FORMULARIO ÚNICO DE RECETA FORMULARIO DE
FORMULARIO DE RECETA 01 Fecha 02 Código de CAPS 06 Fecha de nacimiento 07 09 Medicación prescripta 117 099 001 802 803 002 098 003 096 004 103 104 059 005 793 701 060 034 052 006 007 041 008 105 055 107 009 763 010 011 012 013 Ácido Fólico Ácido Fusídico Ácido Valproico Aciclovir Allopurinol Amiodarona Amlodipina Amoxicilina Amoxicilina Amoxicilina Amoxicilina / Ac. clavulánico Amoxicilina / Ac. clavulánico Aspirina Atenolol Azitromicina Azitromicina Betametasona Betametasona Budesonide Carbamacepina Cefalexina Cefalexina Cefalexina Ciprofloxacina Clotrimazol Clotrimazol Cotrimoxazol (SMX -TMP) Cotrimoxazol (SMX -TMP) Cotrimoxazol Dexametasona Difenhidramina constancia para el Centro de Salud 12 Fecha de entrega 17 Med. entregada Completar sólo en el caso que difiera del campo 01 04 CEPS-AP 08 Comp. 1 mg Crema dérmica 2% Jarabe 250 mg / 5 ml Comp. 400 mg Comp. 300 mg Comp. 200 mg Comp. 5 mg Susp. 500 / 5 x 90ml Susp. 500 / 5 x 120ml Comp. 500 mg Comp. 875/125 mg Susp. 400/57mg/ 5ml Comp. 100 mg Comp. 50 mg Comp. 500 mg Susp. 200 / 5ml Crema al 1 por mil Gotas 0,5 mg / ml Aer. bronq. 200 mcg / dosis Comp. 200 mg Susp. 250 mg / 5 ml Susp. 500 mg / 5 ml Comp. 500 mg Gotas óticas 0,3% Crema al 1% Óvulo 500 mg Comp. 400 - 80 mg Comp. 800 mg + 160 mg Susp. 200 - 40 mg / 5ml Ampolla 4 mg / ml Jarabe 12,5 mg / 5ml 03 Unidades 13 Med. entregada 10 CIE-10 Difenhidramina Digoxina Divalproato / Valproato Enalapril Eritromicina Eritromicina Eritromicina Fenitoína Fluconazol Fluoruro de Sodio Furazolidona Furosemida Gentamicina Glibenclamida Hidroclorotiazida Hidroclorotiazida Hierro (S. Ferroso) Hierro + A. fólico Homatropina Ibuprofeno Ibuprofeno Levodopa Carbidopa Levotiroxina Levotiroxina Losartan Mebendazol Mebendazol Metformina Metformina LP Metronidazol Metronidazol Comp. 50 mg Comp. 0,25 mg Comp. 500 / 400 mg Comprimido 10 mg Comprimido 500 mg Susp. 200 mg / 5 ml Colirio 50 mg / 5 ml Cápsula 100 mg Comp. 150 mg Colutorio 0.2 % Susp. 16.5 mg / 5 ml Comp. 40 mg Colirio al 0,3 % Comp. 5 mg Comp. 25 mg Comp. 50 mg Gotas 12,5 gr / 100 ml Comp. Comp. 4 mg Susp. 100 mg / 5 ml (2%) Comp. 400 mg Comp. 250 / 25 mg Compr. 25 mcg Comp. 50 mcg Comp. 50 mg Susp. 100 mg / 5 ml Comp. 200 mg Comp. 500 mg Comp. 850 mg Susp. 125 mg / 5 ml Óvulo 500 mg 14 Firma Unidades 15 Aclaración Recibí conforme la medicación indicada 18 Firma 19 Otro Anulada Firma y sello del médico 09 Medicación prescripta 013 014 108 015 017 018 057 019 109 110 058 020 021 022 081 023 024 025 066 027 028 031 061 053 111 032 033 054 112 037 038 21 Provisión 20 05 11 Titular de derecho Programa Incluir Salud 09 Medicación prescripta 039 Metronidazol Comp. 500 mg 113 Nicotina Parches 21 mg nic./ 24 hs 042 Nistatina Comp. vaginal 100.000 UI 043 Nistatina Susp. 100.000 UI / ml 044 Norfloxacina Comp. 400 mg 045 Paracetamol Solución 100 mg / ml 046 Paracetamol Comp. 500 mg 047 Penicilina G Ampolla 1.200.000 UI 757 Penicilina G Ampolla 2.400.000 UI 115 Permetrina Solución 5 % 048 Polivitamínico Solución VIT. A - C - D 035 Prednisona Comprimido 5 mg 049 Ranitidina Comprimido 150 mg 062 Salbutamol Aeros. Bronq. 100 mcg / dosis 050 Salbutamol Sol. p Neb. 5 mg / ml 051 Sales de R.O. Sobres de 27,9 g 030 Simvastatina Comprimido 20 mg 093 Vitamina D Solución 300 a 500 UI por gota 16 Unidades
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