ingrese en
www.mybenefitshub.com/austinisd
Programa
Beneficios Austin ISD
Oficina de Beneficios Austin ISD
Médico
#737540
Teléfono
Proveedor
(800) 583-6908
Financial Benefit Services
(512) 414-1739
Sitio web/E-mail
www.mybenefitshub.com/austinisd
http://www.austinisd.org/benefits
Aetna
(888) 592-3862
http://www.aetna.com
Delta Dental
(800) 521-2651
http://www.deltadentalins.com
Dental Care
(800) 422-4234
http://www.deltadentalins.com
Oftalmológico #332250
Block Vision
(866) 265-0517
http://www.blockvision.com
Discapacidad para educadores
#737540
Aetna
File A Claim
(888)266-2917
http://www.aetna.com
Cáncer # GC13APL
American Public Life
(800) 256-8606
http://www.ampublic.com
Accidente #195940
American Public Life
(800) 256-8606
http://www.ampublic.com
Enfermedad grave #59926
Assurant
(877) 284-4727
http://www.assurant.com
Seguro de vida permanente
Texas Life
(800) 283-9233
http://www.texaslife.com
MetLife
File a Claim
(800) 929-1492
(800) 858-6506
http://www.metlife.com
(800) 796-3872
http://www.Symetra.com
(800) 274-0503
http://www.nbsbenefits.com
Dental
PPO Core Network #03595 PPO
Plus Network #03595
DHMO Network #00951
Discapacidad temporal # 151369
Seguro de vida y por
muerte accidental (AD&D)
Cuentas de gasto flexible
Symetra
#01-016703-00
National Benefit Services
Cuentas de ahorro para salud
ACS / BNY Mellon
(877) 472-4200
http://www.hsamember.com
COBRA
Médico, dental y oftalmológico
Planes 403(b)/457
Planes 403(b)
Planes 457
National Benefit Services
(800) 583-6908
http://www.nbsbenefits.com
National Benefit Services
Anna Chitty
Eric Hunter
(800) 274-0503
(800) 274-0503 ext 125
(800) 274-0503 ext 136
http://www.nbsbenefits.com
Page 1
Inscripción online en los beneficios
Para inscribirse, visite por favor www.mybenefitshub.com/austinisd
Haga clic en “Login” para comenzar su Inscripción Online
Si tiene problemas para entrar, haga clic en “Login Help Video” para obtener ayuda.
Su nombre de usuario son:
las seis (6) primeras letras de su apellido*, seguidas de la primera
letra de su nombre, seguida de las últimas cuatro (4) cifras de su
Número de la Seguridad Social. (NO distingue entre mayúsculas y minúsculas)
Su clave es:
su apellido* (sin signos de puntuación) seguido de las últimas cuatro (4)
cifras de su Número de la Seguridad Social. (NO distingue las mayúsculas)
*Si su apellido tiene menos de 6 letras, utilice su apellido completo
tanto para su nombre de usuario como para su clave.
CLAVES:
Todas las claves se han CONFIGURADO según lo que se
describe arriba, por defecto.
Las claves SÍ distinguen las mayúsculas. Por favor, ingrese
la clave que le corresponde por defecto en minúsculas.
Page 2
Haga clic en “Enrollment
Instructions” para obtener más
información sobre cómo inscribirse o
vaya a la página de Instrucciones de
Inscripción Online.
GUÍA DEL EMPLEADO PARA INSCRIBIRSE EN LAS PRESTACIONES SOCIALES CON Con THEbenefitsHUB, usted tiene acceso a los beneficios sociales 24 horas al día, 7 días a la semana, desde cualquier lugar en que tenga acceso a internet. Inscripción THEbenefitsHUB le guiará a través del sencillo proceso de inscripción página a página. Acuerdo de utilización del empleado: Este acuerdo se muestra cuando usted inicia sesión en el sistema como empleado. Por favor, lea esta sección para asegurarse de que comprende los términos de su "firma electrónica" en THEbenefitsHUB. Cuando usted acepte esta información, haga clic en el botón . Cambiar contraseña: Actualice su contraseña siguiendo la política de contraseñas de su organización. Una vez que haya establecido su nueva contraseña, haga clic en el botón . Información demográfica El proceso de Entrada de datos del empleado requiere que usted introduzca información demográfica. Por favor, repase la exactitud de la información actual. Introduzca cualquier información nueva o que falte y haga clic en el botón cuando usted esté preparado para continuar al siguiente paso. Por favor, tenga en cuenta: Todos los campos en negrita son obligatorios. Información personal: Por favor, introduzca una dirección de email si tiene una. Si tiene que utilizar el enlace de "¿Ha olvidado su contraseña?" en la página de inicio de sesión, el sistema le proporcionará nuevas credenciales para iniciar sesión en esta dirección de email. Información de emergencia: Introduzca un contacto de emergencia y el método de contacto. Información de dependiente: Para añadir un dependiente, haga clic en el icono . Para editar un dependiente existente, haga clic en el icono o el nombre del dependiente. Haga clic en el botón después de añadir información correcta para cada dependiente. Por favor, asegúrese de indicar si su hijo es un estudiante a tiempo completo y/o indicado en su devolución de impuestos, ya que esto podría afectar a su derecho a algunos planes de beneficios sociales. Para volver a consultar alguna de las secciones mencionadas, seleccione el botón para volver a la sección anterior. Inscripción en los beneficios Una vez que se hayan introducido todos los datos personales y de los dependientes, usted tendrá acceso a inscribirse online a los beneficios a los que tiene derecho. Cada tipo de plan de beneficios aparecerá individualmente para que usted lo repase. Seleccione el botón para dirigirse al siguiente tipo de plan de beneficios sociales. Ver las descripciones de los beneficios: Para verlas, haga clic en el enlace Ver esquema del plan de beneficios o en el al lado del nombre del plan que desea revisar. Esto muestra un resumen del plan y cualquier enlace disponible o documentación adicional relacionada con este plan. Ver el coste del plan: Haga clic en el cuadro al lado de cada miembro de la familia elegible o elija el nivel de cobertura que desea. El coste aparecerá automáticamente en el cuadro a la derecha de los nombres de los miembros. El cuadro "Resumen de la elección" se actualizará con los ajustes de su cobertura. Ver el coste total del plan: Mientras usted selecciona planes, el coste se ajustará en el cuadro "Resumen de la elección" bajo los planes. Formularios: Uno o más de sus planes de beneficios pueden requerir que entregue un formulario en papel al proveedor de seguros. Si este es el caso, THEbenefitsHUB le instará a imprimir los formularios necesarios durante su sesión de inscripción online. Ver información importante del plan: El administrador de sus beneficios sociales destacará la importancia de características específicas del plan o añadirá cualquier exención de responsabilidad que pueda ser necesario incluir en la sección de Información del plan. Usted puede expandir/plegar esta información haciendo clic en la sección "Información del plan". Vídeo resumen del producto: Los vídeos aparecen durante el proceso de elección de los beneficios. Usted puede acceder a vídeos de productos que explican el propósito, función e importancia del paquete de beneficios haciendo clic en el icono. Page 3
Información del beneficiario Los beneficiarios son obligatorios; por favor, elija su beneficiario para cada plan aplicable. Formulario de inscripción consolidada Formulario de inscripción consolidada: Este formulario mostrará todos los datos de cada una de las secciones enumeradas arriba, incluyendo la información personal y de inscripción. Usted puede hacer cambios a cualquier cosa que sea incorrecta haciendo clic en el nombre del Plan de beneficios. Una vez que haya terminado con el proceso de inscripción, pasará al "Menú del empleado" donde podrá realizar cambios. (Ver la sección Menú del empleado). Cuando haya completado las selecciones de sus beneficios, haga clic en el botón empleado. c y se le redirigirá a la pantalla de Menú del Menú del empleado Una vez que haya completado la inscripción en el sistema, verá los siguientes iconos en el Menú del empleado: Información personal: Acceda y edite información seleccionando los iconos del menú bajo Información personal. También puede cambiar su Contraseña en esta sección. Información de dependiente: Acceda y edite información de los dependientes en esta sección ¡Asegúrese de que el Departamento de RRHH conoce cualquier cambio realizado, ya que esto podría cambiar su elegibilidad o dar la posibilidad de cambiar la inscripción en ciertos beneficios! Información del plan de beneficios: Acceda y vea los beneficios en esta sección. No podrá cambiar las elecciones de beneficios a menos que haya un periodo abierto de inscripción para su compañía. Vea un repaso rápido de toda la información en el Formulario de inscripción consolidada. Consejos de navegación y de entrada de datos... Debajo tiene consejos para ayudarle a familiarizarse con THEbenefitsHUB: ¿AYUDA? Si necesita ayuda durante el proceso de inscripción, seleccione Ayuda, situado en la esquina superior derecha de la pantalla. ATRÁS Y ADELANTE: Por favor, no utilice las flechas "Atrás" o "Adelante" del navegador mientras esté en el sistema. En su lugar, utilice los botones de navegación en THEbenefitsHUB: DATOS REQUERIDOS: Como se apunta en cada pantalla, los elementos en NEGRITA son obligatorios para poder continuar a la página siguiente. Cuanta más información introduzca, mejor trabajará para usted el sistema; pero usted puede omitir los elementos que no estén en negrita si no se le aplican. AVANZAR: Cuando haya completado cada página de elección, vaya a la parte inferior de la página y seleccione el botón. ¿NO PUEDE TERMINAR? Si por cualquier razón no puede completar el proceso de inscripción, usted puede CERRAR LA SESIÓN y volver a entrar más tarde. Cuando vuelva a iniciar sesión, podrá seguir en el mismo proceso. Se guardarán los datos introducidos anteriormente. ¿QUÉ SON ESTOS SÍMBOLOS? Si usted "suspende" el cursor/flecha sobre los iconos, se desvelará la definición de los iconos. = Editar = Ver ENLACES... palabras, nombres o frases con el color principal de su organización que se subrayan cuando usted pone su cursor/flecha sobre ellos, estos son enlaces que le llevarán a una sección determinada. NAVEGADOR DE PANTALLA: Esta línea está en la parte superior de su pantalla. Puede hacer clic en los enlaces para volver rápidamente a esas pantallas anteriores. Page 4
Page 5
$8.86
$20.69
$21.97
$33.83
$25.82
$73.57
$71.48
$122.04
$31.81
$88.09
$85.62
$145.21
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
Prima
Mensual
Contribución
del Distrito
$46.25
$416.25
$647.49
$855.62
$446.25
$446.25
$446.25
$446.25
$0.00
$63.11
$204.60
$331.95
$0.00
$261.09
$457.56
$634.40
$446.25
$446.25
$446.25
$446.25
$282.99+$163.26
$446.25
$446.25
$446.25
$170.68
$624.23
$907.69
$1,162.81
Prima
Mensual
$446.25
$446.25
$446.25
$446.25
Contribución
del Distrito
$18.20
$0.90
75 +
Hijos: $10,000 por
Hartford Discapacidad
de Largo Plazo
**Prima por Beneficio de $100
Período de eliminación
Prima
0/3 dias
$4.38
14/14 dias
$3.21
30/30 dias
$2.78
60/60 dias
$1.83
90/90 dias
$1.30
180/180 dias
$0.95
Texas Life-Seguro de Vida
Aplicación requerida
Prima
$0.45
$0.45
$0.50
$0.65
$0.85
$1.20
$1.75
$2.70
$4.20
$6.40
$10.50
Edad
menos de 25
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
Prima por Empleado y Cónyugue
Symetra Seguro de Vida/AD&D
*Prima por beneficio de $10000
Gratis-Pagado por Distrito
$10,000 Seguro de Vida
Symetra Seguro de Vida/AD&D
Block Visión Seguro
E -- Empleado
$7.42
EC -- Emp/Hijo(s)
$15.40
ES -- Emp/Cónyugue
$14.83
EF -- Emp/Familia
$25.40
*Empleado de 12 meses - ejemplo: maestra, consejero, bibliotecaria, conserje, secretarias
Delta Care - DHMO Plan
E -- Empleado
EC -- Empleado y Hijo(s)
ES -- Empleado y Cónyugue
EF -- Empleado y Familia
Delta Premier - Core Plan
E -- Empleado
EC -- Empleado y Hijo(s)
ES -- Empleado y Cónyugue
EF -- Empleado y Familia
Delta Premier - Plus Plan
E -- Empleado
EC -- Empleado y Hijo(s)
ES -- Empleado y Cónyugue
EF -- Empleado y Familia
Delta Dental Plans
E -- Empleado
EC -- Empleado y Hijo(s)
ES -- Empleado y Cónyugue
EF -- Empleado y Familia
Platinum Choice
E -- Empleado
EC -- Empleado y Hijo(s)
ES -- Empleado y Cónyugue
EF -- Empleado y Familia
Gold Select (Seton Network)
E -- Empleado
EC -- Empleado y Hijo(s)
ES -- Empleado y Cónyugue
EF -- Empleado y Familia
Gold Choice
E -- Empleado
EC -- Empleado y Hijo(s)
ES -- Empleado y Cónyugue
EF -- Empleado y Familia
HSAPlan (Seton Network)
Seguro Médico
$17.60
$17.60
Máximo de contribución individual: $3.350
Máximo de contribución Familiar: $6,650
Máximo de contribución individual: Edad 55+ Alcanza $4,350
Máximo de contribución familiar: Edad 55+ Alcanza $7,650
Cuentas de Ahorros para salud (Mellon Bank)
$2,500
$2,500/soltero
$5,000/matrimonio
$23.00
$26.50
$49.94
$53.48
OptionOpción
2
2
NBS Cuentas de gastos flexibles
$13.66
$15.70
$29.48
$31.52
OptionOpción
1
1
Prima Mensual - 12 Meses
American Public Life - Cáncer
60-64
65+
Assurant Enfermedades Graves
Edad
Prima por Beneficio de $5000
18-29
$2.10
30-39
$3.45
40-49
$6.20
50-59
$10.60
High
Opción 1 Opción 2
$22.40
$24.20
$46.70
$49.70
$40.20
$42.80
$64.50
$68.30
Prima Mensual - 12 Meses
Low
Opción 1 Opción 2
$11.70
$13.50
$22.70
$25.70
$20.70
$23.30
$31.70
$35.50
Reembolso de gastos médicos máximo:
Cuidado de Dependientes Reembolso máximo:
Empleado:
EE+Hijo(s):
EE+Cónyugue:
EE+ Familia:
Empleado:
EE+Hijo(s):
EE+Cónyugue:
EE+ Familia:
Aplicación requerida en línea
MetLife Seguro de Mascota
American Public Life - Accidentes
MetLife Discapacidad
de Corto Plazo
Empleado:
$5.15
AISD 2015 TARIFA Mensual - Empleados de 12 meses
Page 6
$11.81
$27.59
$29.29
$45.11
$34.43
$98.09
$95.31
$162.72
$42.41
$117.45
$114.16
$193.61
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
$7.65
Prima
Mensual
Contribución
del Distrito
$61.67
$555.00
$863.32
$1,140.83
$446.25
$446.25
$446.25
$446.25
$0.00
$84.15
$272.80
$442.60
$0.00
$348.12
$610.08
$845.87
$446.25
$446.25
$446.25
$446.25
$282.99+$163.26
$446.25
$446.25
$446.25
$227.57
$832.31
$1,210.25
$1,550.41
Prima
Mensual
$446.25
$446.25
$446.25
$446.25
Contribución
del Distrito
Prima
$0.60
$0.60
$0.67
$0.87
$1.13
$1.60
$2.33
$3.60
$5.60
$8.53
$14.00
$24.27
$1.20
Hartford Discapacidad
de Largo Plazo
**Prima por Beneficio de $100
Período de eliminación
Prima
0/3 dias
$5.84
14/14 dias
$4.28
30/30 dias
$3.71
60/60 dias
$2.44
90/90 dias
$1.73
180/180 dias
$1.27
Texas Life-Seguro de Vida
Aplicación requerida
Edad
menos de 25
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75 +
Hijos: $10,000 por
Prima por Empleado y Cónyugue
Symetra Seguro de Vida/AD&D
*Prima por beneficio de $10000
Gratis-Pagado por Distrito
$10,000 Seguro de Vida
Symetra Seguro de Vida/AD&D
Block Visión Seguro
E -- Empleado
$9.89
EC -- Emp/Hijo(s)
$20.53
ES -- Emp/Cónyugue
$19.77
EF -- Emp/Familia
$33.87
**Empleado de 9 meses - ejemplo: transporte, servicios alimentarios
Delta Care - DHMO Plan
E -- Empleado
EC -- Empleado y Hijo(s)
ES -- Empleado y Cónyugue
EF -- Empleado y Familia
Delta Premier - Core Plan
E -- Empleado
EC -- Empleado y Hijo(s)
ES -- Empleado y Cónyugue
EF -- Empleado y Familia
Delta Premier - Plus Plan
E -- Empleado
EC -- Empleado y Hijo(s)
ES -- Empleado y Cónyugue
EF -- Empleado y Familia
Delta Dental Plans
E -- Empleado
EC -- Empleado y Hijo(s)
ES -- Empleado y Cónyugue
EF -- Empleado y Familia
Platinum Choice
E -- Empleado
EC -- Empleado y Hijo(s)
ES -- Empleado y Cónyugue
EF -- Empleado y Familia
Gold Select (Seton Network)
E -- Empleado
EC -- Empleado y Hijo(s)
ES -- Empleado y Cónyugue
EF -- Empleado y Familia
Gold Choice
E -- Empleado
EC -- Empleado y Hijo(s)
ES -- Empleado y Cónyugue
EF -- Empleado y Familia
HSAPlan (Seton Network)
Seguro Médico
High
Opción 1 Opción 2
$29.87
$32.27
$62.27
$66.27
$53.60
$57.07
$86.00
$91.07
Prima Mensual - 9 Meses
Low
Opción 1 Opción 2
$15.60
$18.00
$30.27
$34.27
$27.60
$31.07
$42.27
$47.33
Máximo de contribución individual: $3.350
Máximo de contribución Familiar: $6,650
Máximo de contribución individual: Edad 55+ Alcanza $4,350
Máximo de contribución familiar: Edad 55+ Alcanza $7,650
Cuentas de Ahorros para salud (Mellon Bank)
$2,500
$2,500/soltero
$5,000/matrimonio
NBS Cuentas de gastos flexibles
Option
Opción
2
2
$30.67
$35.33
$66.59
$71.31
Prima Mensual - 9 Meses
Option
Opción
1
1
$18.21
$20.93
$39.31
$42.03
Reembolso de gastos médicos máximo:
Cuidado de Dependientes Reembolso máximo:
Empleado:
EE+Hijo(s):
EE+Cónyugue:
EE+ Familia:
$23.47
$23.47
American Public Life - Cáncer
60-64
65+
Assurant Enfermedades Graves
Edad
Prima por Beneficio de $5000
18-29
$2.80
30-39
$4.60
40-49
$8.27
50-59
$14.13
Empleado:
EE+Hijo(s):
EE+Cónyugue:
EE+ Familia:
Aplicación requerida en línea
MetLife Seguro de Mascota
American Public Life - Accidentes
MetLife Discapacidad
de Corto Plazo
Empleado:
$6.87
AISD 2015 TARIFA Mensual - Empleados de 9 meses
Page 7
20%
Servicios ambulatorios en
hospital
(incluida cirugía)
Atención en centro para
enfermos terminales
Servicios de atención
domiciliaria: limitado a 60
visitas por año calendario
Centro de enfermería
especializada: limitado a 60
días por miembro por año
calendario
Pacientes ambulatorios
Pacientes internados
Abuso de sustancias
BENEFICIOS
Pacientes ambulatorios
Pacientes internados
Ambulancia
Radiografías/servicios de
laboratorio
Servicios de
laboratorio/radiografías
complejos
Equipo médico duradero
Salud mental
Sala de emergencias
40 % después del deducible
40 % después del deducible
20%
20%
Fuera de la red
30 % después del deducible
30 % después del deducible
30 % después del deducible
100%
100%
30 % después del deducible
40 % después de $500 por admisión; después del deducible
Platinum Choice
30 % después del deducible
100%
Copago de $20
20%
Dentro de la red
Copago de $20
40 % después de $500 por admisión; después del deducible
30 % después del deducible
100%
20%
20 %; deducible exonerado
20 % después de copago de $100; deducible exonerado
30 % después del deducible
40 % después del deducible
40 % después de $500 por admisión; después del deducible
30 % después del deducible
20%
20 % después de copago de $100
Copago de $45
20%
Servicios de hospitalización e
internación por maternidad
(incluida cirugía)
Copago de $20
Visitas al consultorio del
especialista
30 % después del deducible
30 % después del deducible
Sin límite
Sin límite
100%
Individual: $3.500; familiar: $10.500
Copago de $20
Atención urgente
40%
Fuera de la red
Individual: $500; familiar: $1,500
Platinum Choice
Individual: $1,000; familiar: $3,000
Individual: ninguno; familiar:
ninguno
20%
Dentro de la red
Visitas al consultorio del
médico de cuidado primario
Atención preventiva
Desembolso máximo anual
Por miembro/por familia
Máximo de por vida
Deducible por año calendario
Por miembro/por familia
Coseguro
BENEFICIOS
40%
Fuera de la red
Copago de $100; deducible exonerado
Copago de $100; deducible
exonerado
Gold Seton Select
Cobertura del 100 %; deducible
exonerado
Cobertura del 100 %; deducible
exonerado
Cobertura del 100 %; deducible
exonerado
Cobertura del 100 %; deducible
exonerado
30 % después del deducible
30 % después del deducible
30 % después del deducible
30 % después del deducible
Cobertura del 100 %; deducible
exonerado
Copago de $25; deducible
exonerado
Fuera de la red
40 % después de copago de $500, después del deducible
Gold Choice
20 % después de copago de $500;
después del deducible
Cobertura del 100 %; deducible
exonerado
Copago de $25; deducible exonerado
20 % después de copago de $500;
después del deducible
Solo dentro de la red
Dentro de la red
30 % después del deducible
Copago de $25; deducible
exonerado
Copago de $25; deducible exonerado
40 % después de $500 por admisión; después del deducible
20 % después de copago de $500;
después del deducible
20 % después de copago de $500;
después del deducible
40 % después del deducible
40 % después del deducible
30 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
100 %; deducible exonerado
20 % después del deducible
30 % después del deducible
Copago de $45; deducible
exonerado
20 % después del deducible
40 % después del deducible
40 % después de $500 por admisión; después del deducible
30 % después del deducible
30 % después del deducible
30 % después del deducible
Sin límite
Individual: $2.500; familiar: $7.500
Individual: $500; familiar: $1,500
Gold Choice
20 % después del deducible
20 % después de copago de $500;
después del deducible
Copago de $25; deducible
exonerado
Copago de $25; deducible
exonerado
100 %; deducible exonerado
Sin límite
Individual: $2.500; familiar: $7.500
Individual: $500; familiar: $1,500
20%
Dentro de la red
20 % después del deducible
20 % después del deducible
100 %; deducible exonerado
20 % después del deducible
Copago de $100; deducible exonerado
Copago de $45; deducible exonerado
20 % después del deducible
20 % después de copago de $500;
después del deducible
Copago de $25; deducible exonerado
Copago de $25; deducible exonerado
100 %; deducible exonerado
Sin límite
Individual: $2,300; familiar: $6,900
Individual: $300; familiar: $900
20%
Solo dentro de la red
Gold Seton Select
Austin ISD Aetna Plans Comparison Grid
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
Dentro de la red
HSA Seton Select
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
100 %; deducible exonerado
Sin límite
Individual: $4.500; familiar: $9.000
Individual: $1,500; familiar: $3,000
20%
Dentro de la red
HSA Seton Select
Page 8
30 % después del deducible
$25
Medicamentos genéricos
Sin cobertura
Sin cobertura
$62.50
$100.00
Sin cobertura
20 % después del copago aplicable al por menor
$40
Medicamentos de marca
del formulario
Medicamentos de marca
fuera del formulario
20 % después del copago aplicable al por menor
20 % después del copago aplicable al por menor
$25
$10
Medicamentos de marca
del formulario
Medicamentos de marca
fuera del formulario
Orden por correo (90 días de
suministro)
Medicamentos genéricos
Al por menor (30 días de
suministro)
Medicamentos con receta
Copago de $20
Terapia del habla (en
consultorio)
30 % después del deducible
Deducible de $50 por medicamentos con receta al por menor y por correo combinados, por año
calendario; familiar: deducible de $150 por medicamentos con receta al por menor y por correo
combinados por año calendario
Copago de $20
Terapia física y ocupacional y
de quiropráctico
(rehabilitación a corto plazo):
limitado a 35 visitas por año
calendario (en consultorio)
$112.50
$62.50
$25
$45
$25
$10
Copago de $25; deducible exonerado
Copago de $25; deducible exonerado
30 % después del deducible
$112.50
$62.50
$25
$45
$25
$10
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
20 % después del copago aplicable al por menor
20 % después del copago aplicable al por menor
20 % después del copago aplicable al por menor
Copago de $25; deducible
30 % después del deducible
exonerado
Deducible de $50 por medicamentos con receta al por menor y por correo combinados, por año
calendario; familiar: deducible de $150 por medicamentos con receta al por menor y por correo
combinados por año calendario
Copago de $25; deducible
exonerado
Austin ISD Aetna Plans Comparison Grid
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
20 % después del deducible
1
Cuentas de ahorros para la salud (HSA): una
inversión saludable
¿Está listo para tomarse unos minutos y conocer sobre las Cuentas de ahorros para la salud (HSA)?
Estas cuentas son una parte importante de una revolución en la atención médica, una revolución
que le ofrece ahorros, control y sentido de propiedad.
Con The ACS|BNY Mellon HSA Solution ("The HSA Solution"), puede crear rápidamente una "alcancía" de
atención médica para los gastos actuales y futuros de su atención médica con tremendas ventajas fiscales;
al mismo tiempo que disfruta de la seguridad de la cobertura de atención médica que lo protege a usted y a
su familia.
¿Cómo funciona? Para ayudar a pagar y ahorrar en los gastos de atención médica, el gobierno permite que
las personas cubiertas por planes con deducibles altos, abran sus HSA. Se le permite tanto al propietario de
la HSA como a su empleador contribuir a la cuenta, pero el propietario puede controlar y guardar todos los
fondos que queden cada año.
La HSA ofrece ahorros valiosos sobre impuestos
federales y estatales*:
●
●
●
Las contribuciones están exentas de
impuestos;
Las acumulaciones de intereses de la cuenta
están exentas de impuestos; y
El dinero de los gastos médicos calificados
está exento de impuestos.
*Exento del impuesto estatal en la mayoría de
estados
Cualquier saldo que quede al final del año le queda a
la persona, y está disponible a pesar de cualquier
cambio de empleo o jubilación. Los saldos obtienen
intereses y se pueden invertir, lo que ofrece a los
propietarios de las HSA la capacidad de reservar
miles de dólares para sus necesidades futuras de
atención médica.
Conozca más sobre las HSA:
Visite hsamember.com para obtener la información
completa sobre The HSA Solution y las
herramientas. Visite el sitio web de HSA del
Departamento del Tesoro de Estados Unidos en
treas.gov (haga clic en "Cuentas de ahorros para la
salud"), o bien, llame al Centro de contacto de The
HSA Solution al 1-877-HSA-4200.
Page 9
Ejemplo: ahorros fiscales federales disponibles
con una HSA
Contribución del propietario de la HSA: $1,000
Tasa de
impuesto:
Ahorros
potenciales:
35%
$350
33%
$330
28%
$280
25%
$250
15%
$150
Además de las ventajas de los impuestos federales,
la mayoría de estados proporciona rebajas o
deducciones adicionales en los impuestos
estatales.
Ahorros de HSA con el tiempo
Si una persona contribuyó con $1,500 a una HSA
cada año, comenzando a los 35 años de edad, y
gastó $500 de esos $1,500 cada año en gastos de
atención médica, después de 30 años la cuenta
podría incrementar a más de $185,000.
Y a los 65 años de edad o después, los fondos de la
cuenta están disponibles para gastos no médicos,
¡sin penalizaciones fiscales!
(Este ejemplo asume que el propietario aprovecha
las opciones disponibles de inversión en una HSA y
que recibe un rendimiento anual del 8%).
HSA: cómo funcionan
La idea es simple: usted decide establecer una
HSA cuando se inscribe en un plan médico
compatible con la HSA. A medida que va
acumulando un saldo en su cuenta, puede usar el
dinero exento de impuestos de la HSA para pagar
sus costos elegibles de atención médica, como
consultas con el médico o visitas al hospital
("gastos médicos calificados").
Aún mejor, la mayoría de gastos médicos
calificados que se pagan desde su HSA se
acreditan para cubrir el deducible de su nuevo plan
médico.
Si sus gastos totales llegan al deducible de su plan
médico, un máximo de desembolso directo entra
en acción, poniéndole un tope a su costo y
activando la cobertura del seguro médico para
todos los gastos cubiertos adicionales para el año
del plan.
Más oportunidades para ahorrar
¿Alguna vez ha comparado precios mientras
compra un automóvil o planea un viaje? Con su
HSA, usted decide en dónde gastar su dinero de
atención médica y guarda sus ahorros a medida que
toma decisiones inteligentes sobre la atención
médica. Los pasos simples para mantener más
dinero en su cuenta incluyen:
● Utilizar la red de proveedores de atención
médica con descuento,
● Solicitar recetas médicas de medicamentos
genéricos cuando estén disponibles, y
● Hacerle preguntas a su médico sobre los
tratamientos y pruebas.
Incluso si no cubre su deducible, puede usar el
dinero de su HSA con ventaja fiscal para pagar por
gastos médicos calificados cubiertos bajo su plan
médico, como atención quiropráctica, anteojos u
otros gastos de la vista; o bien, gastos médicos
alternativos.
Incremento de su HSA
Cada año usted puede hacer contribuciones a su
HSA hasta un límite anual especificado por el
Servicio de Rentas Internas (IRS):
●
●
Para el 2012, ese límite anual en las
contribuciones es de $3,100 para la
cobertura individual y $6,250 para la
cobertura familiar.
Para el 2013, ese límite anual en las
contribuciones es de $3,250 para la
cobertura individual y $6,450 para la
cobertura familiar.
Si es mayor de 55 años de edad, puede hacer
contribuciones adicionales para "ponerse al día"
hasta por $1,000 para el 2012 y 2013. (Aplican
algunas reglas adicionales si se inscribe después
del 1 de enero. Visite nuestro sitio web en
hsamember.com para obtener más información).
Si su empleador agrega dinero a su cuenta, esas
contribuciones cuentan para su contribución
máxima del año. Sin embargo, las buenas noticias
son: que usted es el dueño de ese dinero, sin
importar si va a dejar su empleo actu al o a
jubilarse.
Puede decidir financiar su HSA para cubrir sus
costos esperados por atención médica para el
próximo año; o bien, financiar hasta el límite de
contribución para formar ahorros con ventajas
fiscales para el futuro.
Al final del año, cualquier fondo que no haya
utilizado permanece en su cuenta, se "traslada" a
gastos futuros. A medida que su cuenta
incrementa, puede decidir transferir fondos a una
cuenta de inversión.
Suscripción: ¡tan fácil como 1, 2, 3!
1. Después de que se inscriba en la cobertura del
Plan médico con deducible alto (HDHP),
recibirá un Kit de bienvenida por correo, el cual
le brindará más información y le pedirá que
nombre a un beneficiario de la cuenta.
2. Devuelva la papelería para recibir una tarjeta
de débito y una chequera de la HSA (en
correos separados, para su protección) para
usarlas para pagar sus gastos de atención
médica.
3. Tendrá acceso a toda la actividad de su cuenta
en línea. Si tiene preguntas, puede llamar
gratis al Centro de contacto de The HSA
Solution.
The HSA Solution ofrece una plataforma de
inversión integrada con 22 opciones de inversión
de una variedad de tipos de fondos.
Puede abrir inversiones en línea una vez que el
saldo de su chequera de la HSA llegue a $1,000.
Si o cuando necesite ese dinero de inversión para
los gastos de atención médica, este se puede
regresar a su cuenta original sin penalización.
Page 10
Información importante sobre
beneficios del plan para:
N.° de grupo:
Austin ISD
Fecha de vigencia: 01 de enero de 2015
03595
Elegibilidad
El afiliado principal, su cónyuge y los hijos dependientes elegibles
hasta los 26 años
Deducibles*
$50 por persona / $150 por familia cada año del calendario-PLAN CORE
$50 por persona / $100 por familia cada año del calendario-PLAN PLUS
Sí
¿Exentos de deducibles para servicios
de diagnóstico y prevención?
Máximos*
¿Los servicios de diagnóstico y
prevención cuentan para el máximo?
Períodos de espera
$1,500 por persona cada año del calendario
No
Beneficios básicos
0 meses
Beneficios mayores
0 meses
Plan Core
Beneficios y
servicios cubiertos**
Ortodoncia
0 meses
Plan Plus
Dentistas de
Dentistas ajenos
Dentistas de
Dentistas ajenos
Delta Dental PPO† a Delta Dental† Delta Dental PPO† a Delta Dental†
Servicios de diagnóstico y
prevención (D & P)
100 %
100 %
100 %
100 %
80 %
80 %
90 %
90 %
80 %
80 %
90 %
90 %
80 %
80 %
90 %
90 %
80 %
80 %
90 %
90 %
50 %
50 %
60 %
60 %
No es un
beneficio
No es un
beneficio
50 %
50 %
No es un
beneficio
No es un
beneficio
$ 1,500
$ 1,500
Exámenes, limpiezas y rayos X
Servicios básicos
Empastes, extracciones simples,
sellantes
Endodoncia (tratamientos de conducto)
Con cobertura en virtud de
Servicios Básicos
Periodoncia (tratamiento de las encías)
Con cobertura en virtud de
Servicios Básicos
Cirugía oral
Con cobertura en virtud de
Servicios Básicos
Servicios principales
Coronas, obturaciones (inlays y onlays)
y restauraciones de molde,
puentes y dentaduras postizas
Beneficios de ortodoncia
adultos e hijos dependientes
Máximos de los beneficios
de ortodoncia
De por vida
Otros
* Si cambia de plan durante el año calendario, es posible que su deducible y límite máximo anual ajusten según corresponda.
** Pueden aplicarse limitaciones o períodos de espera para algunos beneficios. Algunos servicios pueden estar
excluidos de su plan. Los reembolsos están basados en los valores autorizados en el contrato de Delta Dental y no
necesariamente en los honorarios reales de cada dentista.
†
El rembolso se basa en los honorarios contratados de la red PPO para dentistas de la PPO, honorarios contratados
de la red Premier para dentistas de la red Premier y la asignación del programa para dentistas ajenos a la red.
Delta Dental Insurance Company
Servicio al Cliente
1130 Sanctuary Parkway, Suite 600
Alpharetta, GA 30009
800-521-2651
Dirección para presentar
las reclamaciones
P.O. Box 1809
Alpharetta, GA 30023-1809
es.deltadentalins.com
Esta información sobre los beneficios no reemplaza ni sirve como Evidencia de Cobertura ni Resumen Descriptivo
del Plan. Si tiene preguntas específicas respecto de los beneficios, las limitaciones o exclusiones de su plan,
consulte al representante de beneficios de su empresa.
HLT_PPO_2COL_HILO_DDIC_SP (Rev. 2 6/11)
Page 11
DeltaCare USA – proporcionado por Alpha Dental Programs, Inc.
®
Hacemos lo necesario y más.
Bienvenido a DeltaCare USA — calidad, conveniencia y costos predecibles
Encuentre a un dentista
de DeltaCare USA
Elija de entre los muchos
dentistas generales
contratados de DeltaCare
USA. Para encontrar el
listado actual de dentistas
de DeltaCare USA usted
puede:
Visitar nuestro sitio web a
es.deltadentalins.com/
enrollees. Debajo de
encontrar un dentista,
seleccione “DeltaCare
USA” como la red de su
plan.
O llame al Departamento
de Servicio al Cliente
al 800-422-4234 para
encontrar un dentista de
DeltaCare USA.
Alpha Dental Programs es un servicio (dental) HMO que les brinda a usted y a su
familia beneficios odontológicos de calidad a un costo razonable. El programa
DeltaCare USA está diseñado para fomentar que usted y su familia asistan al dentista
regularmente a fin de conservar su salud dental.
Cuando se inscribe en nuestro programa, usted eligirá un odontólogo de cabecera,
quien se ocupará de brindarle las prestaciones correspondientes. La red DeltaCare
USA está conformada por centros privados de atención dental que han sido
sometidos a rigurosos controles de calidad.
Inscríbase en DeltaCare USA y disfrutará de estas ventajas:
Calidad
● 9ehdagk Z]f]Ç[agk hYjY
usted y su familia
● Kaf j]klja[[agf]k respecto
a cuadros
odontológicos
preexistentes, excepto
aquéllos que se
encuentren bajo
tratamiento en curso
● MfY YehdaY q ]klYZd] red
de odontólogos para que
usted pueda establecer
una relación a largo
plazo con su dentista
Conveniencia
Costos Predecibles
● 9[[]kg ^~[ad Yl]f[a f
especializada
● 9ehdag `gjYjag \]
atención al cliente sin
cargo, de 7 a.m. a 8
p.m., hora central
● Kaf egflg e~paeg
anual o vitalicio
● Sin necesidad de
llenar formularios de
reclamación
● Sin deducibles
● Dgk egflgk im] mkl]\
debe abonar están
claramente definidos
● ;gZ]jlmjY \] k]jna[agk de
emergencias
odontológicas
Administrado por Delta Dental Insurance Company
SCTX(2005
)
HL_DCU_TX14B_V13_03.21.2013_SP
Page 12
Aspectos de su Programa DeltaCare USA
Elegibilidad de los miembros y su familia
Si usted cumple con los requisitos de elegibilidad para la cobertura dental de su grupo, podra
adherirse al programa DeltaCare USA. Tambien podra asociar a las personas elegibles que
esten a su cargo. Para mayor informaci6n, comunlquese con su administrador de beneficios.
(,Que debo hacer si
tengo consultas sobre
mi programa
DeltaCare USA?
As6ciese facilmente
Simplemente debe completar el proceso de adhesi6n al programa, segun las instrucciones
de su administrador de beneficios. Recuerde indicar el dentista (de acuerdo con la lista de
establecimientos odontol6gicos de contrato) seleccionado para usted y cada una de las
personas a su cargo. Especifique el nombre de su grupo.
C6mo funciona su programa DeltaCare USA
Usted selecciona un dentista de cabecera que se ocupara de atender sus necesidades
odontol6gicas. Si usted necesita recibir tratamiento por parte de un especialista, su
odont6logo de cabecera se ocupara de la remisi6n correspondiente.
Una vez que se haya adherido al plan, recibira un paquete informativo para miembros
que incluye una tarjeta de identificaci6n y una Evidencia de Cobertura que describe los
beneficios de su plan odontol6gico de manera exhaustiva. Este paquete tambien contiene
el nombre, el domicilio y el numero telef6nico de su odont6logo de cabecera. Usted
solamente debera comunicarse telef6nicamente con el establecimiento odontol6gico que le
corresponda para solicitar una cita.
Bajo el programa DeltaCare USA, muchas prestaciones cuentan con cobertura gratuita,
mientras que otras estan sujetas a copagos (monto que usted abona a su odont6logo
de cabecera) en concepto de ciertos beneficios. Vease la "Descripci6n de Beneficios y
Copagos" para obtener un listado completo de las prestaciones disponibles.
Observaciones: Los servicios odontol6gicos que no fueran prestados por el odont6logo
de cabecera que usted hubiera seleccionado, o no contaran con cobertura en caso de
emergencia, deberan ser previamente autorizados por nosotros a fin de ser cubiertos por su
programa DeltaCare USA.
e
Prestaciones en caso de emergencia
A traves de su programa DeltaCare USA, usted recibe cobertura en caso de emergencias
odontol6gicas, segun se indica en la "Descripci6n de Beneficios y Copagos."
Mi dentista pertenece a la red Delta Dental pero no esta dentro de la lista de
odont6logos de DeltaCare USA. (,Puedo recibir atenci6n de ese dentista de todos
modos?
Usted debe ser atendido por el odont6logo de contrato de DeltaCare USA que hubiera
seleccionado. Recuerde que los profesionales de Delta Dental no necesariamente son
odont6logos pertenecientes a la red DeltaCare USA.
(,Los miembros de mi familia deben ser atendidos por el mismo odont6logo de
cabecera de DeltaCare USA?
Usted y las personas elegibles a su cargo pueden recibir atenci6n por parte de un mismo
profesional de contrato o, si lo prefieren, pueden seleccionar los mismos establecimientos
odontol6gicos.
(,Puedo cambiar de odont6logo de cabecera?
Usted puede cambiar de dentista contratado notificando previamente por telefono o por
escrito, o bien a traves de nuestro sitio web (deltadentalins.com). Si se comunica con
nosotros antes del dla 21 del mes, el cambio sera efectivo a partir del primer dla del mes
entrante.
(,Con cuanta anticipaci6n debo solicitar una cita con un odont6logo de DeltaCare
USA?
El plazo razonable para realizar una consulta general no urgente es de 3 semanas. Si usted
necesita confirmar la cita en una fecha y hora determinadas, es probable que deba esperar
mas tiempo. La mayorla de los odont6logos de DeltaCare USA atienden en consultorios
privados; por lo tanto, ofrecen mayor disponibilidad horaria.
Page 13
Aspectos de su Programa DeltaCare USA
(,Mi programa DeltaCare USA cubre materiales dentales y coronas?
Los materiales de porcelana y los materiales del color de los dientes estan incluidos como
un beneficio bajo su programa. Sus gastos directos por este servicio se muestran en la
"Descripci6n de Beneficios y Copagos"
(,Puedo obtener un blanqueamiento dental a traves de mi programa DeltaCare USA?
Su programa incluye tratamientos de blanqueamiento externo. Vease la secci6n referida a
"Descripci6n de Beneficios y Copagos" y discuta las distintas opciones con su odont6logo.
(,Mis cuadros odontol6gicos preexistentes y tratamientos en curso estan cubiertos?
Los tratamientos de cuadros preexistentes como dientes extraldos estan cubiertos por
su programa DeltaCare USA. Sin embargo, el programa no cubre ningun tratamiento
odontol6gico iniciado antes de su adhesi6n al plan DeltaCare (es decir, tratamientos
en curso tales como preparaci6n de coronas, conductos radiculares e impresi6n de
dentaduras). Los miembros nuevos de DeltaCare USA podran recibir cobertura para
tratamientos de ortodoncia ya iniciados. Vease la secci6n referida a Limitaciones y
Exclusiones de Cobertura.
(,C6mo promueve el cuidado preventivo el programa DeltaCare USA?
Su programa DeltaCare USA esta disenado para que usted realice visitas peri6dicas a su
dentista sin abonar ningun copago (honorarios pagados a los odont6logos de cabecera) para
la mayorla de las prestaciones con fines de diagn6stico y prevenci6n. Vease la "Descripci6n
de Beneficios y Copagos."
(,Mi programa DeltaCare USA cubre los servicios de especialistas?
Su odont6logo de cabecera se ocupara de coordinar cualquier tratamiento especial de
cirugla oral, endodoncia, periodoncia u odontologla pediatrica que usted pueda necesitar
con un especialista de contrato autorizado. No se aplican cargos adicionales por la atenci6n
recibida por parte de un especialista. Si no hubiera un profesional especializado de contrato
dentro de su area de cobertura, usted sera remitido a un especialista fuera de la red sin
costo adicional alguno, excepto el copago correspondiente.
(,Que debo hacer si tengo consultas sobre mi programa DeltaCare USA?
e
Comunlquese con el Centro de Atenci6n al Cliente llamando al 800-422-4234. Nuestros
representantes multilingOes responderan a sus inquietudes de lunes a viernes de 7:00 a.m.
a 8:00 p.m., hora central. Nuestros representantes de Atenci6n al Cliente pueden responder
cualquier consulta sobre prestaciones, asl como autorizar su traslado a otro establecimiento
o asistirlo en caso de emergencia.
2
Page 14
Nuestros
representantes
de Atenci6n al
Cliente cuentan con
experiencia previa en
centros odontol6gicos
y pueden responder
cualquier consulta
sobre prestaciones,
asi como autorizar
su traslado a otro
establecimiento o
asistirlo en caso de
emergencia.
Plan TX14B
DeltaCare USA
Descripci6n de Beneficios y Copagos
ANEXO A
Descripci6n de Beneficios y Copagos
Las prestaciones que se describen a continuaci6n se otorgan segun las recomendaciones del dentista de cabecera. 0ichos beneficios
estan sujetos a las limitaciones y exclusiones del programa. Sirvase remitirse al Anexo B para obtener mayor informaci6n sobre estos
beneficios. Los miembros asociados deberan discutir todas las opciones de tratamiento con su dentista de cabecera antes de
recibir las prestaciones correspondientes.
El texto en cursiva que aparece mas abajo tiene como objetivo aclarar los detalles de la prestaci6n de servicios dentro de este
programa. No debera interpretarse como c6digos de procedimiento CDT-2013, descriptores o nomenclatura de ningun tipo, los
cuales se encuentran protegidos por los derechos de propiedad intelectual de la Asociaci6n Dental Americana. Es posible que
ADA modifique los c6digos CDT o definiciones peri6dicamente. Las versiones actualizadas de dichos c6digos, descriptores y
nomenclatura pueden utilizarse para describir los procedimientos que se llevan a cabo de acuerdo con la legislaci6n federal.
AFILIADO PAGA
CODIGO DESCRIPCION
D0100-D0999
I. DIAGNOSTICO
00120 Evaluaci6n oral peri6dica: paciente establecido .............................................................................. Sin Costo
00140 Examen oral limitado - problema especifico ................................................................................... Sin Costo
00145 Evaluaci6n oral para paciente menor a 3 alios de edad y orientaci6n a traves de un prestador primario de
salud .................................................................................................................................... Sin Costo
00150 Examen oral completo - paciente nuevo o regular ........................................................................... Sin Costo
00160 Examen oral detallado - problema especifico, por informe ................................................................. Sin Costo
00170 Reevaluaci6n - limitado, problema especifico (paciente regular; no es consulta postoperatoria) .................... Sin Costo
00180 Examen periodontal completo - paciente nuevo o regular .................................................................. Sin Costo
00190 Examen de un paciente ............................................................................................................ No Cost
00191 Evaluaci6n de un paciente ........................................................................................................ No Cost
00210 intraoral - serie completa de radiografias - limitado a 1 serie cada 24 meses 1 ........................................ Sin Costo
00220 intraoral - primera radiografia periapical ........................................................................................ Sin Costo
00230 intraoral - cada radiografia periapical adicional ............................................................................... Sin Costo
00240 intraoral - radiografia oclusal ...................................................................................................... Sin Costo
00250 extraoral - primera radiografia .................................................................................................... Sin Costo
00260 extraoral - cada radiografia adicional ........................................................................................... Sin Costo
00270 rayos-X de mordida - radiografia unica ......................................................................................... Sin Costo
00272 rayos-X de mordida - dos radiografias ......................................................................................... Sin Costo
00273 rayos-X de mordida - tres radiografias ......................................................................................... Sin Costo
00274 rayos-X de mordida - cuatro radiografias - limitado a 1 serie cada 6 meses 1 .......................................... Sin Costo
00277 rayos-X de mordida verticales - de 7 a 8 radiografias ....................................................................... Sin Costo
00330 radiografia panoramica ............................................................................................................. Sin Costo
00415 Toma de muestra de microorganismos para cultivo y prueba de sensibilidad .......................................... Sin Costo
00425 Pruebas de susceptibilidad a las caries ........................................................................................ Sin Costo
00460 Pruebas de vitalidad de la pulpa ................................................................................................. Sin Costo
00470 Moldes dentales para diagn6stico ............................................................................................... Sin Costo
00472 Excisi6n de tejido, examen general, preparaci6n y presentaci6n de diagn6stico escrito .............................. Sin Costo
00473 Excisi6n de tejido, examen general y microsc6pico, preparaci6n y presentaci6n de diagn6stico escrito ........... Sin Costo
00474 Excisi6n de tejido, examen general y microsc6pico, incluye la evaluaci6n de margenes quirurgicos para
detecci6n de enfermedades y la preparaci6n y presentaci6n de diagn6stico escrito .................................. Sin Costo
00999 Procedimiento de diagn6stico no especificado, por informe - incluye visita al consultorio, por consulta (ademas
de otros servicios) ................................................................................................................... $5.00
D1000-D1999
II. PREVENCION
01110 Limpieza profilactica - adultos - 1 cada 6 meses 1 ........................................................................... Sin Costo
01110 Limpieza profilactica adicional - adultos (dentro de un periodo de 6 meses) 1 ......................................... $45.00
01120 Limpieza profilactica - nilios - 1 cada 6 meses 1 ............................................................................. Sin Costo
01120 Limpieza profilactica adicional - niflos (dentro de un periodo de 6 meses) 1 ............................................ $35.00
01206 aplicaci6n t6pica de fluoruro o barniz - niflos hasta los 19 aflos; 1 cada 6 meses 1 ................................... Sin Costo
01208 Aplicaci6n t6pica de fluoruro - niflos hasta los 19 aflos; 1 cada 6 meses ............................................... No Cost
01310 Asesoramiento nutricional para el control de enfermedades dentales .................................................... Sin Costo
01330 lnstrucciones para una correcta higiene oral .................................................................................. Sin Costo
01351 Sellador - por pieza dentaria - hasta 15 aflos ................................................................................. $10.00
3
Page 15
Plan TX14B
DeltaCare USA
Descripci6n de Beneficios y Copagos
01352 Restauraci6n preventiva de una resina en un paciente con riesgo de caries medio a elevado - diente
permanente - hasta 15 aflos ......................................................................................................
01510 Mantenedor de espacio - fijo - unilateral .......................................................................................
01515 Mantenedor de espacio - fijo - bilateral .........................................................................................
01520 Mantenedor de espacio - removible - unilateral ...............................................................................
01525 Mantenedor de espacio - removible - bilateral ................................................................................
01550 Recementado de mantenedores de espacio ..................................................................................
01555 Extracci6n de espaciador fijo .....................................................................................................
D2000-D2999
$10.00
$60.00
$60.00
$70.00
$70.00
$12.00
$12.00
III. RESTAURACION
- lncluye pulido, adhesivos y demas agentes de enlace, pulpotomia indirecta, bases, recubrimientos y procedimientos de grabado acido.
- Cuando el tratamiento incluya mas de 6 coronas, es posible que el miembro deba abonar un monto adicional de $100.00 por cada pieza
adicional a partir de la sexta unidad.
- El reemplazo de coronas y de restauraciones rigidas (inlays y outlays) requiere que la restauraci6n actual tenga una antigOedad minima
de 5 aflos.
02140
02150
02160
02161
02330
02331
02332
02335
02390
02391
02392
02393
02394
02510
02520
02530
02542
02543
02544
02610
02620
02630
02642
02643
02644
02650
02651
02652
02662
02663
02664
02710
02712
02720
02721
02722
02740
02750
02751
02752
02780
02781
02782
Amalgama - 1 superficie, primaria o permanente ............................................................................
Amalgama - 2 superficies, primaria o permanente ...........................................................................
Amalgama - 3 superficies, primaria o permanente ...........................................................................
Amalgama - 4 superficies, primaria o permanente ...........................................................................
Empaste a base de resina - 1 superficie, anterior ...........................................................................
Empaste a base de resina - 2 superficies, anterior ..........................................................................
Empaste a base de resina - 3 superficies, anterior ..........................................................................
Empaste a base de resina - 4 superficies o mas, puede incluir angulo incisal (anterior) .............................
Corona con a base de resina, anterior .........................................................................................
Empaste a base de resina - 1 superficie, posterior ..........................................................................
Empaste a base de resina - 2 superficies, posteriores ......................................................................
Empaste a base de resina - 3 o mas superficies, posteriores .............................................................
Empaste a base de resina - 4 superficies o mas, posteriores .............................................................
lnlay - metalico - 1 superficie .....................................................................................................
lnlay - metalico - 2 superficies ...................................................................................................
lnlay - metalico - 3 superficies o mas ...........................................................................................
Onlay - metalico - 2 superficies ..................................................................................................
Onlay - metalico - 3 superficies ..................................................................................................
Onlay - metalico - 4 superficies o mas .........................................................................................
lnlay - porcelana/ceramica - 1 superficie .......................................................................................
lnlay - porcelana/ceramica - 2 superficies .....................................................................................
lnlay - porcelana/ceramica - 3 superficies o mas .............................................................................
Onlay - porcelana/ceramica - 2 superficies ....................................................................................
Onlay - porcelana/ceramica - 3 superficies ....................................................................................
Onlay - porcelana/ceramica - 4 superficies o mas ...........................................................................
lnlay - a base de resina - 1 superficie ..........................................................................................
lnlay - a base de resina - 2 superficies ........................................................................................
lnlay - a base de resina - 3 superficies o mas ................................................................................
Onlay - a base de resina - 2 superficies .......................................................................................
Onlay - a base de resina - 3 superficies .......................................................................................
Onlay - a base de resina - 4 superficies o mas ..............................................................................
Corona - a base de resina (indirecto) ...........................................................................................
Corona - % a base de resina (indirecto) .......................................................................................
Corona - resina con metal muy noble ..........................................................................................
Corona - resina con metal basico predominantemente ......................................................................
Corona - resina con metal noble .................................................................................................
Corona - sustrato de porcelana/ceramica ......................................................................................
Corona - porcelana fundido con metal muy noble ............................................................................
Corona - porcelana fundido con metal basico predominantemente .......................................................
Corona - porcelana fundido con metal noble ..................................................................................
Corona - % de recubrimiento con metal muy noble ..........................................................................
Corona - % de recubrimiento con base principalmente de metal ..........................................................
Corona - % de recubrimiento con metal noble ................................................................................
4
Page 16
Sin Costo
Sin Costo
Sin Costo
Sin Costo
$5.00
$10.00
$15.00
$50.00
$60.00
$55.00
$65.00
$75.00
$85.00
$170.00
$180.00
$190.00
$185.00
$195.00
$215.00
$295.00
$330.00
$350.00
$325.00
$360.00
$380.00
$195.00
$220.00
$255.00
$250.00
$275.00
$320.00
$160.00
$160.00
$320.00
$220.00
$260.00
$380.00
$380.00
$280.00
$320.00
$380.00
$280.00
$320.00
Plan TX14B
02783
02790
02791
02792
02794
02910
02915
02920
02929
02930
02931
02932
02933
02940
02950
02951
02952
02953
02954
02957
02970
02971
02980
02981
02982
02990
DeltaCare USA
Descripci6n de Beneficios y Copagos
Corona - % porcelana/ceramica ..................................................................................................
Corona - recubrimiento completo con metal muy noble .....................................................................
Corona - recubrimiento completo con metal basico predominantemente ................................................
Corona - recubrimiento completo con metal noble ...........................................................................
Corona - titanio ......................................................................................................................
Recementado de inlay, onlay o reparaci6n parcial de la funda ............................................................
Recementado de pernos y coronas provisorios ...............................................................................
Recementado de corona ...........................................................................................................
Corona prefabricada de porcelana/ceramica - diente primario - diente primario anterior .............................
Corona preformada de acero inoxidable - diente primario ..................................................................
Corona preformada de acero inoxidable - diente permanente .............................................................
Corona de resina prefabricada - diente primario anterior ...................................................................
Corona preformada de acero inoxidable con ventana de resina - diente primario anterior ...........................
Restauraci6n protectora ............................................................................................................
Restauraci6n con refuerzo de corona, incluyendo pines ....................................................................
Fijaci6n de pines - por diente, ademas de restauraci6n ....................................................................
Perno y nucleo preformados ademas de la corona, fabricados indirectamente - incluye preparaci6n de
conducto ...............................................................................................................................
Cada perno preformado adicional, fabricado indirectamente - mismo diente - incluye preparaci6n de
conducto ...............................................................................................................................
Perno y nucleo preformados ademas de la corona ..........................................................................
Cada perno preformado adicional - mismo diente perno metalico; incluye preparaci6n de conducto ...............
Corona temporal (diente fracturado) - tratamiento paliativo unicamente .................................................
Procedimientos adicionales para colocar una corona nueva debajo de una dentadura parcial existente ..........
arreglo de la corona por causa de falla del material restaurador ..........................................................
Arreglo de los inlays por causa de falla del material restaurador .........................................................
Arreglo de los onlays por causa de falla del material restaurador ........................................................
lnfiltraci6n de resina de lesiones incipientes en la superficie lisa - hasta 15 aflos .....................................
$380.00
$380.00
$280.00
$320.00
$380.00
$15.00
$15.00
$15.00
$75.00
$65.00
$65.00
$85.00
$75.00
$15.00
$65.00
$10.00
$95.00
$70.00
$80.00
$60.00
$15.00
$55.00
$25.00
$25.00
$25.00
$10.00
D3000-D3999
IV. ENDODONCIA
03110 Pulpotomia - directa (no incluye restauraci6n final) .......................................................................... Sin Costo
03120 Pulpotomia - indirecta (no incluye restauraci6n final) ........................................................................ Sin Costo
03220 Pulpotomia terapeutica (no incluye restauraci6n final) - extracci6n de la pulpa coronal en la uni6n
dentinocemental y aplicaci6n de medicamento ...............................................................................
$35.00
03221 Biopulpectomia total, dientes primarios y permanentes .....................................................................
$40.00
03222 Pulpotomia parcial para apexogenesis - diente permanente con desarrollo incompleto de la raiz ..................
$35.00
03230 Terapia pulpar (empaste reabsorbible) - diente primario, anterior (no incluye restauraci6n final) ....................
$50.00
03240 Terapia pulpar (empaste reabsorbible) - diente primario, posterior (no incluye restauraci6n final) ..................
$50.00
03310 Endodoncia tratamiento de canal radicular, dientes anteriores (sin restauraci6n final) ................................
$110.00
03320 Endodoncia tratamiento de canal radicular, dientes bicuspides (sin restauraci6n final) ...............................
$200.00
03330 Endodoncia tratamiento de canal radicular, muelas (sin restauraci6n final) .............................................
$350.00
03331 Tratamiento de obstrucci6n del conducto radicular; sin intervenci6n quirurgica ........................................
$75.00
03332 Terapia endod6ntica incompleta; diente no operable ni reparable o fracturado .........................................
$75.00
03333 Restauraci6n de perforaciones del piso de la camara pulpar ..............................................................
$75.00
03346 Repetici6n de una terapia anterior del conducto radicular - anterior ......................................................
$140.00
03347 Repetici6n de una terapia anterior del conducto radicular - bicuspide ...................................................
$230.00
03348 Repetici6n de una terapia anterior del conducto radicular - molar ........................................................
$380.00
03351 Apexificaci6n/recalcificaci6n/regeneraci6n de pulpa - visita inicial (cierre apical/reparaci6n de perforaciones con
calcio, reabsorci6n de la raiz, desinfecci6n del espacio de la pulpa, etc.) ...............................................
$75.00
03352 Apexificaci6n/recalcificaci6n/regeneraci6n de pulpa - reemplazo provisional de medicamento (cierre apical/
reparaci6n de perforaciones con calcio, reabsorci6n de la raiz, desinfecci6n del espacio de la pulpa, etc.) ......
$50.00
03353 Apexificaci6n/recalcificaci6n - consulta final (incluye terapia completa del conducto radicular - cierre apical/
reparaci6n de perforaciones por calcificaci6n, reabsorci6n radicular, etc.) ..............................................
$50.00
03410 Apicectomia/cirugia perirradicular - anterior ...................................................................................
$130.00
03421 Apicectomia/cirugia perirradicular - bicuspide (primer tratamiento) .......................................................
$140.00
03425 Apicectomia/cirugia perirradicular - molar (primer tratamiento) ............................................................
$150.00
03426 Apicectomia/cirugia perirradicular (cada tratamiento adicional) ............................................................
$90.00
03430 Retratamiento de conducto - por raiz ...........................................................................................
$70.00
5
Page 17
Plan TX14B
DeltaCare USA
Descripci6n de Beneficios y Copagos
03450 Amputaci6n radicular, por raiz ....................................................................................................
03920 Radectomia (con extracci6n de raiz), sin incluir el tratamiento del conducto radicular ................................
D4000-D4999
$80.00
$70.00
V. PERIODONCIA
- lncluye examenes prequirurgicos y posquirurgicos y tratamiento con anestesia local.
04210
04211
04212
04240
04241
04245
04249
04260
04261
04263
04264
04270
04274
04277
04278
04341
04342
04355
04910
04910
Gingivectomia o gingivoplastia - 4 o mas dientes contiguos o espacios dentales vecinos por cuadrante .........
$145.00
Gingivectomia o gingivoplastia - 1 a 3 dientes contiguos o espacios dentales vecinos por cuadrante .............
$85.00
Gingivectomia o gingivoplastia para hacer espacio para el procedimiento de restauraci6n, por diente ............
$85.00
Procedimiento de colgajo gingival, con alisado radicular - 4 o mas dientes contiguos o espacios dentales
vecinos por cuadrante .............................................................................................................. $150.00
Procedimiento de colgajo gingival, con alisado radicular - 1 a 3 dientes contiguos o mas o espacios dentales
vecinos por cuadrante .............................................................................................................. $90.00
Colgajo en posici6n apical ........................................................................................................ $175.00
Alargamiento clinico de corona - tejido duro .................................................................................. $140.00
Cirugia 6sea (incluye inserci6n y cierre de colgajo) - 4 dientes contiguos o mas o espacios dentales vecinos
$345.00
por cuadrante ........................................................................................................................
Cirugia 6sea (incluye inserci6n y cierre de colgajo) - 4 dientes contiguos o mas o espacios dentales vecinos
$275.00
por cuadrante ........................................................................................................................
lnjerto de reemplazo 6seo - primero en cuadrante ........................................................................... $225.00
lnjerto de reemplazo 6seo - cada adicional en cuadrante ..................................................................
$75.00
lnjerto tisular de pediculo blando ................................................................................................ $225.00
Procedimiento de aculiamiento distal o proximal (cuando no se realiza junto con intervenciones quirurgicas en
una misma zona anat6mica) ...................................................................................................... $80.00
Procedimiento de injerto de tejido suave libre (incluida cirugia en el sitio del donador), primer diente o posici6n
desdentada en el injerto ........................................................................................................... $225.00
Procedimiento de injerto de tejido suave libre (incluida cirugia en el sitio del donador), cada diente contiguo o
posici6n desdentada en el mismo sitio del injerto ............................................................................ $225.00
Tartrectomia y alisado radicular - 4 dientes o mas por cuadrante - limitado a 4 cuadrantes durante un periodo
de 12 meses consecutivos ........................................................................................................
$55.00
Tartrectomia y alisado radicular - 1 a 3 dientes por cuadrante - limitado a 4 cuadrantes durante un periodo de
12 meses consecutivos ............................................................................................................ $45.00
0esbridamiento bucal completo para un examen y diagn6stico detallados - limitado a un tratamiento en un
periodo de 12 meses consecutivos ............................................................................................. $55.00
Mantenimiento periodontal - limitado a 1 tratamiento cada 6 meses .....................................................
$40.00
Mantenimiento periodontal adicional (dentro de un periodo de 6 meses) ...............................................
$55.00
D5000-D5899
VI. PROSTODONCIA (removible)
Para todas las dentaduras parciales y aquellas incluidas en la lista, el plan de copagos incluye tareas de ajuste y acondicionamiento
tisular durante los 6 primeros meses posteriores a su colocaci6n, si asi fuera necesario. El miembro debe continuar siendo elegible y el
servicio se debera prestar en la clinica dental bajo contrato donde se le coloc6 la dentadura originalmente
- Cada miembro tendra derecho a un tratamiento de rebasado y acondicionamiento tisular por cada dentadura durante un periodo de 12
meses consecutivos.
- El reemplazo de una dentadura completa o parcial exige que la dentadura actual tenga 5 aflos de antigOedad.
0entadura completa - maxilar .................................................................................................... $335.00
0entadura completa - mandibular ............................................................................................... $335.00
0entadura inmediata - maxilar ................................................................................................... $355.00
0entadura inmediata - mandibular ............................................................................................... $355.00
Copago adicional para dientes y retenedors excedentes de 2, por unidad .............................................. $295.00
0entadura mandibular parcial - base de resina (incluye retenedores, apoyos y dientes convencionales) .........
$295.00
0entadura maxilar parcial - esqueleto de metal preformado con bases de resina para piezas dentarias (incluye
retenedores, apoyos y dientes convencionales) .............................................................................. $365.00
05214 0entadura mandibular parcial - esqueleto de metal preformado con bases de resina para piezas dentarias
(incluye retenedores, apoyos y dientes convencionales) .................................................................... $365.00
05225 0entadura maxilar parcial - base flexible (incluye retenedores, apoyos y dientes) ....................................
$415.00
05226 0entadura mandibular parcial - base flexible (incluye retenedores, apoyos y dientes) ................................
$415.00
05410 Ajuste de dentadura completa - maxilar ........................................................................................ $12.00
05411 Ajuste de dentadura completa - mandibular ................................................................................... $12.00
05421 Ajuste de dentadura parcial - maxilar ...........................................................................................
$12.00
05422 Ajuste de dentadura parcial - mandibular ......................................................................................
$12.00
05510 Reparaci6n de fractura de base de dentadura completa ................................................................... $45.00
05110
05120
05130
05140
05211
05212
05213
6
Page 18
Plan TX14B
DeltaCare USA
Descripci6n de Beneficios y Copagos
05520 Reemplazo de dientes fracturados o faltantes - dentadura completa (cada pieza dentaria) .......................... $25.00
05610 Reparaci6n de base de dentadura de resina .................................................................................. $50.00
05620 Reparaci6n de esqueletos metalicos ............................................................................................ $50.00
05630 Reparaci6n o reemplazo de retenedores fracturados ........................................................................ $50.00
05640 Reemplazo de dientes fracturados - por diente ............................................................................... $40.00
05650 Agregado de piezas dentarias a dentadura parcial existente .............................................................. $40.00
05660 Colocaci6n de retenedores a dentadura parcial existente ..................................................................
$50.00
05670 Reemplazo de dentadura completa y acrilico en esqueleto metalico (maxilar) ......................................... $180.00
05671 Reemplazo de dentadura completa y acrilico en esqueleto metalico preformado (mandibular) .....................
$180.00
05710 Acondicionamiento de base de dentadura maxilar completa ............................................................... $100.00
05711 Acondicionamiento de base de dentadura mandibular completa .......................................................... $100.00
05720 Acondicionamiento de base de dentadura maxilar parcial .................................................................. $100.00
05721 Acondicionamiento de base de dentadura mandibular parcial ............................................................. $100.00
05730 Rebasado de dentadura maxilar completa (flancos) ......................................................................... $55.00
05731 Rebasado de dentadura mandibular completa (flancos) .................................................................... $55.00
05740 Rebasado de dentadura maxilar parcial (flancos) ............................................................................ $55.00
05741 Rebasado de dentadura mandibular parcial (flancos) ....................................................................... $55.00
05750 Rebasado de dentadura maxilar completa (laboratorio) ..................................................................... $90.00
05751 Rebasado de dentadura mandibular completa (laboratorio) ................................................................ $90.00
05760 Rebasado de dentadura maxilar parcial (laboratorio) ........................................................................ $90.00
05761 Rebasado de dentadura mandibular parcial (laboratorio) ................................................................... $90.00
05820 0entadura parcial temporal (maxilar) - limitado a 1 mes dentro de un periodo de 12 meses consecutivos ........ $110.00
05821 0entadura parcial temporal (mandibular) - limitado a 1 mes dentro de un periodo de 12 meses consecutivos ...
$110.00
05850 Acondicionamiento tisular, maxilar ............................................................................................... $25.00
05851 Acondicionamiento tisular, mandibular ..........................................................................................
$25.00
D5900-D5999
VII. PROESTETICA MAXILOFACIAL - Sin Cobertura
D6000-D6199
VIII. SERVICIOS DE IMPLANTES - Sin cobertura
D6200-D6999
IX. PROSTODONCIA, fija (cada retenedor y p6ntico constituyen una unidad en una dentadura parcial fija
[puente])
- Cuando un tratamiento coronal o p6ntico incluya mas de 6 unidades, es posible que el miembro deba abonar un cargo adicional de
$100.00 por cada pieza adicional a partir de la sexta unidad.
- El reemplazo de una corona, puente, inlay, onlay o placas de descanso requiere que el puente existente tenga una antigOedad de 5
aflos.
06210 Puente - metal preformado muy noble .........................................................................................
06211 Puente - base preformada con metal basico predominantemente ........................................................
06212 Puente - metal preformado noble ................................................................................................
06240 Puente - porcelana fundido con metal muy noble ............................................................................
06241 Puente - porcelana fundido con metal basico predominantemente .......................................................
06242 Puente - porcelana fundido con metal noble ..................................................................................
06245 Puente - porcelana/ceramica .....................................................................................................
06250 Puente - resina con metal muy noble ...........................................................................................
06251 Puente - resina con con metal basico predominantemente ................................................................
06252 Puente - resina con metal noble .................................................................................................
06600 lnlay - porcelana/ceramica , 2 superficies ......................................................................................
06601 lnlay - porcelana/ceramica, 3 o mas superficies ..............................................................................
06602 lnlay - metal preformado muy noble, 2 superficies ...........................................................................
06603 lnlay - metal preformado muy noble, 3 o mas superficies ..................................................................
06604 lnlay - principalmente de metal basico preformado, 2 superficies .........................................................
06605 lnlay - base con predominio de metal basico preformado, 3 o mas superficies ........................................
06606 lnlay - metal preformado noble, 2 superficies .................................................................................
06607 lnlay - metal preformado noble, 3 o mas superficies ........................................................................
06608 Onlay - porcelana/ceramica, 2 superficies .....................................................................................
06609 Onlay - porcelana/ceramica, 3 o mas superficies ............................................................................
06610 Onlay - metal preformado muy noble, 2 superficies .........................................................................
06611 Onlay - metal preformado muy noble, 3 o mas superficies .................................................................
06612 Onlay - metal preformado principalmente de metal, 2 superficies .........................................................
7
Page 19
$380.00
$280.00
$320.00
$380.00
$280.00
$320.00
$380.00
$320.00
$220.00
$260.00
$330.00
$350.00
$280.00
$290.00
$180.00
$190.00
$210.00
$220.00
$325.00
$360.00
$285.00
$295.00
$185.00
Plan TX14B
06613
06614
06615
06720
06721
06722
06740
06750
06751
06752
06780
06781
06782
06783
06790
06791
06792
06930
06940
06980
DeltaCare USA
Descripci6n de Beneficios y Copagos
Onlay - metal preformado principalmente de metal, 3 o mas superficies ................................................
Onlay - metal preformado noble, 2 superficies ................................................................................
Onlay - metal preformado noble, 3 o mas superficies .......................................................................
Corona - resina con metal muy noble ..........................................................................................
Corona - resina con metal basico predominantemente ......................................................................
Corona - resina con metal noble .................................................................................................
Corona - porcelana/ceramica .....................................................................................................
Corona - porcelana fundido con metal muy noble ............................................................................
Corona - porcelana fundido con metal basico predominantemente .......................................................
Corona - porcelana fundido con metal noble ..................................................................................
Corona - % de recubrimiento con metal muy noble ..........................................................................
Corona - % de recubrimiento con metal basico predominantemente .....................................................
Corona - % de recubrimiento con metal noble ................................................................................
Corona - % porcelana/ceramica ..................................................................................................
Corona - recubrimiento total con metal muy noble ...........................................................................
Corona - recubrimiento total con metal basico predominantemente ......................................................
Corona - recubrimiento total con metal noble .................................................................................
Recementado de dentadura parcial fija .........................................................................................
Placa de descanso ..................................................................................................................
arreglo de dentadura fija parcial por causa de falla del material restaurador ...........................................
D7000-D7999
$195.00
$205.00
$225.00
$320.00
$220.00
$260.00
$380.00
$380.00
$280.00
$320.00
$380.00
$280.00
$320.00
$380.00
$380.00
$280.00
$320.00
$20.00
$45.00
$60.00
X. CIRUGiA ORAL Y MAXILOFACIAL
- lncluye examenes prequirurgicos y posquirurgicos y tratamiento con anestesia local.
07111 Extracci6n de remanentes coronales y dientes de leche ...................................................................
07140 Extracci6n de diente avulsionado o raiz expuesta (extracci6n por elevaci6n y/o f6rceps) ............................
07210 Remoci6n quirurgica de un diente brotado que requiere remoci6n de hueso y/o seccionamiento de un diente,
incluyendo elevaci6n de colgajo mucoperi6steo si esta indicado .........................................................
07220 Extracci6n de diente traumatizado - tejido blando ............................................................................
07230 Extracci6n de diente traumatizado - parcialmente 6seo .....................................................................
07240 Extracci6n de diente traumatizado - totalmente 6seo ........................................................................
07241 Extracci6n de diente traumatizado - totalmente 6seo con complicaciones quirurgicas inusuales ...................
07250 Extracci6n quirurgica de restos radiculares (con incisi6n) ..................................................................
07251 Coronectomia - remoci6n parcial intencional de un diente .................................................................
07270 Reimplantaci6n de diente y/o estabilizaci6n de diente avulsionado o desplazado accidentalmente ................
07280 Acceso quirurgico de diente retenido ...........................................................................................
07282 Movilizaci6n de diente avulsionado o en mala posici6n para permitir la erupci6n ......................................
07283 Colocaci6n de dispositivo para facilitar la erupci6n de diente traumatizado .............................................
07286 Biopsia de tejido oral - blando - no incluye ensayos patol6gicos de laboratorio ........................................
07310 Alveoloplastia con extracciones - 4 o mas dientes o espacios interdentales - por cuadrante ........................
07311 Alveoloplastia con extracciones - 1 a 3 dientes o espacios interdentales, por cuadrante .............................
07320 Alveoloplastia sin extracciones - 4 o mas dientes o espacios interdentales - por cuadrante .........................
07321 Alveoloplastia sin extracciones - 1 a 3 dientes o espacios interdentales, por cuadrante ..............................
07450 Extracci6n de quiste odontogenico benigno o tumor - lesi6n hasta 1,25 cm de diametro ............................
07451 Extracci6n de quiste odontogenico benigno o tumor - lesi6n con diametro superior a 1,25 cm ......................
07471 Extracci6n de exostosis lateral (maxilar o mandibular) ......................................................................
07472 Eliminaci6n de torus palatinus ....................................................................................................
07473 Eliminaci6n de torus mandibularis ...............................................................................................
07510 lncisi6n y drenaje de abscesos - tejido intraoral blando ....................................................................
07960 Frenulectomia - tambien conocido como frenectomia o frenotomia - procedimiento separado no incidental a
otro procedimiento ..................................................................................................................
07970 Excisi6n de tejido hiperplasico - por arco ......................................................................................
07971 Excisi6n de tejido gingival pericoronario ........................................................................................
8
Page 20
$5.00
$8.00
$50.00
$60.00
$80.00
$110.00
$130.00
$45.00
$130.00
$120.00
$90.00
$90.00
Sin Costo
$30.00
$85.00
$85.00
$100.00
$100.00
Sin Costo
Sin Costo
$85.00
$85.00
$85.00
Sin Costo
$15.00
$75.00
$75.00
Plan TX14B
D8000-D8999
DeltaCare USA
Descripci6n de Beneficios y Copagos
XI. ORTODONCIA
- Las prestaciones descriptas en el plan de copagos para cada etapa de un tratamiento de ortodoncia (limitado, interceptivo o integral)
cubre hasta 24 meses de tratamiento activo. Superado el plazo de 24 meses, se aplicara un cargo mensual no superior a $125.00.
- El plan de Copagos de Retenci6n incluye ajustes yIo consultas durante un periodo de hasta 24 meses.
00210
00322
00330
00340
00350
00470
Los informes pre y post ortod6ncicos incluyen:
El beneficio para informes y servicios diagn6sticos previos al tratamiento incluye: ....................................
intraoral - serie completa de radiografias
Tomografia computada
radiografia panoramica
radiografia cefalometrica
lmagenes fotograficas orales/faciales
Moldes dentales para diagn6stico
El beneficio para informes despues del tratamiento incluye: ...............................................................
00210 intraoral - serie completa de radiografias
00470 Moldes dentales para diagn6stico
$200.00
$70.00
Tratamiento ortod6ncico limitado del grupo de dientes primarios ......................................................... $1,150.00
Tratamiento ortod6ncico limitado de los dientes de leche niflos o adolescentes hasta 19 aflos .................... $1,150.00
Tratamiento ortod6ncico limitado en dentadura de adolescentes - adolescentes hasta 19 aflos ................... $1,150.00
Tratamiento ortod6ncico limitado para adultos - adultos, incluye niflos a cargo de adultos con cobertura hasta
25 aflos ................................................................................................................................ $1,350.00
08050 Tratamiento ortod6ncico interceptivo del grupo de dientes primarios ..................................................... $1,150.00
08060 Tratamiento ortod6ncico interceptivo del grupo de dientes de leche ..................................................... $1,150.00
08070 Tratamiento ortod6ncico completo de dientes de leche niflos o adolescentes hasta 23 aflos ....................... $1,900.00
08080 Tratamiento ortod6ncico completo en dentadura de adolescentes adolescentes hasta 19 aflos ................... $1,900.00
08090 Tratamiento ortod6ncico completo para adultos - adultos, incluye niflos a cargo de adultos con cobertura hasta
25 aflos ................................................................................................................................ $2,100.00
08660 Consulta para tratamiento pre-ortod6ncico .................................................................................... $25.00
08680 Retenci6n ortod6ntica (extracci6n de aparatos, armado y colocaci6n de retenedores removibles) ................. $275.00
08999 Procedimiemto ortod6ncico no especificado, por informe - incluye consulta para la planificaci6n del
$100.00
tratamiento ............................................................................................................................
08010
08020
08030
08040
D9000-D9999
XII. SERVICIOS GENERALES COMPLEMENTARIOS
09110 Tratamiento paliativo (emergencia) del dolor dental - procedimiento menor ............................................
$15.00
09211 Anestesia troncal regional ......................................................................................................... Sin Costo
09212 Anestesia infiltrativa terminal ...................................................................................................... Sin Costo
09215 Anestesia local en conjunto con procedimientos operativos o quirurgicos ............................................... Sin Costo
09220 Sedaci6n profunda/anestesia general - primeros 30 minutos .............................................................. $165.00
09221 Sedaci6n profunda/anestesia general - por cada segmento adicional de 15 minutos .................................
$80.00
09241 Sedaci6n/analgesia consciente intravenosa - primeros 30 minutos ....................................................... $165.00
09242 Sedaci6n/analgesia consciente intravenosa - por cada segmento adicional de 15 minutos ..........................
$80.00
09310 Consulta - (diagn6stico por parte de un odont6logo o medico distinto al profesional a cargo del tratamiento) ....
$25.00
09430 Visita al consultorio para control (durante horas regulares de consulta) - sin otras prestaciones ...................
$5.00
09440 Visita al consultorio - despues de las horas de atenci6n programada .................................................... $35.00
09450 Presentaci6n de casos, planificaci6n detallada y exhaustiva del tratamiento ........................................... Sin Costo
09940 Protecci6n oclusal, por informe - limitado a 1 en 3 aflos ................................................................... $100.00
09951 Ajuste oclusal, limitado ............................................................................................................. $50.00
09952 Ajuste oclusal, completo ........................................................................................................... $100.00
09975 Blanqueamiento externo para aplicaci6n en casa, por arco; incluye materiales y fabricaci6n de moldes
personalizados - limitado a una cubeta de blanqueamiento y gel para 2 semanas de tratamiento personal ......
$125.00
Si alguno de los procedimientos indicados en esta lista es realizado por el 0entista de Contrato asignado, el Afiliado abonara el valor
de Copago especificado. Los procedimientos indicados que requieren de los Servicios Especializados de un 0entista para cirugia oral,
endodoncia, periodoncia u odontologia pediatrica, y al cual el paciente sea referido por su 0entista de Contrato, debera ser previamente
autorizado por Alpha. El Afiliado abona el Copago especificado para tales prestaciones.
Los procedimientos que no aparecen detallados en la lista anterior no tienen cobertura. No obstante, podran ser solicitados al dentista de
cabecera conforme a los honorarios preestablecidos. Segun se utiliza en este Anexo, la expresi6n honorarios preestablecidos se refiere
9
Page 21
BLOCK VISION OF TEXAS
ILUSTRACIÓN DE BENEFICIOS
AUSTIN ISD
Group #332250
$130 PLAN DE VISIÓN DE PLATINO
$10 Examinación Copago por Servicios Completos
Servicio / Material
Examinación de Visión:
Proveedor Participando
Liquidado1
Monturas:
Hasta el precio de $130
Lentes: (Claro, Estándar, Vidrio o Plástico)
Monofocal (por par)
Liquidado
Bifocal (por par)
Liquidado
Trifocal (por par) 2
Liquidado
Policarbonatos
Liquidado
Lenticular (por par)
Liquidado
Lentes de Contacto: 3
Electivo
Hasta $140.00
Requerido Médico
Liquidado
Corrección de la visión de laser: Hasta $200.00
Proveedor No Participando
Hasta el precio de $351
Hasta el precio de $70
Hasta el precio de $25
Hasta el precio de $40
Hasta el precio de $45
Hasta el precio de $20
Hasta el precio de $80
Hasta el precio de $80
Hasta el precio de $150
Hasta el precio de $200.00
(La corrección de la visión de laser está en lugar de ventaja, El beneficio de tipos de lentes, conforme a limaduras reguladoras
rutinarias y las ciertas exclusiones y limitaciones)
1
2
Paga esto después de los copagos están realizado.
Miembro paga la diferencia entre lentes estándar trifocal y lentes progresivos.
3
El beneficio de lentes de contacto (como prueba, evaluación y seguimiento) están cubierto en vez de anteojos.
Cobertura incluye todos tipos de lentes de contacto (Ej. estándar para uso diario, uso continuado, desechables, tóricos, gas permeable, y bifocal).
Frequencia:
Examinación de Visión
Monturas
Lentes
Lentes de Contacto
Tipos:
Participación Voluntario
Empleado(a)
Empleado(a) y Esposa(o)
Empleado(a) y Niño(s)
Familia
Una Vez Cada 12 Meses
Una Vez Cada 12 Meses
Una Vez Cada 12 Meses
Una Vez Cada 12 Meses
12 Pago para la Prima
$ 7.42
$14.83
$15.40
$25.40
9 Pago para la Prima
$ 9.89
$19.77
$20.53
$33.87
Hay un descuento para tipos de lentes no incluyen en el plan: Miembros puede recibir un descuento de 20% para honorarios de compras de tipos
de lentes que sobrepasar los beneficios del plan (excepto lentes de contacto desechables, para que no hay un descuento). Se incluyen monturas que
sobrepasar los beneficios del plan, lentes especiales (Ej. progresivos) y opciones de lentes como tinte y revestimientos. Tipos de lentes comprado
en Wal-Mart Vision Center no califican por este descuento porque Wal-Mart tiene una política de "Siempre Precios Bajos.”
CONCENTRAMOS EN USTED PARA QUE USTED SE PUEDE
CONCENTRAR EN SU VIDA
PARA MÁS INFORMACIÓN POR FAVOR LLAMA GRATUITO A
(866) 265-0517 O VISITA A www.blockvision.com
QBACTIVE\6426405.3
Page 22
Page 23
¿Cual es la diferencia entre Optómetra y Oftalmólogo?
Los dos son doctores de ojos y practican examinaciones de visión. Un optómetra es
un especialista de ojos. Un Oftalmólogo es un cirujano de ojos. Algunos de nuestros
Optómetras están autorizado a tratar infecciones de ojos, prescribir medicaciones y
extraer cuerpos extraños de sus ojos.
¿Puedo obtener anteoios y lentes de contacto en el mismo año?
No. El plan de Block Vision incluye anteojos or lentes de contacto pero no los dos
entre el período de beneficios.
Lentes de contacto y servicios relacionado con un precio hasta $140 están
incluyendo en vez de anteojos. Cobertura incluye el paquete completo de lentes de
contacto (lentes de contacto y servicios relacionado especifico de prueba de lentes de
contacto, evaluación y seguimiento). Miembro se recibe un ajuste de precio de
lentes de contacto si el precio está más de $140.
Se elija un proveedor que no está participando en el plan usted tendra que pagar
anticipado por los servicios recibidos. Necesitará enviar el recibo original del
proveedor que no está participando en el plan de Block Vision para recibir un
reembolso. Block Vision revisara su elegibilidad y mandará un reembolso apropiado
a usted.
¿Como se usa este plan?
Para su plan, elija un proveedor dentro de la lista de proveedores participantes.
Presente su tarjeta de identificación por servicios al momento que le dan el servicio.
NO PAGA A SU PROVEEDOR PARA SERVICIOS O MATERIALES QUE
ESTÁN INCLUYENDO POR SU BENEFICIO DE BLOCK VISION OF TEXAS
EXCEPTO EL COPAGO.
¿Como se inscriba en este plan?
Necesita completer la forma de inscripción. Como se inscriba marca su selección
(Ej. empleado(a), empleado(a) + esposa(o), empleado(a) + nińo(s) o familia). Si se
marca empleado(a) + esposa(o), empleado(a) + nińo(s) o familia, es importante
incluir información de sus dependientes que están cubierto, como numeros de seguro
social y fechas de nacimiento.
¿Qué opciones del plan están disponible?
Austin ISD empleados están ofrecido el plan de Platino $130. Plan de Platino $130
incluyen una examinación rutinaria/básica anual de los ojos. El beneficio de tipos de
lentes incluyen lentes o lentes de contacto cada año y hasta $130 para monturas cada
año.
¿Si usted tiene otras preguntas?
Llama gratuito a la oficina de Block Vision a (866) 265-0517, Lunes a Viernes a las
8:00 a.m. hasta 5:00 p.m. (horario de la zona central) con cualquier pregunta. Si
llama después de la 5:00 p.m. o durante el fin de semana, deje su mensaje en el
buzón de voz a Block Vision. Su mensaje será regresado lo antes posible.
Para que tipo de lentes estoy elegible?
Todos los planes de Block Vision cubren, los lentes claros, de vidrio estandar o
lentes plásticos, con vision sencilla, bifocal o trifocal con receta incluyendo
policarbonatos. Usted puede escoger sus lentes, pagando la diferencia que queda,
despues de lo que cubre el precio del lente. Por Ejemplo, si usted quiere un
tratamiento anti-reflejo en sus lentes, el plan le pagara por el lente estandar y usted
será responsable por el costo de la capa anti-reflejo. El tinte y otras “adiciones” a sus
lentes son añadidas a su propio costo. Block Vision pagará por el lente claro, vidrio
estandar o lentes plásticos con vision sencilla, bifocal o trifocal con receta
incluyendo policarbonatos.
¿Si llevo lentes de contacto desechables, debería usar todo el beneficio a un
tiempo?
No. Debe usar la suma restante de su beneficio de lentes de contacto durante el
tiempo indicado en su plan. Por ejemplo, si necesita lentes de contacto deschables
cada tres (3) meses, puede obtener lentes de contacto cada tres (3) meses por su plan
de Block Vision hasta llegar a su beneficio máximo. Si no usa la suma restante por
el fin de tiempo de beneficio la suma será perdida.
¿Cómo decidirá el proveedor de Block Vision de los beneficios que estoy eligible
a recibir?
Empleados con cobertura soltero(a) recibirán una (1) tarjeta. Empleados con
cobertura de empleado(a) + esposa(o), empleado(a) + niño(s), o familia recibirían
dos (2) tarjetas. La tarjeta de Block Vision (seguro) permite el proveedor de Block
Vision entrar en la sistema de computador de Block Vision para decider los
beneficios que usted debe recibir. Es importante que entiende que su eligibilidad con
Block Vision es calculado en la fecha de servicio, con metodo de servicio a la fecha,
no todo el año del calendario. Por ejemplo, si usted está permitido a un examinación
cada 12 meses y recibe su primer examinación en 11-3-2013, usted será eligible otra
vez a un Nuevo examinación en 11-3-2014.
Vision Plan Preguntas & Respuestas
INFORMACIÓN DE CONTACTO Symetra Life Insurance Company 777 108th Avenue NE, Suite 1200 Bellevue, WA 98004‐5135 1‐800‐796‐3872 TTY/TDD 1‐800‐833‐6388 RESUMEN DEL SEGURO DE VIDA DE GRUPO para los empleados del Distrito Escolar Independiente de Austin Para cobertura en vigor a partir del 1 de enero de 2015. La información en este resumen puede ser reemplazada por cualquier otro resumen o enmienda de póliza emitido posteriormente. SEGURO DE VIDA Y DE MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTALES (AD&D) BÁSICO DE GRUPO El seguro de vida de grupo proporciona cobertura de seguro de vida a plazo fijo y está disponible a través de su empleador. El seguro de vida a plazo fijo es el tipo más común de seguro de vida e, inicialmente, es por lo general el menos caro. En pocas palabras, este seguro paga un beneficio por fallecimiento si usted fallece mientras tiene cobertura. Descripción de AD&D Este beneficio paga un beneficio adicional en caso de pérdida de la vida o de una lesión definida contractualmente. La cobertura puede obtenerse por otras razones que no califiquen, como muerte o desmembramiento accidentales, aunque sí deben estar relacionadas. Para más información, consulte su certificado de empleado. Elegibilidad Todos los empleados elegibles de tiempo completo en activo que trabajen un mínimo de 20 horas cada semana.
Descripción del seguro de vida a plazo fijo Beneficios Empleados elegibles – $10,000 de cobertura de seguro de vida básico y AD&D sin costo para usted, ya que este beneficio lo paga su empleador. Beneficios adicionales de AD&D Los beneficios de pérdida de la vida, pérdida del habla y/o audición, pérdida de mano, pie u ojo, pérdida del dedo pulgar y del dedo índice de una mano, el beneficio de parálisis, el beneficio de cinturón de seguridad/bolsa de aire y el beneficio de repatriación se incluyen en el seguro de AD&D para empleados asegurados en activo. Los beneficios de educación de hijos, cuidado diurno, rehabilitación, educación del cónyuge y adaptación de vehículo y vivienda se incluyen en el seguro de AD&D al 2.5% de la cantidad principal, $2,500 o el costo real (de las tres, la cantidad que sea menor). Se aplican ciertas restricciones. Consulte su certificado de empleado. Beneficio adelantado por fallecimiento Si se diagnostica a un empleado una enfermedad terminal, Symetra Life Insurance Company podría pagar por adelantado al empleado una parte del beneficio por fallecimiento. Consulte su certificado de empleado. Conversión Se ofrece un beneficio de conversión, mediante el cual usted puede convertir su cobertura de grupo en una póliza individual si se satisfacen ciertas condiciones. Consulte su certificado de empleado. Reducción de beneficios Las cantidades de los beneficios se reducirán a los siguientes porcentajes de acuerdo con la categoría de edad:  65% a los 65 años de edad del empleado
 50% a los 70 años de edad del empleado
La reducción de beneficios se aplicará a la cantidad del beneficio original y se redondeará al incremento de $500 más cercano. SEGURO DE VIDA Y DE MUERTE Y DESMEMBRAMIENTO ACCIDENTALES (AD&D) SUPLEMENTARIO DE GRUPO Inscripción abierta Las fechas de la inscripción abierta son del 1 al 31 de octubre de 2014. La cobertura entrará en vigor el 1 de enero de 2015. Los empleados que no tengan cobertura actualmente o que ya estén inscritos podrán incrementar su cantidad de beneficio a 5 veces el salario o $500,000 (de las dos, la cantidad que sea menor), sin comprobante de asegurabilidad. Los cónyuges pueden inscribirse en beneficios de seguro de vida suplementario hasta el 50% de la cantidad del empleado hasta un máximo de $250,000. Se requerirá comprobante de asegurabilidad para toda aquella cantidad de cobertura mayor de $50,000. A las personas a las que se les denegó cobertura anteriormente conforme a la póliza de Symetra o que tenían que presentar comprobante de asegurabilidad pero no lo hicieron, no son elegibles durante esta inscripción abierta. Elegibilidad Todos los empleados elegibles de tiempo completo en activo que trabajen un mínimo de 20 horas cada semana.
Symetra ® is a registered service mark of Symetra Life Insurance Company.
[AUSTIN INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT]
LGP-2318/L&AD&D
Page 24
9/14
Beneficios Empleados elegibles – Incrementos de $10,000 hasta 5 veces su salario o $500,000 (de las dos, la cantidad que sea menor), de cobertura de seguro suplementario de vida y AD&D. Cónyuge – Incrementos de $5,000 hasta un máximo de $250,000, de cobertura de seguro suplementario de vida y AD&D. Hijo(s) – o Para hijo(s) de 15 días a 6 meses de edad, ‐ $250 de seguro de vida suplementario.
o Para hijo(s) de 6 meses a 26 años de edad ‐ $10,000 de seguro de vida suplementario.
Las coberturas de seguro de vida suplementario para hijos y cónyuges no están disponibles a menos de que el empleado esté asegurado con cobertura de seguro de vida suplementario para empleados. Beneficios adicionales de AD&D Los beneficios de pérdida de la vida, pérdida del habla y/o audición, pérdida de mano, pie u ojo, pérdida del dedo pulgar y del dedo índice de una mano, el beneficio de parálisis, el beneficio de cinturón de seguridad/bolsa de aire y el beneficio de repatriación se incluyen en el seguro de AD&D para empleados asegurados en activo. Los beneficios de educación de hijos, cuidado diurno, rehabilitación, educación del cónyuge y adaptación de vehículo y vivienda se incluyen en el seguro de AD&D al 2.5% de la cantidad principal, $2,500 o el costo real (de las tres cantidades, la que sea más baja). Se aplican ciertas restricciones. Consulte su certificado de empleado.
Comprobante de asegurabilidad Se requiere comprobante de asegurabilidad para todas las cantidades de seguro seleccionadas después del período de elegibilidad inicial de 31 días. Se requiere comprobante de asegurabilidad para cantidades de seguro suplementario superiores a $50,000. Conversión Se ofrece un beneficio de conversión, mediante el cual usted puede convertir su cobertura de grupo en una póliza individual si se satisfacen ciertas condiciones. Consulte su certificado de empleado.
Portabilidad Esta cobertura puede prolongarse a tarifas de grupo una vez terminado el empleo. Se aplican ciertas restricciones. Consulte su certificado de empleado.  Si se diagnostica a un empleado una enfermedad terminal, Symetra Life Insurance
Beneficio adelantado por fallecimiento Company podría pagar por adelantado al empleado una parte del beneficio por
fallecimiento. Consulte su certificado de empleado. Reducción de beneficios Las cantidades de los beneficios se reducirán a los siguientes porcentajes de acuerdo con la categoría de edad:  65% a los 65 años de edad del empleado
 50% a los 70 años de edad del empleado
La reducción de beneficios se aplicará a la cantidad del beneficio original y se redondeará al siguiente incremento de $500.
Tarifas de la cobertura de seguro de vida y de AD&D suplementario
Tarifas del seguro de vida y de AD&D suplementario para empleados y cónyuges* (mensual) CANTIDAD < 24 25‐29 30‐34 35‐39 40‐44 45‐49 50‐54 55‐59 60‐64 65‐69 70‐74 75+ $10,000 $0.45 $0.45 $0.50 $0.65 $0.85 $1.20 $1.75 $2.70 $4.20 $6.40 $10.50 $18.20 $20,000 $0.90 $0.90 $1.00 $1.30 $1.70 $2.40 $3.50 $5.40 $8.40 $12.80 $21.00 $36.40 $30,000 $1.35 $1.35 $1.50 $1.95 $2.55 $3.60 $5.25 $8.10 $12.60 $19.20 $31.50 $54.60 $40,000 $1.80 $1.80 $2.00 $2.60 $3.40 $4.80 $7.00 $10.80 $16.80 $25.60 $42.00 $72.80 $50,000 $2.25 $2.25 $2.50 $3.25 $4.25 $6.00 $8.75 $13.50 $21.00 $32.00 $52.50 $91.00 $60,000 $2.70 $2.70 $3.00 $3.90 $5.10 $7.20 $10.50 $16.20 $25.20 $38.40 $63.00 $109.20 $70,000 $3.15 $3.15 $3.50 $4.55 $5.95 $8.40 $12.25 $18.90 $29.40 $44.80 $73.50 $127.40 $80,000 $3.60 $3.60 $4.00 $5.20 $6.80 $9.60 $14.00 $21.60 $33.60 $51.20 $84.00 $145.60 $90,000 $4.05 $4.05 $4.50 $5.85 $7.65 $10.80 $15.75 $24.30 $37.80 $57.60 $94.50 $163.80 $100,000 $4.50 $4.50 $5.00 $6.50 $8.50 $12.00 $17.50 $27.00 $42.00 $64.00 $105.00 $182.00 $110,000 $4.95 $4.95 $5.50 $7.15 $9.35 $13.20 $19.25 $29.70 $46.20 $70.40 $115.50 $200.20 $120,000 $5.40 $5.40 $6.00 $7.80 $10.20 $14.40 $21.00 $32.40 $50.40 $76.80 $126.00 $218.40 $130,000 $5.85 $5.85 $6.50 $8.45 $11.05 $15.60 $22.75 $35.10 $54.60 $83.20 $136.50 $236.60 $140,000 $6.30 $6.30 $7.00 $9.10 $11.90 $16.80 $24.50 $37.80 $58.80 $89.60 $147.00 $254.80 $150,000 $6.75 $6.75 $7.50 $9.75 $12.75 $18.00 $26.25 $40.50 $63.00 $96.00 $157.50 $273.00 $160,000 $7.20 $7.20 $8.00 $10.40 $13.60 $19.20 $28.00 $43.20 $67.20 $102.40 $168.00 $291.20 $170,000 $7.65 $7.65 $8.50 $11.05 $14.45 $20.40 $29.75 $45.90 $71.40 $108.80 $178.50 $309.40 Symetra
®
is a registered service mark of Symetra Life Insurance Company.
[AUSTIN INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT]
LGP-2318/L&AD&D/s
9/14
Page 25
Características destacadas
del seguro de vida
purelife-plus
Para el empleado
Seguro de vida con prima flexible hasta los 121 años de edad
Formulario de póliza PRFNG-NI-10
El seguro de vida permanente voluntario puede ser un complemento ideal para el seguro de vida a término
grupal y a término opcional que le puede proporcionar su empleador. Diseñado para entrar en vigencia luego
de su fallecimiento, usted conserva este producto universal de por vida, incluso si cambia de empleo o se jubila,
siempre y cuando pague la prima necesaria. Por otro lado, los seguros de vida a término grupales y voluntarios
normalmente no poseen características de portabilidad si cambia de empleo e incluso si puede conservarlos luego
de su jubilación; por lo general, tienen un costo mayor y rechazan el beneficio por fallecimiento.
La póliza, purelife-plus, está suscrita por Texas Life Insurance Company y cuenta con estas características
destacadas:
•
Altos beneficios por fallecimiento. Con uno de los más altos beneficios por fallecimiento disponible en el lugar
de trabajo1, purelife-plus les brinda tranquilidad a sus seres queridos al saber que habrá un seguro de vida
significativo en vigencia en caso de que fallezca en forma prematura.
•
Valor en efectivo mínimo. Diseñada para brindar el máximo beneficio por fallecimiento, la póliza purelife-plus
no compite con la acumulación de efectivo de los planes de jubilación patrocinados por su empleador.
•
Garantías de larga duración. Disfrute de la seguridad de una póliza con un beneficio por fallecimiento
garantizado hasta los 121 años de edad y una prima de nivel que garantiza la cobertura por un periodo de
tiempo significativo (luego del período de la garantía, las primas pueden bajar, permanecer iguales o subir).
•
Reembolso de la prima. Única en el mercado,la póliza purelife-plus le ofrece un reembolso de una prima de 10 años,
en caso de que proceda al rescate de la póliza si la prima que paga al comprar la póliza aumenta en algún momento.
(Se aplican condiciones).
•
Cláusula adicional de beneficio acelerado por fallecimiento. Si se le diagnostica una enfermedad terminal con
una expectativa de fallecimiento dentro de 12 meses (24 meses en Illinois), tendrá la opción de recibir el 92 %
(84 % en Illinois) del beneficio por fallecimiento, menos un cargo administrativo de $150 ($100 en Florida). Este
valioso beneficio en vida le brinda tranquilidad, ya que tiene la seguridad de que, en caso de necesitarlo, puede
obtener la mayor parte de su beneficio por fallecimiento mientras aún vive. (Se aplican condiciones).
Usted puede solicitar esta cobertura permanente con características de portabilidad no solo para usted, sino
también para su cónyuge, hijos y nietos menores.2
Al igual que la mayoría de las pólizas de seguro, las pólizas de Texas
Life contienen ciertas exclusiones, limitaciones, excepciones,
reducciones de beneficios, períodos de espera y términos para
mantenerlas en vigencia. Comuníquese con un representante de
Texas Life para conocer los costos y detalles completos.
Productos de por vida voluntarios y universales, Eastbridge
Consulting Group, octubre de 2008.
2
Pólizas no disponibles para hijos y nietos en Washington.
1
Consulte el folleto de purelife-plus
para obtener más detalles.
12M079-C-SP 1092 (exp0814)
Page 26
monthly p r e m i u m s
PureLife-plus
Standard Risk Table Premiums
—
—
Non-Tobacco
—
Express/Simplified Issue
GUARANTEED
Issue
Age
$15,000
$20,000
$25,000
7.75
8.00
10.00
10.25
10.25
10.50
10.75
11.00
11.00
11.25
11.50
12.00
12.50
13.00
13.75
14.25
14.75
15.50
16.50
17.50
18.75
20.50
22.25
24.00
26.00
28.00
29.75
31.75
34.00
36.75
40.00
44.00
48.00
52.00
55.50
58.00
59.75
61.75
64.25
66.00
71.75
78.75
86.50
96.75
104.00
111.00
117.25
123.75
130.75
138.25
22.65
24.60
27.00
29.40
31.80
33.90
35.40
36.45
37.65
39.15
40.20
43.65
47.85
52.50
58.65
63.00
67.20
70.95
74.85
79.05
83.55
29.70
32.30
35.50
38.70
41.90
44.70
46.70
48.10
49.70
51.70
53.10
57.70
63.30
69.50
77.70
83.50
89.10
94.10
99.30
104.90
110.90
Age to Which
Coverage is
Guaranteed at
$100,000
$150,000
$200,000
$250,000
18.50
19.00
19.00
19.50
20.00
20.50
20.50
21.00
21.50
22.50
23.50
24.50
26.00
27.00
28.00
29.50
31.50
33.50
36.00
39.50
43.00
46.50
50.50
54.50
58.00
62.00
66.50
72.00
78.50
86.50
94.50
102.50
109.50
114.50
118.00
122.00
127.00
130.50
142.00
156.00
171.50
192.00
206.50
220.50
233.00
246.00
260.00
275.00
35.50
36.50
36.50
37.50
38.50
39.50
39.50
40.50
41.50
43.50
45.50
47.50
50.50
52.50
54.50
57.50
61.50
65.50
70.50
77.50
84.50
91.50
99.50
107.50
114.50
122.50
131.50
142.50
155.50
171.50
187.50
203.50
217.50
227.50
234.50
242.50
252.50
259.50
282.50
310.50
341.50
382.50
411.50
439.50
464.50
490.50
518.50
548.50
52.50
54.00
54.00
55.50
57.00
58.50
58.50
60.00
61.50
64.50
67.50
70.50
75.00
78.00
81.00
85.50
91.50
97.50
105.00
115.50
126.00
136.50
148.50
160.50
171.00
183.00
196.50
213.00
232.50
256.50
280.50
304.50
325.50
340.50
351.00
363.00
378.00
388.50
423.00
465.00
511.50
573.00
616.50
658.50
696.00
735.00
777.00
822.00
69.50
71.50
71.50
73.50
75.50
77.50
77.50
79.50
81.50
85.50
89.50
93.50
99.50
103.50
107.50
113.50
121.50
129.50
139.50
153.50
167.50
181.50
197.50
213.50
227.50
243.50
261.50
283.50
309.50
341.50
373.50
405.50
433.50
453.50
467.50
483.50
503.50
517.50
563.50
619.50
681.50
763.50
821.50
877.50
927.50
979.50
1035.50
1095.50
86.50
89.00
89.00
91.50
94.00
96.50
96.50
99.00
101.50
106.50
111.50
116.50
124.00
129.00
134.00
141.50
151.50
161.50
174.00
191.50
209.00
226.50
246.50
266.50
284.00
304.00
326.50
354.00
386.50
426.50
466.50
506.50
541.50
566.50
584.00
604.00
629.00
646.50
704.00
774.00
851.50
954.00
1026.50
1096.50
1159.00
1224.00
1294.00
1369.00
n-T
15.60
16.90
18.50
20.10
21.70
23.10
24.10
24.80
25.60
26.60
27.30
29.60
32.40
35.50
39.60
42.50
45.30
47.80
50.40
53.20
56.20
PERIOD
$50,000
oba
$10,000
No
(ALB)
15D-10
11-16
17-20
21
22
23-25
26
27
28
29
30-31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
cco
Monthly Premiums for Life Insurance Face Amounts Shown
Includes Added Cost for
Accidental Death Benefit (Ages 17-59)
Table Premium
75
70
66
66
65
63
63
63
62
62
60
61
62
62
64
64
64
65
66
67
68
70
72
73
74
75
76
77
78
79
80
82
83
85
86
85
84
84
84
84
85
87
89
93
94
95
96
96
96
95
PureLife-plus is permanent life insurance to Attained Age 121 that can never be cancelled as long as you pay the necessary premiums. After the
Guaranteed Period, the premiums can be lower, the same, or higher than the Table Premium. See the brochure under ”Permanent Coverage”.
PureLife2010-C4AAD5ACD9CM
Page 27
monthly p r e m i u m s
PureLife-plus
—
Standard Risk Table Premiums
—
Tobacco
—
Express & Simplified Issue
GUARANTEED
Monthly Premiums for Life Insurance Face Amounts Shown
Includes Added Cost for
Accidental Death Benefit (Ages 17-59)
Issue
PERIOD
Age to Which
Coverage is
Age
11.80
12.50
13.40
14.80
15.60
16.70
17.70
18.70
19.70
21.30
22.40
24.10
26.20
27.90
30.00
31.50
32.80
33.80
35.60
37.10
38.10
40.70
44.00
47.40
51.10
53.60
56.40
59.20
62.30
65.50
69.00
13.05
13.50
14.25
14.70
15.60
16.95
18.00
19.35
21.45
22.65
24.30
25.80
27.30
28.80
31.20
32.85
35.40
38.55
41.10
44.25
46.50
48.45
49.95
52.65
54.90
56.40
60.30
65.25
70.35
75.90
79.65
83.85
88.05
92.70
97.50
102.75
$20,000
$25,000
$50,000
$100,000
$150,000
$200,000
$250,000
Table Premium
14.25
14.75
14.75
15.50
15.75
16.00
16.25
16.50
18.50
19.00
19.25
19.50
20.75
21.50
22.75
23.50
25.00
27.25
29.00
31.25
34.75
36.75
39.50
42.00
44.50
47.00
51.00
53.75
58.00
63.25
67.50
72.75
76.50
79.75
82.25
86.75
90.50
93.00
99.50
107.75
116.25
125.50
131.75
138.75
145.75
153.50
161.50
170.25
27.00
28.00
28.00
29.50
30.00
30.50
31.00
31.50
35.50
36.50
37.00
37.50
40.00
41.50
44.00
45.50
48.50
53.00
56.50
61.00
68.00
72.00
77.50
82.50
87.50
92.50
100.50
106.00
114.50
125.00
133.50
144.00
151.50
158.00
163.00
172.00
179.50
184.50
197.50
214.00
231.00
249.50
262.00
276.00
290.00
305.50
321.50
339.00
52.50
54.50
54.50
57.50
58.50
59.50
60.50
61.50
69.50
71.50
72.50
73.50
78.50
81.50
86.50
89.50
95.50
104.50
111.50
120.50
134.50
142.50
153.50
163.50
173.50
183.50
199.50
210.50
227.50
248.50
265.50
286.50
301.50
314.50
324.50
342.50
357.50
367.50
393.50
426.50
460.50
497.50
522.50
550.50
578.50
609.50
641.50
676.50
78.00
81.00
81.00
85.50
87.00
88.50
90.00
91.50
103.50
106.50
108.00
109.50
117.00
121.50
129.00
133.50
142.50
156.00
166.50
180.00
201.00
213.00
229.50
244.50
259.50
274.50
298.50
315.00
340.50
372.00
397.50
429.00
451.50
471.00
486.00
513.00
535.50
550.50
589.50
639.00
690.00
745.50
783.00
825.00
867.00
913.50
961.50
1014.00
103.50
107.50
107.50
113.50
115.50
117.50
119.50
121.50
137.50
141.50
143.50
145.50
155.50
161.50
171.50
177.50
189.50
207.50
221.50
239.50
267.50
283.50
305.50
325.50
345.50
365.50
397.50
419.50
453.50
495.50
529.50
571.50
601.50
627.50
647.50
683.50
713.50
733.50
785.50
851.50
919.50
993.50
1043.50
1099.50
1155.50
1217.50
1281.50
1351.50
129.00
134.00
134.00
141.50
144.00
146.50
149.00
151.50
171.50
176.50
179.00
181.50
194.00
201.50
214.00
221.50
236.50
259.00
276.50
299.00
334.00
354.00
381.50
406.50
431.50
456.50
496.50
524.00
566.50
619.00
661.50
714.00
751.50
784.00
809.00
854.00
891.50
916.50
981.50
1064.00
1149.00
1241.50
1304.00
1374.00
1444.00
1521.50
1601.50
1689.00
66
66
65
63
63
63
62
62
60
61
62
62
64
64
64
65
66
67
68
70
72
73
74
75
76
77
78
79
80
82
83
85
86
85
84
84
84
84
85
87
89
93
94
95
96
96
96
95
o
$15,000
acc
$10,000
16.90
17.50
18.50
19.10
20.30
22.10
23.50
25.30
28.10
29.70
31.90
33.90
35.90
37.90
41.10
43.30
46.70
50.90
54.30
58.50
61.50
64.10
66.10
69.70
72.70
74.70
79.90
86.50
93.30
100.70
105.70
111.30
116.90
123.10
129.50
136.50
Tob
(ALB)
15D-10
11-16
17-20
21
22
23-25
26
27
28
29
30-31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Guaranteed at
PureLife-plus is permanent life insurance to Attained Age 121 that can never be cancelled as long as you pay the necessary premiums. After the
Guaranteed Period, the premiums can be lower, the same, or higher than the Table Premium. See the brochure under ”Permanent Coverage”.
PureLife2010-C4AAD5ACD9CM
Page 28
Página 1 de 7
Austin ISD (#737540) - Tiempo completo
Su resumen de beneficios por incapacidad a largo plazo
Sus beneficios por incapacidad a largo plazo
Protección financiera durante una enfermedad o lesión
Aspectos básicos de la cobertura
¿Cuándo soy elegible
para recibir cobertura?
¿Cuánta cobertura por
incapacidad a largo
plazo ofrece mi
empleador?
Usted cumple con los requisitos si es un empleado activo de tiempo completo que trabaja
un mínimo de 20 horas semanales. Debe formar parte de un grupo elegible, según lo
establecido por su empleador.
Usted puede elegir la cobertura con incrementos de $100, con un beneficio máximo
mensual desde $200 hasta $8,000, que no debe superar Opciones Accidente Lesión
el 66 2/3 % de las ganancias previas a la incapacidad*.
Opción 1
0
3
También puede elegir entre las siguientes opciones de
Opción 2
14
14
períodos de espera de beneficios:
El período de espera de beneficios es un período
Opción 3
30
30
durante el cual el solicitante debe sufrir una
Opción 4
60
60
incapacidad continua antes de ser elegible para
los beneficios.
Opción 5
90
90
Opción 6
180
180
* Por lo general, las ganancias previas a la incapacidad incluyen su ingreso total antes de impuestos y cualquier
deducción por contribuciones antes de impuestos. Para obtener una definición de “ganancias previas a la
inc apac idad” u obt ener i nformación adicional, consulte el Folleto-certificado.
¿Se ofrece cobertura
para todos los tipos
de enfermedades y
lesiones?
¿Cuándo comienza y
termina mi beneficio?
¿Se aplica alguna
reducción, exclusión
o limitación al
seguro por
incapacidad a largo
plazo?
El seguro por LTD (Long Term Disability, incapacidad a largo plazo) cubre lesiones y
enfermedades relacionadas con el trabajo y aquellas que no lo están.
Usted es elegible para los beneficios por LTD si sufre un cambio significativo en su condición
mental o física, y no puede desempeñar las tareas materiales propias de su ocupación debido
a la enfermedad, lesión o incapacidad relacionada con el embarazo. En consecuencia, sus
ganancias por trabajo representan un 80 % o menos de sus ganancias previas a la
incapacidad.
Su beneficio se extenderá pasados los 24 meses solo si no puede desempeñar las tareas
materiales de cualquier ocupación razonable, y si sus ganancias por trabajo representan un
60 % o menos de sus ganancias previas a la incapacidad.
Si su ocupación requiere una licencia o certificación profesional, usted no será considerado
incapacitado únicamente debido a la pérdida de la licencia o certificación.
Una vez que se apruebe su reclamo, usted será elegible para recibir los beneficios por LTD a
partir del día que coincida con las pautas de elección del período de espera de beneficios,
después de la fecha en la que empezó su incapacidad. Por lo general, el pago del beneficio
continuará mientras usted permanezca incapacitado y cumpla los requisitos de la póliza por
LTD, o hasta que alcance la edad normal de jubilación del Seguro Social, lo que ocurra
primero. Si su incapacidad surge cuando usted tiene 62 años de edad o más, es posible que
haya una reducción de su beneficio en función de un programa predeterminado. Consulte su
Folleto-certificado.
Reducciones*
Es posible que se reduzcan sus beneficios si tiene ingresos de otras fuentes, como
por ejemplo:
 cualquier sistema jubilatorio gubernamental adquirido a través del trabajo para su
empleador actual;
 cualquier beneficio por incapacidad o jubilación que se recibe mediante un plan de
jubilación;
 indemnización a trabajadores;
 ganancias provenientes de cualquier forma de empleo.
Este Resumen de beneficios, el Folleto y el Formulario de inscripción adjuntos explican el objetivo general del seguro descrito, pero de ninguna manera cambian ni afectan la
póliza como fue emitida. Ante cualquier discrepancia entre alguno de estos documentos y la póliza, se aplican los términos de la póliza. Los productos de seguro de vida, por
muerte accidental y desmembramiento (AD&D Ultra), por incapacidad a corto plazo y por incapacidad a largo plazo contienen limitaciones y exclusiones; la información
completa sobre la cobertura se puede encontrar en el Folleto-certificado que adquiere al obtener el seguro. Por favor, lea la información detenidamente y consérvela en un lugar
seguro junto con sus otros documentos importantes.
Page 29
Página 2 de 7
Austin ISD (#737540) - Tiempo completo
Su resumen de beneficios por incapacidad a largo plazo
* Las siguientes fuentes de ingresos de beneficios tienen un aplazamiento de 12 meses,
plazo en el cual no se aplicará ninguna compensación: licencia por enfermedad o
continuación salarial otorgados por el empleador; seguro de responsabilidad del
automotor; seguridad social; seguro de responsabilidad de terceros; planes por
incapacidad que establece la ley o planes por incapacidad de cualquier otro grupo u
organización. Las otras compensaciones son inmediatas.
Exclusiones
No recibirá beneficios en determinadas circunstancias, como por ejemplo:
 Su incapacidad es el resultado de una lesión intencional autoinfligida; o si se
lesiona al cometer un hecho delictivo o al conducir bajo los efectos de las drogas o
del alcohol.
 No está recibiendo la atención periódica de un médico cuando solicita beneficios
por incapacidad.
 Está recibiendo el pago conforme a un plan de continuación salarial o jubilatorio
patrocinado por su empleador.
Limitaciones
 Puede recibir el pago de beneficios por incapacidad a largo plazo debido a
enfermedades mentales, alcoholismo y abuso de sustancias durante un total de
24 meses para todos los períodos de incapacidad de por vida. Es posible que se
extienda este plazo si está internado en un hospital.
 Puede recibir el pago de beneficios por incapacidad a largo plazo debido a
enfermedades que usted mismo haya informado durante un total de 24 meses.
Enfermedades preexistentes
Su póliza por LTD puede limitar los beneficios que reciba por enfermedades preexistentes.
Una enfermedad preexistente es una enfermedad, lesión o afección relacionada con el
embarazo por la que fue diagnosticado, tratado, recibió tratamiento médico o debió tomar
medicamentos. Consulte su Folleto-certificado para obtener una lista completa de fuentes
de ingresos que reducirán sus beneficios, además de una lista completa de las
exclusiones y limitaciones.
¿Debo saber algo
más con respecto a
mi plan?
Incapacidades recurrentes
Si vuelve a trabajar a tiempo completo luego de una incapacidad y queda incapacitado
nuevamente por la misma enfermedad en menos de 6 meses, comenzará a recibir
beneficios nuevamente de manera inmediata.
Si vuelve a trabajar a tiempo completo durante 6 meses o más, una incapacidad recurrente
se considerará una nueva incapacidad.
Incapacidades parciales
Se lo considera parcialmente incapacitado si no puede, debido a una lesión o enfermedad,
desarrollar las principales tareas de su ocupación habitual a tiempo completo. Los
beneficios por incapacidad parcial le permiten trabajar, obtener ingresos de parte de su
empleador y continuar recibiendo beneficios.
Es posible que esto le permita recibir el 100 % de su ingreso durante los primeros
12 meses de su incapacidad. Después de los primeros 12 meses, los beneficios por
incapacidad parcial pueden continuar según lo que indique una fórmula que encontrará en
su Folleto-certificado.
Rehabilitación vocacional y reincorporación laboral
Nuestro objetivo es ayudarlo a recuperar su empleo remunerado. Los asesores revisan
cada reclamo y determinan si los servicios de rehabilitación serían apropiados y efectivos.
Trabajaremos con su empleador para brindar los arreglos correspondientes a fin de
ayudarlo en su reincorporación al trabajo. Es posible, incluso, que reúna los requisitos para
obtener un aumento en sus beneficios mediante la participación en un programa de
rehabilitación.
Este Resumen de beneficios, el Folleto y el Formulario de inscripción adjuntos explican el objetivo general del seguro descrito, pero de ninguna manera cambian ni afectan la
póliza como fue emitida. Ante cualquier discrepancia entre alguno de estos documentos y la póliza, se aplican los términos de la póliza. Los productos de seguro de vida, por
muerte accidental y desmembramiento (AD&D Ultra), por incapacidad a corto plazo y por incapacidad a largo plazo contienen limitaciones y exclusiones; la información
completa sobre la cobertura se puede encontrar en el Folleto-certificado que adquiere al obtener el seguro. Por favor, lea la información detenidamente y consérvela en un lugar
seguro junto con sus otros documentos importantes.
Page 30
Página 3 de 7
¿Qué características adicionales debería conocer?
Beneficio para
sobrevivientes
Si muere después de 180 días de incapacidad, su sobreviviente elegible recibirá una suma
única que equivale a 3 meses de beneficio bruto por incapacidad.
Beneficio por el
primer día de
hospitalización
Con este beneficio, el período de espera se exonera si el solicitante es hospitalizado. Este
beneficio está incluido en las siguientes opciones de períodos de espera: 0/3, 14/14 y
30/30.
Beneficio por
modificación del
lugar de trabajo
Esto le permite a Aetna pagar los gastos de la modificación del lugar de trabajo para la
vuelta al trabajo del empleado incapacitado.
Consulte su Folleto-certificado para obtener más información.
¿Cómo presento un reclamo por incapacidad a largo plazo?
Para presentar un
reclamo por
incapacidad
a largo plazo
Hable con su empleador para recibir formularios e información para la presentación
de reclamos.
Este Resumen de beneficios, el Folleto y el Formulario de inscripción adjuntos explican el objetivo general del seguro descrito, pero de ninguna manera cambian ni afectan la
póliza como fue emitida. Ante cualquier discrepancia entre alguno de estos documentos y la póliza, se aplican los términos de la póliza. Los productos de seguro de vida, por
muerte accidental y desmembramiento (AD&D Ultra), por incapacidad a corto plazo y por incapacidad a largo plazo contienen limitaciones y exclusiones; la información
completa sobre la cobertura se puede encontrar en el Folleto-certificado que adquiere al obtener el seguro. Por favor, lea la información detenidamente y consérvela en un lugar
seguro junto con sus otros documentos importantes.
Page 31
Página 4 de 7
Austin Independent School District
Costo mensual del período de espera de beneficios por accidente/enfermedad
Los ingresos
anuales
Ingresos
mensuales
Maximo beneficio
mensual
$3,600
$300
$200.00
$8.76
$6.42
$5.56
$3.66
$2.60
$1.90
$5,400
$450
$300.00
$13.14
$9.63
$8.34
$5.49
$3.90
$2.85
$7,200
$600
$400.00
$17.52
$12.84
$11.12
$7.32
$5.20
$3.80
$9,000
$750
$500.00
$21.90
$16.05
$13.90
$9.15
$6.50
$4.75
$10,800
$900
$600.00
$26.28
$19.26
$16.68
$10.98
$7.80
$5.70
$12,600
$1,050
$700.00
$30.66
$22.47
$19.46
$12.81
$9.10
$6.65
$14,400
$1,200
$800.00
$35.04
$25.68
$22.24
$14.64
$10.40
$7.60
$16,200
$1,350
$900.00
$39.42
$28.89
$25.02
$16.47
$11.70
$8.55
$18,000
$1,500
$1,000.00
$43.80
$32.10
$27.80
$18.30
$13.00
$9.50
$19,800
$1,650
$1,100.00
$48.18
$35.31
$30.58
$20.13
$14.30
$10.45
$21,600
$1,800
$1,200.00
$52.56
$38.52
$33.36
$21.96
$15.60
$11.40
$23,400
$1,950
$1,300.00
$56.94
$41.73
$36.14
$23.79
$16.90
$12.35
$25,200
$2,100
$1,400.00
$61.32
$44.94
$38.92
$25.62
$18.20
$13.30
$27,000
$2,250
$1,500.00
$65.70
$48.15
$41.70
$27.45
$19.50
$14.25
$28,800
$2,400
$1,600.00
$70.08
$51.36
$44.48
$29.28
$20.80
$15.20
$30,600
$2,550
$1,700.00
$74.46
$54.57
$47.26
$31.11
$22.10
$16.15
$32,400
$2,700
$1,800.00
$78.84
$57.78
$50.04
$32.94
$23.40
$17.10
$34,200
$2,850
$1,900.00
$83.22
$60.99
$52.82
$34.77
$24.70
$18.05
$36,000
$3,000
$2,000.00
$87.60
$64.20
$55.60
$36.60
$26.00
$19.00
$37,800
$3,150
$2,100.00
$91.98
$67.41
$58.38
$38.43
$27.30
$19.95
$39,600
$3,300
$2,200.00
$96.36
$70.62
$61.16
$40.26
$28.60
$20.90
$41,400
$3,450
$2,300.00
$100.74
$73.83
$63.94
$42.09
$29.90
$21.85
$43,200
$3,600
$2,400.00
$105.12
$77.04
$66.72
$43.92
$31.20
$22.80
$45,000
$3,750
$2,500.00
$109.50
$80.25
$69.50
$45.75
$32.50
$23.75
$46,800
$3,900
$2,600.00
$113.88
$83.46
$72.28
$47.58
$33.80
$24.70
$48,600
$4,050
$2,700.00
$118.26
$86.67
$75.06
$49.41
$35.10
$25.65
$50,400
$4,200
$2,800.00
$122.64
$89.88
$77.84
$51.24
$36.40
$26.60
$52,200
$4,350
$2,900.00
$127.02
$93.09
$80.62
$53.07
$37.70
$27.55
$54,000
$4,500
$3,000.00
$131.40
$96.30
$83.40
$54.90
$39.00
$28.50
$55,800
$4,650
$3,100.00
$135.78
$99.51
$86.18
$56.73
$40.30
$29.45
$57,600
$4,800
$3,200.00
$140.16
$102.72
$88.96
$58.56
$41.60
$30.40
$59,400
$4,950
$3,300.00
$144.54
$105.93
$91.74
$60.39
$42.90
$31.35
$61,200
$5,100
$3,400.00
$148.92
$109.14
$94.52
$62.22
$44.20
$32.30
$63,000
$5,250
$3,500.00
$153.30
$112.35
$97.30
$64.05
$45.50
$33.25
$64,800
$5,400
$3,600.00
$157.68
$115.56
$100.08
$65.88
$46.80
$34.20
$66,600
$5,550
$3,700.00
$162.06
$118.77
$102.86
$67.71
$48.10
$35.15
$68,400
$5,700
$3,800.00
$166.44
$121.98
$105.64
$69.54
$49.40
$36.10
$70,200
$5,850
$3,900.00
$170.82
$125.19
$108.42
$71.37
$50.70
$37.05
$72,000
$6,000
$4,000.00
$175.20
$128.40
$111.20
$73.20
$52.00
$38.00
$73,800
$6,150
$4,100.00
$179.58
$131.61
$113.98
$75.03
$53.30
$38.95
0/3
14 /14
30/30
60/60
90/90
180/180
Este Resumen de beneficios, el Folleto y el Formulario de inscripción adjuntos explican el objetivo general del seguro descrito, pero de ninguna manera cambian ni afectan la
póliza como fue emitida. Ante cualquier discrepancia entre alguno de estos documentos y la póliza, se aplican los términos de la póliza. Los productos de seguro de vida, por
muerte accidental y desmembramiento (AD&D Ultra), por incapacidad a corto plazo y por incapacidad a largo plazo contienen limitaciones y exclusiones; la información
completa sobre la cobertura se puede encontrar en el Folleto-certificado que adquiere al obtener el seguro. Por favor, lea la información detenidamente y consérvela en un lugar
seguro junto con sus otros documentos importantes.
Page 32
Página 5 de 7
Austin Independent School District
Los ingresos
anuales
Ingresos
mensuales
Maximo beneficio
mensual
$75,600
$6,300
$4,200.00
$77,400
$6,450
$79,200
Costo mensual del período de espera de beneficios por accidente/enfermedad
0/3
14 /14
30/30
60/60
90/90
180/180
$183.96
$134.82
$116.76
$76.86
$54.60
$39.90
$4,300.00
$188.34
$138.03
$119.54
$78.69
$55.90
$40.85
$6,600
$4,400.00
$192.72
$141.24
$122.32
$80.52
$57.20
$41.80
$81,000
$6,750
$4,500.00
$197.10
$144.45
$125.10
$82.35
$58.50
$42.75
$82,800
$6,900
$4,600.00
$201.48
$147.66
$127.88
$84.18
$59.80
$43.70
$84,600
$7,050
$4,700.00
$205.86
$150.87
$130.66
$86.01
$61.10
$44.65
$86,400
$7,200
$4,800.00
$210.24
$154.08
$133.44
$87.84
$62.40
$45.60
$88,200
$7,350
$4,900.00
$214.62
$157.29
$136.22
$89.67
$63.70
$46.55
$90,000
$7,500
$5,000.00
$219.00
$160.50
$139.00
$91.50
$65.00
$47.50
$91,800
$7,650
$5,100.00
$223.38
$163.71
$141.78
$93.33
$66.30
$48.45
$93,600
$7,800
$5,200.00
$227.76
$166.92
$144.56
$95.16
$67.60
$49.40
$95,400
$7,950
$5,300.00
$232.14
$170.13
$147.34
$96.99
$68.90
$50.35
$97,200
$8,100
$5,400.00
$236.52
$173.34
$150.12
$98.82
$70.20
$51.30
$99,000
$8,250
$5,500.00
$240.90
$176.55
$152.90
$100.65
$71.50
$52.25
$100,800
$8,400
$5,600.00
$245.28
$179.76
$155.68
$102.48
$72.80
$53.20
$102,600
$8,550
$5,700.00
$249.66
$182.97
$158.46
$104.31
$74.10
$54.15
$104,400
$8,700
$5,800.00
$254.04
$186.18
$161.24
$106.14
$75.40
$55.10
$106,200
$8,850
$5,900.00
$258.42
$189.39
$164.02
$107.97
$76.70
$56.05
$108,000
$9,000
$6,000.00
$262.80
$192.60
$166.80
$109.80
$78.00
$57.00
$109,800
$9,150
$6,100.00
$267.18
$195.81
$169.58
$111.63
$79.30
$57.95
$111,600
$9,300
$6,200.00
$271.56
$199.02
$172.36
$113.46
$80.60
$58.90
$113,400
$9,450
$6,300.00
$275.94
$202.23
$175.14
$115.29
$81.90
$59.85
$115,200
$9,600
$6,400.00
$280.32
$205.44
$177.92
$117.12
$83.20
$60.80
$117,000
$9,750
$6,500.00
$284.70
$208.65
$180.70
$118.95
$84.50
$61.75
$118,800
$9,900
$6,600.00
$289.08
$211.86
$183.48
$120.78
$85.80
$62.70
$120,600
$1,050
$6,700.00
$293.46
$215.07
$186.26
$122.61
$87.10
$63.65
$122,400
$10,200
$6,800.00
$297.84
$218.28
$189.04
$124.44
$88.40
$64.60
$124,200
$10,350
$6,900.00
$302.22
$221.49
$191.82
$126.27
$89.70
$65.55
$126,000
$10,500
$7,000.00
$306.60
$224.70
$194.60
$128.10
$91.00
$66.50
$127,800
$10,650
$7,100.00
$310.98
$227.91
$197.38
$129.93
$92.30
$67.45
$129,600
$10,800
$7,200.00
$315.36
$231.12
$200.16
$131.76
$93.60
$68.40
$131,400
$10,950
$7,300.00
$319.74
$234.33
$202.94
$133.59
$94.90
$69.35
$133,200
$11,100
$7,400.00
$324.12
$237.54
$205.72
$135.42
$96.20
$70.30
$135,000
$11,250
$7,500.00
$328.50
$240.75
$208.50
$137.25
$97.50
$71.25
$136,800
$11,400
$7,600.00
$332.88
$243.96
$211.28
$139.08
$98.80
$72.20
$138,600
$11,550
$7,700.00
$337.26
$247.17
$214.06
$140.91
$100.10
$73.15
$140,400
$11,700
$7,800.00
$341.64
$250.38
$216.84
$142.74
$101.40
$74.10
$142,200
$11,850
$7,900.00
$346.02
$253.59
$219.62
$144.57
$102.70
$75.05
$144,000
$12,000
$8,000.00
$350.40
$256.80
$222.40
$146.40
$104.00
$76.00
Este Resumen de beneficios, el Folleto y el Formulario de inscripción adjuntos explican el objetivo general del seguro descrito, pero de ninguna manera cambian ni afectan la
póliza como fue emitida. Ante cualquier discrepancia entre alguno de estos documentos y la póliza, se aplican los términos de la póliza. Los productos de seguro de vida, por
muerte accidental y desmembramiento (AD&D Ultra), por incapacidad a corto plazo y por incapacidad a largo plazo contienen limitaciones y exclusiones; la información
completa sobre la cobertura se puede encontrar en el Folleto-certificado que adquiere al obtener el seguro. Por favor, lea la información detenidamente y consérvela en un lugar
seguro junto con sus otros documentos importantes.
Page 33
Página 6 de 7
Austin Independent School District
Noveno costo del periodo de beneficios por accidente o enfermedad
Los ingresos
anuales
Ingresos
mensuales
Maximo beneficio
mensual
$3,600
$300
$200.00
$11.68
$8.56
$7.42
$4.88
$3.46
$2.54
$5,400
$450
$300.00
$17.52
$12.84
$11.13
$7.32
$5.19
$3.81
$7,200
$600
$400.00
$23.36
$17.12
$14.84
$9.76
$6.92
$5.08
$9,000
$750
$500.00
$29.20
$21.40
$18.55
$12.20
$8.65
$6.35
$10,800
$900
$600.00
$35.04
$25.68
$22.26
$14.64
$10.38
$7.62
$12,600
$1,050
$700.00
$40.88
$29.96
$25.97
$17.08
$12.11
$8.89
$14,400
$1,200
$800.00
$46.72
$34.24
$29.68
$19.52
$13.84
$10.16
$16,200
$1,350
$900.00
$52.56
$38.52
$33.39
$21.96
$15.57
$11.43
$18,000
$1,500
$1,000.00
$58.40
$42.80
$37.10
$24.40
$17.30
$12.70
$19,800
$1,650
$1,100.00
$64.24
$47.08
$40.81
$26.84
$19.03
$13.97
$21,600
$1,800
$1,200.00
$70.08
$51.36
$44.52
$29.28
$20.76
$15.24
$23,400
$1,950
$1,300.00
$75.92
$55.64
$48.23
$31.72
$22.49
$16.51
$25,200
$2,100
$1,400.00
$81.76
$59.92
$51.94
$34.16
$24.22
$17.78
$27,000
$2,250
$1,500.00
$87.60
$64.20
$55.65
$36.60
$25.95
$19.05
$28,800
$2,400
$1,600.00
$93.44
$68.48
$59.36
$39.04
$27.68
$20.32
$30,600
$2,550
$1,700.00
$99.28
$72.76
$63.07
$41.48
$29.41
$21.59
$32,400
$2,700
$1,800.00
$105.12
$77.04
$66.78
$43.92
$31.14
$22.86
$34,200
$2,850
$1,900.00
$110.96
$81.32
$70.49
$46.36
$32.87
$24.13
$36,000
$3,000
$2,000.00
$116.80
$85.60
$74.20
$48.80
$34.60
$25.40
$37,800
$3,150
$2,100.00
$122.64
$89.88
$77.91
$51.24
$36.33
$26.67
$39,600
$3,300
$2,200.00
$128.48
$94.16
$81.62
$53.68
$38.06
$27.94
$41,400
$3,450
$2,300.00
$134.32
$98.44
$85.33
$56.12
$39.79
$29.21
$43,200
$3,600
$2,400.00
$140.16
$102.72
$89.04
$58.56
$41.52
$30.48
$45,000
$3,750
$2,500.00
$146.00
$107.00
$92.75
$61.00
$43.25
$31.75
$46,800
$3,900
$2,600.00
$151.84
$111.28
$96.46
$63.44
$44.98
$33.02
$48,600
$4,050
$2,700.00
$157.68
$115.56
$100.17
$65.88
$46.71
$34.29
$50,400
$4,200
$2,800.00
$163.52
$119.84
$103.88
$68.32
$48.44
$35.56
$52,200
$4,350
$2,900.00
$169.36
$124.12
$107.59
$70.76
$50.17
$36.83
$54,000
$4,500
$3,000.00
$175.20
$128.40
$111.30
$73.20
$51.90
$38.10
$55,800
$4,650
$3,100.00
$181.04
$132.68
$115.01
$75.64
$53.63
$39.37
$57,600
$4,800
$3,200.00
$186.88
$136.96
$118.72
$78.08
$55.36
$40.64
$59,400
$4,950
$3,300.00
$192.72
$141.24
$122.43
$80.52
$57.09
$41.91
$61,200
$5,100
$3,400.00
$198.56
$145.52
$126.14
$82.96
$58.82
$43.18
$63,000
$5,250
$3,500.00
$204.40
$149.80
$129.85
$85.40
$60.55
$44.45
$64,800
$5,400
$3,600.00
$210.24
$154.08
$133.56
$87.84
$62.28
$45.72
$66,600
$5,550
$3,700.00
$216.08
$158.36
$137.27
$90.28
$64.01
$46.99
$68,400
$5,700
$3,800.00
$221.92
$162.64
$140.98
$92.72
$65.74
$48.26
$70,200
$5,850
$3,900.00
$227.76
$166.92
$144.69
$95.16
$67.47
$49.53
$72,000
$6,000
$4,000.00
$233.60
$171.20
$148.40
$97.60
$69.20
$50.80
$73,800
$6,150
$4,100.00
$239.44
$175.48
$152.11
$100.04
$70.93
$52.07
0/3
14 /14
30/30
60/60
90/90
180/180
Este Resumen de beneficios, el Folleto y el Formulario de inscripción adjuntos explican el objetivo general del seguro descrito, pero de ninguna manera cambian ni afectan la
póliza como fue emitida. Ante cualquier discrepancia entre alguno de estos documentos y la póliza, se aplican los términos de la póliza. Los productos de seguro de vida, por
muerte accidental y desmembramiento (AD&D Ultra), por incapacidad a corto plazo y por incapacidad a largo plazo contienen limitaciones y exclusiones; la información
completa sobre la cobertura se puede encontrar en el Folleto-certificado que adquiere al obtener el seguro. Por favor, lea la información detenidamente y consérvela en un lugar
seguro junto con sus otros documentos importantes.
Page 34
Página 7 de 7
Austin Independent School District
Los ingresos
anuales
Ingresos
mensuales
Maximo beneficio
mensual
$75,600
$6,300
$4,200.00
$77,400
$6,450
$79,200
Noveno costo del periodo de beneficios por accidente o enfermedad
0/3
14 /14
30/30
60/60
90/90
180/180
$245.28
$179.76
$155.82
$102.48
$72.66
$53.34
$4,300.00
$251.12
$184.04
$159.53
$104.92
$74.39
$54.61
$6,600
$4,400.00
$256.96
$188.32
$163.24
$107.36
$76.12
$55.88
$81,000
$6,750
$4,500.00
$262.80
$192.60
$166.95
$109.80
$77.85
$57.15
$82,800
$6,900
$4,600.00
$268.64
$196.88
$170.66
$112.24
$79.58
$58.42
$84,600
$7,050
$4,700.00
$274.48
$201.16
$174.37
$114.68
$81.31
$59.69
$86,400
$7,200
$4,800.00
$280.32
$205.44
$178.08
$117.12
$83.04
$60.96
$88,200
$7,350
$4,900.00
$286.16
$209.72
$181.79
$119.56
$84.77
$62.23
$90,000
$7,500
$5,000.00
$292.00
$214.00
$185.50
$122.00
$86.50
$63.50
$91,800
$7,650
$5,100.00
$297.84
$218.28
$189.21
$124.44
$88.23
$64.77
$93,600
$7,800
$5,200.00
$303.68
$222.56
$192.92
$126.88
$89.96
$66.04
$95,400
$7,950
$5,300.00
$309.52
$226.84
$196.63
$129.32
$91.69
$67.31
$97,200
$8,100
$5,400.00
$315.36
$231.12
$200.34
$131.76
$93.42
$68.58
$99,000
$8,250
$5,500.00
$321.20
$235.40
$204.05
$134.20
$95.15
$69.85
$100,800
$8,400
$5,600.00
$327.04
$239.68
$207.76
$136.64
$96.88
$71.12
$102,600
$8,550
$5,700.00
$332.88
$243.96
$211.47
$139.08
$98.61
$72.39
$104,400
$8,700
$5,800.00
$338.72
$248.24
$215.18
$141.52
$100.34
$73.66
$106,200
$8,850
$5,900.00
$344.56
$252.52
$218.89
$143.96
$102.07
$74.93
$108,000
$9,000
$6,000.00
$350.40
$256.80
$222.60
$146.40
$103.80
$76.20
$109,800
$9,150
$6,100.00
$356.24
$261.08
$226.31
$148.84
$105.53
$77.47
$111,600
$9,300
$6,200.00
$362.08
$265.36
$230.02
$151.28
$107.26
$78.74
$113,400
$9,450
$6,300.00
$367.92
$269.64
$233.73
$153.72
$108.99
$80.01
$115,200
$9,600
$6,400.00
$373.76
$273.92
$237.44
$156.16
$110.72
$81.28
$117,000
$9,750
$6,500.00
$379.60
$278.20
$241.15
$158.60
$112.45
$82.55
$118,800
$9,900
$6,600.00
$385.44
$282.48
$244.86
$161.04
$114.18
$83.82
$120,600
$1,050
$6,700.00
$391.28
$286.76
$248.57
$163.48
$115.91
$85.09
$122,400
$10,200
$6,800.00
$397.12
$291.04
$252.28
$165.92
$117.64
$86.36
$124,200
$10,350
$6,900.00
$402.96
$295.32
$255.99
$168.36
$119.37
$87.63
$126,000
$10,500
$7,000.00
$408.80
$299.60
$259.70
$170.80
$121.10
$88.90
$127,800
$10,650
$7,100.00
$414.64
$303.88
$263.41
$173.24
$122.83
$90.17
$129,600
$10,800
$7,200.00
$420.48
$308.16
$267.12
$175.68
$124.56
$91.44
$131,400
$10,950
$7,300.00
$426.32
$312.44
$270.83
$178.12
$126.29
$92.71
$133,200
$11,100
$7,400.00
$432.16
$316.72
$274.54
$180.56
$128.02
$93.98
$135,000
$11,250
$7,500.00
$438.00
$321.00
$278.25
$183.00
$129.75
$95.25
$136,800
$11,400
$7,600.00
$443.84
$325.28
$281.96
$185.44
$131.48
$96.52
$138,600
$11,550
$7,700.00
$449.68
$329.56
$285.67
$187.88
$133.21
$97.79
$140,400
$11,700
$7,800.00
$455.52
$333.84
$289.38
$190.32
$134.94
$99.06
$142,200
$11,850
$7,900.00
$461.36
$338.12
$293.09
$192.76
$136.67
$100.33
$144,000
$12,000
$8,000.00
$467.20
$342.40
$296.80
$195.20
$138.40
$101.60
Este Resumen de beneficios, el Folleto y el Formulario de inscripción adjuntos explican el objetivo general del seguro descrito, pero de ninguna manera cambian ni afectan la
póliza como fue emitida. Ante cualquier discrepancia entre alguno de estos documentos y la póliza, se aplican los términos de la póliza. Los productos de seguro de vida, por
muerte accidental y desmembramiento (AD&D Ultra), por incapacidad a corto plazo y por incapacidad a largo plazo contienen limitaciones y exclusiones; la información
completa sobre la cobertura se puede encontrar en el Folleto-certificado que adquiere al obtener el seguro. Por favor, lea la información detenidamente y consérvela en un lugar
seguro junto con sus otros documentos importantes.
Page 35
Planes de salud y beneficios de calidad
Vida más saludable
Bienestar económico
Soluciones inteligentes
Informar un reclamo por incapacidad por teléfono
Cuándo informar un reclamo
Información necesaria para presentar un reclamo
• Le recomendamos que llame unos 30 días antes de la ausencia
planificada del trabajo por motivos médicos, como por ejemplo
una cirugía programada con anterioridad, una licencia por
maternidad.
• Si su proveedor de atención de salud ha determinado que usted
no puede trabajar debido a una enfermedad o lesión o por
motivos relacionados con un embarazo.
Presentar un reclamo nuevo le tomará unos 15 minutos. Tenga esta
información a mano cuando nos llame. Si alguien realiza la llamada
en su nombre, esa persona tendrá que proporcionar la siguiente
información.
Cómo informar un reclamo
 Su nombre
 El nombre de su empleador
 Nombre, dirección y números de fax y de teléfono del
proveedor de atención de salud
 Su número de Seguro Social
 Su número de identificación de empleado, si lo tiene
 Su dirección y número de teléfono completos
 Su fecha de nacimiento
 Su estado civil
 Su ocupación (nombre del cargo)
 Nombre y número de teléfono de su supervisor
 Una breve descripción de su problema de salud, incluida la
causa del problema (enfermedad o lesión), fecha de la lesión o
del comienzo de la enfermedad, y si el problema está
relacionado con el trabajo
 Las fechas de su primera visita, de su última visita y de su
siguiente visita programada con el proveedor de atención de
salud por su enfermedad o lesión
 Su último día de trabajo y su primer día de ausencia del trabajo
debido al problema de salud
 El día que espera volver al trabajo (si lo sabe) o la fecha en la
que volvió al trabajo
 Restricciones o limitaciones relacionadas con el trabajo
recomendadas por su proveedor de atención de salud, si las
hubiera
1. N
otifique a su gerente o supervisor y a un representante de
Recursos Humanos que necesita ausentarse del trabajo.
2. R
evise su cobertura de atención médica. Si Aetna es su
compañía de seguros de atención de salud, le pediremos su
consentimiento para corroborar toda la información médica y
sobre su incapacidad con el fin de presentar el reclamo. De esta
manera, la presentación del reclamo será más eficaz.
3. P
resente su reclamo llamando al número gratuito que figura
más abajo.
4. Una vez que haya creado el reclamo, le enviaremos un paquete
de reclamo que contiene un formulario de autorización.
Complete el formulario de autorización y envíelo por fax al
número que figura más abajo.
5. Envíe una copia del formulario completo a su proveedor de
atención de salud.
Centro de Servicios por Incapacidad
Reclamos: 1-888-266-2917
Fax: 1-866-667-1987
De lunes a viernes,
de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Este
Lista de verificación
Se le solicitará la siguiente información cuando realice el reclamo:
La información que usted y su médico proporcionen de manera
completa e inmediata contribuirá a que se tome una decisión y se
realice el pago en tiempo y forma, siempre y cuando sea elegible.
26.03.358.1 (2/13)
Page 36
Declaraciones falsas/fraudulentas
Atención, residentes de Nueva York: Toda persona que, a sabiendas y con intención de
defraudar a cualquier compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud
de seguro o una declaración de reclamo que contenga información esencialmente
falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información relacionada con hechos
esenciales de dicho reclamo, comete un acto fraudulento de seguro, lo cual constituye
un delito y está sujeta a sanciones civiles que no exceden los cinco mil dólares ($5,000)
y el valor establecido del reclamo para cada una de dichas violaciones.
Toda persona que, a sabiendas y con intención de agraviar, defraudar o engañar a
alguna compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una
declaración de reclamo que contenga información esencialmente falsa o que oculte,
con el propósito de engañar, información relacionada con hechos esenciales de dicho
reclamo comete un acto de fraude al seguro. Esto constituye un delito;
consecuentemente, dicha persona está sujeta a sanciones penales y civiles.
Atención, residentes de Carolina del Norte: Toda persona que, a sabiendas y con
intención de agraviar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros o a otra
persona, presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamo que contenga
información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar,
información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, comete un acto
fraudulento de seguro, lo cual puede constituir un delito; consecuentemente, dicha
persona está sujeta a sanciones penales y civiles.
Atención, residentes de Alabama: Toda persona que, a sabiendas, presente un reclamo
de pago falso o fraudulento por una pérdida o beneficio, o que a sabiendas presente
información falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y puede estar
sujeta a multas de restitución o reclusión en una prisión, o cualquier combinación de
estas.
Atención, residentes de Arkansas, Distrito de Columbia, Rhode Island y Virginia
Occidental: Toda persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento
para recibir el pago de una pérdida o beneficio o que, con conocimiento de causa,
presente información falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y puede
estar sujeta a la aplicación de multas y la reclusión en prisión.
Atención, residentes de Ohio: Toda persona que, con intención de defraudar o
consciente de que está facilitando un fraude contra una compañía de seguros,
presenta una solicitud o reclamo que contenga declaraciones falsas o engañosas es
culpable de fraude al seguro.
Atención, residentes de California: Para su protección, la ley de California exige que esta
solicitud contenga el aviso detallado a continuación. Toda persona que, a sabiendas,
presente un reclamo falso o fraudulento para recibir el pago de una pérdida es culpable
de un delito y puede estar sujeta a la aplicación de multas y la reclusión en una prisión
estatal.
Atención, residentes de Oklahoma: ESTO ES UNA ADVERTENCIA. Toda persona que, a
sabiendas y con intención de agraviar, defraudar o engañar a alguna compañía de
seguros, presente un reclamo por las recaudaciones de una póliza de seguro que
contenga información falsa, incompleta o engañosa es culpable de un delito grave.
Atención, residentes de Colorado: Es ilegal proporcionar, a sabiendas, información o
hechos falsos, incompletos o engañosos a una compañía de seguros con el propósito de
defraudarla o intentar defraudarla. Las sanciones pueden incluir encarcelamiento,
multas, negación de seguro y daños y perjuicios. Toda compañía de seguros o agente de
una compañía de seguros que, a sabiendas, brinde información o hechos falsos,
incompletos o engañosos al titular de una póliza o reclamante, con el propósito de
defraudarlo o intentar defraudarlo en relación con una concesión o un acuerdo
pagadero con las recaudaciones del seguro, será denunciado a la división de seguros de
Colorado, dentro del departamento de agencias reguladoras.
Atención, residentes de Florida: Toda persona que, a sabiendas y con intención de
agraviar, defraudar o engañar a alguna compañía de seguros, presente una declaración
de reclamo o una solicitud que contenga información falsa, incompleta o engañosa es
culpable de un delito grave de tercer grado.
Atención, residentes de Kansas y Misuri: Toda persona que, a sabiendas y con intención
de agraviar, defraudar o engañar a alguna compañía de seguros o a otra persona,
presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamo que contenga
información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información
relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, puede haber violado la ley del
estado.
Atención, residentes de Kentucky: Toda persona que, a sabiendas y con intención de
defraudar a alguna compañía de seguros o a otra persona, presente una declaración de
reclamo que contenga información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito
de engañar, información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, comete
un acto de fraude al seguro, lo cual constituye un delito.
Atención, residentes de Luisiana: Toda persona que, a sabiendas, presente un reclamo
falso o fraudulento para recibir el pago de una pérdida o beneficio o que, con
conocimiento de causa, presente información falsa en una solicitud de seguro es
culpable de un delito y puede estar sujeta a la aplicación de multas y la reclusión en
prisión.
Atención, residentes de Maine y Tennessee: Es ilegal proporcionar, a sabiendas,
información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros con el propósito
de defraudarla. Las sanciones pueden consistir en arresto, multas o la denegación de los
beneficios del seguro.
Atención, residentes de Maryland: Toda persona que, a sabiendas o de manera
deliberada, presente un reclamo falso o fraudulento para recibir el pago de una pérdida
u otro beneficio o que, con conocimiento de causa o de manera deliberada, presente
información falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y puede estar
sujeta a la aplicación de multas y la reclusión en prisión.
Atención, residentes de Nueva Jersey: Toda persona que incluya información falsa o
engañosa en una solicitud para una póliza de seguro o a sabiendas presente una
declaración de reclamo que contenga información falsa o engañosa está sujeta a
sanciones penales y civiles.
Atención, residentes de Oregón: Toda persona que, a sabiendas y con intención de
agraviar, defraudar o engañar a alguna compañía de seguros o a otra persona,
presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamo que contenga
información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar,
información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, puede haber
violado la ley del estado.
Atención, residentes de Pensilvania: Toda persona que, a sabiendas y con intención de
agraviar, defraudar o engañar a alguna compañía de seguros o a otra persona,
presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamo que contenga
información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar,
información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo comete un acto de
fraude al seguro. Esto constituye un delito; consecuentemente, dicha persona está
sujeta a sanciones penales y civiles.
Atención, residentes de Puerto Rico: Toda persona que, a sabiendas y con intención de
defraudar, incluya información falsa en una solicitud de seguro o presente, ayude o
aliente a presentar un reclamo fraudulento para obtener un pago por una pérdida u
otro beneficio, o presente más de un reclamo por la misma pérdida o daño, comete un
delito grave y, si es declarada culpable, será castigada por cada violación con una
multa no inferior a cinco mil dólares ($5,000) y no superior a diez mil dólares ($10,000);
o será encarcelada por un período fijo de tres (3) años, o ambos. Si existen
circunstancias agravantes, el período fijo de encarcelamiento puede ascender a un
máximo de cinco (5) años y, si existen circunstancias atenuantes, el período de
encarcelamiento puede ser reducido a un mínimo de dos (2) años.
Atención, residentes de Vermont: Toda persona que, a sabiendas y con intención de
agraviar, defraudar o engañar a alguna compañía de seguros o a otra persona,
presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamo que contenga
información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar,
información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo comete un acto de
fraude al seguro. Esto constituye un delito; consecuentemente, dicha persona está
sujeta a sanciones penales y civiles.
Atención, residentes de Virginia: Toda persona que, a sabiendas y con intención de
agraviar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros o a otra persona,
presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamo que contenga
información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar,
información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, comete un acto
fraudulento, lo cual constituye un delito; consecuentemente, dicha persona está
sujeta a sanciones penales y civiles.
Atención, residentes de Washington: Es ilegal proporcionar, a sabiendas, información
falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros con el propósito de
defraudarla. Las sanciones incluyen encarcelamiento, multas y negación de los
beneficios del seguro.
Las pólizas de seguro por incapacidad son ofrecidas, administradas o aseguradas por Aetna Life Insurance Company (Aetna).
Este material solo tiene fines informativos y no constituye una oferta o propuesta de contrato. Los planes de seguro por incapacidad tienen exclusiones y limitaciones. No todos los
servicios por incapacidad están cubiertos. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones
de cobertura. Las características del plan pueden variar según el lugar y están sujetas a cambios. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha
de producción, está sujeta a cambios. Si desea obtener más información sobre los planes de Aetna, ingrese en www.aetna.com.
Los formularios de póliza emitidos en Oklahoma incluyen los siguientes: GR-9/GR-9N o GR-29/GR-29N.
www.aetna.com
©2013 Aetna Inc.
26.03.358.1 (2/13)
Page 37
Group #151369
Beneficios del Plan de Seguro de Discapacidad de
Austin Independent School District
September 1, 2013
Explore la cobertura que le ayuda a proteger su ingreso y estilo de vida.
¿Cuál es la diferencia entre los seguros de Discapacidad a Corto Plazo y a Largo Plazo?
El Seguro de Discapacidad a Corto Plazo (STD) puede ayudarle a reemplazar una parte de su ingreso
durante las semanas iniciales de una Discapacidad y pagar un beneficio semanal.
Requisitos de Elegibilidad
Discapacidad a Corto Plazo: Todos los empleados activos son elegibles para participar.
¿Cómo se define “Discapacidad” según el Plan?
Por lo general, se lo considera discapacitado y elegible para los beneficios a corto y a largo plazo si,
debido a una enfermedad, embarazo o lesión accidental, está recibiendo atención y tratamiento
adecuados, cumple con los requerimientos del tratamiento y, por su discapacidad a corto plazo, no
puede ganar más del 80% de sus ingresos anteriores a la discapacidad mediante su propia ocupación.
Para obtener una descripción completa de estos y otros requisitos que se deben cumplir, consulte el
Certificado de Seguro/Breve Descripción del Plan proporcionados por su Empleador o comuníquese con
su administrador de beneficios de MetLife si tiene alguna duda.
¿Cuál es el monto del beneficio?
Discapacidad a Corto Plazo:
El beneficio por Discapacidad a Corto Plazo reemplaza una parte de sus ingresos anteriores a la
discapacidad, menos otros ingresos que realmente recibió de otras fuentes1 por la misma Discapacidad
(por ejemplo, beneficios por discapacidad otorgados por el estado, leyes de automóviles con
responsabilidad civil, pagos por enfermedad, pago de vacaciones etc.).
El monto de los Beneficios es de 70% de sus ingresos semanales anteriores a la discapacidad; sujetos al
beneficio semanal máximo del plan de $2,000, o el promedio de los últimos 12 meses.
¿Cuándo comienzan los beneficios y durante cuánto tiempo continúan?
Discapacidad a Corto Plazo:
Los beneficios comienzan luego de la finalización del período de eliminación. El período de eliminación
comienza el día en que queda discapacitado y es el tiempo que debe esperar, mientras está
discapacitado, antes de ser elegible para recibir un beneficio. Los períodos de eliminación son los
siguientes:
Por Lesión: el día que sus beneficios de compensación por enfermedad estén agotados.
Por Enfermedad (incluye embarazo): después de 15 días de discapacidad o al agotamiento de días de
pago por enfermedad; no hay espera, si está confinado a un hospital por la duración de una noche.
Los beneficios continúan mientras esté discapacitado, hasta un período máximo de 260 semanas por
lesión, y 104 semanas por enfermedad.
El período máximo de beneficio de su plan y todas las limitaciones específicas se describen en el
Certificado de Seguro/Breve Descripción del Plan proporcionados por su Empleador.
MetLife GCERT2000 Highlights
L1112289525[exp1013][xCA]
Metropolitan Life Insurance Company
NY, NY
Page 38
Beneficios Adicionales del Plan de Seguro de Discapacidad:
Una Cobertura que Cuida sus Intereses...
Cuando está enfermo o lesionado durante un largo tiempo, MetLife cree que necesita algo más que un
complemento para su ingreso. Es por eso que ofrecemos servicios para regreso al trabajo, e incentivos
financieros y asistencia para obtener los Beneficios por Discapacidad del Seguro Social, ayudándole a
conseguir el máximo beneficio de su cobertura.
Los Servicios para Ayudarle a Volver al Trabajo Pueden Incluir:
Servicios de Asesor de Enfermería o Administrador de Casos:
Se trata de especialistas que se comunican personalmente con usted, su médico y su empleador para
coordinar un plan de regreso al trabajo anticipado cuando resulta apropiado.
Análisis Vocacional:
Ayuda a identificar requisitos laborales y a determinar el modo en que sus destrezas pueden aplicarse a
un trabajo nuevo o modificado con su empleador.
Modificación/Acomodación Laboral:
Ajustes (por ejemplo, el nuevo diseño de herramientas de su terminal de trabajo) que le permiten
regresar al trabajo.
Recapacitación:
Se refiere a programas de desarrollo que le ayudan a regresar a su trabajo anterior o lo instruyen para
uno nuevo.
Incentivos Financieros:
Le permite recibir beneficios por Discapacidad o beneficios parciales mientras intenta regresar al trabajo.
Los Servicios de Especialistas en Seguro Social:
Una vez que tenga la aprobación para recibir beneficios por Discapacidad, MetLife puede ayudarle a
obtener los beneficios por Discapacidad del Seguro Social. Nuestros especialistas pueden guiarlo con la
solicitud inicial y procesos de apelación. Asimismo, pueden ayudarle a tener acceso a la ayuda
proporcionada por abogados o vendedores para buscar la obtención de los beneficios del Seguro Social.
Respuestas a Algunas Preguntas Importantes...
P: ¿Puedo seguir recibiendo beneficios si regreso a trabajar a tiempo parcial?
R: Sí. Siempre y cuando esté discapacitado y cumpla con los términos de su plan de seguro de
Discapacidad, podría calificar para los beneficios por Discapacidad con ajustes.
Su plan ofrece incentivos financieros y para Rehabilitación diseñados para ayudarlo a volver al trabajo
cuando corresponda, inclusive en la modalidad de tiempo parcial cuando participa de un Programa de
Rehabilitación aprobado.
Mientras esté discapacitado, podrá recibir hasta el 100% de sus ingresos anteriores a la discapacidad
combinando beneficios, Incentivos de Rehabilitación otras fuentes de ingresos tales como Beneficios por
Discapacidad del Seguro Social] beneficios por discapacidad establecidos por el estado y ganancias de
tiempo parcial.
Con la cobertura de Discapacidad a Corto puede obtener un aumento del 10% en su beneficio semanal
con el Incentivo para Rehabilitación.
Si trabaja o participa en un programa de rehabilitación mientras está discapacitado, luego del pago del
4.º beneficio semanal, el Incentivo de Atención para la Familia proporciona un reembolso de hasta $100
por semana por gastos elegibles como, por ejemplo, el cuidado de los niños.
Podrá ser elegible para recibir un Incentivo de Gastos de Traslado si incurre en gastos para trasladarse a
una nueva residencia recomendada como parte del Programa de Rehabilitación. Los gastos deben ser
aprobados con anticipación.
MetLife GCERT2000 Highlights
L1112289525[exp1013][xCA]
Metropolitan Life Insurance Company
NY, NY
Page 39
P. ¿Existen exclusiones por afecciones preexistentes?
R. Sí. Puede que durante los primeros 12 meses su plan no cubra enfermedades o lesiones accidentales
que hayan surgido en los 6 meses anteriores a su participación en el plan. Se incluye una descripción
completa de la exclusión de afecciones preexistentes en el Certificado de Seguro/Breve Descripción del
Plan proporcionados por su Empleador o comuníquese con su administrador de beneficios de MetLife si
tiene alguna duda.
P: ¿Existen otras exclusiones sobre mi cobertura?
R: Sí. Bajo la Discapacidad a Corto Plazo, su plan no cubre ninguna Discapacidad que resulte de, esté
causada por o atribuida a:
• Tratamientos o procedimientos voluntarios como, por ejemplo, cirugía cosmética, cirugía de
cambio de sexo, tratamiento para revertir la esterilización, liposucción, cirugía para la corrección de la
vista, procedimiento de fertilización in vitro o transferencia de embriones, inseminación artificial u otros
procedimientos específicos.
No obstante, los embarazos y complicaciones de estos procedimientos se tratarán como una
enfermedad.
Bajo la cobertura por Discapacidad a Largo y Corto Plazo, su plan no cubre ninguna Discapacidad que
resulte de, esté causada por o atribuida a:
• Una guerra, ya sea declarada o no, o acto de guerra, insurrección, rebelión o acto terrorista;
• La participación activa en un motín;
• Lesiones intencionales autoprovocadas o intento de suicidio;
• Delito grave o intento de delito grave.
Asimismo, no se efectuarán pagos por una Discapacidad ocasionada por o atribuida a una lesión o
enfermedad por la cual tenga derecho a los beneficios bajo el Seguro Obrero o ley similar.
Es posible que se apliquen otras limitaciones o exclusiones sobre su cobertura. Revise el Certificado de
Seguro/Breve Descripción del Plan proporcionado por su Empleador para conocer los detalles
específicos, o comuníquese con su administrador de beneficios si tiene alguna duda.
El “Plan de Beneficios” proporciona únicamente un breve compendio de los planes de seguro LTD y STD. En el
Certificado de Seguro/Breve Descripción del Plan se incluirá una descripción más completa de las disposiciones,
condiciones, limitaciones y exclusiones de los beneficios. En caso de discrepancias entre esta información y los
documentos legales del plan, prevalecerán dichos documentos legales del plan.
Las cobertura por Discapacidad a Corto Plazo (“STD”) se proporciona bajo una póliza de seguro de grupo
(Formulario GPNP 151369-1-G) que MetLife emite a su empleador. Estas coberturas por discapacidad a largo plazo
y a corto plazo finalizan cuando cesa su empleo, cuando deja de ser un empleado elegible, cuando cesan sus
aportes al plan de seguro LTD y STD (si corresponde) o una vez que su empleador finaliza el contrato de grupo.
Como la mayoría de las pólizas de seguro de grupo, las pólizas de grupo de MetLife tienen ciertas exclusiones,
períodos de eliminación, reducciones, limitaciones y términos con los cuales se mantienen vigentes. Pueden
aplicarse variaciones según el estado.
*
Su Plan ha sufrido cambios a partir de la Fecha de Entrada en Vigencia de la Enmienda, indicada arriba. Consulte
su Certificado de Seguro/Certificado Anexo para conocer más detalles o comuníquese con su administrador de
beneficios ante cualquier duda.
1 Bajo ciertas circunstancias, MetLife podrá estimar el monto de ingreso que usted puede recibir de otras fuentes.
Austin Independent School District
Discapacidad Formulario de Aportes al Plan de Discapacidad
Seguros de Discapacidad a Corto Plazo
Contribución de Empleado
$5.15 al mes
MetLife GCERT2000 Highlights
L1112289525[exp1013][xCA]
Metropolitan Life Insurance Company
NY, NY
Page 40
Seguro de grupo de indemnización por cáncer de beneficio limitado serie GC13APL
LA PÓLIZA DE SEGURO BAJO LA CUAL SE EMITE ESTE CERTIFICADO NO ES UNA PÓLIZA DE SEGURO DE
COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES. DEBE CONSULTAR CON SU EMPLEADOR PARA DETERMINAR SI SU
EMPLEADOR ESTÁ SUSCRITO AL SISTEMA DE COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES
Austin ISD
(Decida hoy para proteger el mañana)
APSB-22273 (TX)(SP)
Page 41
APL Group Cancer
Resumen de beneficios
Beneficios de tratamiento para el cáncer
Terapia de radiaciones, quimioterapia o inmunoterapia
Máximo por periodo de 12 meses
Terapia hormonal – Máximo de 12 tratamientos por año calendario
Opción 1
Opción 2
$15,000
$20,000
$50 por tratamiento
$50 por tratamiento
Tratamiento experimental
Se paga de la misma manera y bajo los mismos máximos
que cualquier otro beneficio
Desistimiento de la prima
Se desiste la prima
Beneficio de primera ocurrencia de cáncer interno
Beneficio de suma única
Máximo de 1 por persona cubierta de por vida
Suma única para hijos dependientes elegibles
Máximo de 1 por persona cubierta de por vida
$5,000
$10,000
$7,500
$15,000
$5,000
$10,000
$7,500
$15,000
Beneficio de primera ocurrencia de ataque cardiaco/derrame cerebral
Beneficio de suma única
Máximo de 1 por persona cubierta de por vida
Suma única para hijos dependientes elegibles
Máximo de 1 por persona cubierta de por vida
Primas*
Primas mensuales para empleados de 12 meses
Opción 1
$13.66
$29.48
$15.70
$31.52
Individual
Individual y cónyuge
Familia de 1 padre
Familia de 2 padres
Opción 2
$23.00
$49.94
$26.50
$53.48
Primas mensuales para empleados de 9 meses
Opción 1
$18.21
$39.31
$20.93
$42.03
Individual
Individual y cónyuge
Familia de 1 padre
Familia de 2 padres
*La prima y el monto de los beneficios varían según el plan seleccionado al momento de la solicitud.
Todos los beneficios son por persona cubierta por año calendario, a menos que se declare otra cosa.
Page 42
Opción 2
$30.67
$66.59
$35.33
$71.31
Group Cancer
Puntos destacados de los beneficiosAPL
del plan
Periodo de espera
Beneficios de tratamiento para el cáncer
Terapia de radiaciones, quimioterapia o inmunoterapia
Paga cargos reales, hasta el beneficio máximo por periodo de 12 meses, cuando una
persona cubierta recibe tratamiento e incurre en un cargo por la terapia de radiaciones,
quimioterapia o inmunoterapia cubierta. El periodo de 12 meses comienza el primer día
en que la persona cubierta recibe terapia de radiaciones, quimioterapia o inmunoterapia
cubierta. La cobertura de quimioterapia o inmunoterapia estará limitada únicamente
a fármacos. Este beneficio no cubre otros procedimientos relacionados con la terapia
de radiaciones, quimioterapia, inmunoterapia, medicamentos contra la náusea u otros
fármacos o medicamentos cubiertos según el beneficio de fármacos y medicamentos o el
beneficio de terapia hormonal.
Terapia hormonal
Paga un monto de indemnización, hasta 12 tratamientos por año calendario, cuando un
médico receta a una persona cubierta un tratamiento de terapia hormonal. Este beneficio
cubre fármacos y medicinas solamente. Este beneficio no cubre procesos administrativos
relacionados ni fármacos o medicamentos cubiertos según el beneficio de fármacos y
medicamentos o el beneficio de terapia por radiación, quimioterapia o inmunoterapia.
Tratamiento experimental
Paga los beneficios del tratamiento experimental prescrito por un médico para el
tratamiento del cáncer tal como cualquier otro tratamiento no experimental cubierto por
esta póliza. Este beneficio no brinda cobertura por tratamientos recibidos fuera de los
Estados Unidos o sus territorios.
Desistimiento de la prima
Cuando el certificado sea válido y el asegurado quede discapacitado, nos desistiremos
de todas las primas pagaderas, incluyendo primas por cualquier cláusula anexa al
Certificado. La discapacidad debe ser debida al cáncer y ocurrir mientras se recibe
tratamiento para dicho cáncer, para el cual los beneficios sean pagaderos según la
póliza. El asegurado debe seguir discapacitado durante 60 días consecutivos antes de
que inicie este beneficio. El desistimiento de la prima comenzará en la siguiente fecha
de vencimiento de la prima después de los 60 días consecutivos de la discapacidad. Este
beneficio continuará mientras el asegurado se mantenga discapacitado, hasta que ocurra
lo primero entre la fecha en que el asegurado ya no esté discapacitado o la fecha en que
termine la cobertura de acuerdo con las disposiciones de terminación en el certificado.
Se debe proporcionar un comprobante de discapacidad por cada nuevo periodo de
discapacidad antes de que se pueda pagar un nuevo beneficio de desistimiento de prima.
Disposiciones importantes de la póliza
Elegibilidad
Usted y sus dependientes elegibles son elegibles para estar asegurados por el certificado
si usted y sus dependientes elegibles cumplen con las reglas de suscripción de APL y usted
está activo en el trabajo y califica para la cobertura tal como se define en la solicitud maestra.
Limitaciones y exclusiones
No se pagarán beneficios para atención o tratamiento recibidos fuera de los límites
territoriales de los Estados Unidos, tratamiento por programa alguno que se involucre en
investigaciones que no cumplan con la definición de tratamiento experimental, o pérdidas
o gastos médicos incurridos antes de la fecha de vigencia de la persona cubierta, sin
importar cuándo se diagnosticó el cáncer.
Solamente pérdida por cáncer
La póliza/el certificado paga solamente por una pérdida que sea resultado de un tratamiento
definitivo para el cáncer que incluya extensión directa, propagación metastásica o
recurrencia. Se debe entregar un comprobante que apoye cada reclamación. La póliza/el
certificado abarca también otras condiciones o enfermedades ocasionadas directamente
por el cáncer o el tratamiento del cáncer. La póliza/el certificado no cubre ninguna otra
enfermedad, padecimiento o incapacidad que existiera antes del diagnóstico del cáncer,
aunque después de contraer el cáncer se pueda haber complicado, empeorado o afectado
por el cáncer o el tratamiento del cáncer.
Exclusión de problema preexistente
No se pagarán beneficios por pérdida alguna incurrida durante el periodo de exclusión
por condición preexistente después de la fecha de vigencia de la persona cubierta, como
resultado de un problema preexistente. Los problemas preexistentes nombrados o descritos
específicamente como excluidos en alguna parte de la póliza/el certificado nunca están
cubiertos. Si algún cambio a la cobertura después de la fecha de vigencia del certificado
tuviera como resultado un aumento o un agregado a la cobertura, el límite de tiempo sobre
ciertas defensas y la limitación de problema preexistente para dicho aumento se basarán en
la fecha de vigencia de dicho aumento.
La póliza/el certificado contiene un periodo de espera, durante el cual no se pagarán
beneficios. Si alguna persona cubierta tiene una enfermedad específica diagnosticada
antes de que termine el periodo de espera inmediatamente después de la fecha de vigencia
de la persona cubierta, la cobertura para esa persona se aplicará únicamente a la pérdida
que se incurra después de un año de la fecha de vigencia de la persona cubierta. Si alguna
persona cubierta es diagnosticada con una enfermedad específica durante el periodo
de espera inmediatamente después de la fecha de vigencia de la persona cubierta, el
asegurado puede elegir que se anule el certificado desde el principio y recibir un reembolso
completo de la prima.
Si la póliza/el certificado reemplazó una cobertura de cáncer por enfermedad específica de
otra compañía que terminó en un plazo de 30 días de la fecha de vigencia del certificado, se
desistirá el periodo de espera para aquellas personas cubiertas que estaban cubiertas con la
cobertura anterior. Sin embargo, todavía se aplicará la limitación de problema preexistente.
Terminación del certificado
La cobertura de seguro según el certificado y toda cláusula anexa terminará en la que
termine primero de cualquiera de las fechas siguientes:
n La fecha en que termine la póliza.
n El final del periodo de gracia si la prima se mantiene sin pagar.
n
La fecha en que terminó el seguro para todas las personas cubiertas según este
certificado.
n
El final del mes de certificado en el cual el titular de la póliza solicita que termine esta
cobertura.
n La fecha en que ya no califica como asegurado.
n La fecha de su muerte.
Terminación de la cobertura
La cobertura de seguro para una persona cubierta según el certificado y cualquier cláusula
anexa para una persona cubierta terminará como se indica a continuación:
n La fecha en que termina la póliza.
n La fecha en que termina el certificado.
n El final del periodo de gracia si la prima se mantiene sin pagar.
n
El final del mes de certificado en el cual el titular de la póliza solicita terminar la
cobertura para un dependiente elegible.
n
La fecha en que una persona cubierta ya no califica como asegurado o dependiente
elegible.
n La fecha de la muerte de la persona cubierta.
Renovable opcionalmente
La póliza se puede renovar opcionalmente. El titular de la póliza tiene el derecho de terminar
la póliza en cualquier fecha de vencimiento de la prima después del primer aniversario que
siga a la fecha de vigencia de la póliza. APL debe dar por lo menos un aviso por escrito de 60
días antes de cancelar.
Portabilidad (únicamente los planes voluntarios)
Cuando el asegurado ya no cumpla con la definición de asegurado, tendrá la opción de
continuar con esta cobertura, incluidas cualesquiera cláusulas anexas. No se requerirá
prueba alguna de capacidad de aseguramiento. La portabilidad debe cumplir con todas las
condiciones siguientes:
n El certificado ha sido válido continuamente por lo menos 12 meses.
n
APL recibe una solicitud y el pago de la primera prima para la cobertura de
portabilidad a más tardar a 30 días de la fecha en que el asegurado ya no califique
como asegurado elegible. Todas las primas futuras se facturarán directamente
al asegurado. El asegurado es responsable del pago de todas las primas para la
cobertura de portabilidad.
n
La póliza bajo la cual se emitió este certificado continúa válida a la fecha en que el
asegurado deje de calificar para la cobertura.
Los beneficios, términos y condiciones de la cobertura de portabilidad serán los mismos
que los elegidos según el certificado inmediatamente antes de la fecha en que el asegurado
ejerció la portabilidad. La cobertura de portabilidad puede incluir cualquier dependiente
elegible que estaba cubierto por el certificado al momento en que el asegurado dejó de
calificar como asegurado elegible. No se pueden agregar dependientes elegibles nuevos a
la cobertura de portabilidad, excepto tal como se dispone en la disposición de hijos recién
nacidos y adoptados. No se permitirán aumentos en la cobertura mientras el asegurado
ejerza sus derechos según esta cláusula. Si la póliza ya no es válida, entonces no se tiene
disponible la cobertura de portabilidad.
Page 43
APL Group Cancer
Cláusula de beneficio de primera ocurrencia de un Cláusula de beneficio de primera ocurrencia de un
ataque cardiaco/derrame cerebral
cáncer interno
Paga una suma única cuando una persona cubierta recibe un primer diagnóstico de ataque
cardiaco/derrame cerebral y la fecha de diagnóstico ocurre después del periodo de espera. El
monto del beneficio de suma única para ataque cardiaco/derrame cerebral se reducirá 50%
al cumplir 70 años.
Paga un monto de beneficio de suma única cuando una persona cubierta recibe un primer
diagnóstico de un cáncer interno cubierto y la fecha del diagnóstico ocurre después del
periodo de espera. El monto del beneficio de suma única por cáncer interno se reducirá 50%
al cumplir 70 años.
Exclusiones y limitaciones
Exclusiones y limitaciones
No pagaremos beneficios por cualquier pérdida ocasionada por (o que sea resultado de)
cualquiera de las siguientes opciones:
n L
esión corporal autoinfligida intencionalmente, suicidio o intento de suicido, ya sea en
su juicio o fuera de su juicio.
n Alcoholismo o drogadicción.
n C
ualquier acto de guerra, declarada o sin declarar, o cualquier acto relacionado con la
guerra, o servicio activo en las fuerzas armadas.
n S
ervicio militar para un país en guerra. Si se suspende la cobertura para cualquier
persona cubierta durante un periodo de servicio militar, reembolsaremos la parte
prorrateada de cualquier prima pagada para dicha persona cubierta previo recibo de
la solicitud por escrito del titular de la póliza.
n P
articipación en toda actividad o evento al estar intoxicado o bajo la influencia de
cualquier narcótico, a menos que sea aplicado por un médico o que se tome de
acuerdo con las instrucciones de un médico.
n P
articipar o tratar de participar en un disturbio, un delito grave o una insurrección (un
delito grave está definido por la ley de la jurisdicción en la cual se realice la actividad).
Exclusión de un problema preexistente
No se pagan beneficios por cualquier pérdida incurrida durante el periodo de exclusión por
un problema preexistente después de la fecha de vigencia de la persona cubierta de esta
cláusula como resultado de un problema preexistente.
No pagaremos beneficios por un diagnóstico de cáncer interno recibido fuera de los
límites territoriales de los Estados Unidos o una metástasis a un nuevo sitio de todo cáncer
diagnosticado antes de la fecha de vigencia de la persona cubierta, pues esto no se considera
un primer diagnóstico de un cáncer interno.
Exclusión de un problema preexistente
No se pagan beneficios por toda pérdida incurrida durante el periodo de exclusión de
un problema preexistente después de la fecha de vigencia de la persona cubierta de esta
cláusula, como resultado de un problema preexistente.
Periodo de espera
Esta cláusula contiene un periodo de espera, durante el cual no se pagarán beneficios. Si se
diagnostica algún cáncer interno antes de que termine el periodo de espera inmediatamente
después de la fecha de vigencia de esta cláusula para la persona cubierta, la cobertura se
aplicará únicamente a la pérdida que se incurra después de un año a partir de la fecha de
vigencia de esta cláusula para la persona cubierta.
Terminación
Periodo de espera
Esta cláusula terminará y la cobertura terminará para todas las personas cubiertas cuando
ocurra la primera de las siguientes opciones:
n El final del periodo de gracia si la prima para esta cláusula sigue sin pagarse.
n La fecha en que termine la póliza o el certificado al cual está anexa esta cláusula.
n E
l final del mes del certificado en que recibamos una solicitud del titular de la póliza
para terminar esta cláusula.
n La fecha de su muerte.
n L
a fecha en que el monto del beneficio de suma única para el cáncer interno haya sido
pagado para todas las personas cubiertas según esta cláusula.
Terminación
La cobertura de un dependiente elegible termina según esta cláusula cuando dicha persona
deje de cumplir con la definición de dependiente elegible.
Esta cláusula contiene un periodo de espera, durante el cual no se pagarán beneficios. Si se
diagnostica algún ataque cardiaco o derrame cerebral antes de que termine el periodo de
espera inmediatamente después de la fecha de vigencia de esta cláusula para la persona
cubierta, la cobertura se aplicará únicamente a la pérdida que se incurra después de un año
de la fecha de vigencia de la persona cubierta.
Esta cláusula terminará y la cobertura terminará para todas las personas cubiertas cuando
ocurra la primera de las siguientes opciones:
n El final del periodo de gracia si la prima para esta cláusula sigue sin pagarse.
n La fecha en que termine esta póliza o certificado a la cual va anexa esta cláusula.
n E
l final del mes del certificado en el que recibamos una solicitud del titular de la póliza
para terminar con esta cláusula.
n La fecha de su muerte.
n L
a fecha en que el monto del beneficio para la suma única para el ataque cardiaco
o derrame cerebral haya sido pagado para todas las personas cubiertas según esta
cláusula.
La cobertura de un dependiente elegible termina según esta cláusula cuando dicha persona
deje de cumplir con la definición de dependiente elegible.
Suscrito por:
2305 Lakeland Drive Flowood, MS 39232
(800) 256-8606
n
Esta es una descripción breve de la cobertura. Para ver los beneficios reales y otras disposiciones, consulte su certificado. Esta cobertura no reemplaza el seguro de compensación de los trabajadores. Este
producto es inadecuado para personas que son elegibles para la cobertura de Medicaid n Este producto contiene limitaciones y exclusiones • Formulario de póliza Serie GC13APL, seguro de grupo de
indemnización por cáncer de beneficio limitado n Texas n (05/13) n FBS.
Page 44
Seguro complementario de gastos por accidentes de beneficio limitado A-3,
con cláusula opcional para herida de bala
Austin ISD
Decida
Hoy
Proteger el
Para
Mañana
APSB-22146(TX)(SP)-0513 Austin ISD
Page 45
Resumen de beneficios
Descripción del beneficio
APL Accident Plan
Opción 1
Opción 2
Opción 3
Opción 4
$5,000
$5,000
$15,000
$15,000
Cargos reales hasta
por $500
Cargos reales hasta
por $500
Cargos reales hasta
por $1,500
Cargos reales hasta
por $1,500
$75 por día
$75 por día
$225 por día
$225 por día
Cargos reales hasta
por $1,250
Cargos reales hasta
por $1,250
Cargos reales hasta
por $3,750
Cargos reales hasta
por $3,750
Beneficio de pérdida de extremidades por
accidente - por unidad
n Un dedo de la mano o del pie
n Múltiples dedos de la mano o del pie
n Una mano, un brazo, un pie o una pierna
n Varias manos, brazos, pies o piernas
$250
$500
$2,500
$5,000
$250
$500
$2,500
$5,000
$750
$1,500
$7,500
$15,000
$750
$1,500
$7,500
$15,000
Beneficio de pérdida de la vista por
accidente - por unidad
n Pérdida de la vista en un ojo
n Pérdida de la vista en los dos ojos
$2,500
$5,000
$2,500
$5,000
$7,500
$15,000
$7,500
$15,000
Beneficio de admisión en un hospital
$100 por admisión
$300 por admisión
$100 por admisión
$300 por admisión
Solamente accidente - Beneficio de
cuidados intensivos
$150 por día
$450 por día
$150 por día
$450 por día
Una vez por 24 horas,
beneficio de $1,000
Una vez por 24 horas,
beneficio de $1,000
Una vez por 24 horas,
beneficio de $1,000
Una vez por 24 horas,
beneficio de $1,000
Muerte accidental - por unidad
Beneficio de gastos médicos por lesión
accidental - por unidad
Beneficio de internamiento diario en un hospital
Beneficio de ambulancia aérea y terrestre
Cláusula opcional de beneficio por herida de bala
(Solamente el asegurado primario/solamente el personal
de seguridad pública)
Primas mensuales para empleados de 12 meses *
Opción 1
Opción 2
Opción 3
Opción 4
Individual
$11.70
$13.50
$22.40
$24.20
Individual y cónyuge
$20.70
$23.30
$40.20
$42.80
Familia de un solo padre
$22.70
$25.70
$46.70
$49.70
Familia de 2 padres
$31.70
$35.50
$64.50
$68.30
Primas mensuales para empleados de 9 meses*
Opción 1
Opción 2
Opción 3
Opción 4
Individual
$15.60
$18.00
$29.87
$32.27
Individual y cónyuge
$27.60
$31.07
$53.60
$57.07
Familia de un solo padre
$30.27
$34.27
$62.27
$66.27
Familia de 2 padres
$42.27
$47.33
$86.00
$91.07
Cláusula opcional de beneficio por herida de bala
(Solo el asegurado primario, solo el personal de seguridad pública)
Primas mensuales para empleados de 12 meses
Beneficio por periodo de 24 horas
$1.00
$1000.00
Primas mensuales para empleados de 9 meses
Beneficio por periodo de 24 horas
$1.33
$1000.00
*La prima y el monto de los beneficios pueden variar dependiendo del plan seleccionado al momento de la solicitud. La cláusula de beneficio por herida de bala solamente está disponible
a través de una deducción de nómina.
Page 46
APL Accident Plan
Puntos destacados de los beneficios de la póliza
Beneficio de gastos médicos por lesión accidental
Paga cargos reales hasta el beneficio seleccionado para una persona
asegurada cuando se requiere tratamiento médico como resultado de
una lesión corporal accidental. Para el tratamiento médico recibido como
paciente externo, los gastos cubiertos incluyen cargos del médico, cirugía,
radiografías, radiación de fracturas u otros gastos por primeros auxilios
de emergencia incurridos en el consultorio del médico, clínica, centro
hospitalario de pacientes ambulatorios o centro quirúrgico ambulatorio.
Si se incurren gastos cubiertos en una sala de emergencias de un hospital,
se aplicará un deducible de $50 por cada lesión accidental. Para el
tratamiento médico recibido por la persona cubierta internada en un
hospital como paciente residente en una cama, los gastos cubiertos
incluyen cargos del médico, habitación del hospital y servicios y suministros
facturados del hospital que sean necesarios médicamente.
Beneficio de ambulancia aérea y terrestre
Cláusula opcional de beneficio por herida de bala
(Solamente el asegurado primario, solamente el
personal de seguridad pública)
Paga un beneficio de $1,000 por periodo de 24 horas si el asegurado
está hospitalizado por una herida de bala que no sea fatal mientras
esté en su puesto como empleado de personal de seguridad pública.
El asegurado debe ser hospitalizado en menos de 24 horas de recibir
la herida. Si el asegurado recibe dos o más heridas de bala no
fatales en un periodo de 24 horas, solamente pagaremos una herida.
Si pagamos posteriormente el beneficio de muerte accidental o el
beneficio de pérdida de extremidades por accidente como resultado
de la misma balacera, restaremos el monto pagado al asegurado por
la herida de bala no fatal, de acuerdo con esta cláusula de beneficio
por herida de bala.
Paga cargos reales hasta el beneficio seleccionado para una persona
asegurada que requiera transporte de emergencia en ambulancia
aérea o terrestre, hacia o desde un hospital para el tratamiento cubierto
como resultado de una lesión corporal accidental.
Personal de seguridad pública significa:
n
Un empleado de un departamento de bomberos, o
n
Un empleado municipal, de condado, distrito, estatal o
federal que sirva como oficial de policía certificado.
Beneficio de internamiento diario en un hospital
Limitaciones y exclusiones
Paga un beneficio diario cada día que una persona asegurada
esté internada en un hospital como resultado de una lesión corporal
accidental. El periodo máximo para este beneficio es de 30 días por
accidente cubierto.
Muerte accidental
Paga un beneficio de indemnización para una persona asegurada
cuando una lesión corporal accidental resulte en la pérdida de la vida.
Lesión o lesión accidental o lesión corporal accidental significa daño
físico a una persona asegurada, sufrida en la fecha de vigencia o
después, y mientras esta póliza sea válida, que sea una causa directa
de la pérdida, independiente de la enfermedad, achaque corporal o
alguna otra causa. Todas las lesiones sufridas en un accidente y todas las
complicaciones que surjan del mismo y su recurrencia y complicaciones
deberán considerarse como una sola “lesión”.
Beneficio de pérdida de extremidades por accidente
Paga un beneficio de indemnización, como se muestra a continuación,
para una persona asegurada si una lesión corporal accidental resulta
en la pérdida de un dedo de la mano, dedo del pie, mano, brazo, pie,
pierna o la vista.
Un solo dedo de la mano o del pie
Múltiples dedos de la mano o del pie
Una mano, un brazo, un pie o una pierna
Múltiples manos, brazos, pies o piernas
$250 por unidad
$500 por unidad
$2,500 por unidad
$5,000 por unidad
Póliza y beneficios base
No se pagarán beneficios por un problema preexistente. Un problema
preexistente significa una lesión que corresponda exclusivamente a una
lesión corporal accidental que sea resultado de un accidente sufrido antes
de la fecha de vigencia de la cobertura. Los problemas preexistentes
nombrados específicamente o descritos como excluidos permanentemente
en alguna parte de este contrato nunca están cubiertos.
Un hospital no es una institución que sea principalmente un lugar para
alcohólicos o drogadictos; para ancianos; un asilo, casa de descanso
o de convalecencia con enfermeras; un instituto o sanatorio mental; un
centro contratado u operado por el gobierno de Estados Unidos para el
tratamiento de los miembros o ex miembros de las fuerzas armadas (a
menos que usted tenga el requisito legal de pagar por servicios prestados
ante la falta de un seguro); o una unidad de enfermería de largo plazo
o pabellón de geriatría.
Beneficio de gastos médicos por lesión accidental
Beneficio de pérdida de la vista por accidente
Paga un beneficio de indemnización, como se muestra a continuación,
para una persona asegurada si una lesión corporal accidental resulta
en la pérdida de la vista en un ojo. Paga el doble del beneficio de
indemnización, como se muestra a continuación, para una persona
asegurada si una lesión corporal accidental resulta en la pérdida de la
vista en los dos ojos.
Pérdida de la vista en un ojo
Pérdida de la vista en los dos ojos
Elegibilidad
Esta póliza se emitirá únicamente a aquellas personas que cumplan con
los requisitos de capacidad de aseguramiento de American Public Life
Insurance Company. Las personas que no cumplan con los requisitos
de capacidad de aseguramiento de APL quedarán excluidas de la
cobertura por un endoso anexo a la póliza.
$2,500 por unidad
$5,000 por unidad
Los gastos deben iniciar a menos de 60 días del accidente cubierto.
El monto de beneficio máximo pagadero por un accidente para la
persona asegurada no excederá el beneficio del gasto médico.
Beneficio de ambulancia aérea y terrestre
El transporte de emergencia debe ocurrir a menos de 21 días calendario
del accidente que ocasionó dicha lesión.
Beneficio de internamiento diario en un hospital
El periodo de beneficio máximo para este beneficio es de 30 días por
accidente cubierto.
Beneficio de admisión en un hospital
Paga un beneficio de admisión por unidad para una persona asegurada
previa admisión a un hospital debida a una lesión accidental cubierta.
Muerte accidental
La muerte accidental debe resultar a menos de 90 días del accidente
cubierto que ocasionó la lesión.
Solamente accidente - Beneficio de cuidados intensivos Beneficio por pérdida de extremidades por accidente
Paga un beneficio diario para una persona asegurada cuando sea
internada en una unidad de cuidados intensivos como resultado de una
lesión corporal accidental.
El monto total pagadero para todas las pérdidas que resulten del mismo
accidente no excederá el beneficio máximo de pérdida de extremidades
de $5,000 acumulable por accidente. La pérdida debe ocurrir a menos
de 90 días del accidente que ocasionó dicha lesión.
Todas las cláusulas están sujetas a todas las disposiciones, condiciones, limitaciones y exclusiones de la póliza a la cual van anexas, que no estén en conflicto con las de la cláusula.
Page 47
APL Accident Plan
Limitaciones y exclusiones continuación
Beneficio de admisión al hospital
El beneficio máximo es de 4 unidades.
Beneficio de cuidados intensivos - solo accidente
El beneficio máximo es de 4 unidades. El periodo de beneficio máximo para
este beneficio es hasta 30 días por un accidente.
Cláusula opcional de beneficio de herida de bala solamente
Esta cláusula no paga beneficios por: alguna herida de bala que no sea
fatal recibida en un tiroteo relacionado con algo que no sea ocupacional; o
heridas de bala no fatales recibidas al estar en servicio activo en los servicios
armados (la compañía regresará cualquier prima pagada después del
tiempo de ingreso en las fuerzas armadas cuando se reciba el aviso).
Esta cláusula no paga beneficios por herida de bala autoinfligida.
Esta cláusula está sujeta a todas las disposiciones, condiciones, limitaciones
y exclusiones de la póliza a la cual va anexa, que no esté en conflicto con
las de la cláusula.
La cláusula de beneficio por herida de bala solamente está disponible
a través de deducciones de nómina. La cláusula de beneficio de herida
de bala está garantizada como renovable a los 65 o 70 años de edad si
está activo en el trabajo. Mientras esta cláusula sea vigente, las primas son
pagaderas de acuerdo con los términos de la póliza. Nos reservamos el
derecho de cambiar las tarifas de las primas según la clase.
Exclusiones
Los beneficios que de otra manera brindaría la póliza no serán pagaderos
por servicios o gastos o cualquier dicha pérdida que resulte por, o que se
relacione con:
(1)
Enfermedad, padecimiento o achaque corporal;
(2)Lesión corporal autoinfligida intencionalmente, suicidio o intento de
suicido, ya sea en su juicio o fuera de su juicio;
(3)Cuidado o tratamiento dental, a menos que se deba a una lesión
accidental a los dientes naturales;
(4)Guerra o cualquier acto de guerra (declarada o sin declarar), o
participar en un disturbio o un delito grave;
(5)
Alcoholismo o drogadicción;
(6)Viajar o volar o descender de cualquier aeronave o dispositivo que
pueda volar sobre la superficie de la tierra en cualquier capacidad
que no sea como pasajero pagando tarifa en una línea aérea con
horario regular;
(7) Lesión que se origine antes de la fecha de vigencia de la póliza;
(8) Lesión que ocurra al estar intoxicado (intoxicación significa lo que se
determine y defina por las leyes y la jurisdicción del área geográfica
en la cual la pérdida o causa de pérdida sea incurrida.);
(9) Inhalación voluntaria de gas o vapores, o consumir veneno, o
asfixia;
(10) Ingestión voluntaria o inyección de cualquier droga, narcótico o
sedante, a menos que se aplique previo consejo y que se tome en
dichas dosis tal como las recete un médico;
(11)Lesión sufrida o enfermedad que se manifieste primero al estar en
servicio de tiempo completo en las fuerzas armadas. Previo aviso,
reembolsaremos la proporción de la prima sin abonar mientras se
esté en dichas fuerzas.
(12) Lesión incurrida al participar en una ocupación ilegal;
(13)Lesión incurrida al tratar de cometer un delito grave o una agresión;
(14) (Trastornos mentales o emocionales;
(15)Lesión a una persona cubierta al practicar o al ser parte de un
evento organizado o competencia de rodeo, caída libre, vuelo
en ala delta, paracaidismo o buceo con scuba;
(16)Conducir en alguna carrera o prueba de velocidad o al probar
un automóvil o cualquier vehículo en cualquier circuito o pista de
carreras;
(17)Cargos incurridos fuera de EE.UU. si un asegurado viajó al sitio para
fines de recibir servicios médicos, fármacos o suministros;
(18)Hernia, síndrome de túnel carpiano o alguna complicación de los
mismos;
(19)Toda infección bacteriana (excepto infecciones piogénicas que
ocurrirán con y a través de una cortada o herida por accidente).
Si usted tiene derecho a beneficios según esta póliza como resultado de
una torcedura o una espalda endeble, o cualquier problema de disco
intervertebral, dichos beneficios serán pagaderos por un periodo máximo
de tiempo que no exceda de tres (3) meses en conjunto por cualquier lesión.
Se garantiza que es renovable
Usted tiene derecho de renovar esta póliza hasta la primera fecha de
pago de la prima en su cumpleaños 69 o después, si paga la prima
correcta al vencimiento o dentro del periodo de gracia. Cuando
termina la cobertura de un asegurado a los 70 años, la cobertura por
otras personas aseguradas, si la hubiera, continuará según esta póliza.
Tenemos el derecho de cambiar las tarifas de las primas por clase.
Suscrito por:
2305 Lakeland Drive Flowood, MS 39232
(800) 256-8606
n
Esta es una descripción breve de la cobertura. Para ver los beneficios reales y otras disposiciones, consulte la póliza. Esta
cobertura no reemplaza el seguro de compensación de los trabajadores. Este producto es inadecuado para personas
que son elegibles para la cobertura de Medicaid n Formulario de póliza serie A-3 n Formulario de cláusula serie GW A-3
(1/2000) n TX n Seguro complementario de gastos por accidentes de beneficio limitado n Folleto para el empleado n
(05/13) n FBS
Page 48
Assurant
Group #4053966
Seguro Colectivo Contra Enfermedades Graves
(Group Critical Illness Insurance)
Austin Independent School District
anuncia la protección del Seguro Contra Enfermedades Graves
Fecha de efectividad propuesta: 09/01/2013
Viva más…preocúpese menos
Quizás le ha sucedido a algún conocido. Una enfermedad imprevista, tal como un
ataque al corazón o un derrame cerebral con devastadoras consecuencias físicas y
financieras.
Afortunadamente, con los avances de la medicina moderna, la probabilidad de
sobrevivir una enfermedad grave es casi el doble si se compara con la muerte.1 La
pregunta es, ¿contará usted con la seguridad financiera que se necesita para
subsistir? Para muchas personas, una enfermedad grave suele ocurrir
imprevistamente y cuando no se cuenta con la protección apropiada. Mientras que los
planes médicos pueden ayudarle a cubrir muchos de los gastos directos relacionados
con una enfermedad grave, los gastos indirectos, como la pérdida de sueldo, el
cuidado de niños, la transportación a los centros de tratamiento, los deducibles altos y
los copagos, suelen agotar rápidamente sus ahorros.
El seguro contra Enfermedades Graves, paga un beneficio fijo al momento en que una
enfermedad grave cubierta sea diagnosticada. A diferencia de la mayoría de los
planes de seguros de vida, el seguro contra enfermedades graves paga un beneficio
mientras usted se encuentre en vida — y en el momento en que más lo necesita.
Enfermedades Graves — datos
1.5 millones
1 de cada 3
Probabilidad de
sobrevivir — el
doble
El número de familias que anualmente pierden su hogar
a causa de un juicio hipotecario, debido a los costos
excesivos de tratamiento médico.2
El número de personas (hombres y mujeres) que sufre
de algún tipo de enfermedad cardiovascular.3
La probabilidad de sobrevivir una enfermedad grave
sufrida antes de los 65 años de edad es casi el doble si
se compara con la muerte.
1
Comentario de David Himmelstein, autor principal del Harvard Study on
Bankruptcies, Febrero 3, 2005.
2
Robertson, C.T. et al. “Get Sick, Get Out: The Medical Causes of Home
Mortgage Foreclosures,” Health Matrix 2008.
3
Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update, American Heart Association
Las Ventajas Significativas de este Plan
•
•
•
•
•
Los beneficios son pagados directamente a usted; y los podrá utilizar como
más le convenga
Los beneficios serán pagados aunque usted tenga otra cobertura
Flexibilidad de elegir la cobertura que mejor se adapte a sus necesidades
particulares
Servicio de reclamaciones puntual y preciso
Cobertura completamente transferible (portátil) –– Usted podrá retener su
cobertura si cambiara de trabajo.
Esta póliza de seguro cubre únicamente enfermedades graves y los beneficios que ofrece son
limitados. Esta póliza limitada solamente proporciona algunos beneficios específicos limitados.
No constituye una póliza de seguro médico, una póliza Complementaria a Medicare o un plan
médico con deducible alto. Por favor, refiérase a la póliza de seguro emitida, la cual detalla
todos los requisitos aplicables a los beneficios, incluso todas sus limitaciones, exclusiones,
Page 49
CI Level 2
Assurant - Critical Illness
restricciones y reducciones. Nosotros nos reservamos el derecho de cancelar la póliza, siempre
y cuando le hayamos enviado, por adelantado, una notificación escrita al titular de la póliza. Las
pólizas de seguro y ciertos beneficios de la póliza están sujetos a los reglamentos estatales y es
posible que no estén disponibles en algunos estados. Las disposiciones y beneficios son
determinados de conformidad con lo estipulado en los contratos de seguro emitidos.
Comuníquese con Assurant Employee Benefits para obtener información detallada adicional.
Assurant Employee Benefits es la marca privada de los productos de seguro suscritos y
emitidos por Union Security Insurance Company.
NOTICE
This is a translation of a document originally drawn up in English. Accordingly,
it is understood that all legal rights, responsibilities and/or obligations are
governed by the original English version of this document. Furthermore, we
reserve the right to correct any errors in this document.
Page 50
ADVERTENCIA
Ésta es la traducción de un documento originalmente redactado en inglés.
Consiguientemente, hágase saber que todos los derechos legales, responsabilidades
y/u obligaciones expresadas en el mismo se regirán por la versión original del
documento expedido en inglés. Además, nosotros nos reservamos el derecho de
corregir cualquier error en este documento.
CI Level 2
Assuranten
Critical
Illness
¿Cuáles son los beneficios estipulados
este plan?
Rates
Después de la fecha de efectividad de la cobertura, la primera vez que a usted se le diagnostique una de las
enfermedades graves cubiertas o se someta a alguna de las intervenciones cubiertas, usted podrá recibir un máximo de
$30,000, dependiendo de la cantidad de cobertura que usted haya elegido.
• Usted no podrá recibir más del 100% del beneficio que usted haya elegido bajo una de las categorías en
particular, a menos que usted califique para un beneficio por recurrencia.
• Usted podrá recibir beneficios por concepto de una segunda categoría de intervenciones, si hubieran
transcurrido, por lo menos, 6 meses consecutivos entre las fechas del diagnóstico y la intervención.
Categoría
1
2
Enfermedades/Intervenciones Cubiertas
•
•
•
Ataque al corazón, insuficiencia cardíaca, ictus (derrame cerebral)
Cirugía coronaria bypass
Ceguera, fallo de un órgano vital (salvo insuficiencia cardíaca),
enfermedad renal en estadio final, parálisis (salvo parálisis atribuible a
ictus (derrame cerebral)), coma
Porcentaje de
Beneficio
Indemnizable
100%
25%
100%
Beneficio por Recurrencia
Si después de 18 meses de no haber recibido tratamiento por concepto de la enfermedad grave inicial, a usted se le
hubiera diagnosticado la misma condición o se tuviera que volver a someter al mismo procedimiento, nosotros
pagaremos un beneficio adicional, equivalente a un 25% del beneficio pagado previamente. El beneficio por recurrencia
podrá ser pagado una sola vez por cada categoría. Totalidad del Beneficio
Usted podrá recibir un máximo del 250% de la cantidad que usted hubiera elegido (el 100% de las cantidades elegidas
bajo cada categoría y el 25% del Beneficio por Recurrencia por concepto de cada categoría).
Beneficio Anual para Pruebas de Reconocimiento para Mantener el Buen Estado de Salud —
para usted y su cónyuge cubierto
Si usted y su cónyuge se registraran para este plan, cada uno de ustedes calificará para recibir $50 por cada año de
beneficio por cualquiera de las Pruebas de Reconocimiento para Mantener el Buen Estado de Salud que aparezca en la
lista que detalla más de 20 pruebas cubiertas. Las pruebas cubiertas incluyen: Pruebas de sangre para lípidos, incluso
colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos; ultrasonido de mamas o mamografía; radiografía del tórax; colonoscopia; prueba
de Pap; prueba de sangre PSA (para cáncer de la próstata); electrocardiograma (EKG); ecocardiograma (Eco) y más.
Para recibir este beneficio, usted tendrá que comprobar que el análisis de reconocimiento fue practicado, remitiendo la
documentación de su médico o el médico de su dependiente.
¿Cómo podré determinar si califico para este plan?
Para elegir la cobertura para este plan, usted tendrá que encontrarse contratado por el titular de la póliza o una compañía
afiliada como empleado activo de tiempo completo. Empleo de tiempo completo significa que usted se encuentra
trabajando 20 horas o más por semana. Las personas que trabajen temporalmente o durante ciertas estaciones del año
no califican.
¿Podré cubrir a mi familia?
Si eligiera la cobertura para sí mismo, usted podrá elegir cobertura para los miembros de su familia que califiquen. Los
miembros de la familia que califican son su cónyuge legal y cualquier hijo soltero menor de 2s6 años de edad. Los
miembros de la familia no podrán encontrarse hospitalizados en la fecha de efectividad de la cobertura.
Existen ciertas variaciones dependiendo de los reglamentos de cada estado en particular. Por favor,
comuníquese con Assurant Employee Benefits para obtener información adicional acerca de los requisitos de
asegurabilidad.
Page 51
CI Level 2
Assurant Critical Illness Rates
¿Qué cantidad de cobertura podré comprar?
Usted podrá elegir cobertura para sí mismo en unidades de $5,000, hasta un máximo de $30,000. La cobertura para su
cónyuge está disponible en unidades de $2,500 hasta un máximo de $15,000 y usted también podrá cubrir a sus hijos por
una cantidad de $2,500 ó $5,000. La cantidad de la cobertura para su cónyuge e hijos no podrá exceder del 50% de la
cantidad de su propia cobertura. La cobertura para hijos incluye a todos los hijos que reúnan los requisitos de
asegurabilidad. Su beneficio está sujeto a una reducción del 50% cuando usted cumpla los 70 años de edad.
Primas económicamente accesibles
Refiérase a la tabla a continuación para elegir las cantidades de cobertura que se adapten a sus necesidades y a su
presupuesto. Las primas para usted y su cónyuge dependen de su edad en la fecha de efectividad de la cobertura y no
aumentarán con los años.
MENSUAL Primas por Enfermedades Graves – Empleado
Edad del
$5,000 $10,000 $15,000 $20,000 $25,000
Empleado
Hasta 29
$2.10
$4.20
$6.30
$8.40
$10.50
30-39
$3.45
$6.90
$10.35
$13.80
$17.25
40-49
$6.20
$12.40
$18.60
$24.80
$31.00
50-59
$10.60
$21.20
$31.80
$42.40
$53.00
60-64
$17.60
$35.20
$52.80
$70.40
$88.00
65+
$17.60
$35.20
$52.80
$70.40
$88.00
$30,000
$12.60
$20.70
$37.20
$63.60
$105.60
$105.60
MENSUAL (9 Pay) Primas por Enfermedades Graves – Empleado
Edad del
$5,000 $10,000 $15,000 $20,000 $25,000 $30,000
Empleado
$2.80
$5.60
$8.40
$11.20
$14.00
$16.80
Hasta 29
$4.60
$9.20
$13.80
$18.40
$23.00
$27.60
30-39
$8.27
$16.53
$24.80
$33.07
$41.33
$49.60
40-49
$14.13
$28.27
$42.40
$56.53
$70.67
$84.80
50-59
$23.47
$46.93
$70.40
$93.87 $117.33 $140.80
60-64
$23.47
$46.93
$70.40
$93.87 $117.33 $140.80
65+
MENSUAL Primas por Enfermedades Graves – Cónyuge
Edad del
$2,500 $5,000
$7,500
$10,000 $12,500
Empleado
Hasta 29
$1.05
$2.10
$3.15
$4.20
$5.25
30-39
$1.73
$3.45
$5.18
$6.90
$8.63
40-49
$3.10
$6.20
$9.30
$12.40
$15.50
50-59
$5.30
$10.60
$15.90
$21.20
$26.50
60-64
$8.80
$17.60
$26.40
$35.20
$44.00
65+
$8.80
$17.60
$26.40
$35.20
$44.00
$15,000
$6.30
$10.35
$18.60
$31.80
$52.80
$52.80
MENSUAL (9 Pay) Primas por Enfermedades Graves – Cónyuge
Edad del
$2,500 $5,000
$7,500
$10,000 $12,500 $15,000
Empleado
$1.40
$2.80
$4.20
$5.60
$7.00
$8.40
Hasta 29
$2.31
$4.60
$6.91
$9.20
$11.51
$13.80
30-39
$4.13
$8.27
$12.40
$16.53
$20.67
$24.80
40-49
$7.07
$14.13
$21.20
$28.27
$35.33
$42.40
50-59
$11.73
$23.47
$35.20
$46.93
$58.67
$70.40
60-64
$11.73
$23.47
$35.20
$46.93
$58.67
$70.40
65+
MENSUAL Primas para hijos – por todos los hijos, no por cada hijo
$0.15
$2,500
$0.30
$5,000
Page 52
CI Level 2
Cuentas
de Gastos
Flexibles
Maximice sus beneficios y dese un aumento.
Distrito Escolar Austin Independent
Atención al Cliente • Conocimiento y Experiencia • Excelencia Organizacional
Page 53
Planes de gastos flexibles
Un Plan de Cafetería le permite ahorrar dinero en seguro de grupo, gastos relativos a la salud y gastos de atención
de dependientes. Sus contribuciones se deducen de su paga antes de la retención de impuestos. Debido a que es gravado
sobre un monto inferior de paga, paga menos en impuestos y tiene más para gastar. ¡Puede ahorrar tanto como
un 35% en el costo de cada opción de beneficio!
Ahorros FSA
Comparación de Ahorros FSA
Ingreso Anual Imponible
Lista Parcial de Gastos Elegibles:
FSA
• Copagos y deducibles médicos,
No FSA
$24,000
$24,000
Gastos de Atención Médica
$1,500
$0
Gastos de atención diaria de
dependientes
Total Contribuciones Antes de
Impuestos”
$1,500
$0
($3,000)
$0
Ingresos imponibles después de FSA
$21,000
$24,000
Impuestos Federales, estatales
& SS (30+%)
Ingresos después de impuestos
Dólares después de impuestos
invertidos en gastos de cuidado
de dependientes y salud
Salario de bolsillo
($6,300)
($7,200)
$14,700
$16,800
$0
$3,000
$14,700
$13,800
$900
$0
Gastos en efectivo
Salario de neto aumentado
Ahorros típicos
FICA
7.65%
Imp.
estatal*
7.10%
Imp. Fed.* 15.00%
30% de ahorros
*Los ahorros federales y estatales pueden variar. Puede encontrar un calculador de ahorros
en nuestro sitio en Internet: NBSbenefits.com para averiguar cuánto podría ahorrar.
Opciones de Inscripción
• Cuenta de Gastos de Atención de la Salud
Su cuenta de gastos de atención de la salud le permite ahorrar dinero
al pagar gastos relativos a la salud del propio bolsillo con dólares antes de
impuestos. Durante su inscripción de beneficio anual, debe decidir
si participa en esta cuenta y cuánto desea contribuir.
• Cuenta de Cuidado de Dependiente (Gastos de Cuidado por día)
Este plan opcional le permite usar los dólares antes de impuestos para pagar
por los gastos de atención de dependientes mientras usted y su cónyuge
(si está casado) están en el trabajo. Durante su inscripción de beneficio anual,
debe decidir si participa en esta cuenta y cuánto desea contribuir. La cuenta
de cuidado de dependiente no está financiada previamente. Usted es elegible
para el reembolso una vez que haya incurrido en un reclamo y se haya
deducido dinero de su nómina de pago.
Page 54
dentales y de visión
• Medicamentos recetados
• Terapia Física
•Quiropráctico
• Suministros de Primeros Auxilios
• Tarifas de Laboratorio
•Psiquiatra/psicólogo
•Vacunas
• Trabajo dental, incluso ortodoncia
• Exámenes oculares
• Cirugía láser de ojos
• Anteojos, lentes de contacto
soluciones para lentes
• Medicamentos recetados
de venta libre
Consulte la lista completa en
www.nbsbenefits.com
Cómo funciona el Plan FSA
Usted nombra una elección anual de dólares antes de impuestos a ser depositados en sus cuentas de gasto de salud
y atención de dependientes. Su elección total se divide por el número de períodos de pago en el año del Plan y se deduce
de igual manera de cada nómina de pago antes de calcular los impuestos. Al final del año del Plan, su elección total
se depositará por completo.
No obstante, puede hacer un reclamo por gastos elegibles tan pronto como los incurra durante el año del Plan.
Los reclamos elegibles se pagarán hasta su elección anual total, incluso si aún no ha contribuido esa cantidad a su cuenta.
Obtenga su dinero
1. Complete y firme un formulario de reclamo (disponible en su sitio en Internet) o en un reclamo en Internet
en línea.
2. Adjunte la documentación; como una factura desglosada o una Explicación de los Beneficios (EOB)
declaración de un proveedor de seguro de salud.
3. Envíe por fax o por correo el formulario firmado y la documentación a NBS.
4. Reciba su reembolso no tributable después de que su reclamo
se procesa, ya sea por cheque o depósito directo.
NBS Flexcard—FSA VISA prepaga
Su empleador puede patrocinar el uso de la NBS Flexcard,
al realizar el acceso a sus dólares fex más fácil que nunca.
Puede usar esta tarjeta para pagar a comerciantes o proveedores
de servicio que aceptan tarjetas de crédito VISA, por lo que
no hay necesidad de pagar en efectivo por anticipado y luego
esperar el reembolso.
Consideraciones de Inscripción
Información de Cuenta
Los participantes pueden llamar a NBS y hablar con un representante
durante nuestros horas comerciales habituales, de lunes a viernes, de 8 a.m.
a 5 p.m. Hora de la Montaña. Los participantes también pueden obtener la
información de la cuenta al usar la Unidad de Respuesta de Voz Automática,
las 24 horas del día, los 7 días de la semana al (801) 838-7324 o en forma
gratuita (888) 353-9125. Para el acceso inmediato a la información de su
cuenta en cualquier momento, inicie sesión en nuestro sitio en Internet
NBSbenefits.com. La información incluye:
•
•
•
•
Historial de reclamo detallado y estado de procesamiento
Saldos de la cuenta de Atención de Dependientes y Atención de Salud
Formularios de reclamo, hojas de trabajo, etc.
Preguntas frecuentes
Después de finalizado el período de
inscripción, puede aumentar, disminuir
o detener su contribución solo cuando
experimente un “cambio de estado”
calificador (estado de matrimonio, cambio
de empleo, cambio de dependiente). Sea
conservador en la suma total que elija para
evitar la confiscación de su dinero que
pueda quedar en su cuenta al final del año.
Su empleador puede permitir un breve
período de gracia después de finalizar el
año del Plan para que pueda presentar
reclamos calificados por cualquier fondo
no usado.
NATIONAL BENEFIT SERVICES, LLC
8523 South Redwood Road
West Jordan, UT 84088
Teléfono: 800-274-0503
Fax: 800-478-1528
Correo electrónico: [email protected]
NBSbenefits.com
Page 55
Flexible Spending Accounts
Tarjeta MasterCard NBS Prepaga
La manera inteligente de pagar para las cosas que necesita
1
La Tarjeta NBS MasterCard prepaga
Como parte de su programa de cafetería, puede recibir su propia tarjeta NBS que hace que el uso de sus dólares flexibles
sea más simple que nunca. Siempre que el comerciante o proveedor de servicios acepte las tarjetas de crédito MasterCard,
no hay necesidad de pagar efectivo por anticipado y luego esperar el reembolso.
2Aquí le mostramos cómo funciona
1.
Inscríbase en el programa de beneficios de cafetería y seleccione una suma de contribución anual.
2.
Los fondos antes de impuestos se cargan en su cuenta mediante una deducción en la nómina de pagos.
3.
Usted recibe su tarjeta NBS por correo y puede usarla de inmediato para gastos calificados. Los fondos se deducen
directamente de su cuenta flexible. Las compras que superen los fondos disponibles se rechazan y deberá usar otra
forma de pago y presentar un reclamo para reembolso.
4.
La tarjeta NBS es una tarjeta de débito, pero es similar a una tarjeta de crédito pues siempre selecciona “Crédito” y
firma por las compras. Su tarjeta no tiene un número de PIN y no puede retirar efectivo. Si el comerciante o
proveedor de servicios no acepta las tarjetas de crédito MasterCard, necesitará utilizar otra forma de pago y
presentar un reclamo para reembolso.
Use su tarjeta en los consultorios de médicos, hospitales, consultorios de dentista, centros ópticos, farmacias y otros
proveedores de salud. Solo deslice su tarjeta para pagar los artículos elegibles y luego provea otra licitación para las
compras no elegibles.
5.
3Tiendas aprobadas
Consulte
http://sig-is.org/card-holders/store-locator
para obtener una lista completa de las tiendas que aceptan la tarjeta.
4
Observe que
Las tarjetas de débito se solicitarán después de recibir toda la configuración del plan y los materiales de inscripción por
NBS. Debe guardar todos los recibos por las compras. Quizá deba presentar recibos por la adjudicación en las transacciones
realizadas en la tarjeta. Todo uso de la tarjeta para compras inelegibles exigirá que reembolse dinero al plan.
Firme hoy por un programa de gasto flexible,
y guarde todos esos dólares ganados con sudor en su billetera.
Comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos
para obtener más información.
Página 1 de 1 - Welfare-528 Spanish (07/2014)
8523 S Redwood Rd, West Jordan, UT 84088 ● (855) 399-3035 ● Fax (844) 438-1496 ● www.participant.NBSbenefits.com
Page 56
Flexible Spending Accounts
Cuenta de Gastos de Cuidado de la
Salud - Gastos de Muestra
Gastos Médicos
Gastos Dentales
Acupuntura
Programas de adicción
Adopción (gastos médicos por nacimiento
de bebés)
Gastos alternativos de sanador
Ambulancia
Explorador corporal
Extractores de leche
Cuidado para los discapacitados psíquicos
Quiropráctico
Copagos
Muletas
Diabetes (es decir, insulina, monitor de
glucosa)
Parches para ojos
Tratamiento de fertilidad
Primeros Auxilios (es decir, vendas, gazas)
Audífonos y baterías
Hipnosis (para tratamiento de la
enfermedad)
Productos para la Incontinencia (es decir,
Depends, Serene)
Calcetería y vendas para soporte o alivio de
las articulaciones
Tarifas de Laboratorio
Dispositivo de Control (presión arterial,
colesterol)
Exámenes físicos
Pruebas de embarazo
Medicamentos recetados
Psiquiatra/Psicólogo (para enfermedad
mental)
Terapia Física
Terapia del Habla
Vacunas
Vaporizadores o humidificadores
Aranceles del programa de adelgazamiento
(si es recetado por un médico)
Silla de ruedas
Dientes postizos
Copagos
Deducible
Trabajo Dental
Dentaduras
Gastos de Ortodoncia
Cuidado preventivo en el consultorio del
dentista
Coronas, puentes, etc.
Gastos de Visión
Braille. Libros y revistas
Lentes de Contacto
Soluciones para lentes de contacto
Exámenes oculares
Anteojos
Cirugía láser
Honorarios de visita a consultorio
Perro lazarillo y su conservación, otra
asistencia animal
Los asuntos indicaos a continuación no califican para reembolso
Higiene Personal (es decir: desodorante, jabón, polvo
corporal, crema de afeitar, productos sanitarios)
Productos de Adicción
Alivio para alergias (medicamentos orales, rociador
nasal)
Antiácidos y alivio para la acidez estomacal
Anti picazón y cremas de hidrocortisona
Tratamiento para el pie de atleta
Cremas para el alivio del dolor de artritis
Medicamentos para el resfrío (es decir: jarabes, gotas,
comprimidas)
Cirugía Cosmética
Cosmética (es decir: maquillaje, lápiz de labios,
bastoncillos de algodón, lanas de algodón, aceite para
bebé)
Asesoramiento (es decir: matrimonio/asesoramiento
familiar)
Cuidado dental. Rutina (es decir: pasta dentífrica,
cepillos dentales, hilo dental, enjuagues bucales
antibacterial, enjuagues de fluoruro, cintas de aliento,
blanqueamiento de dientes y blanqueador, etc.)
Equipo de ejercicio
Reductores de dolor y fiebre (es decir: Aspirina, Tylenol
o paracetamol)
Cuidado del cabello (es decir: color de cabello, champú,
acondicionador, cepillos, productos para la caída del
cabello)
Honorarios del Programa de Aptitud o club de salud
Complementos homeopáticos o hierbas
Ayuda doméstica o grupo familiar
Eliminación láser del cabello
Laxantes
Masoterapia
Medicamento para la sensación de náusea o mareo
Complementos nutritivos y dietarios (es decir, barras,
batidos, bebidas energizantes, Pedialyte)
Cuidado de la piel (es decir, protector solar, loción
humectante, bálsamo labial)
Asistencias para el sueño (es decir, medicamentos
orales, tiras para roncopatía)
Alivio para abandono del cigarrillo (es decir, parches,
gomas)
Alivios digestivos y estomacal (por ejemplo, PeptoBismol, Imodium)
Alivio del dolor de dientes y boca (Orajel, Anbesol)
Vitaminas
Medicamento para la eliminación de verrugas
Ayudas para la reducción de peso (es decir, Slimfast,
inhibidores del apetito
Estos gastos pueden ser elegibles si están recetados por un médico (si son médicamente necesarios para un estado específico)
Para más información, visite www.participant.nbsbenefits.com
Página 1 de 1 - Welfare-566 (08/2014)
8523 S Redwood Rd, West Jordan, UT 84088 ● (855) 399-3035 ● Fax (844) 438-1496 ● www.participant.NBSbenefits.com
Page 57
Acceso en Internet a la Cuenta del
Participante
1
Información
National Benefit Services, LLC provee un sitio en Internet para que los participantes puedan acceder a la información de la cuenta. Este
sitio ofrece:
Acceso al Historial de Reclamos detallado
Reembolso de salud e información de cuenta de cuidado de dependiente
Acceso a formularios descargables, como Formularios de Reclamo y Cambio de Estados
Una lista de lo que es elegible de reembolso
Acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana
2
Instrucciones
1.
Para iniciar sesión en su cuenta de Internet personal, visite: www.Participant.NBSbenefits.com
Introduzca sus datos de acceso o seguir las instrucciones para “New User” or “Un Usuario por Primera Vez”
Página 1 de 1 - Welfare-526 Spanish (07/2014)
8523 S Redwood Rd, West Jordan, UT 84088 ● (801) 532-4000, (800) 274-0503 ● Fax (801) 355-0928 ● www.NBSbenefits.com
Page 58
Qualifying Event
Austin
A
Indepen
I
ndent Scchool Diistrict
Qualifying
Q
g Event Insstructionss for Emplloyee Beneefit Plan C
Changes
du
uring the Plan
P
Year (outside oof open enrrollment)
Austiin ISD Benefit Plan is a Section 125 Flexible Beenefit Plan (C
Cafeteria Plaan) allowed
for un
nder the regu
ulation of Seection 125 off the Internaal Revenue ccode.
RUL
LES: Any “p
pre-tax” elecctions will reemain in effeect and cann
not be revokked or
chang
ged during th
he Plan Yearr unless therre is a qualify
fying event.
TIME
ELINE: An
ny change in
n benefit elecction must bbe made withh 31 days off the
qualifying event and must bee consistent with
w the channge that has occurred.
SUPP
PORTING DOCUMEN
NT REQUIR
RED TO EN
NROLL/CA
ANCEL CO
OVERAGE:
Docu
umentation of
o the qualify
ying event, a Section 1255 Revocationn/Change Foorm,
subseequent carrieer and depen
ndent verificaation docum
mentation muust be submittted to the
Benefits Departm
ment within 31
3 calendar days (incluuding weekennds and holidays) of the
qualifying event date. (NOTE
E: All docum
ments faxed oor emailed are considereed by the tim
me
stamp
p when they were sent whether
w
officee is closed oor open)
Beneffits Departm
ment
1111 W.
W 6th Street, Suite A330
Austin
n, Texas 78703
3-5338
512-4414-1739 (phon
ne)
512-4414-9976(fax)
Exam
mple of Qua
alifying Even
nt
Requirred Supporrting Docum
mentation
Birth of a child
Birth C
Certificate
Verificaation of the bbirth from the hospital or
other auuthority listinng the name aand the date off
birth off the child
Adoption
Placem
ment for adopttion paperworrk, legal
documeentation of thhe adoption
Death
h
Death C
Certificate
Marriiage
Marriagge Certificatee
Divorrce
Originaal signed divoorce decree
Depen
ndent’s enrolllment in anotther employerr’s Proof oof the enrollm
ment listing: efffective date oof
beneffits through jo
ob change or open
o
enrollmeent coveragge, type of cooverage (mediical, dental,
vision),, and the nam
mes of dependents enrolled
with theeir effective ddate of coveraage.
Examplles: copy of eenrollment forrms or
printouuts from an onn-line enrollm
ment
Loss of
o benefits du
ue to loss of jo
ob or loss of
Letter ffrom former eemployer, CO
OBRA notice,
eligib
bility
or printt screens from
m insurance caarriers listing
the typee of coveragee lost, the last date of
coveragge and the nam
mes of depenndents losing
coveragge
Note: Switching am
mong plans du
uring the plan
n year is prohhibited. Whenn adding depeendents they
are ad
dded to curreent plan that employee
e
is pa
articipating iin.
EFFE
ECTIVE DATES: Day affter benefits end
e when situuation is a losss of benefits. Benefits
becom
me effective th
he date of thee event for thee for: births, aadoptions, maarriages, divoorce, and deathh
PREM
MIUM DEDU
UCTIONS: AISD
A
premiu
um deductionss are deductedd from emplooyee paycheckk
one month
m
in advance. Double premium pay
yments may bbe due based oon effective ddate.
Premiiums are not pro-rated.
p
Ex
xample of thiss: A child is bborn on the 100th of Decembber; insurancee
premiiums for Deceember and Jan
nuary will be deducted froom the Decem
mber pay checck if forms aree
return
ned within thee payroll dead
dline.
Page 59
COBRA Notification
Austin ISD
National Benefit Services, LLC
8523 South Redwood Road
West Jordan, UT 84084
Phone: (801) 532-4000 Fax: (801) 877-2420
01 de enero 2014
To:
Austin ISD Employee
and Other Insured Dependents (if any)
Fr:
National Benefit Services, LLC
Service Provider for Austin ISD
Re:
General COBRA Information for:
Austin ISD Health Plan
____________________________________________________________________________________________________
You are receiving this notice because you have recently become covered under one or more of the group health plans
sponsored by Austin ISD. Austin ISD has retained National Benefit Services, LLC to provide assistance with their COBRA
responsibilities. One of our tasks is to provide you with important information about your right to COBRA continuation of
coverage under one or more of the group health plans named above. The information is intended to educate you about your
COBRA rights and obligations in the event that you or one of your dependents loses coverage under one or more the plans.
For simplicity, the remainder of this notice will refer to the above plans collectively as the “Plan”.
While no action or response is required unless you or your dependent actually have a loss of coverage under our health
plan(s), both you and your spouse should read the information carefully, and keep it with your records. If you experience a
loss of coverage in the future, please refer to this overview for guidance about your rights and responsibilities.
Note: This notice does not fully describe continuation coverage under COBRA or other rights under the Plan and a more
complete description can be found by contacting the Plan Administrator (identified below) and/or referring to the applicable
health plan Summary Plan Description. There is a more detailed description of your rights under COBRA and the coverage
under the Plan(s) under which you have become covered in the applicable Summary Plan Description(s).
This Notice provides a brief overview of your rights and obligations under the current COBRA law. The Plan (as outlined
below) offers no greater COBRA rights than what the COBRA statute requires, and this Notice should be construed
accordingly.
About the COBRA Law.
COBRA refers to a Federal law which applies to most employers who sponsor group health insurance plans for their
employees and dependents. For COBRA purposes, a group health plan includes any major medical plan, dental plan, vision
plan, health FSA, or any other employer sponsored group plan which provides medical care.
The law requires that employees and certain dependents (spouse and dependent children) who lose coverage under a group
health plan must be given the opportunity to continue coverage on a temporary basis. The maximum length of time coverage
may be continued depends upon the reason coverage is lost. An employee, spouse and/or dependent child who loses
coverage as a result of a qualifying event is called a “Qualified Beneficiary”.
COBRA Qualifying Events.
Page 61
COBRA Notification
Austin ISD
Initial COBRA Notice
Page 2 of 5
Listed below are “qualifying events” which result in the right to continue coverage under COBRA. Please note that the
maximum period of time coverage can be continued depends on the type of qualifying event.
Eighteen (18) Month Maximum Continuation (experienced by a covered employee):
1.) Termination of Employment (for reasons other than “gross misconduct”)
2.) Reduction of Work Hours
If you experience one of the events listed above, you and any other impacted qualified beneficiary will be notified of
the right to elect continuation coverage.
Disability Extension to twenty-nine (29) months. This extension will apply when any Qualified Beneficiary is
determined by the Social Security Administration to have been disabled at any time prior to the end of the first sixty
(60) days of COBRA coverage resulting from a termination of employment or reduction of work hours, and
continues to be disabled at the end of the initial 18 month period of coverage.
For the disability extension to apply, you must provide a copy of the SSA Determination of Disability letter within
the 18 month COBRA period but no later than 60 days after the latest of: (1) the date of the SSA Determination of
disability; (2) the date on which the qualifying event occurs; or (3) the date on which the qualified beneficiary loses
coverage.
Second Qualifying Event Extension to thirty-six (36) months. If a Qualified Beneficiary experiences an second
qualifying event during the 18 or 29 month COBRA continuation coverage resulting from termination of
employment or reduction of work hours, then the spouse and dependent children will qualify for an extension of
COBRA continuation coverage of up to 36 months from the original qualifying event. A covered employee or
qualified beneficiary must provide notice of the second qualifying event within 60 days of the event in order to
qualify for the extension. Events eligible for the extension of coverage are those listed below (but only to the extent
that they would have caused a loss of coverage under the Plan if it was the initial qualifying event):
Thirty Six (36) Month Maximum Continuation (experienced by a covered spouse or dependent child):
1) Death of an Employee
2) Divorce or legal separation
3) Dependent child no longer meets the Plan’s definition of a “dependent
In addition, if you become entitled to Medicare and then experience a qualifying event or reduction in hours of employment
within 18 months of the Medicare entitlement, the qualified beneficiary spouse and/or dependent children may elect to
continue coverage for up to 36 months from the Medicare entitlement.
Your IMPORTANT Qualifying Event Notice Obligations.
If your spouse or dependent child loses coverage under the Plan because of divorce, legal separation, or your child no longer
meets the Plan’s definition of “dependent”, then you, your spouse or dependent child must notify Austin ISD of the loss.
Written notice must be provided no later than sixty (60) days after the event or the date coverage terminates, which ever is
later. It is mandatory that you use the enclosed notification form for this purpose. It can be mailed first class or faxed to
Austin ISD . A notification form is enclosed for this purpose. (Contact information is listed on the notification form and later
in this document.) You may be required to provide additional information to support the qualifying event (e.g. a divorce
decree, etc).
If Austin ISD is provided timely notice of the divorce, legal separation, or a child’s loss of dependent status, we will notify
the affected Qualified Beneficiaries of the right to elect continuation coverage.
If Austin ISD is not provided notice of the divorce, legal separation, or a child’s loss of dependent status during this sixty
(60) day period, COBRA continuation will not be offered. If any claims are mistakenly paid for expenses incurred after the
divorce, legal separation, or a child’s loss of dependent status, then you, your spouse and dependent children will be required
to reimburse the Plan for any claims so paid.
Page 62
COBRA Notification
Austin ISD
Initial COBRA Notice
Page 3 of 5
If your spouse or dependent child loses coverage as a result of your death or your entitlement to Medicare, Austin ISD will
automatically notify your spouse, and dependent children of the right to elect continuation coverage.
Other Notification Requirements:
In order to protect your family’s rights, you should notify the Plan Administrator, Austin ISD, immediately when the name or
address changes for you or any covered dependent. For your records, you should also keep a copy of any notices you send to
the Plan Administrator.
COBRA Continuation Coverage:
If you lose coverage as a result of one of the qualifying events listed above, you may elect to continue the same coverage that
you had immediately preceding the qualifying event; however, that continuation coverage is subject to changes made by the
Employer to the same coverage maintained by similarly situated active employees. You have the same right to change your
coverage that similarly situated active employees have (including any open enrollment rights to change coverage). Once you
receive your election notice from the Plan Administrator, you have 60 days from the later of the date of the notice or the date
coverage is lost as a result of the qualifying event to elect coverage. If you elect coverage you may be required to pay up to
102% of the applicable premium and possibly up to 150% of the applicable premium during a disability extension. The first
premium is due 45 days after the date you make your election for coverage. All subsequent premiums are due the first day of
the coverage period (with a 30 day grace period). Premiums are typically due on the first day of each month.
Plan Administrator.
Austin ISD is the Plan Administrator. All notices and other communications regarding the Plan and regarding COBRA must
be directed to:
Austin ISD
Attn: Benefits Department
Carruth Administration Center
1111 West Sixth Street, A330
Austin , Texas 78703-5338
For More Information.
If you have questions, or need additional information, you should contact the Plan Administrator, Austin ISD, or the service
provider, National Benefit Services, LLC at:
National Benefit Services, LLC
8523 South Redwood Road
West Jordan, UT 84084
Phone: (801) 532-4000
Fax: ( ) Email: [email protected]
Page 63
Page 64
make sure that medical information that identifies you is kept private;
give you this notice of our legal duties and privacy practices with respect to medical information about
you; and
follow the terms of the notice that is currently in effect.
To request this list or accounting of disclosures, you must submit your request in writing. Your request must
state a time period which may not be longer than six years and may not include dates before April 2003. Your
request should indicate in what form you want the list (for example, paper or electronic). The first list you request
within a 12 month period will be free of charge. For additional lists, we may charge you for the costs of providing
the list. We will notify you of the cost involved and you may choose to withdraw or modify your request at that
time before any costs are incurred.
Right to an Accounting of Disclosures
You have the right to request an “accounting of disclosures” where such disclosure was made for any purpose
other than treatment, payment, or health care operations.
We may deny your request to inspect and copy in certain very limited circumstances. If you are denied access to
medical information, you may request in writing that the denial be reviewed.
Right to Inspect and Copy
You have the right to inspect and copy medical information that may be used to make decisions about your Plan
benefits. To inspect and copy medical information that may be used to make decisions about you, you must
submit your request in writing. If you request a copy of the information, we may charge a fee for the costs of
copying, mailing or other supplies associated with your request.
Your Rights Regarding Medical Information About You
You have the following rights regarding medical information we maintain about you:
≠
≠
≠
We are required by law to:
This notice will tell you about the ways in which we may use and disclose medical information about you. It also
describes our obligations and your rights regarding the use and disclosure of medical information.
Our Pledge Regarding Medical Information
We understand that medical information about you and your health is personal. We are committed to protecting
medical information about you. We create a record of the health care claims reimbursed under the Plan for plan
administration purposes. This notice applies to all of the medical records provided to you by us that we maintain.
Your personal doctor or health care provider may have different policies or notices regarding the doctor’s use and
disclosure of your medical information created in the doctor’s office or clinic.
This notice describes the medical information practices of National Benefit Services, LLC in the administration
of the Austin Independent School District Flexible Benefits Plan medical claims.
This Notice Describes How Medical Information About You as a Participant in
the Austin Independent School District Flexible Benefits Plan (the “Plan”)
May Be Used and Disclosed and How You Can Get Access To This Information.
Please Review It Carefully.
HIPAA Privacy Notice
Effective Date: 1 September 2012
Written Requests and Complaints
Send all written requests and complaints to:
National Benefit Services, LLC
Attn: Privacy Officer
P.O. Box 6980
West Jordan, UT 84084
Other Uses of Medical Information
Other uses and disclosures of medical information not covered by this notice or the laws that apply to us will be
made only with your written permission. If you provide us permission to use or disclose medical information
about you, you may revoke that permission, in writing, at any time. If you revoke your permission, we will no
longer use or disclose medical information about you for the reasons covered by your written authorization. You
understand that we are unable to take back any disclosures we have already made with your permission, and that
we are required to retain our records of the care that we provided to you.
Complaints
If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with National Benefit Services,
LLC or with the Secretary of the Office for Civil Rights of the U.S. Department of Health and Human Services.
All complaints must be submitted in writing. You will not be penalized for filing a complaint.
Changes to This Notice
We reserve the right to change this notice. We reserve the right to make the revised or changed notice effective for
medical information we already have about you as well as any information we receive in the future. We will post
a copy of the current notice on the NBS website. The notice will contain on the first page, in the top right hand
corner, the effective date.
Right to a Paper Copy of This Notice
You have the right to a paper copy of this notice. You may ask us to give you a copy of this notice at any time.
Even if you have agreed to receive this notice electronically, you are still entitled to a paper copy of this notice.
You may obtain a paper copy of this notice upon written request. You may obtain a copy of this notice at our
website: www.nbsbenefits.com
To request confidential communications, you must make a written request. We will not ask you the reason for
your request. We will accommodate all reasonable requests. Your request must specify how or where you wish to
be contacted.
Right to Request Confidential Communications
You have the right to request that we communicate with you about medical matters in a certain way or at a
certain location. For example, you can ask that we only contact you at work or by mail.
HIPAA Privacy laws do not require compliance with your request.
To request restrictions, you must make your request in writing. In your request, you must tell us (1) what
information you want to limit; (2) whether you want to limit our use, disclosure or both; and (3) to whom you
want the limits to apply, for example, disclosures to your spouse.
Right to Request Restrictions
You have the right to request a restriction or limitation on the medical information we use or disclose about you
for treatment, payment or health care operations. You also have the right to request a limit on the medical
information we disclose about you to someone who is involved in your care or the payment for your care, like a
family member or friend. For example, you could ask that we not use or disclose information about a surgery you
had.
HIPAA Notice
Universal Availability Notice
Austin Independent School District
PLAN HIGHLIGHTS
Visit NBSbenefits.com/403b for additional information.
Congratulations! You are eligible to participate in the 403(b) retirement plan provided by the Austin Independent School District. Contributing to a 403(b)
plan will give you peace of mind through financial security during your retirement. A 403(b) plan allows you to contribute a portion of your compensation as
a pre-tax or post-tax (Roth) contribution (if allowed by your Employer) in order to save for retirement. Participation in the 403(b) plan is completely
voluntary. If you are already contributing to the 403(b) plan, now is a perfect time to increase your contributions.
What is a 403(b) Plan?
HOW TO ENROLL IN THE PLAN
A 403(b) plan, also known as a Tax-Sheltered Annuity (TSA), is a taxdeferred retirement plan provided for employees of certain tax-exempt,
governmental organizations or public education institutions.
Your employer has provided investment option(s) for you. A list of
approved vendor(s) and the Salary Reduction Agreement (“SRA”) can
be found by visiting the National Benefit Services (NBS) website at
NBSbenefits.com/403b or by contacting NBS (contact information
below).
What are the benefits of contributing to a 403(b) Plan?
LOWER TAXES!
The 403(b) contributions you make can be on a pre-tax basis. This means
that the money used to invest in the 403(b) plan is not taxed until the
funds are withdrawn. For example, if your federal marginal income tax
rate is 25%, and you contribute $100 a month to a 403(b) plan, you have
reduced your federal income taxes by nearly $25. In effect, your $100
contribution costs you only $75. The tax savings grow with the size of
your 403(b) contribution.
Once you have chosen an approved vendor, please open a 403(b)
account directly with them. To begin investing, send the completed SRA
form to NBS who will work with your employer to begin contributions.
INVESTMENT CHOICES
Annuity contracts made available through insurance companies or custodial
accounts through a retirement account custodian are allowed in 403(b) plans.
You will need to contact the vendor for a comprehensive listing and
information regarding the available investment options.
TAX-DEFERRED GROWTH
In your 403(b) plan, interest and earnings grow tax-deferred. This means
that your interest will grow tax-free until the time of your withdrawal.
The compounding interest on your 403(b) plan allows your account to
grow more quickly than money saved in a taxable account where
interest and earnings are taxed each year.
EXCHANGES
As a participant in the 403(b) Plan, you have the option to move funds,
or “exchange” tax-free between different vendors within the same plan.
ROLLOVERS
You also have the option of rolling retirement funds from previous
employers to your current employer’s plan thus simplifying retirement
management.
TAKING THE INITIATIVE
Contributing to a 403(b) retirement plan helps you take control of your
future retirement needs. Other sources of retirement income, including
state pension plans and Social Security, often do not adequately replace a
person’s salary upon retirement. A 403(b) plan can be a great way to
supplement your income at retirement.
DISTRIBUTIONS FROM THE PLAN
You or your beneficiary will be able to withdraw your vested balance
when one of the following occurs:
1. Retirement
2. Termination of Employment
3. Attainment of Age 59 ½
4. Total Disability
5. Death
*The vendors may require additional paperwork.
POSSIBLE TAX CREDITS
Pre-tax contributions may put you in a lower tax bracket reducing your
overall tax rate.
ROTH
You may also choose to invest part of your income on an after-tax (Roth)
basis. Roth contributions are taxed at the time of the investment though
contributions and earnings grow tax-free until withdrawn.
LOANS
You may borrow up to 50% of your vested balance up to $50,000
(whichever is less). Contact your current vendor about their specific
loan provisions.
HIGHER LIMITS
Annual contribution limits are much higher than those of an IRA.
HARDSHIP DISTRIBUTIONS
An in-service hardship distribution may be allowed if you satisfy certain
criteria. Contact NBS for more information about the requirements. If
you take a hardship distribution you are required to stop making
contributions for 6 months.
How much can you contribute to a 403(b) Plan?
You may elect to save:

•
100% of your income up to $17,500 (2014)
Extra $5,500 if age 50+
REQUIRED MINIMUM DISTRIBUTIONS (RMD)
Distributions are required at age 70 ½. Exceptions may apply.
NBS Retirement Service Center
8523 S. Redwood Rd.
West Jordan, UT 84088
800.274.0503 ext. 5
Fax - 1.800. 597.8206
Austin Independent School District 403(b) Plan
Austin Independent School District
Plan Contact Person:
Diana Silva
Austin, TX 78703
(512) 414-2297
Contact NBS if you have questions about the
retirement plan
Page 65
403(b) Retirement Plan
Important Benefit Information About Your 403(b) Retirement Plan
You are eligible to participant in the 403(b) retirement plan sponsored by Austin Independent School District. Contributing to
a 403(b) plan may help give you peace of mind through financial security during your retirement. A 403(b) plan will allow
you save a portion of your compensation for retirement on a pre-tax basis (or, if permitted by your employer, on an after tax
basis to a Roth account). Participation in the 403(b) plan is completely voluntary. If you are already contributing to the
403(b) plan, now is a perfect time to increase your contributions.
What is a 403(b) plan?
A 403(b) plan, also known as a Tax-Sheltered Annuity (TSA) plan, is a tax-deferred retirement plan for employees of certain
tax-exempt employers, governmental organizations or public education institutions. An employer may sponsor a 403(b) plan
to provide a benefit to its employees to save for retirement on a tax-deferred basis.
What are the benefits of contributing to a 403(b) Plan?
•
Lower Taxes Today
The 403(b) contributions you make may be on a pre-tax basis. This means that you are taxed on a lower amount of
income. For example, if your federal marginal income tax rate is 25%, and if you contribute $100 a month to a
403(b) plan, you have reduced your federal income taxes by nearly $25. In effect, your $100 contribution costs you
only $75. The tax savings can grow with the size of your 403(b) contribution.
•
Tax-deferred Growth
In your 403(b) plan, interest and earnings accrue tax-deferred. This means that your interest will grow tax-free until
the time of your withdrawal. The compounding interest on your 403(b) plan can allow your account to grow more
quickly than saving money in a taxable account where interest and earnings are generally taxed each year.
•
Taking the Initiative
Contributing to a 403(b) retirement plan can help you take control of your future retirement needs. Other sources of
retirement income, including state pension plans and, if applicable, Social Security, often do not adequately replace
a person’s salary upon retirement. A 403(b) plan can be a great way to provide you with additional income at
retirement.
•
Possible Tax Credits
If you contribute to the plan, you may be able to receive a tax credit, which could reduce your overall federal income
tax paid for the year.
How do I enroll in the 403(b) Plan?
Step 1. Select an investment provider with which you will invest your 403(b) contributions. A list of approved investment
providers may be found by visiting the website of the plan’s third-party administrator, National Benefit Services (NBS) at
www.nbsbenefits.com/403b.
Step 2. Contact the investment provider directly in order to establish an account (a financial advisor may assist you with this
process).
Step 3. Determine how much of your compensation you wish to defer to the 403(b) plan.
Step 4. Complete a Salary Reduction Agreement and submit it to NBS to initiate salary reductions. The Salary Reduction
Agreement may be obtain from the NBS website at www.nbsbenefits.com/403b.
How much can I contribute to a 403(b) Plan?
Currently you can make elective deferrals up to $17,500. If you will be age 50 or older sometime during the 2013 calendar
year, you are eligible to contribute an additional amount that is known as an “age 50 catch-up” contribution. The age 50
catch-up contribution is an additional $5,500. If you have at least 15 years of service with Lovejoy Independent School
District, you may qualify for an additional $3,000 catch up amount. Please note that determining eligiblity for this catch up
can be complex. Completing the Maximum Allowable Contriubtion Worksheet will help you determine whether or not you
qualify.
How do I get more information?
To obtain additional information about participation, and about the savings products made available under the plan, please
contact your payroll/human resources department.
Page 66
457 Retirement Plan
Special Notice and Plan Overview
Austin ISD 457(b) Plan
This Special Notice and Overview is provided as a quick reference to certain key provisions of the
retirement plan. Since the plan is based on a complex legal document, the Overview does not attempt to
describe every aspect of the plan or to detail all of its terms. For a more complete description of plan
provisions, refer to the Summary Plan Description. If there is a conflict between this Overview and the
plan, the plan's provisions will prevail.
This Special Notice and Overview contains important plan information that must be made
available to eligible participants.
Entering the Plan
An employee becomes a participant in our plan on the first entry date after satisfying the following requirement:
• 18 years of age or older
Certain groups of employees are excluded from participating in the plan, including:
Independent Contractors
Entry date is immediate after service requirements, if any, are met.
Participant Contributions
Participants may contribute to the plan on a pre-tax basis. These contributions, known as “elective deferrals,” must fall within
the following range:
Minimum
0 percent of compensation
Maximum
$17,500 in 2013 or 100 percent of includible compensation, whichever is less. In addition, you can also contribute
an additional $5,500 if age 50 or older; or if you are within 3 years of retirement, you may be able to make
contributions to "catch up" previously missed contributions.
Accumulated sick pay, vacation pay or back pay may also be eligible for deferrals. Please see your Employee Booklet for
additional details on deferral. Other factors may further limit contributions.
Traditional contributions are made on a pre-tax basis, thus reducing your current taxable income. Your contributions and
earnings grow on a tax-deferred basis and will be taxable upon distribution.
You may change your contribution percentage or re-enter the plan on the first day of any future payroll period. Contact your
payroll department for details. If necessary, you may stop your contributions on the first day of any payroll period with
reasonable advance notice.
Your participant contributions are 100 percent vested - which means that you own them - at all times.
807953 - 1
Page 67
As of July 16, 2012
457 Retirement Plan
You can direct how your contributions are invested among the available investment options. If you do not direct how your
contributions should be invested, they will be invested in the following default investment option:
Investment
Vanguard Wellington Inv
Default Directive Percent
100%
Make sure that your directives cover 100 percent of your contributions. If you direct less than 100 percent of your
contributions, the entire amount will be invested in the investment option(s) described above. However, you can transfer
your assets from the default investment option to other investment options, without penalty.
You may use the Personal Savings Center at www.standard.com/retirement or the Fee Disclosure section of this document
to find out more about your account, including a description of the default investment option, its investment objectives, risk
and return characteristics, and any applicable fees and expenses.
Distributions and Withdrawals
A distribution from your account may be available to you or your beneficiary at:
• normal retirement, which is age 65
• Unforeseeable Emergency (as defined by the plan)
• termination of employment
• death or disability
Additional requirements for distributions may also exist. Please review your Summary Plan Description for complete details.
Questions
If you have questions about the plan, please contact Anna Chitty @ 1-800-274-0503 x125.
To contact a Customer Service Representative at the plan's service partner, National Benefit Services, e-mail
[email protected] anytime or call 800.274.0503 between 8:00 a.m. and 5:00 p.m. Mountain Standard Time.
807953 - 1
Page 68
As of July 16, 2012
Where Your Benefits Meet Technology.
2121 N. Glenville Drive | Richardson, Texas 75082 | (800) 583 6908 | www.fbsbenefits.com
Page 69